Importance pronostique des marges positives lors de la cystectomie totale : étude multicentrique du CCAFU
Objectifs.- Déterminer les données épidémiologiques, les caractérisitiques pathologiques et l’évolution tumorale des patients présentant une marge chirurgicale positive lors de la cystectomie totale pour cancer de vessie.
Méthodes.- Quatre services universitaires ont participé a une étude rétrospective du CCAFU. Nous avons corrélé les données concernant le stade pT et pN et le statut tumoral des patients (sans récidive (SR), récidive uniquement locale (RL) ou récidive métastatique (RM), mortalité spécifique (MS) et mortalité globale (MG)) avec le siège de la marge positive (uretère (u), urètre (U) et/ou graisse péri-vésicale (G)) et à son traitement (chimiothérapie adjuvante (CA) et/ou chirurgie complémentaire (CC)).
Résultats.- Cent cinquante cas de marges positives ont été recensés parmi les 1617 cystectomies totales analysées (9.2%). Nous avons observé 38 marges u (25%), 53 marges U (35%) et 87 marges G (58%) chez 122 et 28 femmes (18.6%) âgés de 68 ± 11 ans. Les tumeurs étaient classées cliniquement T?2, T3 et T4 dans respectivement 66%, 22% et 12%. Vingt-quatre patients (16%) étaient cliniquement N+ et 10 ont eu une indication impérative de cystectomie (7%). L’examen extemporanée des marges u et U a été réalisé dans respectivement 97% des et 69% cas. Le suivi moyen a été de 22 ± 44 mois.
| n (%) | pT>2 (%) | pN+ (%) | CA (%) | CC (%) | SR (%) | RL (%) | RM (%) | MS (%) | MG (%) | |
| u | 23 (15%) | 16 (70%) | 13 (57%) | 9 (39%) | 1 (4%) | 14 (61%) | 1 (4%) | 8 (35%) | 10 (43%) | 14 (61%) |
| U | 33 (22%) | 27 (82%) | 16 (48%) | 12 (36%) | 4 (12%) | 17 (52%) | 3 (9%) | 13 (39%) | 12 (36%) | 18 (55%) |
| G | 68 (45%) | 61 (90%) | 35 (51%) | 10 (15%) | 0 (0%) | 37 (54%) | 1 (1%) | 30 (44%) | 28 (41%) | 40 (59%) |
| u + U | 7 (5%) | 5 (71%) | 2 (29%) | 1 (14%) | 1 (14%) | 5 (71%) | 0 (0%) | 2 (29%) | 2 (29%) | 6 (86%) |
| u + G | 6 (4%) | 6 (100%) | 4 (67%) | 1 (17%) | 0 (0%) | 3 (50%) | 1 (17%) | 2 (33%) | 2 (33%) | 4 (67%) |
| U + G | 11 (7%) | 11 (100%) | 8 (73%) | 2 (18%) | 1 (9%) | 5 (45%) | 2 (18%) | 4 (36%) | 3 (27%) | 6 (55%) |
| u + U + G | 2 (1%) | 2 (100%) | 2 (100%) | 1 (50%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (100%) | 1 (50%) | 1 (50%) |
La survie sans récidive et la survie spécifique semblent significativement inférieure lorsque la marge chirurgicale positive concerne la graisse péri-vésicale (12 ± 19 mois vs. 30 ± 62 mois, p=0.01 et 14 ± 20 mois vs. 32 ± 62 mois, p=0.02 respectivement).
Conclusion.- Sur 1617 cystectomies il existait une marge chirurgicale positive chez 9.2% des patients. Le siège le plus fréquent était la graisse péri-vésicale, sans doute en raison de la fréquente réalisation d’examen extemporanée des marges u et U dans notre étude. Dans la majorité des cas, les patients avaient des tumeurs localement avancées avec atteinte ganglionnaire. Le pronostic des marges chirugicales au niveau de la graisse péri-vésicale a été plus péjoratif que celui des marges u et/ou U isolées.
