Numéro 9- Volume 23- pp. 541-838 (Juillet 2013)

• Dysfonction érectile

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 629-637

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Dysfonction érectile

Résumé

Introduction

La dysfonction érectile (DE) est la dysfonction sexuelle la plus étudiée. Elle est définie par l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant.

Méthode

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés traitant de la DE. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

La prévalence de la DE est de moins de 10 % chez les hommes de moins de 50ans, elle est supérieure à 20 % pour les hommes au-delà de 60ans. Le vieillissement, les maladies cardiovasculaires dans leur ensemble, le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, la dépression et les maladies psychiatriques, des troubles psychologiques, des conditions socioéconomiques défavorables sont des facteurs de risque de DE. La DE par iatrogénie médicamenteuse doit être systématiquement recherchée. La DE peut être psychogène, organique ou mixte : psychogène et organique. Les mécanismes physiopathologiques sont divers et font intervenir des altérations de la commande nerveuse centrale ou périphérique, de la vascularisation artérielle pénienne, de la fonction endothéliale, du tonus musculaire lisse et de la structure des corps caverneux, voire une participation hormonale. La prise en charge psychosexologique peut aider certains patients souffrant de DE psychogène, elle est habituellement associée aux traitements médicamenteux. Les inhibiteurs de phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) à la demande ou quotidiens sont un traitement symptomatique efficace de deux tiers des patients toutes étiologies de DE confondues. Les patients diabétiques, après prostatectomie totale, souffrant de maladies cardiovasculaires sévères sont mauvais répondeurs aux IPDE5. En seconde intention, les injections intracaverneuses de PGE1 ou le vacuum permettent de traiter la très grande majorité des patients. Les prothèses péniennes, traitement de dernière intention, lorsque l’indication est rigoureusement posée, donnent une très bonne satisfaction.

Conclusion

Le diagnostic et la prise en charge de la DE sont très standardisés et les chances de succès thérapeutiques sont élevées.

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Dysfonction érectile

Summary

Introduction

Erectile dysfunction (ED) is the most commonly studied sexual disorder. ED is defined by a consistent or recurrent inability to attain and/or maintain penile erection sufficient for sexual activity.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

A review of ED prevalence is less than 10% in men aged below 50, superior to 20% for men over 60. Age, cardiovascular diseases, diabetes, hypercholesterolemia, smoking, depression and psychiatric illness, psychological disorders, unfavorable socio-economic conditions are all risk factors for erectile dysfunction. Drug sexual side-effects must also be envisaged. Erectile dysfunction can be psychogenic, organic or a mix of both. The pathophysiological mechanisms are diverse and can implicate deterioration of the central or peripheral neural pathways, from the arterial supply to the penis, endothelial dysfunction, smooth muscle tone impairment, structural damage of the sinusoidal spaces of the erectile tissue, or even hormonal disorders. Psychological and sexological management can help some patients suffering from psychogenic erectile dysfunction, usually associated with pharmacological treatment. Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5i) on demand or daily are an efficient symptomatic treatment in two thirds of patients with all forms of erectile dysfunction. Diabetic patients, after radical prostatectomy and/or with severe cardiovascular diseases respond poorly to PDE5i. Intracavernous injections of PGE1 or vacuum pump provide second line treatment for most patients. Penile implants are third line treatment and when the indication is carefully established give excellent results.

Discussion

ED work-up and treatment are highly standardized. Therapeutic success rates are high.

• Editorial Board

  Prog Urol, 2013, 9, 23, i

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• Préliminaires

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 541-546

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• Anatomie et physiologie de la sexualité

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 547-561

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Anatomie et physiologie de la sexualité

Résumé

La connaissance de la physiologie de la sexualité masculine et féminine a fait de grands progrès. Au début, il y a toujours le désir qui comporte une composante biologique, neuroendocrinienne et une composante psychoaffective particulièrement importante chez la femme. On distingue le désir sexuel « spontané » en relation avec des stimuli intrinsèques affectifs, fantasmatiques et cognitifs et un désir sexuel « réactif » en réponse à l’excitation physique. Il existe des similitudes en hommes et femmes en ce qui concerne l’activation de régions cérébrales dans des situations de désir sexuel en laboratoire. Les voies nerveuses de l’excitation sexuelle sont superposables chez l’homme et la femme faisant intervenir les centres sympathiques de la moelle thoracolombaire et à l’étage sacré le centre parasympathique et les motoneurones commandant les contractions de la musculature striée pelvipérinéale. La sensibilité génitale est principalement véhiculée par le nerf pudendal chez l’homme et la femme. L’excitation sexuelle se traduit chez l’homme par l’érection et l’éjaculation accompagnée de l’orgasme. Chez la femme, l’excitation donne lieu à un afflux de sang au niveau du vagin et de la vulve responsable de la lubrification vaginale, de l’érection du clitoris et d’une hyperhémie vulvaire. L’orgasme qui peut être multiple chez la femme est accompagné par des contractions musculaires striées périnéales. Plusieurs neuromédiateurs sont particulièrement impliqués dans le contrôle de la sexualité à l’étage central : dopamine, ocytocine, sérotonine et périphérique : monoxyde d’azote et noradrénaline chez l’homme, peptide intestinal vasoactif et neuropeptide Y chez la femme.

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Anatomie et physiologie de la sexualité

Summary

Knowledge of the physiology of male and female sexuality has advanced considerably. Initially there is always desire with its biological neuroendocrine components and its emotional field which is particularly marked in women. There is a distinction between “spontaneous” sexual desire related to intrinsic affective, cognitive stimuli, and fantasies, and “reactive” sexual desire in response to physical arousal. There are similarities between men and women concerning the activation of cerebral zones in sexual arousal contexts in laboratory conditions. The neural pathways for sexual arousal are similar between men and women, bringing into play the sympathetic centres of the thoracic and lumbar spinal cord and, at the sacral level, the parasympathetic center and the motoneurons controlling the muscular contractions of the pelviperineal striated muscles. Genital sensitivity is mainly transmitted by the pudendal nerve in both men and women. Sexual arousal in men consists of penile erection, and ejaculation accompanied with orgasm. In women, sexual arousal causes increase in blood to flow to the vagina leading to lubrication and to the vulva leading to the erection of the clitoris and vulvar hyperaemia. The orgasm which can be multiple in women is accompanied by contractions of the striated perineal muscles. Several neurotransmitters are closely involved in the control of sexuality at the central level: dopamine, ocytocin, serotonin, and peripheral: nitric oxide and noradrenaline in men, vasoactive intestinal peptide and neuropeptide Y in women.

• Troubles du désir sexuel féminin

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 562-574

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Troubles du désir sexuel féminin

Résumé

Objectif

Évaluer les troubles du désir sexuel (TDS) chez la femme et les modalités thérapeutiques proposées dans la littérature.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données MEDLINE, sélectionnés selon leur pertinence scientifique, des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet.

Résultats

La construction du désir sexuel féminin est éminemment multifactorielle. Savoir situer un TDS dans l’histoire de la patiente, dans son contexte médical et relationnel, est donc essentiel. Il faudra également rechercher l’existence d’autres troubles sexuels, en particulier les troubles de l’excitation, fréquemment associés au TDS. Les TDS sont l’une des dysfonctions sexuelles féminines les plus difficiles à traiter à cause de la difficulté du repérage des limites entre le normal et le pathologique. Sans désir, la femme peut ne pas assimiler l’absence de sexualité à une souffrance. En revanche, ce sont souvent les conséquences de cette situation qui l’amèneront à consulter. La peur de perdre son partenaire, la crainte de ne pas être comme les autres dans un contexte sociétal très normatif sont les motifs les plus fréquents de consultation.

Conclusion

Une femme « bien dans sa peau » sera bien dans son désir. Le rétablissement d’un désir réactif au contexte affectif avec le partenaire peut être retenu comme objectif thérapeutique. La complexité et le caractère multifactoriel des TDS féminins rendent toute solution unique insuffisante, l’exhaustivité de l’évaluation initiale et la précision des objectifs de la prise en charge thérapeutique sont essentiels.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Troubles du désir sexuel féminin

Summary

Objective

To evaluate the clinical presentation of women's sexual desire disorders (SDD) and therapeutic options, suggested in the literature.

Material and methods

Review of articles published on this subject in the Medline database, selected according to their scientific relevance, of consensus conferences and published guidelines.

Results

Female sexual desire is eminently multifactorial. The clinician should take into account the distress of the woman presenting with a SDD by relating this to the sexual history and the general context (pathological, biological…) together with the relationship with the partner. Other sexual disorders should be considered particularly arousal disorders which are frequently associated with SDD in women. SDD is one of the most difficult symptoms of female sexual dysfunction to treat since it is difficult to delimit the normal and the pathological. Without desire, the lack of sexual activity cannot be perceived as suffering. However, the consequences of this situation mean that she will consult the specialist fearing either that she could lose her partner, or that she is different in a normative society.

Conclusion

A woman who is fulfilled will not have a problem with desire. The therapeutic objective can be to re-establish reactive desire in the affective context of the couple. The complexity and the multifactorial nature of TDS in women means that no unique solution is satisfactory; the initial assessment and a precise aim for therapeutic management are essential.

• Troubles de l’excitation chez la femme

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 575-585

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Troubles de l’excitation chez la femme

Résumé

Objectif

Évaluer les formes cliniques des troubles de l’excitation (TE) chez la femme et les modalités thérapeutiques proposées dans la littérature.

Patientes et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données Medline sélectionnés selon leur pertinence scientifique, des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet.

Résultats

Les TE chez la femme comprennent trois entités cliniques. La plus connue est le défaut de lubrification et de vasodilatation génitale en réponse à une stimulation sexuelle, correspondant à un TE objectif. Plus récemment a été individualisé le trouble subjectif de l’excitation, en rapport avec une diminution de la sensation d’excitation. En pratique, ces deux situations sont fréquemment associées. La prévalence des TE objectifs varie de 9 à 38 %, avec un pic après la ménopause. La prévalence des TE subjectifs, beaucoup moins étudiée, serait aux alentours de 17 %. Toutes les études cliniques ont rapporté l’absence de corrélation entre la réponse physiologique, c’est-à-dire les signes d’excitation au niveau génital, et la réponse subjective, ce qui rend difficile l’évaluation clinique et la prise en charge de ces troubles. Après la ménopause, la carence estrogénique est un facteur prépondérant dans la baisse de la lubrification et la mauvaise trophicité vaginale. Les TE subjectifs et les troubles du désir ont des facteurs étiologiques, psychologiques et contextuels très proches. Ils s’entretiennent mutuellement et seront d’ailleurs regroupés dans la nouvelle classification du DSM-V dans une même définition.

Conclusions

Une anxiété au premier plan, une mauvaise entente avec le partenaire sont parmi les facteurs les plus susceptibles d’altérer aussi bien le désir sexuel féminin que le ressenti subjectif de l’excitation. C’est pourquoi une sexo/psychothérapie sera souvent nécessaire, y compris chez les femmes ménopausées où, parallèlement, le traitement hormonal local par estrogènes est recommandé en cas de trouble de la lubrification et de la trophicité vaginale.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Troubles de l’excitation chez la femme

Summary

Objective

To evaluate the clinical presentation of women's arousal disorders (AD) and therapeutic options, suggested in the literature.

Patients and methods

Review of articles published on this subject in the Medline database, selected according to their scientific relevance, of consensus conferences and published guidelines.

