Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) comptent parmi les troubles les plus fréquemment rapportés chez l’homme adulte [1]. Ils sont classés en fonction de la phase du cycle mictionnel au cours de laquelle ils apparaissent : symptômes de la phase de remplissage (pollakiurie diurne ou nocturne, nycturie, urgenturie, incontinence urinaire…), symptômes de la phase de vidange (jet faible, haché, hésitant, en arrosoir, miction par poussée abdominale…), symptômes de la phase post-mictionnelle (sensation de vidange vésicale incomplète, gouttes retardataires). Les causes des SBAU de l’homme sont multiples. Les SBAU peuvent être liés à une pathologie prostatique telle que l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP), mais aussi à des pathologies vésicales, urétrales, neurologiques, endocriniennes, infectieuses, ou encore à certaines pathologies du sommeil [2]. Ces différentes affections peuvent entraîner une obstruction sous-vésicale et/ou un dysfonctionnement vésical (hyper- ou hypoactivité détrusorienne).
Face à cette diversité étiologique et aux nombreux examens disponibles, l’Association française d’urologie (AFU) a actualisé en 2023 ses recommandations de 2014 [3], sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS). L’objectif était de rationaliser le recours aux examens complémentaires, en limitant ceux inutiles et/ou invasifs, tout en maintenant une prise en charge de qualité.
Cette recommandation de bonne pratique, publiée en novembre 2023 [4], précise les modalités des bilans et les acteurs impliqués à chaque étape de la prise en charge. Une version détaillant la revue systématique de la littérature et les recommandations de pratique clinique a été publiée en anglais [5].
Cet article propose une synthèse pratique de ces recommandations à destination des urologues et des médecins généralistes.
Les recommandations ont été élaborées selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique de la HAS [6]. Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué, incluant des urologues, médecins généralistes, gériatres, radiologues, infectiologues, kinésithérapeutes ainsi que des représentants de patients.
La gradation des recommandations repose sur la classification suivante :
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grade A : preuve scientifique établie ;
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grade B : présomption scientifique ;
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grade C : faible niveau de preuve ;
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AE : accord d’experts.
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La population cible concerne les hommes âgés de 50 ans ou plus présentant des troubles mictionnels. Sont exclus de ce périmètre les patients dont les SBAU sont en rapport avec un autre diagnostic déjà établi (pathologies neurologiques centrales ou périphériques, des sténoses de l’urètre, et des tumeurs vésicales).
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Résultats : synthèse des recommandations
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Le bilan initial des SBAU de l’homme adulte relève de la consultation de premier recours (médecin généraliste principalement). Il est recommandé de procéder à un interrogatoire, un examen clinique et d’autres examens complémentaires (Tableau I).
Le recours au spécialiste des troubles urinaires (urologue notamment) est proposé en seconde intention selon les résultats du bilan initial (cf. Tableau II et Figure 1).
Figure 1.
Bilan des SBAU de l’homme adulte à réaliser lors d’une consultation en médecine générale.
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| Interrogatoire et examen clinique |
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Il est recommandé de rechercher un syndrome métabolique, des facteurs de risque cardiovasculaire (grade C), ainsi que d’autres antécédents médicaux, en particulier ceux susceptibles d’entraîner des troubles urinaires indépendants de l’HBP, comme un diabète (grade C), des troubles du sommeil (grade C), une anxiété (grade C) ou la prise d’un traitement pouvant favoriser les troubles urinaires (AE).
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Il est recommandé d’évaluer les symptômes urinaires (phase de remplissage, phase mictionnelle et phase post-mictionnelle), la qualité de vie urinaire et la fonction sexuelle par un interrogatoire structuré ou par des auto-questionnaires validés (AE) comme le questionnaire International Prostate Symptom Score (IPSS). L’utilisation de questionnaires simplifiés tels que le score visuel prostatique (VPSS) peut être proposée, en complément ou comme alternative à l’IPSS, notamment en cas de difficulté de compréhension (grade C).
