La prescription des antibiotiques ne nécessite aucune spécialité, aucune compétence reconnue. Alors que des dérives ont été observées dans l’utilisation de ces médicaments, que leur efficacité diminue, il n’existe pas ou peu de nouvelles molécules. La préoccupation médicale de nos aïeux se résumait aux infections et l’arrivée de la pénicilline a changé le paysage épidémiologique. Mais le constat actuel péjoratif quant aux antibiotiques nous pousse à penser que les préoccupations infectieuses vont resurgir. Sans tomber dans un alarmisme non fondé, il est dans notre devoir d’optimiser la prescription des antibiotiques et de promouvoir le développement de nouvelles molécules.
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| Consommation et résistance |
Il existe une corrélation forte entre l’utilisation d’antibiotiques et l’apparition de résistances bactériennes. Ce phénomène a été principalement validé pour la corrélation entre de l’utilisation de fluoroquinolone (Figure 1) et l’émergence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), Escherichia coli et quinolones ou ceftriaxone (Figure 2), Enterobacter et cefotaxime (Figure 3). Mais ces associations sont variables en fonction des antibiotiques, on parle alors de pression de sélection. Les associations les plus fortes sont ceftriaxone et E. coli ciprofloxacine-résistant ; ciprofloxacine ou ofloxacine et E. coli Cip-R, C3G-R, SARM , E. cloacae cefotaxime-R, P. aeruginosa Cip-R et Caz-R [1].
Figure 1.
Incidence des Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) et consommation de fluoroquinolones (n =546).
Figure 2.
Incidence des Escherichia coli résistants aux C3G et consommation de ceftriaxone.
Figure 3.
Incidence des Enterobacter cloacae résistants au cetotaxime et consommation de C3G.
Au niveau national français, la consommation humaine des antibiotiques est surveillée par le réseau ATB RAISIN chaque année. Nous rapportons ici les données du dernier rapport sur les données de 2011 recueillies en 2012 [2]. Il existe un certain nombre de recommandations sur la surveillance de la consommation des antibiotiques des établissements de santé (ES) : l’ANDEM en 1996 [3], la conférence de consensus SPILF de mars 2002 [4], l’accord cadre national de bon usage des antibiotiques (DHOS 2006) et la circulaire du 23 mars 2006 sur le guide de recueil des consommations [5]. Le réseau ATB RAISIN a été mis en place en juillet 2009 avec une méthodologie harmonisée au niveau national par les 5 CCLIN depuis 2007. L’unité de mesure utilisée est celle préconisée par l’OMS : la dose définie journalière rapportée à l’activité (DDJ/1000 journées d’hospitalisation). Les enquêtes réalisées par le réseau sont rétrospectives et basées sur le volontariat des ES de France métropolitaine et outre mer à partir d’un recueil des données sur la consommation des antibiotiques, les données administratives et d’activité et les résistances bactériennes. Les résistances bactériennes étudiées étaient les couples bactéries-antibiotiques ciblés dans les recommandations (circulaire du 2 mai 2002 et plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011–2016) [6] : S. aureus et oxacilline ; Enterobacter cloacae et céfotaxime ; E. coli et ciprofloxacine, céfotaxime ou ceftriaxone ; Pseudomonas aeruginosa et ceftazidime, imipénème, ciprofloxacine.
Au total 2692 ES ont participé soit un total de 239604 lits d’hospitalisation et plus de 70 millions de journées d’hospitalisation. La consommation était de 558 DDJ/1000 JH en CHU, 439 en CH et 665 en hôpitaux des armées.
La distribution des familles d’antibiotiques consommés dans les services de chirurgie (Figure 4) montre une prépondérance de consommation des bêtalactamines avec 66 % du total. Notons que l’association amoxicilline–acide clavulanique représente 31 % du total, prescription présentant peu d’indication en urologie.
Figure 4.
Distribution des familles d’antibiotiques distribués dans les services de chirurgie.
