Introduction

La rétention aiguë d’urine (RAU) est une urgence urologique fréquente nécessitant une intervention rapide pour soulager les symptômes et prévenir le risque de complications [1]. Cette situation clinique touche principalement les hommes âgés en lien avec une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), mais elle peut aussi survenir dans certains contextes particuliers (iatrogène, postopératoire, infections urinaires…). On estime qu’environ 10 % des hommes de plus de 70 ans présenteront au moins un épisode de RAU au cours de leur vie et ce chiffre augmente avec l’âge [2, 3].

La RAU est l’impossibilité totale et brutale d’uriner malgré une réplétion vésicale, sa prise en charge initiale repose sur le drainage vésical en urgence par sondage urétral ou par la pose d’un cathéter sus-pubien (CSP). Cependant, il ne s’agit que d’un traitement symptomatique et une prise en charge optimale repose sur une évaluation étiologique ainsi que sur un traitement adapté afin de permettre un sevrage du dispositif de drainage. Ainsi, la prise en charge de la RAU a évolué au cours des dernières décennies, notamment avec l’introduction des alphabloquants et l’adoption de stratégies différées avec test de sevrage quelques jours après instauration du traitement médical.

L’objectif de ce travail était de réaliser une revue systématique de littérature et d’élaborer des recommandations françaises de prise en charge de la RAU chez l’homme atteint d’une HBP.

	Matériel et méthodes

La méthodologie retenue a consisté à réaliser une revue systématique de littérature afin d’établir des recommandations de bonnes pratiques. Le groupe de travail (UP, SD et JG) a réalisé une revue systématique de la littérature scientifique dans la base de données PubMed à partir des mots clés « Acute urinary retention AND benign prostatic hyperplasia OR surgical treatment OR urethral catheterization OR supra-pubic catheterization OR drug treatment OR Risk factor ». La période de recherche allait jusqu’à janvier 2024 afin d’identifier toutes les publications parues sur le sujet. Seuls les articles en langue anglaise et française ont été retenus. Les recommandations existantes des différentes sociétés savantes amenées à prendre en charge une RAU ont été incluses dans cette revue de la littérature. Les publications retrouvées ont été analysées à partir des titres et des résumés pour exclure les publications non pertinentes (études fondamentales, cas clinique, etc.) et ne retenir que les études randomisées, les méta-analyses et les études de cohorte prospectives ou rétrospectives de qualité méthodologique suffisante. Le groupe de travail a ensuite étudié la qualité méthodologique de chaque publication à partir des textes intégraux, déterminé le niveau de preuve de chaque publication et extrait les principales conclusions afin de les inclure dans les recommandations. Un total de 56 références a été retenu pour l’analyse finale. Le diagramme PRISMA est rapporté dans la Figure 1. La revue de littérature ainsi actualisée a été partagée avec les autres membres du CTMH pour relecture et discussion collégiale afin de proposer des modifications consensuelles des recommandations de bonnes pratiques.

Le résultat de ce travail est présenté sous la forme d’une synthèse de la littérature scientifique assortie de recommandations de bonne pratique.

	Résultats

	Choix du mode de drainage dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines chez l’homme atteint d’une HBP : sonde vésicale (SV) ou cathéter sus-pubien (CSP)

Au total, deux essais randomisés contrôlés, deux méta-analyses et une revue systématique de la littérature ont été retenus.

Les deux principales options de drainage utilisées pour la gestion de la RAU sont la sonde vésicale (SV) et le cathéter sus-pubien (CSP). Les études comparatives apportent des données contrastées.

Une seule étude randomisée contrôlée ayant comparé le CSP et la SV dans la prise en charge d’une RAU a été publiée en 1987 [4]. Au total, 29 patients ont été inclus dans le bras CSP et 37 dans le bras SV. Le critère de jugement principal était le taux d’infection urinaire défini par un ECBU positif. Les auteurs ont rapporté un taux d’infection urinaire inférieur dans le groupe CSP (p <0,05), associé à un meilleur confort pour les patients. Le taux de re-sondage après ablation du cathéter dans le groupe CSP était de 0,05 % contre 1,6 % dans le groupe SV, sans analyse statistique réalisée dans l’article.

