Urothorax : complication rare d'une valve de l'urètre postérieur sectionnée en période néonatale

25 février 2011

Auteurs : J.-C. Gouli, T. Merrot, K. Chaumoitre, A. Faure, F. Michel, P. Alessandrini
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 146-150




 




Introduction


L’urothorax ou la présence d’urine dans l’espace pleural est une cause rare d’épanchement pleural secondaire à une uropathie obstructive. Un épanchement pleural peut compliquer une pathologie rénale obstructive après un geste chirurgical sur les voies urinaires [1, 2]. Le liquide pleural constitué est un transsudat comparable à l’urine. Le diagnostic d’épanchement urineux est le plus souvent établi a posteriori après traitement de l’uropathie et disparition de la collection. L’association valve de l’urètre postérieur (VUP) et urothorax représente chez l’enfant une réponse physiologique adaptative à une augmentation de la pression hydrostatique du système collecteur urinaire [3]. Nous rapportons un cas atypique d’urothorax à distance du traitement d’une VUP.


Observation


M., nouveau-né âgé de 19 jours de vie, avait parmi ses antécédents, un dépistage prénatal de VUP à 32 semaines d’aménorrhée (SA) confirmé par une IRM fœtale (Figure 1). Il est né à 38 SA (2,1kg) sans difficulté d’adaptation néonatale. Le bilan d’imagerie à j1 (échographie et cystographie) confirmait le diagnostic de VUP sans reflux vésicorénal (Figure 2). Une endoscopie réalisée à j2 a mis en évidence une VUP de type 3 de Young [4]. Un drainage temporaire transurétral par une sonde de Foley CH 10 a été réalisé permettant une section complète de la valve à j14. Après un retour à domicile, l’enfant a été de nouveau admis en soins intensifs pour une détresse respiratoire aiguë. Il avait depuis 24 heures une dyspnée, des geignements ainsi que des difficultés alimentaires. L’examen clinique mettait en évidence une polypnée et un tirage sous-costal. L’abdomen était distendu et douloureux à la palpation. Le bilan biologique avait à la gazométrie un pH à 7,35, une PCO2  à 48mmHg et un bases excess (réserve alcaline)=0,2mmol/L, une natrémie à 138mmol/L, urée à 4mmol/L, créatinine 48μmol/L. La radiographie du thorax de face (Figure 3a) objectivait un épanchement pleural gauche avec déviation du médiastin, confirmé par une échographie pleurale (Figure 3b). L’échographie rénale révélait la rupture d’un fond caliciel supérieur gauche à l’origine d’un épanchement périrénal important (Figure 3c et 3d). Le traitement a consisté en la pose d’un drain thoracique qui a ramené 50ml de liquide citrin et un sondage vésical. L’analyse du liquide pleural était en faveur d’un transsudat avec un rapport de créatinine pleurale sur créatinine sanguine à quatre, suggérant le diagnostic d’urothorax compressif avec un urinome périrénal. Après 24heures de drainage thoracique et de cathétérisme vésical, l’état respiratoire s’est amélioré avec une saturation en air ambiant à 100 % et une capnie normale. Une semaine plus tard, la radiographie du thorax de contrôle mettait en évidence la disparition de l’épanchement pleural avec un médiastin recentré, confirmée par une échographie pleurale réalisée après clampage du drain. Après 21 jours de surveillance en milieu chirurgical, une échographie de contrôle des voies urinaires réalisée confirmait la présence d’une dilatation urétéropyélocalicielle bilatérale résiduelle et la persistance d’un discret urinome périrénal gauche. À la visite de contrôle, ce nourrisson âgé de trois mois était eutrophe (7,2kg). Il existait à l’échographie et à la cystographie une vessie à parois épaissies, un urètre de calibre satisfaisant sans reliquat de valve et une nette régression de la dilatation du haut appareil.


Figure 1
Figure 1. 

IRM fœtale à 32 semaines d’aménorrhée, il existe une volumineuse vessie à paroi épaisse (a), une dilatation marquée de l’urètre postérieur avec valve de l’urètre postérieur (b) associée à une dilatation de haut appareil (c, d).




Figure 2
Figure 2. 

Échographie (a, b) et cystographie rétrograde (c, d) réalisées à j1 et confirmant le diagnostic de valve de l’urètre postérieur (b, flèche) avec hypertrophie marquée du col vésical (b, étoile) associée à une dilatation du haut appareil (a). Pas de reflux, mais vessie diverticulaire à paroi épaisse (c, d).




Figure 3
Figure 3. 