La consommation est inégale en fonction des régions en France, résultat probablement biaisé par la méthode de recueil basée sur le volontariat. Néanmoins, remarquons que le pourtour méditerranéen possède la plus grande consommation en carbapénème, peut être en partie lié à l’incidence des résistances aux bêtalactamines dans cette région ; que l’est de la France est le plus gros consommateur de céphalosporines de 3e génération (C3G). Bien sur qu’il existe des différences entre les secteurs d’activités avec plus de consommation en maladies infectieuses, réanimation et hématologie. Les fluoroquinolones largement prescrites en urologie sont finalement peu consommées en maladies infectieuses relativement aux autres spécialités. Si une épargne de cette famille doit être préconisée, il semble qu’elle soit mieux initiée dans cette spécialité.
La consommation des différentes quinolones est variable selon les secteurs d’activité (Figure 5).
Figure 5.
Consommation des différentes quinolones en fonction du secteur d’activité.
La consommation en quinolones s’est stabilisée depuis 2008 avec une hausse significative de consommation en levofloxacine (+18,7 %) contre −2,2 % pour la ciprofloxacine et −7,3 % pour l’ofloxacine. Parallèlement à l’arrivée des germes résistants aux quinolones, la consommation en ceftriaxone a augmenté de 36,7 %. Quant à l’arrivée des germes porteurs de bêtalactamase à spectre étendu (BLSE), elle s’est accompagnée d’une augmentation de 25,7 % pour l’imipenème jusqu’à 319 % pour le doripénème.
La consommation globale relative a augmenté depuis 2008 mais de façon moindre depuis 2010 (Figure 6). La consommation a même diminué dans les ES des armées de −4,7 % contre une augmentation de 10,8 % en centre hospitalier.
Figure 6.
Évolution des consommations d’antibiotiques en DDJ/1000 JH (taux globaux) dans la cohorte de 614 établissements de santé (ES) ayant participé chaque année de 2008 à 2011.
Un plan national d’alerte sur les antibiotiques est en cours (2011–2016) [6] et vise à renforcer l’efficacité de la prise en charge des patients, de préserver l’efficacité des antibiotiques existants et de promouvoir la recherche. Les nouvelles actions à venir sont le développement d’outils informatiques d’aide à la prescription mais aussi de surveillance au moyen d’indicateurs de qualité. Parallèlement, un encadrement des prescriptions va être réalisé notamment par le développement de la formation des prescripteurs (coopération réseaux, journées d’échanges, centres de références pour l’utilisation des antibiotiques).
L’Agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV) a initié un suivi des ventes d’antibiotiques à usage animalier dès 1999 [7]. Il est basé sur une déclaration annuelle des ventes par les laboratoires qui les commercialisent.
En 2011, le volume total des ventes d’antibiotiques s’élevait à 913, 6 tonnes qui est le tonnage le plus faible enregistré depuis le début du suivi. Les résultats de l’année 2011 confirment la diminution enregistrée les années précédentes : 31,2 % depuis 1999 ; 31,1 % sur les 5 dernières années et 9,9 % entre 2010 et 2011.
Néanmoins, il faut apporter un certain nombre de points moins favorables à ces bons résultats.
Tout d’abord les variations de consommation ont varié en fonction des espèces : −46,2 % pour les porcs et +26,8 % pour les volailles sur la même période.
Parallèlement, les consommations ont varié en fonction de l’antibiotique.
Le niveau d’exposition des animaux aux fluoroquinolones a quasiment été multiplié par 2 et l’exposition aux céphalosporines a quant elle été multipliée par 2,5.
Les volailles sont quant à elles chaque année plus exposées aux fluoroquinolones (+6,9 % entre 2010 et 2011). Mais ce sont les bovins qui consommaient au total le plus de cette classe d’antibiotique par voie parentérale et les volailles par voie orale.
La famille des tétracyclines représente à elle seule environ la moitié des ventes et les fluroquinolones environ 0,5 % du total (variable en fonction des espèces).
Si on compare à nos voisins européens et en pondérant à la population animale, la France garde bien la première place de la consommation avec 10 fois plus que les scandinaves et majoritairement pour le bétail.