Dans la base de données issue de la Cochrane database, 25 articles comparant SV et CSP ont été analysés. L’étude ne retrouvait pas de différence en termes d’infection urinaire (RR=0,69, IC 95 %=[0,12–3,83]) chez les hommes [5]. Il y avait cependant plus de bactériurie asymptomatique pour les porteurs de SV (RR=1,67, IC 95 % [1,09–2,57]) ainsi que plus de douleurs (RR=5,62, IC 95 % [3,31–9,55]). Un audit national anglais basé sur les données hospitalières a permis d’analyser la pose de 11 473 CSP pour RAU sur une période de 18 mois [6]. Une seule perforation intestinale a été recensée (0,009 %), suggérant un risque significativement plus faible que les données historiques. De plus, il a été mis en évidence 5 % de réadmissions pour des complications liées au CSP dont la majorité étaient mécaniques (cathéter obstrué). Les auteurs ont également réalisé une méta-analyse retrouvant un risque de perforation digestive de 0,7 %. En prenant en compte leurs données contemporaines ainsi que les résultats de la méta-analyse, les auteurs ont conclu que le risque de plaie digestive lors de la pose d’un CSP était inférieur à 0,25 %.

Il y a très peu de données concernant les préférences des patients concernant le mode de drainage d’une RAU. Dans une revue systématique de la littérature analysant les préférences et attentes des hommes concernant le diagnostic et le traitement des symptômes du bas appareil urinaire incluant 29 études, Malde et al. rapportaient que les patients considéraient le sondage vésical comme ayant un impact négatif sur leur qualité de vie comparé à la chirurgie [7].

Le contexte clinique d’une RAU doit également être pris en compte pour choisir le mode de drainage le plus adapté, Dans la littérature la pose d’un CSP est formellement contre-indiqué en cas de :

Les contre-indications relatives au CSP étant :

En revanche, un CSP peut être préférable au sondage vésical en cas de lésion ou sténose urétrale, ou en cas de prostatite aiguë [9].

Il n’est pas retrouvé dans la littérature une supériorité d’un mode de drainage par rapport à un autre dans la prise en charge d’une RAU en termes de reprise mictionnelle. Le CSP semble offrir un meilleur confort pour les patients, une moindre colonisation urinaire, un risque réduit d’infections urinaires et permet des tests de clampage. Ainsi, il n’y a pas de recommandations spécifiques concernant le mode de drainage à privilégier en cas de RAU dans un contexte d’HBP. Toutefois, le choix entre CSP et SV doit prendre en compte les préférences du patient et le risque individuel de complications.

R1-1 Le choix du mode de drainage dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines doit prendre en compte les contre-indications que présente chaque patient.

Niveau de preuve : faible.

R1-2 Le cathéter sus-pubien permettrait un meilleur confort du patient, une diminution du risque de colonisation bactérienne et d’infection urinaire ainsi que la réalisation de tests de clampage.

Niveau de preuve : faible.

	Complications immédiates après drainage vésical

Au total, une méta-analyse et une revue systématique de la littérature ont été retenues pour élaborer ces recommandations.

Les principales complications précoces du drainage vésical sont l’hématurie, le syndrome de levée d’obstacle (SLO) et le collapsus tensionnel.

Une méta-analyse regroupant 435 participants (4 études dont 2 essais contrôlés randomisés) a comparé deux modalités de vidange vésicale : une vidange rapide versus une vidange graduelle (avec clampage intermittent de la sonde, selon des protocoles variables) [12]. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux méthodes concernant le risque d’hématurie (RR=0,9 ; IC 95 % : 0,62–1,35 ; p =0,6). Aucun cas de collapsus tensionnel n’a été rapporté. Il convient toutefois de souligner les limites de cette méta-analyse avec un nombre restreint d’études, des effectifs faibles et un risque élevé de biais méthodologiques.

Une revue systématique de 9 études (essentiellement rétrospectives) incluant 665 patients a examiné l’incidence du SLO après vidange vésicale pour RAU [13]. Le SLO était défini par une diurèse>200mL/h sur 2heures consécutives ou>3L/24heures. L’HBP était la cause de la rétention chez 70 patients (11 %). L’incidence du SLO variait considérablement selon les études, de 15 à 78 %. Une seule étude rétrospective (n =64) a identifié, deux facteurs de risque significatifs de SLO en analyse multivariée : une créatininémie>105μmol/L (OR 4,8, IC à 95 % : 1,14–20,44 ; p =0,03) et le volume initial de réplétion vésicale élevé (OR de 1,2 par tranche de 100mL, IC à 95 % : 1,06–1,40 ; p =0,006). Une seule étude proposait un protocole de supplémentation hydroélectrolytique. Les auteurs insistaient sur la nécessité d’études prospectives de meilleure qualité et sur l’élaboration de protocoles standardisés afin d’optimiser la prise en charge du SLO.

R2-1 Après drainage vésical, la vidange peut être réalisée de manière rapide ou graduelle sans augmenter la survenue d’hématurie.

Niveau de preuve : faible.

R2-2 Après drainage vésical, le volume initial de réplétion doit être documenté et une surveillance de la diurèse doit être réalisée à 2heures. En cas de syndrome de levée d’obstacle, une supplémentation hydroélectrolytique et une surveillance hospitalière (clinique et biologique) doivent être instaurées.