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Il est recommandé de réaliser un examen physique de l’abdomen, du plancher pelvien, des fosses lombaires, des organes génitaux externes ainsi qu’un toucher rectal (par un praticien expérimenté) (AE). Le toucher rectal permet d’estimer le volume prostatique et participe au dépistage d’une pathologie maligne (AE). Le toucher rectal ne dispense pas de la réalisation d’un examen d’imagerie pour évaluer le volume prostatique lorsque cela est nécessaire (AE).
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En cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants, il est recommandé de réaliser un calendrier mictionnel (grade C), sur une période de 72h pour que son interprétation soit utile (AE).
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Il est recommandé de réaliser un test urinaire par bandelette réactive et/ou un examen cytobactériologique des urines (ECBU) à la recherche notamment d’une hématurie, d’une leucocyturie ou d’une glycosurie (AE).
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Il est recommandé d’évaluer la fonction rénale en cas de facteurs de risque d’insuffisance rénale, de rétention urinaire aiguë ou chronique, ou d’anomalies morphologiques du haut appareil urinaire (AE). Il est recommandé de ne pas répéter l’évaluation de la fonction rénale chez un patient ayant un suivi médical régulier (grade C).
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Selon les recommandations en vigueur et dans le cadre d’une décision médicale partagée et après information du patient sur les conséquences de ce dosage, il est recommandé de proposer le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) total à tout patient consultant pour des SBAU et en particulier en cas de suspicion clinique de cancer de la prostate (grade C).
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Il est recommandé de réaliser une évaluation du résidu post-mictionnel en privilégiant une mesure non invasive (échographie abdominale ou appareil de mesure automatisée) (grade C). Les conditions de réalisation de la mesure du résidu post-mictionnel, notamment la réplétion vésicale et les conditions de vidange (miction aux toilettes, au besoin répétée), doivent être les plus physiologiques possibles. Un résidu post-mictionnel est considéré comme significatif lorsqu’il dépasse le tiers du volume vésical pré-mictionnel (AE).
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Il est recommandé de réaliser une échographie de l’ensemble de l’appareil urinaire par un praticien habilité pour évaluer le volume prostatique, la morphologie de la prostate, de la vessie et du haut appareil urinaire, ainsi que le résidu post-mictionnel (AE).
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Il est recommandé de ne pas réaliser d’échographie prostatique endorectale en première intention, compte tenu de son caractère invasif (AE). Elle doit être réservée aux situations pré-thérapeutiques pour lesquelles une estimation précise du volume prostatique est nécessaire (grade C).
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Il est recommandé de ne pas réaliser de scanner ou d’IRM (AE).
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| Orientation vers l’urologue |
À l’issue du bilan initial, il est recommandé d’orienter le patient vers un urologue dans les cas suivants (Tableau II) :
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hématurie macroscopique, infection urinaire récidivante ou douleurs périnéales et/ou sus-pubiennes persistantes (AE) ;
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hématurie microscopique ou leucocyturie persistantes en dehors d’un contexte d’infection urinaire (AE) ;
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symptômes prédominants de la phase de remplissage (AE) ;
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anomalie de l’examen des organes génitaux externes ou suspicion de cancer de prostate (AE) ;
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globe vésical, calculs de l’appareil urinaire, urétéro-hydronéphrose ou anomalies morphologiques de la prostate et de l’appareil urinaire (AE).
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Lorsque le patient est adressé à un urologue, ce dernier doit discuter la réalisation d’examens complémentaires spécialisés comme la débitmétrie, l’urétrocystoscopie et le bilan urodynamique (Tableau III).
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La débitmétrie spontanée n’est pas obligatoire en médecine générale, mais si le professionnel est équipé d’un débitmètre (urologue), elle est recommandée (AE). La débitmétrie couplée à une mesure non invasive du résidu post-mictionnel doit être réalisée dans des conditions proches de celles de la vie quotidienne (besoin d’uriner modéré et environnement adapté) (AE).
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Il est recommandé de ne pas réaliser une urétrocystoscopie pour étayer le diagnostic d’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique. Elle doit être réservée à la recherche d’un diagnostic différentiel (grade C).
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Il est recommandé de ne pas réaliser un bilan urodynamique de manière systématique (AE).
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Le bilan urodynamique (cystomanométrie et instantané mictionnel) est recommandé chaque fois qu’il est nécessaire de préciser le mécanisme physiopathologique à l’origine des troubles mictionnels (AE).