Pour endiguer ces augmentations préoccupantes d’exposition aux antibiotiques, le parlement de Strasbourg a adopté une résolution pour lutter contre la résistance aux antibiotiques lors de la réunion plénière du 11 décembre 2012. Même si l’impact réglementaire ou législatif reste faible, les eurodéputés ont affirmé le rôle du vétérinaire en termes de résistances aux antibiotiques.
Le ministre actuel de l’Agriculture a annoncé plusieurs décisions intégrant le plan Ecoantibio 2017 [8]. Un certain nombre de réflexions sont engagées pour ne pas lier prescription d’antibiotiques à des incitations commerciales.
Les axes principaux du Plan national de réduction des risques d’antibiorésistance en médecin vétérinaire sont résumés en Annexe 1.
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Les principes généraux de prescription des antibiotiques |
Les principes généraux d’utilisation des antibiotiques dépassent la spécialité urologique et touche toutes les disciplines utilisant les antibiotiques. Hélas, en dehors des maladies infectieuses, peu de formations sont dispensées aux jeunes générations de médecins pour prescrire ces traitements. Leur innocuité potentielle les font prescrire à outrance et ce mésusage intègre la non nécessité d’une antibiothérapie, le choix inadaptée de la molécule d’antibiotique, ainsi que la posologie et la durée inadéquates. Le spectre large de certaines molécules les rend aptes à être utilisé par des professionnels non formés. Les bonnes pratiques passent par l’apprentissage des prélèvements à réaliser pour éviter les traitements empiriques, la connaissance des spectres naturels ou la prise en compte de l’écologie locale, la connaissance de l’interprétation des antibiogrammes et de la prise en considération des concepts de réévaluation thérapeutique et de désescalade thérapeutique. L’utilisation de recommandations et de protocoles de service doit être la référence. Les référents en antibiologie sont obligatoires dans les établissements de soins et peuvent aider en cas de doute.
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| La cible, le germe et le terrain |
Être efficace sur un germe nécessite une activité in vitro sur ce dit germe. Cette activité qui est notifié sur l’antibiogramme par un S (sensible) est la réponse d’automates microbiologiques indiquant l’inhibition de croissance provoquée par l’antibiotique.
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Principes des résistances |
On connaît des résistances naturelles programmées sur le génome bactérien et des résistances acquises consécutives à des modifications chromosomiques ou plasmidiques (80 %). La résistance plasmidique concerne la plupart des antibiotiques sauf les rifamycines, polypeptides, nitrofuranes, quinolones et les glycopeptides. Si une souche n’exprime que des résistances naturelles on parle de phénotype sauvage. Lorsque les souches peuvent croître en présence de faibles concentrations d’antibiotiques on parle de bas niveau de résistance à l’opposé des hauts niveaux de résistance. Les mécanismes de résistances sont variables en fonction des antibiotiques : en se rendant imperméable à la pénétration, en produisant des enzymes capables de les inactiver, en modifiant la structure de leur cible (Tableau 1).
Les enzymes qui inactivent les antibiotiques sont les bêtalactamases : pénicillinases, céphalosporinases. Certaines sont inductibles (céphalosporinases des gram négatifs) d’autres sont constitutives (pénicillinases des gram négatifs) (Tableau 2).
Considérant les bacilles gram négatifs (BGN) fréquemment rencontrés en urologie, les bêtalactamases portent des noms variables : TEM du nom du malade chez qui avait été isolée la souche, SHV pour sulhydril variable, OXA pour hydrolysant l’oxacilline, PSA pour pseudomonas specific enzyme . La même enzyme est parfois désignée par des noms différents.
Les TEM sont surtout présentes chez les entérobactéries. Les BLSE sont des enzymes apparus à la suite de modifications survenues sur les plasmides qui codent pour les TEM1, TEM2, SHV1 ou 2 et sont appelées TEM3 à 9 ou SHV3 à 5. Elles hydrolysent les bêtalactamines jusqu’aux C3G mais respectent les céphamycines et l’imipenème. Elles sont plasmidiques donc transférables et sensibles aux inhibiteurs de bêtalactamases. Leur détection se fait in vitro en testant cote à cote une C3G et de l’acide clavulanique. On obtient ainsi une image caractéristique en bouchon de champagne (Figure 7) [9].
