Urétérorénoscopie perlaparoscopie dans le traitement des calculs du rein

25 janvier 2009

Auteurs : P. Mongiat-Artus, D. Almeida-Neto, P. Meria, E. Tariel, A. Cortesse, F. Desgrandchamps
Référence : Prog Urol, 2009, 1, 19, 21-26
But

Nous avons étudié l’efficacité et la morbidité de l’urétérorénoscopie pour l’extraction de calculs, au cours d’une intervention laparoscopique sur l’uretère ou la jonction pyélo-urétérale.

Patients et méthodes

Six patients ayant un calcul urétéral lombaire résistant à la lithotritie extracorporelle (LEC) et quatre patients ayant un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) ont été étudiés. Chaque patient avait un à cinq calculs rénaux associés. Les patients ont été opérés par urétérolithotomie ou pyéloplastie laparoscopiques transpéritonéales. Une endoscopie du haut appareil urinaire a été réalisée dans le même temps opératoire. Un urétéroscope, souple (cinq cas) ou semi-rigide (un cas), a été utilisé après urétérolithotomie. Un fibroscope (quatre cas) a été utilisé avant pyéloplastie. L’endoscope a été introduit par le trocart de fosse iliaque et les calculs extraits à la sonde à panier. Les patients ont été suivis par radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) à 24heures, par urographie intraveineuse à six semaines, puis par ASP et échographie annuelles.

Résultats

Aucune complication peropératoire n’est survenue. Neuf des dix patients ont eu une extraction complète des calculs rénaux (un patient n’a eu l’extraction que de quatre des cinq calculs). Aucune lésion du matériel d’endoscopie n’a été observée. Aucune fistule ni sténose de la voie excrétrice n’a été diagnostiquée après un suivi minimum de 18 mois.

Conclusion

L’urétérorénoscopie perlaparoscopie est efficace, sûre et reproductible. Elle nécessite de maîtriser à la fois les techniques de laparoscopie et d’endoscopie du haut appareil urinaire. L’évaluation de cette intervention doit être poursuivie.




 




Introduction


La lithiase urinaire affecte 13 % des hommes et 6 % des femmes [1]. L'abord chirurgical direct par urétérotomie pour le traitement des calculs urétéraux, ou urétérolithotomie (ULT) est devenu obsolète en première intention [1]. Actuellement, la lithotritie extracorporelle (LEC) est le traitement de première intention des calculs urétéraux lombaires [1]. Mais ces techniques peuvent soit échouer devant des calculs incrustés ou durs, soit apparaître inappropriées à la prise en charge des calculs de grandes dimensions, qui imposeraient de multiples interventions, morbides et coûteuses. Dans de telles situations, l'ULT reste la technique de recours. Il est établi depuis une dizaine d'années que l'abord laparoscopique transpéritonéal de l'uretère, par voie transpéritonéale [2, 3, 4] ou rétropéritonéale [4, 5], était aussi efficace et moins morbide que son abord par chirurgie ouverte.

De façon similaire, l'abord laparoscopique est aussi devenu la technique de référence pour réaliser une pyéloplastie dans le traitement de première intention du syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) [6, 7].

L'association d'un calcul urétéral ou d'un syndrome de la JPU à un calcul intrarénal n'est pas une présentation exceptionnelle. Dans une telle situation, le traitement en un seul temps des deux affections est souhaitable. Or l'ouverture de la voie excrétrice, réalisée pour l'ULT ou la cure de syndrome de JPU, rend possible l'utilisation de techniques d'endoscopie directement par cette voie d'accès. Nous avons étudié la faisabilité de l'exploration endoscopique du haut appareil urinaire au cours d'une intervention laparoscopique, pour l'extraction de calculs rénaux dans le même temps opératoire et sans modifier l'installation du patient.


Patients et méthodes


Patients


Entre les mois de janvier 2002 et décembre 2006, dix patients (sept hommes et trois femmes) ont eu une ULT ou une pyéloplastie laparoscopique associées à une endoscopie peropératoire du haut appareil urinaire dans le même service d'urologie. L'âge moyen était de 45 ans (22–68 ans). Neuf patients avaient été classés ASA I ou II, un patient avait été classé ASA III pour un syndrome de Lesh-Nyan.