Results

Women's AD form three clinical entities. The most well known is a lack of lubrication and genital congestion in response to a sexual stimulus corresponding to an objective AD. More recently, subjective AD has been identified, with decrease of perception of arousal. In practice these two cases are frequently associated. The prevalence of objective AD varies from 9 to 38%, with a peak after the menopause. The prevalence of the subjective AD, much less studied, is among 17%. All clinical studies have reported an absence of correlation between physiological response, genital arousal, and the subjective response, which makes it difficult to clinically assess and manage these disorders. After the menopause, a lack of estrogen is a major factor in decrease in lubrication and poor vaginal trophicity. Clinical examination is essential for the assessment of these symptoms. Subjective AD and sexual desire disorders both have etiological psychological and contextual factors very similar. They mutually sustained and are grouped together in the new classification of DSM-V in one definition.

Conclusions

Anxiety and a lack of harmony with the partner are among the factors, which affect adversely women's sexual desire and also subjective arousal. For this reason a sexo/psychotherapy is often necessary even for menopausal women. For them local hormonal therapy with estrogen is also recommended in case of lubrication or vaginal trophicity problem.

• Les troubles de l’orgasme féminin

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 586-593

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Les troubles de l’orgasme féminin

Résumé

Objectif

Évaluer les formes cliniques des troubles de l’orgasme (TO) chez la femme et les modalités thérapeutiques proposées dans la littérature.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données Medline (Pubmed), des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet.

Résultats

Les données actuelles suggèrent fortement que l’orgasme serait une potentialité qu’une femme apprendrait à développer avec l’expérience, le temps et l’apprentissage. Les anorgasmies primaires de la femme jeune (<35ans) seraient le plus souvent liées au manque d’expérience et quelquefois aux maladresses du ou des partenaires. Celles qui surviennent secondairement sont fréquemment circonstancielles, en premier lieu lors d’événements de vie difficiles, plus rarement du fait d’une mésentente dans le couple. Dans ces deux situations, des conseils simples modifiant les pratiques sexuelles et les diversifiant peuvent suffire. Pour la femme, l’apprentissage du « lâcher prise » sera fondamental. L’information du partenaire permettra de mettre fin aux comportements sexuels inadaptés qui entretiennent la difficulté, en sachant qu’un TO, principalement secondaire, serait moins dû à la qualité de la prestation masculine qu’au contexte émotionnel et affectif de la relation sexuelle. Les anorgasmies primaires, surtout totales, persistant à la maturité, évoquent des troubles plus structurels (image du corps, séquelles d’abus sexuels, sentiment de culpabilité…) et nécessitent une prise en charge spécialisée.

Conclusion

Si les problèmes de désir chez la femme sont souvent mis en avant, il faut savoir qu’une femme sur quatre dans le monde souffre d’un TO plus ou moins complet. Les TO sont le deuxième motif de consultation féminine en pratique sexologique. S’intéresser au contexte de survenue des TO est essentiel pour différencier les TO primaires et secondaires, afin d’adapter la prise en charge.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Les troubles de l’orgasme féminin

Summary

Objective

To evaluate the clinical presentation of women's orgasmic disorders (OD) and therapeutic options, suggested in the literature.

Material and methods

Review of articles published on this subject in the Medline (Pubmed) database, selected according to their scientific relevance, of consensus conferences and published guidelines.

Results

At present it is thought that the orgasm is a potentiality which a woman can learn to develop with experience, and practice over time. Primary anorgasmia in young females (<35years) is very often due to lack of experience or lack of skill in the partner or partners. Secondary anorgasmia is often linked to difficulties of live, more rarely to problems with the partner. In both cases, informed advice to the patient and her partner can provide simple ways of modifying and diversifying sexual practice, slight changes can be sufficient. For the woman, learning to “let go” is essential. Speaking to the partner can help to eliminate and diversify sexual behaviour which can be responsible for this problem. However, OD, particularly the secondary type, is less attributable to the male performance than to the emotional and affective aspect. Primary anorgasmia, if total, persisting in the mature woman, evokes more structural problems (body image, sexual abuse, guilt…) and requires specialized management.

Conclusions

Currently, female sexual desire is often evoked, however, one woman in four suffers from OD to a greater or lesser extent. Orgasmic dysfunction in women is frequent and is the second most common reason for consulting a sexologist. Evaluating the context is essential to differentiate primary from secondary OD, in order to give an appropriate treatment.

• Sexualité de la patiente neurologique

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 594-600

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Sexualité de la patiente neurologique

Résumé

Introduction

Cet article aborde la problématique de la sexualité chez la femme présentant une lésion médullaire.

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés traitant de ces troubles. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

La physiologie de la réponse sexuelle féminine, incluant les phénomènes vasocongestifs et musculaires à l’origine de l’excitation et de l’orgasme, ainsi que leur innervation sensitivomotrice et autonome (nerfs pudendal, pelvien, hypogastrique, vague) est brièvement exposée. Les études physiologiques démontrent le maintien d’une vasocongestion réflexe sacrée ou vasocongestion psychogène thoracolombaire. Cinquante pour cent des femmes obtiennent l’orgasme, plus souvent par stimulation génitale, ce qui suggère une réponse réflexe autonome, mais sa perception peut être transmise par le nerf vague. Si la fréquence des activités sexuelles diminue, le coït reste d’actualité, tout comme les rapports orogénitaux, baisers, étreintes, caresses, fantasmes, et stimulations érogènes sus-lésionnelles. Soixante-neuf pour cent des femmes se disent satisfaites. Les facteurs limitatifs comprennent les problèmes positionnels, la spasticité, l’incontinence urinaire et fécale et les phénomènes dysréflectifs en cas de lésion haute. On note également une altération de l’estime sexuelle et de l’image corporelle. Les facteurs facilitant sont l’éducation, un partenaire durable, la lésion survenue à l’âge adulte, et le recul post-traumatique. La prise en charge comprend l’évaluation de la sensibilité thoracolombaire et de la réflectivité sacrée. L’éducation sexuelle, préconisée dès la phase de rééducation, porte sur divers aspects de la réponse sexuelle, la capacité de procréation et la grossesse (risques, prévention), ainsi que les précautions face aux modes de contraception. La prise en charge devrait comprendre une évaluation affinée de la sensibilité périnéale pour favoriser la réappropriation de l’image de la vulve, et des essais par vibromassage et pharmacologique (inhibiteurs de phosphodiestérase 5, midodrine) pour optimiser la réponse sexuelle et favoriser la perception de plaisir et d’orgasme.

Conclusion

Les dysfonctions sexuelles des patientes blessées médullaires nécessitent une prise en charge qui doit s’intégrer dans une prise une charge globale du handicap.

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Sexualité de la patiente neurologique

Summary

Introduction

The prevalence of sexual dysfunction in spinal cord injured (SCI) women is high.

Methods

Medical literature on sexuality in women with SCI was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

The physiology of the female sexual response including vasocongestion and muscular contractions occurring during sexual arousal and orgasm, and their innervation through somatosensory and autonomic pathways (pudendal, pelvic, hypogastric, vagus nerves) is described. Studies on women with SCI demonstrate the presence of a sacral reflex vasocongestion and/or thoracolumbar psychogenic vasocongestion. Fifty percent of women with SCI report orgasm, most often with genital stimulation, suggesting that an autonomic reflex response, but which can be perceived by vagus nerve transmission. Studies on sexual experience show that the frequency of sexual activities decreases, but interest for intercourse remains. More emphasis is placed on oral-genital stimulation, kisses, cuddling, caresses, fantasies, and erogenous stimulation above the lesion level. Sixty-nine percent of women with SCI report sexual satisfaction. Limitations concern positions during intercourse, spasticity, incontinence and autonomic dysreflexia. Alteration of the sexual sense of self and body image are also reported. Facilitating factors include education level, having a stable partner, occurrence of the lesion in adulthood, and increased posttraumatic delay. Treatment should emphasize neurological assessment of thoracolumbar sensitivity and presence of sacral reflexes. Sexual education should be encouraged during rehabilitation and cover the female sexual response, procreation and pregnancy (risks, prevention), along with precautions concerning various contraceptives. Treatment should include a refined assessment of perineal sensitivity to allow a mental image of the vulva, and trials with vibrostimulation and medication (PDEI5, midodrine) to maximize sexual responses and facilitate perception of sexual pleasure and orgasm.

Conclusion

Management of sexual dysfunction in SCI women must be holistic and biopsychosocial.

• Chirurgie cosmétique de l’appareil génital féminin

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 601-611

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Chirurgie cosmétique de l’appareil génital féminin

Résumé

Introduction

La chirurgie cosmétique de l’appareil génital féminin comporte la chirurgie des lèvres, du capuchon clitoridien, de l’hymen, du pubis (mont de Vénus, grandes lèvres), du vagin et du périnée postérieur. Le type de chirurgie le plus pratiqué est la labioplastie (ou nymphoplastie).

Méthode

Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant les articles répertoriés jusqu’à janvier 2012.

Résultats

Une évaluation médico-psychosexologique est indispensable avant d’envisager une chirurgie cosmétique génitale. Les périnéoplasties dans les sensations de vagin large ne doivent être proposées qu’après évaluation soigneuse de la patiente, par des chirurgiens spécialisés, dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire, notamment sexologique, après avoir tenté les approches alternatives (rééducation du plancher pelvien) et avoir informé la patiente des résultats et complications. La réparation des mutilations génitales sexuelles par la chirurgie est possible et améliore la grande majorité des patientes. Le mécanisme de l’amélioration est complexe et fait l’objet d’études. La demande est le plus souvent le fruit d’une démarche longue, complexe pour la patiente qui y intègre son histoire personnelle et familiale. Elle doit être écoutée, respectée et surtout prise en charge dans des centres de références. Une thérapie sexologique d’accompagnement doit être systématiquement proposée. Concernant la reconstruction d’hymen, la procédure est considérée comme « légale » par le corps médical. Il existe plusieurs techniques peu documentées, et il n’y a aucune publication sérieuse exploitable. La labioplastie est une intervention pour laquelle le chirurgien doit correctement évaluer l’attente de sa patiente et l’informer des bénéfices et des risques. La discussion préalable autour de la « normalité » et l’approche comportementale doivent être tentées afin de dissuader les candidates qui ne présentent pas des types 3 ou 4 avec gêne fonctionnelle, afin de ne pas répondre par la chirurgie à une dysmorphophobie. Nous n’avons volontairement pas abordé ici l’amplification du point G, très controversée dans son principe et sa technique, et ne faisant à ce jour l’objet d’aucune étude sérieuse, de même que toutes les techniques de « rajeunissement » vaginal, en dehors des périnéoplasties postérieures.

Conclusion

La chirurgie cosmétique des organes génitaux féminins recouvre une grande variété de techniques correspondants à des situations extrêmement diverses. Elle nécessite une évaluation minutieuse et multidisciplinaire de la demande et une information claire et loyale des patientes. La chirurgie réparatrice des mutilations génitales féminines et des crimes sexuels ne pose pas un véritable problème d’indication ni de justification.

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Chirurgie cosmétique de l’appareil génital féminin

Summary

Introduction

This review studies rationale and outcome of vulvovaginal aesthetic surgery.

Method

Medline search of the existing literature utilizing terms labiaplasty, clitoral hood reduction, hymenoplasty, vaginoplasty, perineoplasty, female genital surgery, sexual satisfaction/body image, and anterior/posterior colporrhaphy; references from bibliographies of papers found through the literature search and in the author's reading of available literature until January 2012. Clinicians who receive requests from patients for such procedures should discuss with the patient the reason for request and perform an evaluation for any physical signs or symptoms that may indicate the need for surgical intervention.