Niveau de preuve : accord d’experts.

	Alternatives au drainage classique : stents, auto-sondages propres intermittents (ASPI)

Au total, 2 essais randomisés contrôlés, 1 méta-analyse, 1 essai prospectif, et 3 essais rétrospectifs ont été retenus.

Plusieurs alternatives à la SV et au CSP, tels que les auto-sondages propres intermittents (ASPI) et les stents, ont été évaluées dans la littérature.

Lau et al. ont mené une étude randomisée auprès de 60 patients en RAU postopératoire [14]. Les patients étaient randomisés pour avoir soit une sonde à demeure pour une durée de 24heures, soit un sondage aller-retour pour prendre en charge la RAU. Le critère de jugement principal était la nécessité d’un nouveau sondage après ablation de la sonde ou après sondage aller-retour. Au total, 1 patient (3,4 %) a nécessité un nouveau sondage dans le groupe sonde à demeure et 2 patients (6,5 %) ont été sondés après sondage aller-retour, sans différence statistiquement significative (p =0,1). Aucune différence significative n’a été observée en termes de durée d’hospitalisation (SV : 3,3±4,1jours ; sondage aller-retour : 2,2±2,1jours, p =0,181) ni de taux de contamination des ECBU (p =1,0). Dans une étude randomisée contrôlée de 2005, Ghalayini et al. ont évalué si la réalisation d’ASPI avant chirurgie pour des patients en rétention chronique pouvait améliorer la contractilité vésicale et la reprise mictionnelle [15]. Les patients étaient randomisés en deux groupes : résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) d’emblée versus 6 mois d’ASPI avant RTUP. Les résultats fonctionnels à 6 mois étaient les mêmes dans les deux groupes ; cependant, il y avait une amélioration significative des pressions de remplissage et de la phase mictionnelle dans le groupe ASPI pouvant être témoin d’une meilleure récupération vésicale. De plus, 29 % des patients dans le groupe ASPI et 33 % dans le groupe RTUP d’emblée ont eu besoin d’ASPI dans les 6 à 8 semaines après RTUP sans différence significative. Il n’y avait pas de données à long terme et spécifiques du risque postopératoire dans cette étude.

Dans un essai prospectif de 2001, Patel et al. ont comparé les ASPI et la SV dans la prise en charge d’une RAU après un premier échec de sevrage [16]. Au total, 19 patients (56 %) du groupe ASPI ont eu une reprise spontanée mictionnelle contre 4 patients (25 %) dans le bras SV ; les auteurs ne donnent pas de significativité à cette comparaison dans leur étude. Il y avait moins d’infection urinaire dans le bras ASPI durant la période pré- et postopératoire de la RTUP. La capacité vésicale était meilleure dans le groupe ASPI comparée au groupe SV (p <0,01). Enfin, les patients du groupe ASPI se plaignaient moins de douleurs et avaient une meilleure qualité de vie.

Ko et al. ont comparé rétrospectivement 195 patients ayant eu un apprentissage des ASPI avec 320 patients ayant eu la pose d’une SV [17]. Il n’y avait pas de différence significative concernant le taux de reprise mictionnelle spontanée entre les deux groupes (n =49, 25,1 % dans le groupe ASPI versus n =97, 30,3 %, p =0,7). Les auteurs ont aussi mis en évidence deux facteurs prédictifs de reprise mictionnelle après ASPI : un âge plus jeune et un volume de rétention plus faible.

Dans la base de données issue de la Cochrane, 15 articles comparant SV et ASPI ont été analysés [18]. L’étude ne pouvait pas conclure concernant le risque d’infections urinaires entre les deux modes de drainage du fait d’un trop petit nombre d’études évaluant l’ASPI. Il n’y avait cependant pas plus de bactériurie asymptomatique pour les porteurs de SV (RR=1,04, IC 95 % [0,9–1,3]).

Enfin, Charbonnel et al. ont étudié l’utilisation des stents urétraux chez des patients en échec de reprise mictionnelle après sondage vésical [19]. Sur les 15 patients inclus, 6 patients ont retrouvé une miction spontanée après la pose du dispositif. Sur ces 6 patients, au retrait du dispositif, seul un patient a repris des mictions spontanées. Des données contemporaines sur 43 patients ont permis de montrer une reprise mictionnelle chez tous les patients avec une diminution significative du nombre d’infections par rapport aux patients ayant une SV (respectivement 9 versus 40 %, p =0,03) [20]. Il s’agissait cependant d’une étude rétrospective et aucune donnée randomisée n’est disponible dans la littérature.