Indication opératoire


Six patients ont eu une ULT laparoscopique pour l'extraction d'un calcul radio-opaque de l'uretère lombaire (Tableau 1). Dans cinq cas, ce calcul avait résisté à au moins une séance de LEC. Dans un cas, les dimensions du calcul avaient été jugées trop importantes pour que celui-ci soit efficacement traité par une autre modalité thérapeutique (Figure 1A et B).


Figure 1
Figure 1. 

A. Patient no 3. Radiographie de l'abdomen sans préparation préopératoire. La flèche noire indique les deux calculs caliciels inférieurs, la flèche blanche le calcul urétéral. B. Patient no 3. Urographie intraveineuse préopératoire. Douze minutes après injection du produit de contraste.




Quatre patients ont eu une cure laparoscopique d'un syndrome de la JPU symptomatique (Tableau 2). Le diagnostic avait été porté sur l'association d'un bassinet biconcave, de fonds de calices concaves et l'absence de visualisation de l'uretère sur les clichés d'urographie intraveineuse ou d'uro-scanner.

Pour huit patients, une exploration endoscopique du rein homolatéral avait été planifiée en préopératoire pour l'extraction de calculs associés. En effet, quatre des patients ayant eu une ULT et les quatre patients ayant eu une cure de syndrome de la JPU étaient porteurs de calculs radio-opaques intrarénaux (Tableau 1, Tableau 2). Ceux-ci étaient préférentiellement situés dans le calice inférieur, mais ils étaient multiples chez cinq patients (Figure 1A). La taille des calculs caliciels n'excédait pas 8mm, le plus gros calcul était situé dans le bassinet et mesurait 15mm.

Pour deux patients, une exploration endoscopique n'avait pas été planifiée et a été décidée au cours de l'ULT laparoscopique. Pour un patient (patient no 5), l'urétérotomie n'avait pu être réalisée à l'aplomb du calcul qui se trouvait sous un pédicule polaire inférieur. Le calcul a du être extrait par une urétérotomie d'aval. Pour un patient (patient no 6), la fragmentation du calcul par LEC n'avait pas été reconnue. L'impossibilité de s'assurer de l'extraction de l'intégralité des fragments par l'urétérotomie a imposé un contrôle endoscopique.


Technique opératoire


Une sonde urétérale en double J avait été mise en place chez tous les patients avant la réalisation de la laparoscopie, en préopératoire immédiat dans deux cas.

La laparoscopie était conduite sur un patient en décubitus latéral (Figure 2A). Un trocart de 10mm était mis en place par mini-laparotomie deux travers de doigts au-dessus et en dehors de l'ombilic et servait à la création d'un pneumopéritoine à 12mm de mercure. Deux autres trocarts étaient mis en place sous contrôle de la vue, de 10mm dans la fosse iliaque et de 5mm dans l'hypochondre. Un trocart de 5mm était placé dans le flanc pour le traitement des syndromes de la JPU. L'intervention était débutée par un décollement colique et le repérage de l'uretère.


Figure 2
Figure 2. 

A. Position du patient et emplacement des incisions pour l'introduction des trocarts. Le patient est en décubitus latéral droit, la tête dirigée vers la gauche et les pieds vers la droite, la hanche maintenue par la bande élastique. Les marques « I » indiquent les emplacements des trocarts (comme cela est visible sur la Figure 2B). La ligne pointillée relie l'ombilic (« ») à l'épine iliaque antérosupérieure (« < »), ici gauche. Le trocart de la fosse iliaque est positionné sur cette ligne, à mi-distance des deux repères anatomiques. B. Introduction de l'endoscope, reliée à une ligne video spécifique, par le trocart de fosse iliaque. Noter que ce trocart est poussé dans le patient (pour que son extrémité se situe au contact de la voie excrétrice) et que l'uretère est mis sur lacs (compresse au dessus du trocart de la fosse iliaque).




L'urétérotomie était précédée de la mise de l'uretère sur deux lacs en Silastic®, en amont et en aval du calcul, passée en transpariétal à l'aide d'une aiguille de Reverdin. L'uretère était incisé longitudinalement à la lame froide sur le calcul. Celui-ci était alors extrait avec une pince atraumatique introduite par le trocart en fosse iliaque.