Figure 7.
Image en bouchon de champagne des bêtalactamases à spectre étendu (BLSE).
Mais pour être efficace il faut aussi que l’antibiotique pénètre activement la cible de l’infection. Par exemple une prostatite devra être traitée par un antibiotique qui pénètre assez la prostate pour atteindre des taux efficaces pour réduire la croissance bactérienne. Il faut donc parfaitement connaître par site d’infection l’activité des antibiotiques. Les diffusions des antibiotiques dans les organes cibles d’infections en urologie sont décrites dans Bruyere et al. (référence de l’article sur antibiotiques du rapport).
L’autre élément indispensable est la capacité pour le malade de supporter le traitement. Malgré leur apparente innocuité les antibiotiques peuvent être responsables d’effets indésirables et présentent quelques contre-indications. De plus, en fonction de la biodisponibilité et de la métabolisation hépatique ou de l’excrétion rénale, le statut hépatique ou rénal des malades doit être connu. Les cas de la femme enceinte [10] et de l’insuffisant rénal sont typiques [11].
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| Comment s’assurer de l’efficacité des antibiotiques |
Le principe d’une antibiothérapie vise à améliorer une situation clinique le plus souvent associée à un élément bactériologique : hémocultures ou ECBU.
Le principe de base pourrait consister à s’assurer de la bonne amélioration clinique : disparition de la fièvre et des signes qui ont motivé la consultation : douleurs lombaires, signes fonctionnels urinaires. Le tout devant être associé à une disparition du germe en cause par de nouveaux prélèvements rendus stériles.
Mais cette prise ne charge pourrait paraître ‘légère’. En effet certaines améliorations initiales de l’état clinique peuvent s’accompagner d’une non guérison. Prenons l’exemple d’une prostatite aiguë bactérienne traitée par fluoroquinolones qui s’améliore rapidement. Si la durée de l’antibiothérapie n’est pas optimale alors des rechutes ou des récidives peuvent apparaître.
Le meilleur témoin de l’efficacité d’un traitement antibiotique est la disparition persistante d’un état clinique qui a motivé la prescription avec confirmation bactériologique de la disparition du germe. Dans des soucis souvent économiques la confirmation de la stérilité des prélèvements n’est pas toujours recommandée : par exemple après une cystite aiguë il n’est pas recommandé de faire d’ECBU de contrôle.
L’infectiologie urinaire est le plus souvent de diagnostic clinique et le contrôle de l’efficacité des traitements reste le plus souvent clinique.
Mais on ne peut évaluer l’efficacité d’un traitement sans vérifier les effets secondaires potentiels du dit traitement.
Ce contrôle de la sécurité du médicament est souvent négligé en ce qui concerne les antibiotiques parce que la simple disparition de la fièvre rassure le plus souvent.
Les antibiotiques ont des contre-indications de prescription qu’il faut vérifier avant de débuter un traitement mais aussi un certain nombre d’effets indésirables propres au médicament et parfois lié au terrain du malade.
Le principe de réévaluation est un élément indispensable à la bonne mise en place d’un traitement antibiotique [12].
Il vise, dans un délai de 48 à 72heures à :
• | s’assurer de la bonne efficacité clinique et bactériologique du traitement ;
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• | s’assurer de la sensibilité du germe à la molécule choisie (antibiogramme) ;
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• | vérifier l’observance ;
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• | potentiellement modifier le traitement pour une molécule aussi efficace et à moindre pression de sélection ;
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• | décider de la durée optimale ;
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• | s’assurer de la sécurité médicamenteuse c’est-à-dire l’absence de contre indication initiale et d’effets secondaires liés au traitement.
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| Les schémas optimaux de prescription antibiotique |
Il existe un certain nombre de règles de base dont certaines sont à rapprocher des grilles d’évaluation des pratiques professionnelles de la HAS parues en 2008 nommées « Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé » : Ces règles peuvent être utilisées comme une check list lors de la prescription [12].
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Assurer une prescription des antibiotiques conforme aux bonnes pratiques |
La prescription d’un antibiotique est nominative, datée et signée, mentionnant le nom du malade.