Results

A physical psychological and sexological evaluation is mandatory before a procedure of female cosmetic genital surgery. Perineoplasties in wide vagina sensations should be proposed after careful evaluation of patients, by trained surgeons, in part of a multidisciplinary approach especially sexologic, after attempt of conservative treatments (pelvic floor rehabilitation). Patients should be informed of results and complications. Female genital mutilation repair with surgery is possible and improve majority of patients. Improvement mechanism is complex and clinical trials are ongoing. Asking for this surgery, is more often result of a deep reflexion for patient who integrate his own story and those of her family. She should be listened to, respected and managed in a reference center. Sexotherapy should be systematically proposed. Concerning hymenoplasty, the procedure is considered as “legally” by medical doctors. Several techniques are available, few described, and there is no evidence-based publication. Labioplasty is a procedure whose patient expectations should be properly evaluated by surgeon and benefits risks should be informed. A preliminary discussion around “normality” and a psychotherapy should be tried, in order to not treat a dysmorphobia by surgery. Vaginal “rejuvenation” and G spot ampliation principles and techniques are very controversial and there is no evidence-based study.

Conclusion

Cosmetic surgery of the female genitalia covers a variety of techniques corresponding to extremely diverse situations. It requires careful and multidisciplinary evaluation as well as clear and honest information of patients. Reconstructive surgery of female genital mutilation and sexual crimes does not pose a real problem in term of indication or justification.

• En pratique, comment faire devant une femme exprimant une plainte sexuelle ?

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 612-620

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En pratique, comment faire devant une femme exprimant une plainte sexuelle ?

Résumé

Objectif

L’objet de ce travail est d’exposer les principales dysfonctions sexuelles féminines, leurs mécanismes essentiels et les principes généraux de leur abord thérapeutique.

Matériel et méthodes

Revue des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet, avec une réflexion à partir de notre propre expérience clinique, en pratique urogynécologique.

Résultats

Les dysfonctions sexuelles féminines sont très fréquentes et s’expriment de manière très différente, phénomènes douloureux, troubles du désir et difficultés à accéder au plaisir. Ces symptômes sont parfois associés à une dysfonction sexuelle masculine concomitante. Le gynécologue, s’il s’intéresse à la question, sera évidemment bien placé pour accueillir la demande de la patiente, et, s’il est formé à cela, la prendre en charge. Cette connaissance est essentielle pour le gynécologue dans sa pratique quotidienne, mais également pour l’urologue prenant en charge l’incontinence urinaire féminine et les troubles de la statique pelvienne, de même que les dysfonctions sexuelles masculines.

Conclusion

Les troubles sexuels féminins altèrent souvent de manière importante la qualité de vie des patientes et de leur couple. S’agissant de symptômes souvent difficiles à aborder spontanément pour celles-ci, le praticien devra, la plupart du temps, ouvrir le dialogue sur ce sujet par des questions simples, ouvertes.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

En pratique, comment faire devant une femme exprimant une plainte sexuelle ?

Summary

Objective

To describe the main female sexual dysfunctions, their mechanisms, and the broad outlines of their therapeutic management.

Material and methods

Review of consensus conferences and published guidelines on this subject and a reflexion from our own clinical experience, in urogynaecological practice.

Results

Female sexual dysfunction is frequent and can present in different ways; pain, problems concerning desire and satisfaction. These symptoms can be associated with concomitant male sexual dysfunction. These symptoms can be managed by a gynaecologist if he/she is trained accordingly. Knowledge of this is essential for a gynaecologist in daily practice but also for an urologist treating both female urinary incontinence or pelvic prolapse and male sexual dysfunction.

Conclusion

Women's sexual disorders can considerably affect the quality of life of the partner and the couple. As the patients hesitate to speak of such matters the clinician should begin the dialogue with simple open questions.

• Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 621-628

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Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme

Résumé

Introduction

Les relations entre désir sexuel et testostérone sont plus complexes qu’il n’y paraît notamment lorsque l’homme avance en âge.

Méthode

Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant les articles répertoriés jusqu’à janvier 2012 et en utilisant les mots-clés : testostérone, libido, désir sexuel, hypogonadisme, andropause.

Résultats

Physiologiquement, la testostérone stimule le désir sexuel. En pathologie, les hypogonadismes complets s’accompagnent d’un désir sexuel très bas que le traitement substitutif par la testostérone rétablit. Dans la population générale, la relation entre testostérone circulante et désir sexuel reste statistiquement significative mais devient imparfaite à l’échelon individuel du fait de l’interaction avec d’autres facteurs d’altération du désir sexuel et de la testostérone. C’est en particulier le cas chez l’homme avançant en âge chez lequel la prise en charge devra prendre en compte, outre un possible hypogonadisme de survenue tardive, les autres facteurs étiologiques d’altération du désir sexuel (santé, partenaire, facteurs socio-économiques et psychologiques) et les autres troubles sexuels (dont la dysfonction érectile fréquemment intriquée avec le trouble du désir).

Conclusion

La diminution du désir sexuel fait partie des symptômes rencontrés dans les hypogonadismes de survenue tardive. L’effet du traitement substitutif sera d’autant plus évident que la testostérone est basse et qu’il n’y a pas d’autres causes d’altération du désir sexuel. Il n’y a pas de preuve que le traitement par testostérone augmente le risque de cancer de la prostate, d’hyperplasie bénigne de la prostate ou favorise l’expression clinique de cancers de la prostate infracliniques.

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Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme

Summary

Introduction

Relations between sexual desire and testosterone are more complex than previously thought particularly in ageing males.

Methods

A Medline search of the existing literature utilizing terms testosterone, libido, sexual desire, hypogonadism, and andropause, was performed until January 2012.

Results

Testosterone is a physiological stimulator of sexual desire. In case of complete hypogonadism, libido is very low and testosterone treatment restores sexual desire. In epidemiological studies, the relationship between testosterone and sexual desire is statistically significant but less strict because of interactions with other factors which decrease both sexual desire and testosterone levels. It is especially the case in ageing males: in addition to a possible late-onset hypogonadism, other etiological factors (health, partnership, socioeconomical and psychological factors) and other sexual dysfunctions (such as erectile dysfunction) must be taken into account.

Conclusion

The decrease of sexual desire is one of the symptoms seen in late-onset hypogonadism. The effect of testosterone replacement therapy is more obvious that testosterone is low and there are no other causes of impaired sexual desire. There is no evidence that testosterone therapy increases the risk of prostate cancer, benign prostatic hyperplasia or promotes the clinical expression of subclinical prostate cancer.

• Priapismes

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 638-646

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Priapismes

Résumé

Introduction

Le priapisme est une affection rare qui nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente. Cette revue de la littérature sur les priapismes ischémiques, non ischémiques et récidivants propose des recommandations de prise en charge.

Méthode

Une revue de la littérature médicale à partir de Medline a été effectuée en considérant les articles traitant des règles de prise en charge des priapismes. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’expert des auteurs.

Résultats

Le priapisme ischémique est un syndrome de loge du pénis et un traitement urgent est nécessaire pour éviter une dysfonction érectile définitive. Le traitement de première ligne est médical associant une ponction évacuatrice du sang caverneux et l’injection intracaverneuse d’alphastimulants. Le traitement de deuxième ligne est chirurgical et consiste à créer un shunt cavernospongieux. Les priapismes non ischémiques ne sont pas des urgences mais en cas de non-résolution spontanée, il peut être nécessaire de réaliser une embolisation de la fistule artériocaverneuse. L’objectif du traitement des priapismes récidivants est de réduire le nombre d’épisodes d’érections prolongées par un traitement systémique et de traiter chaque épisode aigu comme une urgence.

Conclusions

Le priapisme est une maladie dont les conséquences sont potentiellement graves qui nécessite une prise en charge urgente dont la séquence doit être bien définie afin d’éviter les retards de prise en charge, les complications et une dysfonction érectile irréversible.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Priapismes

Summary

Objectives

Priapism is a rare condition for which urgent diagnosis and treatment is required. This paper reviews the literature regarding ischaemic, non-ischaemic and stuttering priapism in order to provide management recommendations.

Methods

A Medline search was carried out to identify all relevant papers with management guidelines for priapism and combined with expert opinion of the authors.

Results

Ischaemic priapism represents a compartment syndrome of the penis and urgent intervention is required to decrease the risk of erectile dysfunction. First line treatment is medical and associate cavernosal blood aspiration and sympathomimetic intracavernosal injection. Second line treatment is surgical by creating a cavernospongious shunt. Non-ischaemic priapism is not a medical emergency; however, it may need embolization of the arteriocavernosal fistula and result in erectile dysfunction. The treatment objective for stuttering priapism is to decrease episodes of prolonged erections with systemic treatments, while treating each acute episode as an emergency.

Conclusions

Priapism is a potentially severe condition that requires urgent diagnosis and well-defined sequential management to prevent treatment delay, complications and irreversible erectile dysfunction.

• L’éjaculation prématurée

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 647-656

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L’éjaculation prématurée

Résumé

Introduction

Trouble sexuel masculin le plus fréquent, aux conséquences potentiellement délétères sur la qualité de vie du patient et la relation de couple, l’éjaculation prématurée (EP) est une affection sous-diagnostiquée et sous-médicalisée (patients gênés de confier ce problème et médecins évitant de s’en enquérir), malgré l’existence de thérapeutiques médicamenteuses efficaces en particulier inhibiteurs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs hors AMM traitement continu ou très prochainement dapoxétine à la demande).

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés sur ce sujet. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

La distinction entre EP primaire et EP acquise est rarement faite or la forme clinique détermine le choix de la stratégie thérapeutique et son efficacité. Le diagnostic repose sur le déclaratif du patient. D’abord expliquée exclusivement du point de vue psychanalytique, l’EP a été ensuite vue sous l’angle essentiellement comportemental (absence de maîtrise du réflexe éjaculatoire rattachée à une mauvaise gestion des sensations d’excitation). Pour l’EP acquise, avec Kaplan et la sexologie contemporaine, une conception psychosexologique a été proposée : souillure et frustration symbolique de la femme, par suite d’un conflit non résolu, « réveillé » par un contentieux avec la partenaire. Pour l’EP primaire, une conception physiopathologique intégrant la notion de vulnérabilité génétique avec possibilité de variation de la neurotransmission sérotoninergique centrale a été récemment proposée. Sont détaillées les différentes hypothèses étiologiques, les formes cliniques et les différentes approches thérapeutiques pour la prise en charge de l’EP en permettant un diagnostic étiopathogénique plus précis. Certains points clés sont soulignés : facteurs inhérents à la partenaire sont sous-évalués, « utilisation thérapeutique » de celle-ci sous-employée, approche intégrative ou combinée, potentiellement plus efficace, allant au-delà du simple allongement du délai éjaculatoire du patient pour optimiser son équilibre relationnel. Le maintien des résultats au long cours de la prise en charge demeure cependant problématique.

Conclusion

L’EP, dans la mesure où elle est responsable d’une souffrance, est un trouble sexuel pour lequel une prise en charge médicale et/ou psychosexologique est désormais bien codifiée.