L'endoscopie a fait suite à l'extraction du calcul urétéral pour les patients ayant eu une ULT. En revanche, pour les patients opérés pour un syndrome de la JPU, l'endoscopie a précédé la pyéloplastie. Elle a été rendue possible par une courte incision de la JPU et non pas par une section complète. Une ligne d'endoscopie dédiée a été alors mise en place, avec un écran spécifique (Figure 2B). Un fibroscope Ch 16 (Olympus®) a été utilisé chez les patients traités pour un syndrome de la JPU. Un urétéroscope souple Ch 6,8 (ACMI®) a été utilisé chez cinq patients traités par ULT, un urétéroscope semi-rigide Ch 7 (Olympus®) a été utilisé chez le sixième patient (patient no 5) pour lequel l'urétérotomie avait du être faite en aval du calcul urétéral du fait d'un pédicule polaire inférieur. L'extrémité du trocart de la fosse iliaque était positionnée au contact de la brèche réalisée dans la voie excrétrice. Le trocart se trouvant ainsi directement dans l'axe de celle-ci, il servait à l'introduction de l'endoscope après lubrification soigneuse. L'insufflation était alors interrompue et un aspirateur, introduit par le trocart de l'hypochondre, était maintenu sous l'ouverture de la voie excrétrice pour aspirer le reflux du sérum physiologique utilisé pour l'irrigation de l'endoscope. Le ou les calculs étaient extraits avec une sonde à panier sous contrôle de la vue. En cas de calculs multiples, ceux-ci étaient placés successivement dans un sac intracorporel.

L'urétérotomie était fermée par des points séparés de Vicryl® 4-0. La pyéloplastie était conduite par résection de la JPU selon la technique d'Anderson-Hynes [8]. L'anastomose urétéropyélique était effectuée par un surjet continu de Vicryl® 4-0. Le site opératoire était drainé par un drain aspiratif de Redon et les orifices de paroi fermés.


Suites opératoires


Le lendemain de l'intervention une radiographie abdominale sans préparation (ASP) était réalisée. Le drain abdominal était retiré lorsque sa production était inférieure à 10mm par 24heures. La sonde urétérale double J était enlevée à un mois.

Le patient était revu avec une urographie intraveineuse à six semaines, puis annuellement avec une échographie rénale et un ASP.


Résultats


La durée moyenne de l'intervention a été de 174minutes (90–230mn) avec un saignement inférieur à 100mm dans tous les cas.

Les calculs urétéraux ont été localisés sans difficulté en dehors du patient chez qui il se trouvait sous un pédicule polaire inférieur (patient no 5). L'endoscope a été introduit sans traumatisme pour la voie excrétrice. Il a permis l'exploration complète des trois groupes caliciels principaux (sauf lorsqu'un urétéroscope semi-rigide a été utilisé). Le contrôle postopératoire des endoscopes souples n'a montré aucune perte d'étanchéité, de blessure de la gaine externe ni d'altération de fibre optique.

Chez neuf des dix patients, l'ASP postopératoire n'a mis en évidence aucun calcul résiduel. Chez un patient (patient no 9), un calcul caliciel moyen persistait. Tous les patients ont été mobilisés au premier jour et ont repris une alimentation au deuxième jour. Six patients ont reçu des morphiniques (1–3 jours). Le drainage abdominal a été retiré à 3,3 jours en moyenne (2–6 jours). Un patient (patient no 8) a présenté une colique néphrétique au premier jour ayant nécessité la mise en place d'une néphrostomie pendant 14 jours, dont l'ablation a été réalisée sans complication. L'hospitalisation a été de 5,7 jours en moyenne (4–8 jours).

Avec un recul minimum de 18 mois, tous les patients gardaient une bonne vidange rénale, aucun n'a présenté de fistule urinaire, de sténose urétérale ou pyélo-urétérale, ni de récidive de calcul (le patient no 9 a éliminé spontanément le calcul résiduel).


Discussion


Au cours d'une chirurgie laparoscopique de l'uretère ou de la JPU chez dix patients, nous avons pu réaliser, sans morbidité significative, une exploration endoscopique du haut appareil urinaire pour le traitement de calculs urinaires.