La prescription initiale de l’antibiothérapie est inscrite dans le dossier patient.
La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier patient.
La poursuite de l’antibiothérapie au-delà de 3–4jours a été soumise à l’avis d’un médecin senior.
La poursuite d’une antibiothérapie probabiliste au-delà de 3–4jours est motivée.
La durée d’une antibiothérapie ne dépasse pas une semaine sans justification.
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Assurer une antibiothérapie curative conforme aux bonnes pratiques |
L’origine bactérienne documentée ou probable de l’infection est identifiable dans le dossier.
L’antibiothérapie prescrite est conforme au protocole utilisé dans le service ou aux recommandations de la spécialité.
L’antibiothérapie tient compte des résultats microbiologiques.
Si l’hypothèse diagnostique à l’admission est celle de choc septique, l’antibiothérapie est débutée dans la 1re heure après le début du choc septique.
Si lors de la réévaluation à la 48e heure–72e heure, la poursuite de l’antibiothérapie est décidée, la durée prévisionnelle de l’antibiothérapie est précisée.
La durée d’une antibiothérapie ne dépasse pas une semaine sans justification.
En cas d’association d’antibiotiques, la prolongation de cette association au-delà de 3jours est justifiée dans le dossier.
Lorsqu’une désescalade est possible, elle a été réalisée.
Lorsqu’une désescalade est possible et n’a pas été réalisée, la justification de la décision est précisée.
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Mettre en place une bonne organisation générale de la prescription antibiotique à l’hôpital : la commission des anti-infectieux (CAI) |
Il doit exister un comité des anti-infectieux dans l’établissement ou l’établissement fait partie d’un réseau.
Le CAI doit se réunir au moins 3 fois par an.
Le CLIN et la COMEDIMS sont représentés dans la CAI.
Le CAI est consulté par la COMEDIMS.
Il existe une liste des anti-infectieux disponible dans l’établissement établie par la COMEDIMS.
Il existe une liste des antibiotiques à distribution contrôlée.
Les modalités de contrôle de la dispensation de ces antibiotiques sont connues.
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Place des référents et des correspondants locaux en antibiothérapie |
L’établissement dispose d’au moins un référent en antibiothérapie.
Le(s) référent(s) en antibiothérapie sont membre(s) de la CAI.
Le(s) référent(s) a(ont) une activité totale ou partielle dédiée.
Il existe des correspondants locaux connus de la CAI dans chaque service ou pôle.
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S’assurer que le laboratoire de microbiologie joue son rôle dans le bon usage des antibiotiques |
Des procédures internes de contrôle de qualité des techniques de détection des résistances bactériennes sont mises en place au sein du laboratoire de microbiologie.
Des procédures externes de contrôle de qualité des techniques de détection des résistances bactériennes sont mises en place au sein du laboratoire de microbiologie.
Le système informatique implanté au sein du laboratoire de microbiologie permet une surveillance épidémiologique.
Le laboratoire de microbiologie dispose d’un système opérationnel d’alerte capable de prévenir l’EOHH et les services cliniques, en cas de phénomène épidémique et de profil de résistances particulier (avec définition de seuils d’alerte).
Il existe un échange permanent de données entre la pharmacie et le laboratoire de microbiologie permettant le suivi des antibiotiques à dispensation contrôlée.
Les données de la surveillance de la résistance des principales bactéries sont présentées à la CAI et au CLIN au moins une fois par an.
Les données de la surveillance de la résistance des principales bactéries sont transmises aux services cliniques au moins une fois par an.
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S’assurer que la pharmacie à usage intérieur joue son rôle dans le bon usage des antibiotiques |
L’organisation de la pharmacie doit permettre d’assurer en permanence la mise à disposition aux prescripteurs des antibiotiques admis par la COMEDIMS/le CAI/le CLIN.
La traçabilité des unités d’antibiotiques délivrées et non administrées est assurée.
La pharmacie valide les prescriptions nominatives des antibiotiques, par au moins l’identification du patient, l’identification du prescripteur et la date de la prescription.
Pour les antibiotiques à dispensation contrôlée, la pharmacie dispose d’une procédure interne de vérification de la conformité de la prescription antibiotique avec les recommandations de le CAI, voire avec l’avis du référent.