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Lorsqu’un bilan urodynamique est réalisé, il doit comporter une évaluation de la phase mictionnelle pour permettre de diagnostiquer une obstruction sous-vésicale et d’estimer la contractilité du détrusor (étude pression/débit) (AE).
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Il est recommandé de ne pas proposer des examens non invasifs comme alternative aux examens pression-débit du bilan urodynamique (grade C).
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En fonction des résultats du bilan initial, il peut être indiqué de surveiller le patient ou d’instaurer un traitement médical.
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Bilan avant traitement médical
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Le bilan à réaliser avant traitement médical des SBAU de l’homme adulte relève du professionnel de santé de premier recours (médecin généraliste). Dans ce cadre, il est recommandé d’actualiser les données du bilan initial s’il est trop ancien et de procéder à un interrogatoire, un examen clinique et d’autres examens complémentaires (AE) (Tableau I).
Le recours à l’urologue ou à un autre spécialiste des troubles urinaires (neuro-urologue, spécialiste en médecine physique et de réadaptation, radiologue, infectiologue, gériatre) est proposé en seconde intention selon les résultats de ce bilan (Tableau II et Figure 1).
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| Interrogatoire et examen clinique |
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Il est recommandé de s’assurer de l’absence de contre-indications ou d’interactions médicamenteuses, en particulier chez la personne âgée (AE).
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Il est recommandé d’évaluer les symptômes urinaires (phases de remplissage, mictionnelle et post-mictionnelle), la qualité de vie urinaire et la fonction sexuelle par des auto-questionnaires validés ou par un interrogatoire structuré (AE).
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Il est recommandé de ne pas tenir compte de l’intensité des SBAU ou d’éléments morphologiques comme l’index de protrusion prostatique (IPP), l’épaisseur du détrusor ou le poids estimé de la vessie à l’échographie, pour exclure la mise en route d’un traitement médical en première intention (grade C).
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Il est recommandé de ne pas réaliser de manière systématique des examens invasifs (cystoscopie, bilan urodynamique, échographie par voie endorectale) (AE).
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| Orientation vers l’urologue |
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À l’issue de ce bilan, il est recommandé d’orienter le patient vers un urologue en cas de complication (globe vésical, calculs de l’appareil urinaire, urétéro-hydronéphrose ou anomalies morphologiques de la prostate et de l’appareil urinaire) (AE).
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Il est recommandé d’adresser le patient à un urologue en cas d’inefficacité du traitement médical (AE) ou de persistance d’un résidu post-mictionnel significatif après mise en route d’un traitement médical (AE).
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| Examens spécialisés en consultation d’urologie |
Lorsque le patient est adressé à un urologue, ce dernier doit discuter la réalisation d’examens complémentaires spécialisés comme la débitmétrie, l’urétrocystoscopie et le bilan urodynamique (Tableau III).
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La débitmétrie spontanée n’est pas obligatoire en médecine générale, mais si le professionnel est équipé d’un débitmètre (urologue), elle est recommandée (AE). La débitmétrie couplée à une mesure non invasive du résidu post-mictionnel doit être réalisée dans des conditions proches de celles de la vie quotidienne (besoin d’uriner modéré et environnement adapté) (AE).
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En cas d’échec du traitement médical, il est recommandé de réaliser une débitmétrie spontanée couplée à une mesure non invasive du résidu post-mictionnel (AE).
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Il est recommandé de ne pas réaliser une urétrocystoscopie pour étayer le diagnostic d’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique. Elle doit être réservée à la recherche d’un diagnostic différentiel (grade C).
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Il est recommandé de ne pas réaliser un bilan urodynamique de manière systématique (AE).
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Le bilan urodynamique (cystomanométrie et instantané mictionnel) est recommandé chaque fois qu’il est nécessaire de préciser le mécanisme physiopathologique à l’origine des troubles mictionnels (AE).
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Lorsqu’un bilan urodynamique est réalisé, il doit comporter une évaluation de la phase mictionnelle pour permettre de diagnostiquer une obstruction sous-vésicale et d’estimer la contractilité du détrusor (étude pression/débit) (AE).