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L’éjaculation prématurée

Summary

Introduction

Premature ejaculation (PE) is the most common masculine sexual disorder with a potentially deleterious effect on the patient's morale and the relationship with the partner. It is underdiagnosed, or self-diagnosed, and as patients hesitate to confide in their doctor, and doctors do not enquire about it, it is rarely treated. Effective medication does exist, in particular serotonin reuptake inhibitors.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

The distinction is rarely made between lifelong, primary and acquired PE but this distinction determines the choice and efficacy of the therapeutic strategy. Originally seen from a psychoanalytical viewpoint, it was later seen from a behavioral angle. For primary PE, according to Kaplan and contemporary sexology, a psycho-sexological concept has been evoked: sinful stain and symbolic frustration of the woman following an unresolved conflict, revived by a conflict with the partner. For primary PE, a pathophysiological origin with the notion of genetic susceptibility with possible variation of the central serotoninergic neurotransmission has been suggested. We give here the different etiological hypotheses, the clinical types and the different therapeutic strategies for management of PE (a more precise etio-pathological diagnosis). Some key points are highlighted: factors related to the partner are underestimated, her ‘use’ as therapy is underexploited, an integrated or combined approach which is potentially more efficacious can go beyond the prolongation of the ejaculation time lapse to optimize the patient's relationship and equilibrium. Maintaining the results over time is however problematic.

Conclusion

When rapid ejaculation causes a distress, it is a sexual dysfunction deserving medical and/or psycho-sexological management currently evidence-based.

• Troubles de l’éjaculation à l’exception de l’éjaculation prématurée, troubles de l’orgasme

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 657-663

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Troubles de l’éjaculation à l’exception de l’éjaculation prématurée, troubles de l’orgasme

Résumé

Introduction

Les troubles de l’éjaculation et de l’orgasme en dehors de l’éjaculation prématurée sont peu fréquents.

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés traitant de ces troubles. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

La séméiologie du trouble est variable et doit être parfaitement précisée : aspermie, hypospermie, éjaculation rétrograde, retardée ou anéjaculation, anorgasmie, éjaculation douloureuse. La recherche du caractère primaire ou secondaire est essentielle. Des étiologies variées sont à rechercher : iatrogénie médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, tramadol, certains alphabloquants : tamsulosine, silodosine), iatrogénie chirurgicale, diabète, maladie neurologique en particulier sclérose en plaques, parfois l’hypogonadisme…

Conclusion

Le traitement est souvent difficile en particulier dans un projet de parentalité. Quelques traitements médicamenteux hors AMM (midodrine, imipramine, pseudoéphédrine) peuvent être prescrits selon les cas. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes peut permettre le recours à la procréation médicalement assistée chez ces patients dont la spermatogenèse est souvent normale. Les troubles primaires relèvent le plus souvent d’une prise en charge sexologique.

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Troubles de l’éjaculation à l’exception de l’éjaculation prématurée, troubles de l’orgasme

Summary

Introduction

Disorders of ejaculation and orgasm apart from premature ejaculation are pretty uncommon.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

The semiology of these disorders is essential: aspermia, hypospermia, retrograde ejaculation, delayed or absent ejaculation with or without orgasm. Whether this is a lifelong or acquired condition, it is essential to assess the side-effects of medications i.e. psychotropic drugs, including antidepressant, neuroleptics, tramadol, alphablockers: tamsulosin and silodosin must always be surveyed.

Conclusion

The management is often difficult, especially with a parenthood perspective. The management of lifelong disorders must rely on psychosexual therapies.

• Les malformations congénitales du pénis

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 664-673

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Les malformations congénitales du pénis

Résumé

Introduction

Les malformations du pénis sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance et posent des problèmes esthétiques et parfois fonctionnels nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Méthode

Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant les articles répertoriés jusqu’à janvier 2012.

Résultats

L’hypospadias est la malformation la plus fréquente (1 pour 250 garçons avec 7 % de formes familiales). Les causes restent hypothétiques mais le doublement de l’incidence en 30ans pourrait être lié à l’exposition du fœtus à des perturbateurs endocriniens « estrogen-like » utilisés dans l’industrie agroalimentaire notamment. Le traitement chirurgical est le plus souvent destiné à améliorer l’aspect esthétique mais parfois, en cas de courbure importante ou de méat postérieur, nécessaire pour une vie sexuelle et des capacités de reproduction normales. Les autres malformations (épispades, pénis enfouis, transpositions, torsions et anomalies préputiales) ainsi que la prise en charge des séquelles fonctionnelles ou esthétiques de ces malformations à l’âge adulte posent des problèmes chirurgicaux complexes nécessitant une prise en charge en milieu spécialisé.

Conclusion

L’évolution des techniques chirurgicales et d’anesthésie pédiatrique permet aujourd’hui une approche chirurgicale spécialisée, précoce et efficace des malformations du pénis. La prise en charge des séquelles à l’âge adulte doit être mûrement réfléchie et nécessite une connaissance des techniques de chirurgie pédiatrique et une expérience de la chirurgie du pénis adulte.

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Les malformations congénitales du pénis

Summary

Introduction

Congenital abnormalities of the penis are usually diagnosed at birth and pose aesthetic and functional problems sometimes requiring surgical management.

Methods

A literature review was conducted on Medline considering the articles listed until January 2012.

Results

Hypospadias is the most common malformation (1 in 250 boys. Familial forms: 7%). The causes remain hypothetical but the doubling of the incidence in 30 years could be linked to fetal exposure to endocrine disruptors “estrogen-like” used in the food industry in particular. Surgical treatment is usually intended to improve the aesthetic appearance but sometimes, in case of significant curvature or posterior meatus, necessary for normal sexual life and fertility. Other malformations (epispades, buried penis, transpositions, twists and preputial abnormalities) as well as management for functional or aesthetic consequences of these malformations in adulthood require complex surgical care in a specialized environment.

Conclusion

The improvement of surgical techniques and pediatric anesthesia allows an early and effective specialized surgical approach of penile malformations. Management of sequelae in adulthood must be discussed and requires experience of surgical techniques on pediatric and adult penis.

• La maladie de Lapeyronie

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 674-684

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La maladie de Lapeyronie

Résumé

Introduction

La maladie de Lapeyronie est fréquente et touche 3,4 à 9 % de la population masculine adulte. Une connaissance des mécanismes physiopathologiques, de l’évolution clinique et des résultats attendus des traitements permet d’orienter la prise en charge des patients.

Matériels et méthodes

Une revue de la littérature a été effectuée sur Pubmed entre 1940 et 2012, en utilisant les mots clefs : Peyronie's disease (PD) , Lapeyronie's disease , physiopathologie of PD , surgical treatment for PD , medical treatment for PD .

Résultats

Soixante-quatorze articles ont été sélectionnés, incluant articles originaux, de revue et recommandations en anglais ou français. Peu d’étude de niveau 1 sont disponibles et des études de niveau 2b et 3 sont principalement disponibles.

Conclusion

La physiopathologie de la maladie de Lapeyronie est controversée. Les traitements médicaux restent peu efficaces. La chirurgie doit être proposée lorsque la courbure est stabilisée, et le traitement de la concavité ou de la convexité dépend de la longueur de la verge en érection, de sa courbure et de la qualité des érections. La pose d’un implant pénien peut être proposée aux patients atteints de dysfonction érectile sévère associée à une déformation importante.

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La maladie de Lapeyronie

Summary

Introduction

Lapeyronie's disease is a common condition affecting 3.4 to 9% of the male population. Knowledge of pathophysiology, natural history, and treatment outcomes can guide the care of patients.

Materials and methods

A literature review was carried out between 1940 and 2012 in Pubmed using the keywords: Lapeyronie's disease, Peyronie's disease (PD), pathophysiology of PD, surgical treatment for PD, medical treatment for PD.

Results

Seventy-five articles were selected, including original articles, reviews, and recommendations in English or French. Few studies available are of level 1 and most of them are of 2b and 3 level of evidence.

Conclusion

The pathophysiology of Lapeyronie's disease is controversial. Medical treatments are ineffective. Surgery should be proposed when the curvature is stabilized, and the treatment of the concavity or convexity depends on the size of the erect penis, its curvature angle and erectile function. Penile implant must be proposed to patients when erectile dysfunction is combined with severe curvature.

• Chirurgie cosmétique de l’appareil génital masculin

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 685-695

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Chirurgie cosmétique de l’appareil génital masculin

Résumé

Objectifs

Décrire les indications et résultats des techniques permettant de modifier l’aspect extérieur du pénis pour des raisons esthétiques. Proposer des recommandations de prise en charge en matière de chirurgie cosmétique de l’appareil génital masculin.

Matériel et méthodes

Nous avons effectué une revu de la littérature dans la base de donnée Medline de 1990 à 2011. Nous avons exclu les articles rapportant une population de patients opérés inférieure à cinq cas par type de procédure. Quarante articles ont été retenus.

Résultats

Il n’y a pas de consensus concernant la taille au-dessous de laquelle il est justifié d’accepter de tenter de modifier la taille du pénis. Une longueur du pénis en traction inférieure à 9,5cm ou 10cm en érection peut être considérée comme une limite acceptable, chez un homme qui en souffre. L’évaluation des hommes en demande d’allongement doit comporter un avis psychosexologique, ou psychiatrique, à la recherche d’une dysmorphophobie ou d’une autre affection psychiatrique. Devant une demande justifiée d’allongement pour une verge de petite taille, une tentative d’allongement par traction mécanique sous contrôle médical doit être proposée en première intention. En cas d’échec, trois techniques peuvent être utilisées seules ou en association : une phalloplastie d’allongement par section du ligament suspenseur de la verge avec plastie cutanée en V-Y inversé, une lipoaspiration du mont du pubis et une section de palmure scrotale. Les résultats sont modestes, avec des taux de complications non négligeables et de satisfaction faible. Les techniques de phalloplastie d’élargissement par injection de graisse autologue donnent des résultats esthétiques inconstants avec un taux de satisfaction bas. Toutes les autres techniques sont expérimentales.

Conclusions

La chirurgie cosmétique du pénis est associée à un risque d’exposition médicolégale important et toute indication chirurgicale doit être posée après une concertation multidisciplinaire, à l’issu d’un temps de réflexion donné au patient après une information complète. Les demandes dans le but d’une chirurgie de reconstruction après traumatisme ou conséquences des traitements des cancers sont justifiées.

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Chirurgie cosmétique de l’appareil génital masculin

Summary

Objectives

To describe the indications and results of techniques to change the appearance of the penis for aesthetic reasons. Provide recommendations concerning cosmetic surgery of the male genitalia.

Material and methods

We have selected from Medline Database, articles published between 1990 and 2011. Forty articles have been selected excluding papers reporting populations less than five cases per type of procedure.

Results

There is no consensus on the size below which it is justifiable to accept or attempt to modify the size of the penis. Length of the penis in maximal tension less than 9.5cm or 10cm in erection can be considered as an acceptable limit, in a patient who suffers from it. The assessment of men asking for penile enlargement must include a psychosexological or psychiatric evaluation, looking for a dysmorphophobia or another psychiatric condition. Penile extenders under medical control must be the first-line treatment option for patient seeking penile lenghtening procedure when justified. In case of failure, three techniques can be used alone or in combination: penile lengthening by section of the suspensory ligaments and suprapubic skin advancement, lipectomy of Mons pubis and scrotal webbing section. The results are modest, the rate of complications significant and satisfaction low. Girth enlargement techniques by injection of autologous fat give inconsistent aesthetic results and satisfaction rates are low. All other techniques remain experimental.

Conclusions

Cosmetic surgery of the penis is associated with a high risk of forensic exposure and surgery should be only proposed after a multidisciplinary consensus, followed by a time of reflection given to the patient after full disclosure. Applications for the purpose of reconstruction surgery after trauma or consequences of cancer treatment are justified.

• Sexualité et cancer de la prostate

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 696-711

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Sexualité et cancer de la prostate

Résumé

Introduction

Tous les traitements du cancer de la prostate ont un impact négatif sur la sexualité. L’objectif de cette revue est de faire le point sur les évolutions récentes de prise en charge du cancer de la prostate et des troubles sexuels associés.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une revu de la littérature sur la base de données Pubmed afin de sélectionner les articles pertinents.