Les ASPI pourraient être une alternative intéressante au sondage à demeure ou au cathéter sus-pubien dans la prise en charge d’une RAU. Il existe quelques données qui suggèrent une meilleure reprise mictionnelle, notamment après chirurgie, en améliorant la fonction vésicale ; cependant, les données sont limitées. Il existe plus de données démontrant une amélioration de la qualité de vie et du confort des patients avec les ASPI dans cette indication.

R3-1 Les auto-sondages propres intermittents sont une alternative à la sonde vésicale ou au cathéter sus-pubien dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines chez l’homme.

Niveau de preuve : faible.

Les stents urétraux montrent des résultats prometteurs en tant qu’alternative au SV ou au CSP dans l’attente d’une chirurgie mais nécessitent davantage d’évaluations cliniques.

R3-2 Les données de la littérature sont trop faibles pour émettre une recommandation sur la place des stents urétraux dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines chez l’homme.

Niveau de preuve : faible.

	Gestion du risque de RAU périopératoire dans un contexte de patient atteint d’une HBP

Au total, neuf méta-analyses, deux revues systématiques de la littérature et deux essais randomisés contrôlés ont été inclus pour élaborer cette recommandation.

La gestion du risque de RAU postopératoire repose principalement sur l’identification de facteurs de risque de RAU et la mise en place de mesures de prévention ou de diminution de ce risque.

Dans une revue systématique incluant 15 articles qui étudiaient le risque de RAU après chirurgie de la hanche, Cha et al. ont décrit une incidence de RAU dans ce contexte variant de 4 à 46 % [21]. Il est à noter que le volume utilisé pour diagnostiquer une RAU variait de 350 à 700 cc. L’âge, une HBP suivie, un antécédent de RAU, la rachianesthésie, un remplissage vasculaire trop important, l’utilisation d’opiacés et un score ASA élevé étaient identifiés comme facteurs de risque. La majorité des prises en charge reposaient sur un sondage aller-retour et 1 à 32,6 % des patients ayant présenté une RAU sortaient d’hospitalisation avec une SV. Memtsoudis et al., en 2019 ont démontré dans une méta-analyse une augmentation significative du risque de RAU avec la rachianesthésie (OR=3,05 [1,98–4,69]) par rapport à l’anesthésie générale chez des patients opérés de la hanche et du genou [22].

Concernant le risque de RAU après chirurgie viscérale, Huang et al., ont publié une méta-analyse incluant plus de 100 000 patients ayant été opérés d’une chirurgie colorectale [23]. L’incidence de la RAU variait entre 2,5 et 37,9 %. Les facteurs de risque incluaient : le sexe masculin, l’âge, les antécédents de diabète ou d’HBP, la chirurgie du bas rectum ou les amputations, l’abord cœlioscopique, une durée opératoire>4heures, un remplissage excessif, et la survenue d’un iléus postopératoire.

Dans une méta-analyse portant sur la chirurgie ambulatoire, Mason et al. ont identifié comme facteurs de risque indépendants de RAU dans les 24 premières heures postopératoires : l’âge, un antécédent d’HBP, et un score ASA de 3 ou 4 [24]. À l’inverse, l’utilisation d’alphabloquants en préopératoire semblait réduire le risque de RAU (RR=0,37 ; IC 95 %=[0,15–0,9]), bien que plusieurs des études incluses comportaient de nombreux biais.

L’impact de la modalité anesthésique, en particulier de la rachianesthésie, a été largement rapporté dans la littérature. Une méta-analyse comparant l’anesthésie locale à la rachianesthésie dans les cures de hernie inguinale par voie ouverte a montré un risque plus faible de RAU avec l’anesthésie locale (RR=0,13 ; IC 95 % [0,05–0,32]) [25]. Une autre revue systématique a également retrouvé un surrisque de RAU postopératoire associé à la rachianesthésie comparé à un bloc paravertébral pour thoracotomie (OR=7,19 ; IC 95 % [1,87–27,7]). Enfin, un essai randomisé contrôlé comparant bloc fémoral et péridurale pour une arthroplastie du genou a confirmé ces résultats : le groupe péridurale présentait une incidence significativement plus élevée de RAU (46,7 vs 6,7 %, p <0,01) [26].

Deux méta-analyses et un essai randomisé ont évalué l’efficacité des alphabloquants dans la prévention d’une RAU en postopératoire. Papageorge et al. ont randomisé 158 patients devant être opérés d’une chirurgie abdominale en deux groupes : un groupe recevant de la tamsulosine 7jours, à la dose de 0,4mg par jour, avant et après l’intervention et un groupe placebo. L’incidence de RAU était de 26 % dans le groupe tamsulosine contre 31 % dans le groupe placebo (p =0,5) [27]. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence en termes d’effets secondaires entre les deux groupes. Gao et al., dans une méta-analyse, ont montré que l’administration périopératoire de tamsulosine réduisait significativement le risque de RAU (OR=0,63, p =0,002) [28]. Une seconde méta-analyse incluant 3555 patients a également retrouvé une efficacité du traitement par tamsulosine en périopératoire pour réduire significativement le risque de RAU (RR=0,5, IC 95 % [0,4–0,7]) [29].