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Il est recommandé de ne pas proposer des examens non invasifs comme alternative aux examens pression-débit du bilan urodynamique (grade C).
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En fonction des résultats du bilan initial ou en cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical ou interventionnel peut être indiqué.
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Bilan avant traitement chirurgical ou interventionnel
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Le bilan à réaliser avant traitement chirurgical ou interventionnel des SBAU de l’homme adulte relève d’un urologue ou d’un autre spécialiste des troubles mictionnels (neuro-urologues, spécialistes en médecine physique et de réadaptation, radiologues, infectiologues, gériatres) ayant accès à l’ensemble des moyens diagnostiques nécessaires (Tableau III).
Dans le cadre de l’évaluation avant prise en charge chirurgicale ou interventionnelle des SBAU de l’homme adulte, il est recommandé d’actualiser les données du bilan initial et du bilan avant traitement médical s’ils sont trop anciens et de procéder à un interrogatoire, un examen clinique et des examens complémentaires spécialisés (AE).
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| Interrogatoire et examen clinique |
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Il est recommandé de rechercher la prise d’anticoagulants, d’antiagrégants plaquettaires et de toute autre thérapeutique modifiant l’hémostase (AE).
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Il est recommandé d’évaluer par des auto-questionnaires validés les symptômes urinaires, la qualité de vie (grade C) et la fonction sexuelle (AE).
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Il est recommandé de réaliser une évaluation gériatrique chez les patients de plus de 75 ans avec critères de fragilité (par exemple, les critères de FRIED), en particulier en cas de rétention chronique d’urine (grade C).
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Il est recommandé d’évaluer la fonction rénale (AE).
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Selon les recommandations en vigueur et dans le cadre d’une décision médicale partagée et après information du patient sur les conséquences de ce dosage, il est recommandé de proposer le dosage du PSA total s’il est susceptible de modifier la suite de la prise en charge. Le dosage du PSA total est également recommandé en cas de suspicion clinique de cancer de la prostate (AE).
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Il est recommandé d’évaluer le volume et la morphologie de la prostate (index de protrusion prostatique, lobe médian) par une échographie abdominale réalisée par un praticien habilité (grade C).
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Il est recommandé de ne pas réaliser de manière systématique une échographie endorectale ou une IRM. Elles ne sont recommandées que si elles modifient la prise en charge (AE).
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| Examens complémentaires spécialisés |
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Il est recommandé de réaliser une débitmétrie couplée à une mesure du résidu post-mictionnel (AE) dans des conditions proches de celles de la vie quotidienne (besoin d’uriner modéré et environnement adapté) (AE).
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Il est recommandé de réaliser un bilan urodynamique en cas de doute sur l’origine des symptômes, en cas de doute sur l’existence d’une obstruction sous-vésicale ou en cas de suspicion d’hypocontractilité détrusorienne (grade C). Lorsqu’un bilan urodynamique est réalisé, il doit comporter une évaluation de la phase mictionnelle pour permettre de diagnostiquer une obstruction sous-vésicale et d’estimer la contractilité du détrusor (étude pression/débit) (AE).
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Il est recommandé de réaliser une urétrocystoscopie s’il est nécessaire d’écarter un diagnostic différentiel ou si elle est susceptible de modifier le choix thérapeutique (grade C). La réalisation d’une urétrocystoscopie pour étayer le diagnostic d’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique n’est pas recommandée.
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| Avant toute nouvelle intervention mini-invasive ou chirurgicale: |
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Il est recommandé de rechercher la cause de l’échec d’un premier traitement interventionnel ou mini-invasif (AE) ;
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Il est recommandé de réaliser une cystoscopie et un bilan urodynamique, en cas d’échec d’un premier traitement chirurgical (AE).
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Ce résumé des recommandations de bonne pratique du CTMH et de l’HAS avait pour objectifs de définir les éléments des bilans pré-thérapeutiques et de définir la place de chacun à différentes étapes de la prise en charge (au diagnostic, avant initiation d’un traitement médical, avant réalisation d’un traitement chirurgical ou interventionnel) afin d’optimiser l’évaluation pré-thérapeutique, de mieux personnaliser la prise en charge et d’éviter les examens « inutiles » et/ou invasifs.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