Résultats

Il existe un profil spécifique de modification des domaines de la qualité de vie sexuelle, urinaire, intestinale et globale en fonction des modalités thérapeutiques choisies. Conserver une sexualité satisfaisante est une préoccupation importante pour une majorité d’hommes confrontés au diagnostic de cancer de la prostate et à ses traitements. Il est indispensable d’évaluer la sexualité du couple avant le traitement du cancer de la prostate afin de délivrer une information complète et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. Les résultats d’études randomisées montrent que la prostatectomie totale robot-assistée permet une récupération plus rapide et complète d’érections naturelles que la laparoscopie classique. La rééducation pharmacologique active (injections intracaverneuses ou inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 [IPDE5] à la demande, dans les mois qui suivent l’intervention) ou passive (IPDE5 quotidiens après l’intervention) pourrait permettre d’améliorer la qualité des érections notamment en réponse à la prise d’IPDE5. Des formes de sexualité privilégiant les éléments non altérés de la sexualité (orgasme) peuvent, quand l’érection n’est pas encore récupérée, être une solution alternative permettant au couple de préserver intimité et complicité. Le blocage androgénique est un frein considérable au maintien ou au retour d’une sexualité satisfaisante.

Conclusion

Après le traitement d’un cancer de la prostate, une prise en charge spécifique pouvant recourir à un travail en réseau peut permettre chez des patients motivés de retrouver une sexualité satisfaisante.

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Sexualité et cancer de la prostate

Summary

Introduction

All treatments for prostate cancer have a negative impact on sexuality. The objective of this review is to highlight recent developments in the management of sexual dysfunction associated with prostate cancer.

Material and methods

We performed a literature search in the Pubmed database to select relevant articles.

Results

There is a specific profile of changes in the fields of sexual, urinary, bowel and general quality of life, according to the treatment modalities chosen. Maintenance of a satisfying sex life is a major concern of a majority of men facing prostate cancer and its treatments. It is essential to assess the couple's sexuality before treating prostate cancer in order to deliver comprehensive information and consider early therapeutic solutions adapted to the couple's expectations. The results of randomized studies show that robotic radical prostatectomy allows a faster recovery of natural erections compared to classic laparoscopy. Active pharmacological erectile rehabilitation (intracavernous injections or phosphodiesterase type 5 inhibitors [PDE5i] on demand, during the month following surgery) or passive (daily PDE5i after surgery) might improve the quality of erections especially in response to PDE5i. Unimpaired aspects of sexual response (orgasm) may, when the erection is not yet recovered, represent an alternative allowing the couple to preserve intimacy and complicity. Androgen blockade is a major barrier to maintain or return to a satisfying sex.

Conclusion

After the treatment of prostate cancer, one specific support sometimes assisted by networking will optimize satisfying sex life recovery.

• Sexualité du patient neurologique

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 712-717

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Sexualité du patient neurologique

Résumé

Introduction

Les pathologies neurologiques affectant le cerveau, la moelle épinière ou le système nerveux périphérique s’accompagnent très fréquemment de troubles sexuels. L’impact de ceux-ci est parfois majeur et au premier rang des préoccupations des patients devant l’atteinte motrice, en particulier chez les patients paraplégiques.

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés traitant des dysfonctions sexuelles des patients neurologiques. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

Les dysfonctions peuvent varier selon le site de la lésion, son caractère complet ou incomplet, son histoire naturelle, l’âge de survenue, le sexe. La qualité des données de la littérature varie selon la pathologie concernée. De nombreux patients neurologiques ont recours à des traitements médicamenteux et la iatrogénie n’est pas à négliger dans la prise en charge et la compréhension de la physiopathologie des dysfonctions sexuelles. Les essais cliniques évaluant l’efficacité des traitements pharmacologiques sont souvent spécifiques d’une pathologie rendant leur extrapolation à l’ensemble des pathologies neurologiques difficile voire dangereuse s’il existe par exemple un risque d’hypotension orthostatique. Du fait de la proximité des centres contrôlant les fonctions vésico-sphinctérienne, ano-rectale et sexuelle, une symptomatologie mixte associant troubles urinaires, sexuels et fécaux est quasiment la règle. Le traitement de l’incontinence urinaire et l’équilibration des troubles ano-rectaux sont souvent des préalables au traitement des troubles sexuels. Au plan diagnostique neurologique, l’existence d’un trouble sexuel est dans certains contextes (syndromes extrapyramidaux) un élément d’orientation majeur. Nous rapportons les données de la littérature concernant les troubles sexuels masculins en cas de lésions cérébrales acquises (accidents vasculaires cérébraux, traumatisme crânien), de syndromes extrapyramidaux, de lésions médullaires, de sclérose en plaques et de lésions périphériques de la queue de cheval ou plus distales.

Conclusion

Les dysfonctions sexuelles des patients neurologiques doivent faire partie de la prise en charge globale de ces patients.

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Sexualité du patient neurologique

Summary

Introduction

Neurological disorders affecting the brain, the spinal cord or the peripheral nervous system are frequently responsible for sexual disorders. Their impact can be major and could rank first in the concerns of patients with neurological handicap, particularly those who are paraplegic.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

Sexual dysfunction can vary depending on the site of the lesion, its complete or incompleteness for the spinal cord, its natural history, the age of onset. Value of the data present in the literature varies depending on the pathology. Many neurological patients are on medication and an iatrogenic factor is not to be excluded when managing and understanding the physiopathology of sexual dysfunction. Clinical trials evaluating the efficacy of pharmacological treatments are often specific to one pathology. This means that extrapolating to other neurological disorders is difficult and could even be dangerous in the presence of orthostatic hypotension. Due to the vicinity of the spinal centers controlling bladder, sphincteric, anorectal and sexual functions the symptomatology is often mixed associating urinary, sexual and fecal disorders. The treatment of urinary incontinence and management of anorectal disorders should precede the treatment for sexual complaints. The existence of a sexual disorder can be of great help in the neurological diagnosis in certain contexts (extrapyramidal syndromes). We report the data from the literature concerning male sexual disorders in cases of acquired brain lesions (stroke, cranial trauma), extrapyramidal symptoms, medullar lesions, multiple sclerosis, peripheral lesions of the cauda equina or more distal.

Conclusion

Sexual dysfunction must be part of the overall management of neurological patients.

• Le transsexualisme

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 718-726

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Le transsexualisme

Résumé

Objectif

La prise en charge du transsexualisme nécessite une phase d’évaluation diagnostique pluridisciplinaire permettant essentiellement d’éliminer les principales contre-indications. Après un accord multidisciplinaire, un traitement hormono-chirurgical (THC) peut alors être réalisé.

Méthode

une revue exhaustive de la littérature et des recommandations a été réalisée grâce à une recherche bibliographique jusqu’en 2012 (PubMed).

Résultats

La phase hormonale du traitement comprend la suppression des hormones du sexe d’origine et la substitution par des hormones du sexe désiré. On notera comme principale morbidité l’augmentation des accidents thromboemboliques chez les patientes sous-estrogènes. La chirurgie comprend de nombreuses techniques, pour la réassignation de femme vers homme : une mastectomie idéalement périaérolaire une hystérectomie, une ovariectomie bilatérale avec vaginectomie et pour la reconstruction génitale masculine : méta-idioplastie, phalloplasties par lambeaux pédiculés ou phalloplastie par lambeaux libres permettant de répondre aux demandes diverses faites par les patients. Pour la réassignation d’homme vers femme la mammoplastie par mise en place de prothèses mammaires et la vaginoplastie par lambeau de peau pénienne et scrotale sont aujourd’hui les techniques de référence. Dans certains cas une féminisation du visage sera réalisée. La satisfaction générale est très élevée dans les deux sens de réassignation même si cela n’empêche pas la survenue de problèmes chirurgicaux ou psychologiques.

Conclusion

Les résultats obtenus en termes de bien-être et de satisfaction justifie la lourdeur du traitement proposé.

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Le transsexualisme

Summary

Transsexual conditions need to be assessed for a psychological, hormonal and surgical evaluation. A multidisciplinary consent is required to perform hormonal and surgical treatment.

Method

A critical overview has been performed (PubMed) and the main guidelines have been summarised.

Results

Hormonal treatments include suppression of the naturally secreted hormone and the administration of hormone of the desired sex. The main comorbidity is thrombo-embolic complications for patients under oestogene therapy. The main surgical treatment for female to male (FtM) surgery are: periareolar mastectomy if possible, hysterectomy, ovariectomy and vaginectomy and phallic reconstruction including metaidioplasty and forearm or suprapubic phalloplasty dependant of patient's wishes. The main treatments for male to female (MtF) surgery are: prosthesis mammoplasty and vaginoplasty and for some facial feminisation. The results in term of global satisfaction are high despite a relatively high rate of complications as well.

Conclusion

Results in terms of well-being and psychological improvement justify this treatment despite its relatively high morbidity.

• Dysfonctions sexuelles masculines et homosexualité

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 727-733

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Dysfonctions sexuelles masculines et homosexualité

Résumé

Introduction

L’homosexualité n’est pas simplement un comportement sexuel, mais un ensemble d’attitudes, d’affects, de préférences, de valeurs, de style de vie concernant l’individu.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée sur la base de donnée PubMed et 38 articles ont été sélectionnés.

Résultats

Parmi les difficultés sexuelles que l’on peut rencontrer chez les gays, on peut citer, en premier lieu, les troubles de l’érection et du désir. En ce qui concerne les troubles de l’éjaculation, l’éjaculation prématurée est moins fréquente que chez les hommes hétérosexuels, contrairement à l’éjaculation retardée et à l’anéjaculation, plus fréquentes. On peut voir également des symptomatologies douloureuses, en particulier une anodyspareunie. Si la prise en charge des troubles sexuels suit les règles habituelles, il est souhaitable que les soignants soient habitués à répondre ouvertement à la problématique sexuelle des homosexuels, en vue d’une prise en charge privilégiant l’efficience à l’efficacité dans le respect de la vérité de la personne homosexuelle.

Conclusion

L’homosexualité est la seule des conduites sexuelles « inhabituelles » qui concerne la pratique médicale quotidienne, du fait de sa fréquence. La prise en charge des dysfonctions sexuelles doit privilégier la « rencontre » dans une quête de sens devant tout symptôme sexuel et cela quelle que soit l’orientation sexuelle de l’individu.

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Dysfonctions sexuelles masculines et homosexualité

Summary

Introduction

The homosexuality, which expresses itself through a varied and complex behavior that those whom are shared by the heterosexual majority, is not that a simple sexual behavior, obvious or not, but a whole set of attitudes, affects, preferences, values, lifestyle which concern profoundly the individual, as the heterosexuality.

Material and methods

A review of the literature using PubMed database has been performed to select 38 articles.

Results

Among sexual difficulties met by the gays, erectile dysfunction and hypoactive sexual desire are the more frequent. Concerning the ejaculation disorders observed in the gay population, premature ejaculation is rather rare in comparison with heterosexual men; however delayed ejaculation or anejaculation are more frequent. Painful sexual disorders in particular anodyspareunia are also reported. Sexual disorder management must follows the classic rules but it is necessary to be aware how to approach the specific questions affecting the homosexual persons. Still the homosexual person has to find a competent therapist, “opened” to the sexual problem of the homosexuals, with the aim of a care privileging the efficiency to efficacy in the respect for the truth of the homosexual person.