Radiographie du thorax (a) mettant en évidence un épanchement pleural gauche abondant avec déplacement du médiastin vers la droite. Échographie pleurale (b) confirmant l’épanchement (calipers) et la proximité avec le rein gauche dilaté (*) sous le diaphragme (flèche). Échographie rénale gauche (c, d) mettant en évidence la rupture d’un fond caliciel (c, tête de flèche) et l’urinome (d, U).





Discussion


L’urothorax est la conséquence d’une élévation de la pression hydrostatique d’une collection rétropéritonéale ou intrapéritonéale massive d’urine qui traverse le diaphragme. Cet épanchement liquidien résulte le plus souvent d’un obstacle sur les voies urinaires [5]. Le diagnostic d’épanchement pleural d’origine urineuse doit être évoqué lorsque la teneur du liquide de ponction pleural est faible en cellules, en protéines et le rapport créatinine liquide pleural sur créatinine du sérum est supérieur à 1 [6]. Dans notre observation ce rapport était de quatre. Ainsi pour Salcedo [1], tout patient qui a une obstruction des voies urinaires associée à un urinome rétropéritonéal doit être suspecté d’un urothorax. Chez notre patient, la séquence urinome périrénal/urothorax est en relation avec la malformation initiale (VUP) et son traitement. L’analyse rétrospective de la prise en charge et des examens de surveillance de notre patient peut faire évoquer un obstacle urétéral postopératoire entre j2 et j14 sous la forme du ballonnet de la sonde de Foley CH 10 qui, sur une vessie de lutte, a pu favoriser une hyperpression dans un haut appareil déjà fragilisé par la VUP. L’accumulation d’urine dans l’espace retropéritonéal peut occasionnellement migrer dans l’espace pleural par deux mécanismes : soit par une ascension directe du liquide et extension dans l’espace pleural ou, plus fréquemment par les connections lymphatiques entre la cavité rétropéritonéale et l’espace pleural [1, 2]. Le mode de découverte de ces épanchements thoraciques urineux est variable. Kim et al. [3] rapportent un cas d’hydrothorax bilatéral associé à une VUP de découverte anténatale à 32 SA dans un contexte de trisomie 21. Quant à Lee et al. [2], ils rapportent un cas d’association VUP, reflux vésicorénal et une dysplasie rénale avec un urothorax. Dans notre observation, le mode de révélation était tout aussi particulier. En effet, le nouveau-né avait bénéficié d’un diagnostic anténatal de VUP puis, sept jours après la section de sa valve, il a développé une détresse respiratoire sévère avec un épanchement pleural gauche. Le bilan biologique initial mettait en évidence une acidose métabolique et une perturbation des fonctions rénales qui se sont corrigées après 24 heures de drainage thoracique et vésical. Bien que l’association épanchement pleural et obstruction des voies urinaires ait été rapportée dans quelques cas [1, 2, 3, 5], aucun de ces auteurs n’a signalé la formation de l’urothorax après traitement d’une VUP en période néonatale. Nous pensons qu’il s’agit d’une complication rare en période néonatale et qu’il faut y penser dans le suivi postopératoire immédiat d’une VUP.


Conclusion


Un épanchement pleural peut être associé à des anomalies d’écoulements congénitaux (VUP) ou acquis des urines. L’urinome périrénal et l’urothorax doivent constituer une seule entité clinique pour le praticien en vue d’une prise en charge adaptée.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Références



Salcedo J.R. Urinothorax : report of 4 cases and review of the literature J Urol 1986 ;  135 : 805-808 [cross-ref]
Lee C.C., Fang C.C., Chou H.C., Tsan Y.K. Urinothorax associated with VURD syndrome Pediatr Nephrol 2005 ;  20 : 543-546 [cross-ref]
Kim A., Park I.P., Young L., Shin J.C. A rare case of posterior urethral valve and pleural effusion in Down syndrome with successful intrauterine shunt Fetal Diagn Ther 2008 ;  24 : 372-375 [cross-ref]
Young H.H., frontz W.A., Baldwin J.C. Congenital obstruction of the posterior uretral J Urol 1919 ;  3 : 289-365
Merrot T., Oubejja H., Chaumoitre K., Alessandrini P. Uro-hématome néonatal secondaire à une valve de l’urètre postérieur Prog Urol 2005 ;  15 : 63-66
Stark D.D., Shanes J.G., Baron R.L., Koch D.D. Biochemical features of urinothorax Arch Intern Med 1982 ;  142 : 1509-1511 [cross-ref]






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