L'association d'un calcul urétéral résistant à la LEC ou d'un syndrome de la JPU avec un calcul rénal est une situation rare, que nous avons rencontré à dix reprises en cinq ans. Le traitement complet d'une telle combinaison pathologique nécessitait plusieurs interventions, pouvant même inclure le recours à l'endoscopie d'un uretère cicatriciel.

L'efficacité de la LEC et de l'urétéroscopie diminue significativement lorsque la taille du calcul urétéral dépasse 10mm, avec un taux d'extraction qui chute de 83 à 42 % pour l'urétéroscopie. L'efficacité de celle-ci diminue significativement lors de localisation lombaire du calcul, alors que la morbidité s'élève [1]. L'échec de ces deux traitements reste une indication d'ULT. La voie d'abord laparoscopique pour urétérotomie est marquée par une moindre morbidité par rapport à la voie d'abord ouverte, alors que les taux d'extraction des calculs sont identiques [9]. La rétropéritonéoscopie a initialement été utilisée dans cette indication [9]. Nous appuyant sur notre expérience de la pyélolithotomie, nous avons cependant opté pour la voie transpéritonéale [10]. Notre choix s'est appuyé sur le large espace de travail qu'elle procure, alors que son taux de complications n'est pas supérieur à celui de la rétropéritonéoscopie [5, 6]. De plus, l'abord transpéritonéal nous semble offrir une possibilité d'angulation entre le trocart inférieur (de fosse iliaque) et l'uretère plus favorable à l'introduction de l'endoscope. Cette voie d'abord est en tout cas la seule à permettre l'introduction d'un urétéroscope semi-rigide dans l'uretère, comme cela s'est avéré nécessaire pour un des patients de notre série (patient no 5).

Nous rapportons, à notre connaissance, la première série de patients traités dans le même temps par ULT laparoscopique et par endoscopie d'un calcul rénal. Cette stratégie permet dans notre expérience, non seulement un traitement en un temps sans nécessité de fragmentation, mais encore efficace, car aucun des six patients opérés n'avait de calcul résiduel, tant intracavitaire qu'extra-urinaire. De plus, aucune morbidité significative n'a été notée. En particulier, nous n'avons diagnostiqué aucune fistule ni sténose urétérale, malgré l'introduction de l'endoscope par l'urétérotomie. Gaur et al. ont rapporté que les sténoses urétérales après ULT surviennent dans l'année, or nous avons suivi tous les patients pendant plus de 18 mois [11]. Notre choix de l'endoscope s'est porté sur un urétéroscope car le calibre des fibroscopes vésicaux n'est pas compatible avec celui d'un uretère non dilaté ; et tous les patients ayant eu une sonde urétérale double J, l'uretère n'était plus dilaté en amont des calculs. L'utilisation d'un urétéroscope souple au travers d'un trocart de laparoscopie l'expose à des lésions de la gaine externe au passage de la valve d'étanchéité qui était lubrifiée pour l'occasion. Cet usage l'expose aussi à des plicatures sur l'extrémité interne du trocart d'introduction. Cependant, aucune détérioration significative du matériel, certes manipulé avec soin, n'a été identifiée. Il est à noter que l'introduction dans l'uretère était réalisée sans aucune manipulation de l'endoscope par une pince de laparoscopie. La rénoscopie nécessite l'irrigation au sérum physiologique. L'aspiration régulière du reflux de l'irrigation par un aide dédié à cette activité a permis de limiter l'épanchement péritonéal, comme en témoigne la faible morbidité postopératoire que nous avons pu observer [12, 13].

Le traitement du syndrome de JPU par pyéloplastie selon Anderson-Hynes est la technique de référence avec près de 90 % de succès [14]. Sa réalisation par laparoscopie a été pratiquée dès 1993 avec un résultat fonctionnel similaire, mais une morbidité moindre [14]. La coexistence d'un syndrome de la JPU et d'un calcul rénal peut être traitée par néphrolithotomie transcutanée ou par urétéroscopie [15]. Ces voies d'abord peuvent permettre d'extraire le ou les calculs et, dans le même temps opératoire, d'inciser ou de dilater la JPU de façon antérograde ou rétrograde. Cependant, elles sont réservées au traitement des syndromes de la JPU secondaires, car, sur les jonctions primaires, leurs résultats fonctionnels favorables, de 65 à 85 %, sont significativement inférieurs à ceux de la pyéloplastie selon Anderson-Hynes [15].