Conclusion

The homosexuality is the only one of the “unusual” sexual conducts to possibly concern the daily medical practice due to is prevalence. The management of sexual dysfunctions must privilege the “meeting” in a quest of sense in front of any sexual symptom, whatever the individual sexual orientation.

• Le couple : une entité incontournable ?

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 734-744

  Voir l'abstract Summary

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Le couple : une entité incontournable ?

Résumé

Objectif

Évaluer l’intérêt de la prise en compte de la relation de couple dans la prise en charge des dysfonctions sexuelles féminines et masculines en pratique urologique.

Matériel et méthodes

Revues des recommandations publiées sur le sujet dans la base de données Medline avec une réflexion à partir de notre expérience clinique.

Résultats

L’urologue doit s’intéresser à la relation de couple du (de la) patient(e) qui consulte pour un symptôme sexuel, quel qu’il soit, car le risque d’inadéquation et d’échec de la proposition thérapeutique est important en cas d’absence de cette prise en compte. Si la dysfonction relationnelle est au premier plan, avec un conflit profond entre les partenaires ou un manque de communication marqué, ces couples négatifs nécessitent une prise en charge en sexothérapie, dans le cadre d’un travail multidisciplinaire. Même dans les couples positifs, sans mésentente importante, il est recommandé d’intégrer la partenaire au diagnostic et au traitement, car l’attitude de celle-ci est un facteur qui peut influer sur la motivation sexuelle du couple, sur les modalités et les résultats de la prise en charge. Par ailleurs, la méconnaissance d’une dysfonction sexuelle chez la femme, qu’elle soit préexistante au problème sexuel de son partenaire ou bien sa conséquence, est un frein potentiel à l’efficacité des traitements pharmacologiques.

Conclusion

Le couple est une entité clinique à part entière, avec sa propre dynamique : celle-ci joue un rôle important dans l’efficacité et l’observance des traitements. Adapter la stratégie thérapeutique à la demande réelle des patients et de leur couple est essentiel. Associé selon les cas aux traitements pharmacologiques proposés dans les différents troubles sexuels, un travail de type sexologique sur tous les paramètres de dysfonctionnement du couple permettra la résolution du symptôme sexuel dans un nouvel équilibre affectif et sexuel.

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Le couple : une entité incontournable ?

Summary

Objective

To evaluate the urological management of the relationship of the couple with both male and female sexual dysfunction.

Materials and methods

Review of the guidelines published on this subject in the Medline database together with our own clinical experience in this field.

Results

To optimize therapy the urologist should consider the couple when a patient presents with a sexual symptom otherwise the risk of inappropriate, unsuccessful treatment is high. If a dysfunctional relationship is clearly present, with major conflict between the partners or a marked lack of communication, these negative couples must be seen for sex therapy within a multidisciplinary approach. Even with a positive couple, without major conflict, it is advisory to include the partner in the diagnosis and the treatment, for her attitude as a factor which can influence the sexual motivation of the couple, the means and results of the management. In addition, poor knowledge of a sexual problem concerning the woman, whether this predates the partner's dysfunction or not, can impede the efficacy of pharmaceutical treatment.

Conclusion

Thus, the couple should be seen as a clinical entity with its own fulfillment, which plays an important role in treatment effectiveness, in compliance. Adapting the management to the real expectations of the patient and the couple is essential. With the possible help of the pharmacological treatments of sexual symptoms, a work on all aspects of the couple's dysfunction should bring a new harmony in sexual and affectionate aspects of the relationship.

• Dysfonctions sexuelles et infertilité

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 745-751

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Dysfonctions sexuelles et infertilité

Résumé

Objectifs

La sexualité est un élément fondamental de la vie de l’individu et du couple particulièrement sensible à la crise que constitue une infertilité. L’objectif de cette revue est de décrire les troubles sexuels qui peuvent être impliqués dans des difficultés de couple pour concevoir ainsi que les dysfonctions sexuelles que peut engendrer la prise en charge d’aide médicale à la procréation (AMP).

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une revue de la littérature à partir de la Medline Database et retenu 27 des articles.

Résultats

Les troubles sexuels sont fréquents chez les couples infertiles. Parfois primaires, ils doivent faire l’objet d’une prise en charge préalable à la démarche d’AMP. Le plus souvent secondaires (dysfonction érectile, troubles de la libido, baisse d’activité sexuelle, atteinte de l’imaginaire amoureux…), ils doivent faire l’objet d’une information et être recherchés tout au long du processus diagnostic et thérapeutique. Une prise en charge multidisciplinaire intégrant une approche sexologique adaptée aux particularités du couple est indispensable et peut se prolonger au-delà de la naissance ou de l’adoption de l’enfant.

Conclusions

Lors de la prise en charge pour une infertilité de couple, il est important d’ouvrir la discussion systématiquement sur les questions liées la sexualité et d’évaluer la signification et la sévérité des troubles sexuels. Enfin, dans certains cas il est nécessaire d’aider les patients à reconstruire leur sexualité comme une source de plaisir à l’issue de la période d’AMP.

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Dysfonctions sexuelles et infertilité

Summary

Objectives

Sexuality is a fundamental part of the life of the individual and the couple particularly sensitive to the crisis that is infertility. The objective of this review is to describe sexual disorders that may be involved in infertility as well as sexual dysfunctions that can appear during medically assisted reproduction.

Material and methods

We performed a literature reviewed from Medline Database and selected 27 articles.

Results

Sexual problems are common in infertile couples. Sometimes primary they need to be assessed before the process of assisted reproduction. Mostly secondary (erectile dysfunction, hypoactive sexual desire, decreased sexual activity…), they must be explained and be sought throughout the diagnostic and therapeutic process. A multidisciplinary approach integrating sexological adapted to the specific torque is required and may extend beyond the birth or adoption of the child.

Conclusions

In the treatment for infertility it is important to systematically open discussion on issues of sexuality, and to evaluate the significance and severity of sexual dysfunction. Finally, in some cases it is necessary to help patients rebuild their sexuality as a source of pleasure to the end of the period of assisted reproduction.

• La sexualité du couple âgé : état des lieux, prise en charge

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 752-760

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La sexualité du couple âgé : état des lieux, prise en charge

Résumé

Objectif

Évaluer la sexualité des couples âgés et en connaître les modalités thérapeutiques spécifiques.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données Medline, sélectionnés selon leur pertinence scientifique, avec une réflexion à partir de notre propre expérience clinique.

Résultats

Du fait de l’allongement de l’espérance de vie et de l’évolution sociétale vers la construction de plusieurs couples dans la vie d’un même individu, même tardivement, la demande de maintien d’une activité sexuelle au-delà de 65ans est fréquente. Avec le vieillissement, il existe une diminution de la fréquence des relations sexuelles génitales. L’activation sexuelle doit être plus importante autant du côté masculin que féminin. La qualité de la relation de couple est un élément clef du maintien d’une sexualité dans cette tranche d’âge. La satisfaction sexuelle passe par l’intégration et l’acceptation par les deux partenaires des modifications physiques et psychiques liées à l’âge.

Conclusions

La sexualité des couples âgés doit être analysée avec des critères spécifiques. Le travail du praticien est d’expliquer aux patients l’évolution physiologique liée à l’âge et de leur donner les conseils permettant l’adaptation de leur comportement sexuel à celle-ci. Parallèlement à cette prise en charge, l’utilisation de traitements pharmacologiques, notamment de la dysfonction érectile, peut être une aide supplémentaire à la restauration d’une sexualité satisfaisante. Chez la femme, le traitement local des troubles de la lubrification vaginale apparaît essentiel. Cet accompagnement global permettra à de nombreux couples vieillissants, toujours en demande de sexualité, de vivre cette période de leur vie en harmonie avec leurs désirs.

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La sexualité du couple âgé : état des lieux, prise en charge

Summary

Objective

To evaluate sexuality in elderly couples and have the knowledge of its specific therapeutic options.

Material and methods

Review of articles published on this subject in the Medline database, selected according to their scientific relevance together with a reflexion from our own experience.

Results

Due to increased life expectancy and the changes in society leading to a life with more than one consecutive partner, couples expect to continue sexual activity after the age of 65. Clinicians are asked to address this issue frequently. With age the frequency of genital sexual relations decreases. Sexual activity should be higher both for males and females. The quality of the relationship of the couple is a key element in maintaining sexual relations in this age group. Sexual satisfaction depends on the understanding, by both partners, of the physical and psychological changes due to increased age.

Conclusion

The sexuality of the elderly couple must be analysed using specific criteria. The clinician's task is to explain to the patients the physiological change due to aging and give them advice on how to adapt their sexual behavior accordingly. Management will, at the same time, include pharmacological treatment, notably for erectile dysfunction, in order to restore satisfactory sexual relations. For women, vaginal lubrication products are essential. This global management should allow many elderly couples wishing to continue sexual relations, to enjoy this period of their lives in harmony with what they desire.

• Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 761-770

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Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme

Résumé

Introduction

La survenue de douleurs lors des rapports sexuels est une des plaintes les plus courantes en pratique gynécologique et sexologique mais n’en reste pas moins un des problèmes les plus difficiles à prendre en charge et à traiter efficacement.

Méthode

Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant les articles répertoriés jusqu’en janvier 2012 traitant des douleurs sexuelles de la femme et de l’homme.

Résultats

Les différentes descriptions de rapports sexuels douloureux (dyspareunies, vestibulo-vulvodynies, vaginisme) ne constituent pas des entités distinctes mais le résultat de l’interaction de nombreux facteurs incluant la douleur génitale, les réactions comportementales et émotionnelles à la pénétration, aux caresses, au désir et à l’excitation, dans un contexte d’éventuelle pathologie organique (infection, endométriose, maladie inflammatoire ou dermatologique, anomalie morphologique ou de la statique pelvienne, carence hormonale) parfois associés à des phénomènes douloureux chroniques auto-entretenus par l’inflammation neurogène. L’expression clinique des douleurs sexuelles est aussi variée que ses causes sont nombreuses. L’enquête étiologique est essentielle mais ne doit pas faire omettre au clinicien le contexte sexologique et la nécessité d’une prise en charge adaptée pluridisciplinaire. L’inflammation neurogène et l’hypersensibilisation imposent une prise en charge algologique associée au traitement étiologique et à la prise en charge sexologique.

Conclusion

Qu’elles soient superficielles ou profondes, les douleurs sexuelles chroniques peuvent être le signe d’affections organiques, ou de troubles psycho-sexuels primaires ou secondaires. La mise au point d’un « programme thérapeutique » aide les patientes, leur permet de reprendre confiance et aboutit à la disparition du symptôme gênant dans plus de la moitié des cas.

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Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme

Summary

Introduction

The occurrence of pain during sex is one of the most common complaints in gynecological and sexological practice but nonetheless one of the most difficult problems to deal with and treat effectively.

Methods

A literature review was conducted on Medline considering the articles listed until January 2012 dealing with sexual pain in women and men.

Results

The different descriptions of painful intercourse (dyspareunia, vestibulo-vulvodynies, vaginismus) are not separate entities but the result of the interaction of many factors including genital pain, emotional and behavioral responses to penetration, caresses, desire and excitement, in a context of possible organic pathology (infection, endometriosis, inflammatory or dermatological disease, morphological or pelvic abnormality, hormonal deficiency) sometimes associated with chronic pain phenomena self-sustained by neurogenic inflammation. The clinical expression of sexual pain is as variable as its causes are many. The etiological investigation is essential but should not omit the sexological context and the need for appropriate management. The neurogenic inflammation and hypersensitivity impose an algological approach associated to etiological and sexological treatment.