Il existe un système d’information notamment accessible aux professionnels de santé de l’établissement, sur la liste actualisée des antibiotiques disponibles à la pharmacie, avec des recommandations de bonnes pratiques d’administration et les coûts de traitement journalier.
Les consommations des antibiotiques sont exprimées sous forme de DDJ/1000 journées d’hospitalisation.
Les données sur le suivi et l’analyse des consommations des antibiotiques, selon les principaux types d’activités médicales ou centres de responsabilité de l’établissement de santé, sont transmises au moins une fois par an à la COMEDIMS, au CLIN, au CAI, à la CME, aux services cliniques et aux pôles.
Les données de consommation des antibiotiques sont présentées au CAI et au CLIN au moins une fois par an.
Les données des consommations des antibiotiques sont transmises aux services cliniques au moins une fois par an ?
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Organiser les acteurs hospitaliers dans le bon usage des antibiotiques : les services cliniques |
Il existe des protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie dans les principales situations cliniques tenant compte des résistances locales : protocole de l’établissement ; protocoles spécifiques de services médicaux, services chirurgicaux, urgences, long et moyen séjour.
Il existe des protocoles écrits (papier, intranet) de modalités d’administration des antibiotiques. Les protocoles écrits sont validés par le CAI.
Il existe des audits de conformité (avec restitution des résultats) aux protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie.
Il existe des correspondants locaux connus du CAI dans chaque service clinique ou pôle.
Il existe une procédure d’informations des nouveaux prescripteurs sur le bon usage des antibiotiques.
Il existe des protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie dans les principales situations cliniques tenant compte des résistances locales : protocole de l’établissement ; protocoles spécifiques de services médicaux, services chirurgicaux, urgences, long et moyen séjour.
En cas d’introduction d’un nouvel antibiotique dans l’établissement, des rencontres avec des représentants de l’industrie pharmaceutique ont lieu au sein de la CAI.
Au cours de l’année écoulée, il a été réalisé au moins une enquête de pratique ou un audit sur le bon usage des antibiotiques et les résultats de ces interventions ont fait l’objet d’une communication.
Tous ces éléments font partie de la V10 du manuel de certification des établissements de santé.
La présence d’une fièvre n’implique pas nécessairement la prescription d’un antibiotique. L’antibiothérapie doit répondre à une situation clinique, un cadre nosologique précis.
Il faut privilégier la voie orale lorsque cela est possible. Les infections sur voie veineuse sont une des principales causes d’infections nosocomiales, et peuvent avoir des conséquences graves (bactériémies, endocardites, abcès secondaires…).
Les antibiotiques sont le plus souvent inefficaces sur des lésions abcédées. Le drainage chirurgical est souvent plus efficace.
Une infection sur matériel impose le plus souvent l’ablation du matériel (sonde urinaire, voie veineuse centrale ou périphérique, prothèse…).
Une fièvre chez un patient valvulaire doit faire rechercher une endocardite.
Il faut toujours se poser la question de la nécessité ou non d’isoler le patient (une infection nosocomiale ouverte impose un isolement de contact, la présence d’une toux impose un isolement respiratoire jusqu’à identification du problème). Les protocoles d’isolement sont disponibles au niveau des CLIN (ex. : clin.ap-hm.fr/).
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La recherche en antibiologie |
Les nouvelles molécules d’antibiotiques bien qu’attendues impatiemment n’apparaissent pas. Les laboratoires pharmaceutiques n’investissent que peu dans ce domaine qui reste peu rémunérateurs et concurrencés par les génériques soulignait le journal Les Échos récemment. Le nombre de nouveaux produits ne cessent de s’infléchir alors que les résistances augmentent. Les maladies voire les traitements qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux affaiblissent l’immunité, l’intérêt potentiel des antibiotiques est partout, quotidien et pluridisciplinaire. On estime à 25000 cas par an de décès résultant d’infections résistantes aux antibiotiques en Europe soit environ 900 millions d’euros de surcoûts hospitaliers.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. Matériel complémentaire
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