Ces constatations ont conduit à la publication de deux séries de patients dont les calculs rénaux avaient été extraits par endoscopie au cours d'une pyéloplastie laparoscopique [12, 13]. Ramakumar et al. n'ont utilisé de fibroscope que pour l'extraction des calculs du calice inférieur [12]. Nous avons estimé que l'utilisation aveugle d'un instrument rigide pour le traitement des calculs des calices moyens et supérieurs présentait un risque de plaie rénale et ne permettait pas d'assurer une sécurité suffisante du traitement de l'intégralité des calculs. En effet, ces auteurs rapportent la persistance de calculs chez deux des 18 patients, contrairement à Atug et al. qui ne décrivent pas de calcul résiduel après utilisation systématique de l'endoscope chez huit patients [13]. Aucun auteur n'a réalisé l'intervention sous contrôle radioscopique. Nous n'avons pas non plus choisi cette option, car le repérage des calculs résiduels en décubitus latéral est délicat. Cependant, le contrôle radioscopique nous aurait peut-être permis d'extraire le dernier calcul chez le patient no 9.

Le recours à une endoscopie n'a pas compromis, dans notre expérience, le résultat du traitement du syndrome de la JPU avec un recul minimum de 18 mois. Atug et al. ont rapporté un taux de succès de 100 % pour le traitement du syndrome de la JPU [13]. En revanche, Ramakumar et al. ont décrit un échec à un an chez deux des 20 patients traités [12]. Mais les deux patients en échec n'avaient pas eu de pyéloplastie selon la technique d'Anderson-Hyne, mais une plastie Y–V.

Le recours à une endoscopie allonge la durée opératoire de 60minutes par rapport au traitement robot-assisté exclusif d'un syndrome de la JPU [13]. Nous n'avons pas mené une telle étude comparative dans notre courte série de patients, car il aurait fallu y intégrer la courbe d'apprentissage de chaque opérateur. Cependant, dans notre expérience, l'endoscopie augmente notablement la durée de l'intervention, essentiellement par l'intermédiaire du temps de préparation du matériel.


Conclusion


La chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité pour le traitement par urétérotomie des calculs urétéraux incrustés résistant à d'autres traitements. Cette voie d'abord est devenue la voie de référence pour le traitement des syndromes de JPU primaires.

L'exploration endoscopique du haut appareil urinaire au cours d'une intervention laparoscopique pour l'extraction de calculs rénaux associés est une technique sûre, efficace et reproductible. Elle permet un traitement en un seul temps, sans augmenter la morbidité.

Néanmoins, les indications de cette technique restent très limitées et son emploi nécessite un bon contrôle des techniques laparoscopique et endoscopique. Son évaluation se poursuit, car des améliorations sont encore nécessaires, principalement dans la visibilité intrarénale qui reste de qualité perfectible du fait de la fuite constante du liquide d'irrigation.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients ayant eu une urétérolithotomie laparoscopique avec une extraction endoscopique concomitante de calculs du haut appareil urinaire.
Patient  Âge (ans)  Côté  Taille (mm)  Traitement initial  Taille du calcul rénal 
          Calice inférieur (mm)  Calice moyen (mm)  Calice supérieur 
No 22  Droit  20  –  –  – 
No 43  Droit  30  LEC  –  – 
             
No 57  Gauche  15  LEC  –  – 
No 68  Gauche  25  –  – 
No 45  Gauche  12  LEC  –  –  – 
No 49  Droit  15  LEC  –  –  – 



Légende :
LEC : lithotritie extracorporelle.



Tableau 2 - Caractéristiques des patients ayant eu une pyéloplastie laparoscopique avec une extraction endoscopique concomitante de calculs du haut appareil urinaire.
Patient  Âge (ans)  Côté  Traitement initial  Taille du calcul rénal 
        Bassinet (mm)  Calice inférieur (mm)  Calice moyen (mm)  Calice supérieur (mm) 
No 56  Droit  –  –  –  – 
             
             
No 26  Gauche  –  –  –  – 
No 36  Gauche  –  – 
           
No 10  28  Droit  –  15  –  – 
             




Références



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