Une méta-analyse a évalué l’impact de la pression d’insufflation au cours des chirurgies cœlioscopiques sur le risque de RAU. Aucune différence n’a été observée entre basse pression (6–12mmHg) et haute pression (15–20mmHg) (RR=0,99 ; IC 95 % [0,51–1,94] ; p =0,98) [30].

Une autre méta-analyse s’est intéressée à l’impact du délai de retrait de la sonde vésicale après chirurgie rectale : aucune différence significative n’a été constatée entre un retrait à 1–2jours versus>2jours [31].

Enfin, une méta-analyse de 15 essais contrôlés randomisés a montré que l’acupuncture postopératoire réduisait significativement le risque de RAU (RR=0,29 ; IC 95 % [0,12–0,74]) [32] bien que cette pratique soit rare en pratique courante.

Une revue Cochrane a évalué différents traitements de la RAU postopératoire chez l’adulte [33]. Les alphabloquants n’ont pas montré d’efficacité dans cette indication. Trois études ont étudié l’instillation de prostaglandines, dont une seule a montré un effet significatif sur la reprise mictionnelle (RR=3,07 ; IC 95 %=[1,2–7,7]). Toutefois, la majorité des études incluses étaient de petite taille et présentaient une hétérogénéité méthodologique importante, limitant l’interprétation des résultats.

Les facteurs de risque de RAU en postopératoire sont les suivants : une rachianesthésie, un antécédent de RAU, un remplissage vasculaire trop important pendant la chirurgie, l’âge élevé, une HBP, le score ASA et l’utilisation d’opiacés.

R4-1 Une vigilance accrue est nécessaire concernant la reprise mictionnelle en postopératoire pour les hommes ayant les facteurs de risque suivants : rachianesthésie, antécédent de rétention aiguë d’urines, remplissage vasculaire peropératoire important, âge>60 ans, hypertrophie bénigne de la prostate suivie, score ASA>2 ou l’utilisation peropératoire d’opiacés.

Niveau de preuve : faible.

La majorité des études ont étudié l’utilisation préventive de tamsulosine. Une étude randomisée contrôlée était négative tandis que deux méta-analyses de haut niveau de preuve montraient une diminution significative du risque de RAU postopératoire.

R4-2 L’utilisation périopératoire de tamsulosine peut être discutée chez des hommes présentant des facteurs de risque de rétention aiguë d’urine postopératoire en tenant compte de la balance bénéfice risque.

Niveau de preuve : modéré.

	Sevrage de sonde : procédure et traitements médicamenteux

Au total, 5 méta-analyses, 16 essais randomisés contrôlés, 1 étude de cohorte prospective et 1 étude de cohorte rétrospective ont été incluses pour l’élaboration de cette recommandation.

Yoon et al., 2015 ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur la prise en charge de la RAU [34]. L’analyse de 13 essais randomisés contrôlés (1591 patients) a démontré une supériorité significative des alphabloquants par rapport au placebo pour le succès du sevrage (OR 1,61 ; IC 95 % [1,43–1,82], p <0,00001). Cette méta-analyse a regroupé des études utilisant différentes molécules (alfuzosine, tamsulosine, silodosine et doxazosine) à des posologies variables, ainsi que des durées de traitement hétérogènes (de 2 à 30jours). Guang-Jun et al. ont publié une autre revue systématique avec des conclusions similaires [35].

Fitzpatrick et al., 2011 ont analysé la prise en charge de 6074 hommes avec RAU secondaire à une HBP dans différentes régions du monde [36]. L’analyse multivariée a confirmé que le traitement par alphabloquant avant ablation de sonde doublait les chances de succès du test d’ablation de sonde (OR 1,92 ; IC 95 % [1,52–2,42], p <0,001). Enfin, Karavitakis et al. ont conduit une revue systématique et méta-analyse sur la prise en charge de la RAU chez les patients atteint d’une HBP [37]. L’analyse de 21 études (18 essais randomisés et 3 études prospectives comparatives) a également démontré que les alphabloquants amélioraient significativement les taux de succès du sevrage de sonde.

L’efficacité de l’alfusozine et de la tamsulosine administrées avant le test d’ablation de sonde vésicale chez les patients ayant présenté une RAU a été largement démontrée par plusieurs essais contrôlés randomisés contre placebo (alfusozine : [38, 39, 40, 41] ; tamsulosine : [42, 43]).