Conclusion

Chronic sexual pains, whether they are superficial or deep, can be the sign of organic or psycho-sexual (primary or secondary) disorders. The development of a “therapeutic program” helps patients, allows them to restore self-confidence and leads to the disappearance of the symptom in more than half cases.

• Traumatismes sexuels

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 771-779

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Traumatismes sexuels

Résumé

But

Décrire les traumatismes survenant lors des rapports sexuels consentis ou non, ou dans le cadre de pratiques sexuelles particulières et les conditions médicales, chirurgicale et médicolégale de leur prise en charge.

Méthode

Nous avons revu la littérature internationale en utilisant PubMed concernant : (1) chez l’homme, la fracture des corps caverneux, les corps étrangers péniens (piercing, anneaux de verge) et urétraux ainsi que sur les amputations de verge pour préciser l’attitude thérapeutique ; (2) chez la femme, les traumatismes dans le cadre de rapport sexuel consenti ou non.

Résultats

Chez l’homme, la pathologie la plus fréquente est la rupture de l’albuginée des corps caverneux sur une verge en érection. La diversité des pratiques sexuelles expose toutefois les urologues à la rencontre de traumatismes moins ordinaires : strangulation de la verge par des anneaux, complications de piercing génitaux ou d’introduction de corps étrangers dans l’urètre ou sous-cutanés. Plus rares sont les amputations traumatiques du pénis. Chez la femme, les traumatismes sexuels sont souvent bénins dans leur présentation clinique mais surviennent en général dans le cadre de violences sexuelles et nécessitent une prise en charge psychologique, médicolégale et de prévention des infections sexuellement transmissibles.

Conclusion

La littérature repose essentiellement sur des avis d’experts et des séries rétrospectives monocentriques. Nous avons résumé pour chaque situation l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement.

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Traumatismes sexuels

Summary

Objective

To describe the injuries occurring during consensual or not sexual intercourses, or during particular sexual practices and their medical, surgical and forensic care.

Methods

We reviewed the literature using PubMed database to clarify the diagnostic and therapeutic approach of: (1) in men: fracture of the corpora cavernosa, penile and urethral foreign bodies (piercing, rings) as well as amputation of penis; (2) in women: trauma during consensual or not sexual intercourses.

Results

In men, the most common pathology is the rupture of the tunica albuginea of the corpora cavernosa on the erect penis. The diversity of sexual practices, however, exposes urologists to meet trauma less ordinary: strangulation of the penis by rings, genital piercing complications or introduction of foreign bodies into the urethra or under the skin. Less common are traumatic amputations of the penis. In women, sexual trauma are often benign in their clinical presentation but generally occur in the context of sexual violence and require psychological support, forensic and prevention of sexually transmitted infections.

Conclusion

The literature is mainly based on expert opinion and single-center retrospective series. We summarized for each situation epidemiology, diagnosis and treatment.

• Abus sexuels dans l’enfance : intérêt de leur diagnostic pour la compréhension et la prise en charge des troubles sexuels, ano-rectaux et vésico-sphinctériens

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 780-792

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Abus sexuels dans l’enfance : intérêt de leur diagnostic pour la compréhension et la prise en charge des troubles sexuels, ano-rectaux et vésico-sphinctériens

Résumé

Objectif

Comprendre et savoir prendre en charge les conséquences des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance sur les fonctions sexuelle, ano-rectale et vésico-sphinctérienne.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données Medline, sélectionnés selon leur pertinence scientifique, et des recommandations publiées sur le sujet, avec une réflexion à partir de notre propre expérience clinique.

Résultats

Des antécédents d’abus sexuels sont fréquemment retrouvés lors de l’évaluation des troubles du bas appareil urinaire. Dans ce contexte, l’incontinence urinaire d’effort isolée est rarement en cause mais elle peut y être associée pour des raisons épidémiologiques. La dysurie avec urgenturie est le symptôme allégué le plus fréquemment retrouvé. L’existence concomitante de troubles ano-rectaux, de douleurs pelviennes ou d’un trouble sexuel, en particulier une dyspareunie, doit faire évoquer des antécédents d’abus sexuels et induire un interrogatoire spécifique. Malgré la fréquence de ces antécédents, qui seraient retrouvés selon les études chez 12 à 33 % des femmes et 8 à 16 % des hommes, très peu de praticiens, quelle que soit leur spécialité, les recherchent en routine. Il est important que le praticien sache diagnostiquer l’existence d’abus sexuels, en particulier lorsque le symptôme allégué par les patients n’a pas trouvé de réponse, malgré un bilan urologique exhaustif. La pénibilité invoquée par les patients lors de l’examen clinique et l’échec des traitements de première intention doivent faire poser la question, si l’interrogatoire initial l’avait omise.

Conclusion

Des modalités d’entretien maîtrisées, reproductibles, sont accessibles à tout praticien s’intéressant aux troubles fonctionnels périnéaux, pour un bénéfice en temps et en efficacité dans la prise en charge de ces patients, évitant ainsi la surenchère d’examens et la multiplication de consultations inutiles. L’intérêt d’une approche diagnostique et thérapeutique multidisciplinaire est au premier plan, associant une prise en charge psychologique et éventuellement une rééducation périnéale. Cette orientation multidisciplinaire des patients est largement conseillée.

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Abus sexuels dans l’enfance : intérêt de leur diagnostic pour la compréhension et la prise en charge des troubles sexuels, ano-rectaux et vésico-sphinctériens

Summary

Objective

To understand and manage the sequels of childhood sexual abuse on sexual, anorectal and lower urinary tract functions.

Material and methods

Review of articles published in the Medline database, selected according to their scientific relevance and published guidelines on this subject together with our own experience.

Results

A history of sexual abuse is frequently found when assessing dysfunction or symptoms of the lower urinary tract. In this context, urinary stress incontinence is rarely involved but it can be linked by epidemiological factors. Dysuria with urgency is the most frequent expressed symptom. When associated with anorectal disorders and pelvic pain or a sexual disorder in particular dyspareunia, a sexual abuse should be evoked and specific questions asked to the patient. Although these symptoms are frequently encountered in 12 to 33% of women, and 8 to 16% of men, few practitioners, whatever their speciality ask about them as routine. It is important that the physician diagnose the existence of sexual abuse, in particular when the symptoms mentioned by the patient are not conclusive, in spite of thorough urological assessment. Patients finding the initial examination difficult and painful and the failure of the initial treatment should lead to questions concerning abuse, if neglected by the initial medical inquiry.

Conclusions

Clinicians involved in perineal functional pathology are able to acquire standardized modalities of inquiry about child sexual abuse for a better time management and efficacy in the therapeutic approach. The interest of a multidisciplinary diagnostic and therapeutic approach is primordial, associating psychological therapy and if necessary perineal re-education. This can avoid unnecessary tests and out-patient visits. Directing patients towards a multidisciplinary approach is highly advisable.

• Pratiques sexuelles déviantes, paraphilies, perversions

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 793-803

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Pratiques sexuelles déviantes, paraphilies, perversions

Résumé

Objectifs

Connaître le nouveau concept des paraphilies, leur présentation clinique et leur lien avec un trouble de la personnalité de type pervers, la législation française les concernant, ainsi que les différentes options thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Revue des recommandations sur le sujet publiées dans la base de données Medline avec une réflexion à partir de notre expérience clinique, en particulier en expertise judiciaire.

Résultats

Les pratiques sexuelles déviantes sont appelées dans la nomenclature actuelle des paraphilies. Cette entité clinique correspond à toute pratique sexuelle étiquetée « hors normes » par rapport aux critères concernant les actes sexuels de la société où vit le sujet. Elle répond à des signes précis, en premier lieu la souffrance induite par ce trouble ou une altération du fonctionnement social, professionnel, familial. Les paraphilies de type pédophile ont des critères stricts d’âge, la victime devant avoir moins de 16ans, avec une différence d’au-moins cinq ans avec l’auteur de l’acte. Les actes sexuels considérés comme illégaux sont des délits ou des crimes, selon leur gravité, sanctionnés par le Code pénal. En langage courant sont toujours utilisés les termes de pervers et perversion. Ce concept est différent de celui de paraphilie : un pervers pouvant, ou non, avoir un comportement sexuel paraphile. Pour faire le diagnostic d’un trouble de la personnalité de type pervers, il faut que tous les critères soient réunis : narcissisme, utilisation de l’autre comme objet pour son propre plaisir, avec au premier plan des mécanismes de déni et de clivage de la personnalité en double facette qui enlèvent tout sentiment de culpabilité au pervers.

Conclusion

Le traitement médicamenteux des paraphilies est insuffisant à lui-seul, car les mécanismes de déni sont tels que seules les pulsions sexuelles y sont accessibles, avec un risque important de récidive. Seule une prise en charge psychothérapique associée peut permettre de modifier les composantes pathologiques d’une personnalité perverse.

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Pratiques sexuelles déviantes, paraphilies, perversions

Summary

Objective

To know the new concept of paraphilias, their clinical presentation and their link with a personality disorder as perversion, the French legislation concerning them and the different therapeutic options.

Material and methods

Review of guidelines published on this subject in the Medline database and a reflexion from our own clinical experience, especially in the judicial expertise.

Results

Deviant sexual behavior is, in current classifications, known as paraphilia. This clinical entity corresponds to any sexual behavior considered “abnormal” compared with sexual acts in the society where the person lives. It means precisely, firstly, suffering caused by this disorder or deterioration of social, professional, or family life. Paraphilia such as pedophilia have strict age limits. The victim must be aged below 16years, with an age difference of at least 5years with the author of the act. Sexual acts which are illegal are crimes or offences according to the degree, and are sanctioned by the law. In ordinary terms, they are known as perverts, committing perversions. This concept is different from that of paraphilia, a pervert can have, or not have, paraphiliac behavior. In order to diagnose a personality disorder such as perversion, all the criteria must be included: narcissism, use of a person as an object for pleasure, with, primarily, mechanisms of denial and a split personality which removes any feeling of guilt from the perpetrator.

Conclusion

Medical treatment of paraphilia alone is not satisfactory for the denial mechanism is such that only the sex drive is affected with a high risk of recurrence. Only psychotherapy can modify the pathological element of a perverted personality.

• La iatrogénie médicamenteuse en médecine sexuelle

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 804-810

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La iatrogénie médicamenteuse en médecine sexuelle

Résumé

Introduction

La iatrogénie médicamenteuse en médecine demeure mal connue.

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés sur ce sujet. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’experts des auteurs.

Résultats

L’affirmation d’une iatrogénie médicamenteuse repose sur l’imputabilité intrinsèque fondée sur l’histoire clinique et sur l’imputabilité extrinsèque basée sur les connaissances bibliographiques. Au premier rang des médicaments responsables d’effets secondaires sexuels dans les deux sexes figurent les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine. Ils peuvent causer une dysfonction érectile (DE) et des troubles de l’éjaculation, et dans les deux sexes des troubles de l’orgasme et du désir. Parmi les médicaments dont le mécanisme d’action est central, les neuroleptiques d’abord, parmi les antalgiques le tramadol et les agonistes morphiniques forts sont également potentiellement délétères à des degrés divers sur les fonctions sexuelles. Parmi les antihypertenseurs, seuls les diurétiques thiazidiques accroissent le risque de DE. Parmi les α-bloquants, la tamsulosine et la silodosine sont assez fréquemment responsables d’anéjaculation, dans une moindre mesure les inhibiteurs de 5α-réductase sont associés à des troubles sexuels divers chez les hommes traités pour troubles mictionnels liés à une hypertrophie bénigne de prostate symptomatique. Les agonistes de la LH-RH et les antiandrogènes abolissent le désir sexuel chez l’homme, le tamoxifène le diminue souvent chez la femme et cause également des dyspareunies et des sécheresses vaginales. Les médicaments incriminés dans la survenue des priapismes iatrogènes sont décrits. Il existe souvent une intrication entre la pathologie traitée et la responsabilité médicamenteuse dans la survenue d’une dysfonction sexuelle, c’est le cas pour les dépressions, les psychoses, l’hypertension artérielle, les douleurs chroniques et les troubles mictionnels, les dysfonctions sexuelles faisant volontiers partie du tableau clinique.