Dans une revue systématique et méta-analyse, l’alfuzosine à la dose de 10mg a montré un taux de succès de 60 contre 39 % pour le placebo (OR 2,28 ; IC 95 % [1,55–3,36] ; 940 participants ; 7 études) [37]. La tamsulosine 0,4mg a présenté un taux de succès de 47 contre 29 % pour le placebo (OR 2,40 ; IC 95 % [1,29–4,45] ; 297 participants ; 3 études). Enfin, la comparaison directe entre tamsulosine et alfuzosine n’a pas révélé de différence significative dans le taux de succès de désondage (51/87 [59 %] vs 45/84 [54 %] ; OR 1,28, IC 95 % 0,68 to 2,41 ; participants=171 ; études=2).

Kumar et al. ont évalué l’efficacité de la silodosine 8mg une fois par jour pendant 3jours avant tentative de sevrage de sonde chez 60 patients présentant une RAU liée à l’HBP [44]. Le taux de succès était significativement plus élevé dans le groupe silodosine que dans le groupe placebo (23/30 [77 %] vs 11/30 [36,7 %], p =0,002).

Prieto et al. ont comparé la doxazosine 4mg à l’absence de traitement dans un essai randomisé contrôlé chez 46 patients [45]. Il n’y avait aucune différence significative dans les taux de succès de sevrage de sonde qui étaient réalisés à un mois : 13/22 (59 %) contre 13/24 (54 %) ; OR 1,22, IC 95 % [0,38–3,93].

Patil et al. ont comparé la tamsulosine 0,4mg et la silodosine 8mg pendant 3jours chez 160 patients avec RAU due à l’HBP [46]. Le taux de succès du sevrage de sonde était comparable dans les deux groupes (tamsulosine 58/80 [67,5 %] vs silodosine 48/80 [60 %], p =0,324).

La seconde phase de l’essai ALFAUR montrait que la poursuite de l’alfuzosine 10mg après un test d’ablation de sonde réussi réduisait également significativement le risque de recours à la chirurgie pour HBP à 6 mois comparativement au placebo [47].

Les durées de traitement par alfuzosine pour les études incluses dans la méta-analyse de Karavitakis étaient de 2jours (3 études), 3jours (3 études) et 4jours (une étude) [37].

La durée de traitement par tamsulosine était de 3jours (1 étude), 4jours (1 étude) ou de 3 à 8jours (1 étude – sans différence significative d’efficacité entre les 2 durées).

Une étude randomisée de Salem et al. a comparé un traitement de 3jours versus 7jours de tamsulosine avant test d’ablation de sonde, ne montrant aucune différence significative dans les taux de succès du sevrage (18/30 [60 %] vs 21/30 [70 %] p =0,417) [48].

Une étude menée par Sharifi et al. a évalué l’efficacité de l’association du sildénafil (50mg) avec la tamsulosine (0,4mg) comparée à la tamsulosine seule dans la reprise mictionnelle après RAU spontanée [49]. Après trois jours de traitement, le taux de succès du retrait de la SV à 24heures était significativement plus élevé dans le groupe combinant sildénafil et tamsulosine par rapport au groupe tamsulosine seule (41/50 [82 %] contre 37/51 [73 %], p =0,039). Cependant, cette différence significative a disparu lors de l’évaluation à 7jours, avec des taux de succès respectifs de 70 % (35/50) et 63 % (32/51) (p =0,3).

L’étude d’Elbendary a évalué l’association kétoconazole (200mg 3 fois/jour)+tamsulosine (0,4mg/jour) contre tamsulosine seule dans la RAU liée à une HBP [50]. Après 7jours de traitement, le taux de succès lors du retrait de la sonde était significativement plus élevé dans le groupe combiné (41/53 [77 %] contre 28/53 [59 %], p =0,01).

Dans un essai contrôlé randomisé, Kara a comparé la tamsulosine 0,4mg seule à une double dose d’alphabloquants par tamsulosine (0,4mg) et alfuzosine 10mg [51]. Après trois jours de traitement, 27/35 patients (77 %) du groupe double dose et 19/35 (54 %) du groupe simple dose (p =0,003) n’ont pas nécessité de nouvelle pose de sonde urinaire le jour du retrait. Cependant, lorsque les critères prédéfinis de succès du test d’ablation de sonde étaient utilisés (débit maximal>5mL/s, volume mictionnel>100mL et résidu<200mL), la différence n’atteignait pas la significativité statistique (14/35 (42 %) vs 11/35 (31 %), p =0,175).

Il persiste une importante variabilité des pratiques concernant la durée du sondage vésical. Aucun essai randomisé n’a évalué la durée de sondage optimale après RAU.

Dans l’étude de cohorte prospective de Fitzpatrick incluant 4667 patients chez qui un test d’ablation de sonde était réalisé après RAU, la durée médiane avant la première ablation de SV était de 5jours [36]. L’analyse multivariée a démontré qu’une durée de sondage supérieure à 3jours n’influençait pas significativement le taux de succès d’ablation de sonde, mais était associée à un taux plus élevé de complications (34 vs 20 %, p <0,001). Les complications incluaient l’hématurie, la bactériurie asymptomatique, l’infection urinaire, la fuite et l’obstruction sur la sonde.

Dans l’étude rétrospective de Park et al. incluant 299 patients avec RAU, 269 ont eu un test d’ablation de sonde [52]. Aucune différence significative n’a été observée dans le taux de succès du test selon la durée de sondage : 77 % pour une durée<5jours contre 81 % pour≥5jours.

Une méta-analyse incluant 8 essais contrôlés randomisés (977 patients) a comparé deux méthodes d’ablation de sonde : le remplissage vésical par du sérum physiologique avant ablation de sonde, contre le retrait de sonde standard [53]. La population était majoritairement constituée de patients qui avaient une ablation de leur sonde après chirurgie. Une étude ayant inclus des patients qui avaient présenté une RAU motivant un passage aux urgences était également incluse [54]. Le taux de succès de l’ablation de sonde était significativement plus élevé dans le groupe remplissage vésical (OR 2,41, IC 95 % 1,53–3,8, p =0,0005). Le délai avant décision et le délai de sortie étaient aussi significativement réduits avec le remplissage vésical (–148,96min, IC 95 % –242,29, –55,63, p =0,002 et –89,68min, IC 95 % –160,55, –18,88, p =0,01, respectivement). Il n’y avait pas de différence en termes de complications entre les deux méthodes.

Une autre méta-analyse de Wang et al. a évalué si le clampage de la sonde urinaire avant son retrait améliorait les résultats du test d’ablation de sonde comparé au retrait sans clampage [55]. Sept études incluant 927 patients sondés après chirurgie étaient incluses. Il n’y avait pas de différence significative du taux de nouvelle pose de sonde urinaire entre les deux groupes (OR=0,66, IC 95 % 0,41–1,07, p =0,093).

R5-1 Un traitement par alphabloquant (alfuzosine 10mg, tamsulosine 0,4mg, silodosine 8mg) est recommandé avant le test d’ablation de sonde dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines dans le cadre d’une hypertrophie bénigne de la prostate.

Niveau de preuve : élevé.

R5-2 Aucun alphabloquant n’est supérieur par rapport à un autre concernant la reprise mictionnelle après rétention aiguë d’urines.

Niveau de preuve : élevé.

R5-3 Une durée de traitement par alphabloquant courte (2 à 3jours) est recommandée avant réalisation d’un test d’ablation de sonde ou de cathéter sus-pubien.

Niveau de preuve : élevé.

Concernant la durée de sondage, les données disponibles suggèrent qu’une durée courte (< 5jours ou < 3jours) n’influencerait pas négativement le taux de succès du test d’ablation de sonde et est associée à moins de complications liées au sondage.

R5-4 Une durée minimale de deux jours est à observer avant une tentative d’ablation de sonde dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urines chez l’homme.

Niveau de preuve : accord d’experts.

Le remplissage vésical avant ablation de sonde améliore le taux de succès du test d’ablation de sonde, tandis que le clampage n’a pas démontré de bénéfice significatif. Les études disponibles sont peu nombreuses.

R5-5 Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander des mesures associées au traitement médicamenteux lors du test d’ablation de sonde.

Niveau de preuve : faible.

R5-6 Aucune recommandation ne peut être émise sur l’utilisation d’association médicamenteuse.

Niveau de preuve : faible.

	Prise en charge chirurgicale d’emblée d’une HBP après RAU

Au total, trois essais randomisés contrôlés, une revue systématique de la littérature, quatre études prospectives et un essai rétrospectif ont été inclus pour élaborer cette recommandation.

L’étude RETEN-WORLD en données de vie réelle nous apprend que la prise en charge chirurgicale après une RAU n’est pas systématisée parmi les urologues [56]. En effet, parmi les patients en RAU ayant pu être sevré de leur sonde, 24 % auront été traités d’une chirurgie de prostate dont 7 % dans les 7jours suivant l’ablation de la SV. Les patients dont la RAU était spontanée était plus à même de se voir offrir un traitement chirurgical. Enfin, dans cette cohorte, 6 % des patients en RAU avaient un traitement de désobstruction avant toute tentative de sevrage de la SV. Un audit national britannique confirme cette tendance avec quasiment 20 % des urologues qui envisageaient la chirurgie d’emblée en cas de RAU et 72,8 % qui opéraient les patients au bout du premier échec de sevrage de la SV [57].