Conclusion

Les effets secondaires sexuels des médicaments sont fréquents et doivent être systématiquement chez un homme ou une femme se plaignant de dysfonction sexuelle.

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La iatrogénie médicamenteuse en médecine sexuelle

Summary

Introduction

Sexual side effects of pharmacologiocal agents are not well known.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the authors.

Results

Confirmation of a drug iatrogenesis is made by intrinsic imputability based on the clinical history and extrinsic imputability based on published references. First ranking in the list of drugs responsible for adverse sexual effects in both sexes are the selective reuptake inhibitors (SSRI). They can cause erectile dysfunction and ejaculatory disorders, and in both sexes orgasmic and arousal disorders. Among the drugs whose mechanism is primordial are the neuroleptics firstly, among antalgics tramadol and strong opioid agonists are also potentially deleterious to different degrees on sexual function. Among antihypertensive drugs only thiazide diuretics increase the risk of erectile dysfunction. Among alpha blockers tamusolin and silodosin are frequently responsible for anejaculation. On a less serious level, 5α-reductase inhibitors are associated with sexual disorders in men treated for lower urinary tract symptoms (LUTS) linked to symptomatic benign prostatic hypertrophy. LH-RH antagonists and anti-androgens suppress desire in men, tamoxifen reduces this in women and can also cause dyspareunia and vaginal dryness. The drugs responsible for iatrogenic priapism are also described. A correlation between the pathology treated and the responsibility of the drug for sexual dysfunction can coexist. This is the case for depression, psychosis, hypertension, chronic pain and LUTS; sexual dysfunction is part of the clinical picture.

Conclusion

Sexual side effects of pharmacological treatments are not unusual and must be systematically surveyed in men and women complaining about sexual dysfunction.

• Les questionnaires recommandés en médecine sexuelle

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 811-821

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Les questionnaires recommandés en médecine sexuelle

Résumé

Introduction

Le dépistage, le diagnostic et l’évaluation de la prise en charge des dysfonctions sexuelles masculines et féminines a grandement bénéficié du développement scientifique de questionnaires auto-administrés. Leur utilisation systématique lors d’essais cliniques ou d’études épidémiologiques n’est pas encore passée dans la pratique urologique quotidienne. Même si ces outils ne remplacent ni l’interrogatoire sur les antécédents médicochirurgicaux et le contexte psychosocial dans lequel les patient(e)s vivent leur sexualité, ni l’examen clinique, ils s’avèrent d’une grande fiabilité et constituent une aide réelle à la prise en charge.

Méthodes

Une revue de la littérature médicale a été effectuée en considérant les articles répertoriés sur ce sujet. Leur sélection s’est basée sur l’avis d’expert de l’auteur.

Résultats

Plusieurs questionnaires dans leur traduction française validée sont présentés ainsi que la méthodologie pour le calcul des scores. L’International Index of Erectile Function (15 questions) ainsi que deux versions abrégées, le domaine de la fonction érectile (six questions) et le Sexual Health Inventory for Men (cinq questions) sont essentiellement utiles pour les patients souffrant de dysfonction érectile. Une classification de la sévérité de la dysfonction érectile est proposée à l’aide de ces instruments. Le Premature Ejaculation Profile (quatre questions) permet de caractériser l’éjaculation prématurée dans les dimensions suivantes : délai pour éjaculer, contrôle de l’éjaculation, niveau de gêne. Le Men Health Sexual Questionnaire (25 questions) permet une approche plus complète de la sexualité masculine, il comprend les domaines suivants : érection, éjaculation, désir et satisfaction. Ce questionnaire est particulièrement intéressant pour l’exploration des troubles de l’éjaculation. Enfin, le Female Sexual Function Index (19 questions) est l’instrument favori pour l’étude de la sexualité féminine avec des questions permettant l’étude du désir, de l’excitation, de la lubrification, de l’orgasme, de la satisfaction et de la douleur.

Conclusion

Il existe donc des instruments performants validés en français permettant le diagnostic et le suivi thérapeutique des dysfonctions sexuelles masculines et féminines.

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Les questionnaires recommandés en médecine sexuelle

Summary

Introduction

Screening, diagnosis and assessment of the management of male and female sexual dysfunctions have been greatly improved by the scientific development of self-administered questionnaires. Their use became the rule in clinical trials and epidemiological surveys. Nevertheless, their routine use has not yet become part of daily urological practice. Even if these tools replace neither the patient interview and medical history and the psychological and social context of the sexual behavior, nor clinical examination, they are of great assistance for determining management and are also highly reliable.

Methods

Medical literature was reviewed and combined with expert opinion of the author.

Results

We present here several questionnaires which have been validated in their French version with the methodology for the calculation of the scores. The International Index of Erectile Function (15 items) and two abbreviated versions, the Erectile Function domain (six items) and the Sexual Health Inventory for Men (five questions) are mainly of use for patients with erectile dysfunction. They provide a robust classification of the severity of the condition. The Premature Ejaculation Profile (four questions) is used for patients with premature ejaculation. It describes premature ejaculation with the following criteria: time to ejaculation, control over ejaculation, the level of distress. The Male Health Sexual Questionnaire (25 questions) provides with a wider and more comprehensive approach to male sexuality of male sexuality including: erection, ejaculation, desire and satisfaction. This questionnaire is particularly useful to investigate ejaculatory disorders. Lastly, the Female Sexual Function Index (19 questions) is the tool of choice for female sexuality with questions regarding desire, arousal, lubrication, orgasm, satisfaction and pain.

Conclusion

Validated, user-friendly questionnaires are available in French language for the diagnosis and the follow-up of sexual dysfunctions in both men and women.

• Ce qu’il faut savoir de la pratique sexologique pour l’exercice quotidien

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 822-831

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Ce qu’il faut savoir de la pratique sexologique pour l’exercice quotidien

Résumé

Objectif

Connaître les différents types de sexothérapie et leur utilité en pratique urologique.

Matériel et méthodes

Revue des articles publiés dans la base de données Medline (Pubmed), sélectionnés selon leur pertinence scientifique, avec une réflexion à partir de notre propre expérience clinique.

Résultats

La plupart des maladies peuvent avoir une incidence, directe ou indirecte, sur la fonction sexuelle et/ou relationnelle dans le couple. Il serait donc souhaitable de penser, en pratique quotidienne, à interroger les patients sur leur état de santé sexuelle, en particulier au cours ou au décours de certaines pathologies dont les effets délétères sur la sexualité sont de mieux en mieux connus. L’urologue est souvent confronté à une plainte sexuelle alléguée par ses patients. S’il ne s’implique pas toujours dans la gestion complète de ce trouble, le plus souvent multidimensionnel, il doit connaître les principes de l’approche sexologique pour pouvoir, quand cela est nécessaire, confier au mieux ses patients, dans un concept de prise en charge multidisciplinaire. Les principaux axes du travail en sexothérapie : émotionnel, cognitif, comportemental et relationnel seront associés de façon variable et adaptée à chaque cas. L’objectif principal est la prise en charge globale du (de la) patient(e) et éventuellement du partenaire « autour » de la plainte sexuelle.

Conclusions

Le traitement pharmacologique isolé du symptôme sexuel, sans prise en compte des facteurs personnels et relationnels des patients, est souvent source d’échec ou d’abandon de celui-ci, malgré son efficacité initiale. En fixant une stratégie thérapeutique avec les patients, à partir de leur demande réelle clarifiée, ceux-ci se retrouvent acteurs principaux dans la récupération d’une sexualité satisfaisante, en dialogue interactif avec le sexothérapeute.

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Ce qu’il faut savoir de la pratique sexologique pour l’exercice quotidien

Summary

Objective

To know the different types in sex therapy and their usefulness in urologic practice.

Material and methods

Review of articles published on this subject in the Medline (Pubmed) database, selected according to their scientific relevance, and a reflexion from our own experience.

Results

Most pathologies can affect sexual function and a relationship directly or indirectly. It is advisable, therefore, to question patients about their sexual health, in particular during or after certain illnesses where deterioration of sexual function is more and more well known. Urologists are often faced with patients having such problems and should be familiar with the sexological approach so as to participate in multidisciplinary management of these problems, since urology alone does not bring a solution. The main axes of sex therapy: the emotional, cognitive, behavioral, and relational factors, will be associated as necessary and adapted to each case. The main objective is a holistic management of the problem with the patient and the partner going beyond the purely sexual aspect. Pharmaceutical treatment of the sexual problem alone, without taking into account the personal and relational problems of the patients, often leads to failure or abandon of the treatment in spite of initial success. By fixing a therapeutic strategy with the patients, based on their clear expectations, they become the actors in the recovery of a satisfactory sex life, with an interactive dialogue with the sex therapist.

• Évolution sociétale de la sexualité

  Prog Urol, 2013, 9, 23, 832-837

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Évolution sociétale de la sexualité

Résumé

Objectif

Appréhender l’évolution sociétale de la sexualité avec une réflexion sur les conséquences possibles sur la prise en charge des troubles sexuels pour le thérapeute.

Matériel et méthodes

Synthèse des points clés à partir d’articles ou de livres sélectionnés selon leur pertinence scientifique et d’enquêtes épidémiologiques, publiés sur le sujet.

Résultats

Le couple, loin du cadre classique du mariage, évolue de façon de plus en plus éphémère, parallèlement à une autonomisation sociale de la femme. Le développement des réseaux sociaux induit une externalisation de l’intime. Les adolescents sont confrontés précocement aux modèles pornographiques facilement accessibles via le net. Le développement des rencontres sur le net, cette sexualité virtuelle, peut aboutir à des comportements excessifs, au maximum à une cyber-addiction, avec un retentissement parfois majeur sur le couple réel déjà établi. Les diktats de mode, de performance et de jeunesse sont omniprésents, largement véhiculés par les médias.

Conclusion

Le thérapeute doit connaître l’évolution sociétale de la sexualité, principalement orchestrée par le net et les médias, afin de pouvoir adapter selon les cas sa prise en charge des troubles sexuels à celle-ci. Il aidera à ce que chacun garde son individualité dans notre société normative, sans angoisse.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Évolution sociétale de la sexualité

Summary

Objective

To understand the societal evolution of sexuality with a reflection on its possible consequences on the therapeutic management of sexual disorders.

Material and methods

Synthesis of key points from articles or books selected according to their scientific relevance, and epidemiologic studies published on this subject.

Results

Far from the classic framework of marriage and parallely to the social empowerment of women, relationships evolve in an increasingly short-lived way. The development of social networks leads to an externalization of owns intimacy. Adolescents are prematurely exposed to the easily accessible pornographic models through Internet. The development of internet encounters, this virtual sexuality, can lead to excessive behavior, at most a cyber addiction, with sometimes a major impact on the real relationship. The diktats of fashion, performance and youth are ever-present and broadly conveyed by the medias.

Conclusions

The therapist must be aware of the societal evolution of sexuality, mainly orchestrated by the net and medias, to be able to adapt his management of the sexual disorders. He will ensure to protect each one's individuality, without anxiety, in our normative society.