Une étude prospective publiée en 1998 a comparé 1242 patients opérés d’une HBP en RAU avec 2724 patients opérés pour SBAU résistants au traitement médical [58]. Les patients en RAU avaient un risque significativement accru de décès à 30 et à 90jours de l’intervention comparé aux patients non sondés avant l’intervention (respectivement RR=26,6, IC 95 % [3,5–204,5] et RR=4,4, IC 95 %=[2,5–7,6]). Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence, les patients du groupe RAU étant significativement plus âgés et présentant davantage de comorbidités que ceux du groupe SBAU. De plus, en analyse multivariée évaluant les facteurs de risque de complications postopératoires majeurs, le groupe RAU ne ressortait pas significatif (p <0,07). Enfin, les auteurs ont réalisé une étude en sous-groupe comparant 649 patients opérés lors de la même hospitalisation que la RAU avec 559 patients ayant eu la pose d’une SV et ayant été opérés à distance. Il existait un risque accru de reprise chirurgicale pour hémorragie chez les patients opérés lors de l’hospitalisation initiale (RR=2,8 ; IC 95 % [1,3–6,0]). Dans une méta-analyse incluant 25 études comparant les résultats chirurgicaux et fonctionnels pour HBP en fonction de l’étiologie (SBAU versus RAU), Law et al. ont mis en évidence chez les patients opérés pour RAU un risque plus élevé de sondage après chirurgie (RR=5,29, p <0,01), de transfusion peropératoire (RR=1,9, p <0,01) et d’infection urinaire postopératoire (RR=1,49, p <0,01) [59]. Concernant les résultats fonctionnels à 1 an, les auteurs ne rapportaient pas de différence. Dans cette méta-analyse étaient inclus des patients ayant pour la majorité été opéré d’une résection trans-urétrale de la prostate, puis d’une photo vaporisation prostatique et enfin d’énucléation endoscopique avec laser Holmium.

Dans une étude rétrospective incluant 737 patients en RAU, Bansal et al. ont proposé un modèle prédictif de la reprise mictionnelle après test de sevrage [60]. Selon les auteurs, les patients en RAU avec l’un des critères suivants pourraient bénéficier d’un traitement chirurgical avant même d’essayer un test de sevrage : protrusion du lobe médian de plus de 9mm, un âge de plus de 65 ans, un score de gêne AUA supérieur à 20, un volume prostatique supérieur à 56 cc ou un volume au sondage supérieur à 750mL. Ces résultats ont été confirmés dans une étude prospective de 2021 [61]. Les auteurs ont démontré qu’une protrusion du lobe médian inférieure à 10mm, un score IPSS faible, un faible volume prostatique et une paroi vésicale peu épaissie étaient des facteurs prédictifs de reprise mictionnelle après test d’ablation de sonde.

Concernant le choix de technique chirurgicale à privilégier en cas de RAU, les données de la littérature sont rares. Dans une étude randomisée de 2001, les auteurs ont comparé la résection trans-urétrale de la prostate (n =74) à la thérapie laser (Neodymium YAG, n =74) [62]. Le traitement par RTUP présentait des meilleurs résultats en termes de reprise mictionnelle, de nécessité d’une seconde intervention de désobstruction et de débit maximal. Une autre étude randomisée a comparé la résection avec la thérapie par micro-onde trans-urétrale (TUMT) chez des patients en RAU [63]. Il n’y avait pas de différence concernant la reprise mictionnelle après chirurgie (OR=0,6, IC 95 % [0,2–1,5]). De plus, une troisième étude randomisée a comparé la résection monopolaire à la résection bipolaire et retrouvait une efficacité et une sécurité identique (OR=1,7, IC 95 %=[0,4–6,9]) [64].

	Discussion et recommandations

Les données de la littérature montrent qu’après un premier épisode de RAU, les prises en charge sur le plan chirurgical ne sont pas réellement codifiées. Il semblerait que les patients opérés pour RAU sondés au moment de la chirurgie aient un surrisque de complications postopératoires et d’échec de désondage. Aucune étude de haut niveau de preuve n’a évalué la possibilité d’opérer les patients immédiatement sans test de sevrage ni la technique chirurgicale la plus adaptée pour désobstruer un patient en RAU.

R6-1 Il n’existe pas de preuve suffisante pour recommander une prise en charge chirurgicale d’emblée après un premier épisode de rétention aiguë d’urines sans test de sevrage. Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevrage de sonde réussi ne constituent pas une indication chirurgicale formelle. Des rétentions aiguës d’urines à répétition ou un échec de sevrage de sonde sont des indications chirurgicales de prise en charge de l’HBP.

Niveau de preuve : faible.

	Conclusion

Ces recommandations du CTMH fournissent des lignes directrices pour la prise en charge de la RAU, mettant en avant l’utilisation des alphabloquants et des ASPI, tout en soulignant l’importance d’une évaluation individuelle des patients.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.