Urétéro-renoscopie souple chez un nourrisson de 22 mois

25 janvier 2011

Auteurs : A. Faure, J. Laroche, E. Lechevallier, P. Alessandrini
Référence : Prog Urol, 2011, 1, 21, 72-75




 




Introduction


La prévalence des calculs urinaires de l’enfant ne cesse d’augmenter et sa prise en charge est un véritable challenge pour les urologues pédiatres.

Plusieurs options thérapeutiques sont actuellement disponibles : la lithotritie extracorporelle (LEC), la néphrolithotomie percutanée (NLPC), l’urétéroscopie (URS) rigide et souple et la chirurgie à ciel ouvert. Cette dernière semble désormais remplacée par des techniques mini-invasives ayant une efficacité similaire et une morbidité plus faible.

L’amélioration technologique réalisée en endoscopie, a donné à l’urétéro-rénoscopie une place de choix dans la prise en charge des calculs de l’appareil urinaire de l’enfant [1]. Longtemps limitée au domaine de l’urologie adulte, l’URS souple avec fragmentation au laser holmium : YAG représente une alternative à la LEC jusqu’à présent considérée comme le traitement de référence pour la destruction des calculs urétéraux de l’enfant [2].

Lorsque cette technique est utilisée par des opérateurs expérimentés elle permet un taux de « sans fragment » (SF) excellent et un taux de complication négligeable [3].

Nous rapportons un cas d’URS souple laser chez un nourrisson de 22 mois ayant permis la fragmentation d’un calcul du calice inférieur du rein droit de façon efficace par voie rétrograde.


Observation


Un nourrisson de 22 mois a été admis pour prise en charge d’un calcul asymptomatique caliciel inférieur droit résiduel. Il s’agissait d’un enfant, de sexe masculin, aux antécédents de méga-uretère bilatéral refluant compliqué d’un empierrement urétéral droit. Une intervention chirurgicale a été réalisée en mai 2009. Les uretères ont été réimplantés dans l’axe selon la technique de Glenn Anderson et les calculs ont été extraits. Le scanner abdominopelvien low dose réalisé à trois mois postopératoire a mis en évidence une récidive urétérale et calicielle inferieure droite (Figure 1). Après concertation avec les urologues adultes une séance d’URS souple avec fragmentation au laser holmium : YAG a été décidée.


Figure 1
Figure 1. 

TDM abdominopelvien (coupe frontale) postopératoire : calcul pole inférieur du rein droit (flèche) et empierrement urétéral droit (étoile).




Avant le geste opératoire, le consentement parental a été recueilli et la stérilité des urines a été vérifiée par un examen cytobactériologique des urines. Une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) réalisée la veille permettait de suspecter un calcul caliciel inférieur droit. Sous anesthésie générale, l’enfant a été intubé et curarisé. Une antibiothérapie prophylactique (cefaclor) a été poursuivie lors du geste opératoire.

Le nourrisson a été installé en décubitus dorsal, en position dite de la taille, jambes fixées sur des mousses à l’aide de bandes Velpeau®, afin d’aligner l’ensemble de la voie urinaire. Le premier temps opératoire a consisté en la réalisation d’une cystoscopie à l’aide d’un urétéroscope rigide Charrière (Ch) 08. Après repérage du méat urétéral droit, un premier guide hydrophile Road Runner® a été mis en place dans les cavités pyélocalicielles sous contrôle scopique. Il n’a pas été mis en évidence de calcul de l’uretère lombaire distal droit et l’anastomose urétérovésicale n’était pas sténosée (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Vue endoscopique de l’anastomose urétérovésicale droite : absence de sténose et de calcul urétéral droit.




Après retrait de l’endoscope, un cathéter double lumière (dix French (Fr) extrémité de 6Fr) a été installé et un deuxième guide de sécurité a été mis en place dans les cavités rénales. Le cathéter double lumière a ensuite été retiré pour être remplacé par une gaine d’accès urétérale 10Fr. Enfin l’urétéroscope souple Ch 08 a été monté sur guide jusqu’à la jonction pyélo-urétérale droite sous contrôle scopique (Figure 3). Aucune dilatation urétérale préalable n’a été nécessaire.


Figure 3
Figure 3. 

Montée de l’urétéroscope souple dans le calice inférieur du rein droit.




Les cavités pyélocalicielles ont été lavées par le liquide d’irrigation maintenu à une pression de 60cm d’eau délivrée par une pompe de pression automatisée. L’exploration rénale a permis d’identifier un calcul unique du groupe caliciel inférieur droit (Figure 4). Le calcul avait une couleur grisâtre, une forme allongée, une surface bosselée, hétérogène, un aspect poreux, rugueux, friable et mesurait un centimètre.


Figure 4
Figure 4. 

Fragmentation au laser du calcul infectieux du calice inférieur du rein droit (vue endoscopique).




Étant donné l’étroitesse de la tige calicielle, le calcul n’a pu être mobilisé dans le pyélon. Nous avons donc procédé à une fragmentation in situ au laser holmium : YAG. Les fibres laser avaient un diamètre de 230microns. Les paramètres du laser étaient les suivants : l’intensité réglée à 500J et la fréquence à 5Hz, soit une puissance de 2,5W.

La fragmentation d’une durée de 30minutes a été complète.

Les fragments résiduels du calcul ont été transférés du calice inférieur au pyélon, à l’aide d’une sonde à panier à fond caliciels. Le contrôle scopique a confirmé la vacuité des cavités pyélocalicielles droites. Aucun drainage urétéral post URS n’a été instauré.

Aucune complication per et postopératoires n’a été recensée. Le retour à domicile a été autorisé au troisième jour après l’intervention. Aucune récidive lithiasique n’est évoquée après trois mois de surveillance.


Discussion


L’URS souple avec fragmentation au laser Holmium : YAG est une alternative à la LEC, jusqu’à présent considérée comme le traitement de référence pour la destruction des calculs urétéraux de l’enfant [4]. Le taux de succès de la LEC par ondes de choc est fonction du volume, de la nature et de la topographie des calculs. Chez l’enfant de moins de 16 ans, le taux de succès global après une séance est de 60 à 90 % [5]. Cependant, il existe souvent chez l’enfant un facteur anatomique favorisant la lithogénèse et qui peut diminuer le taux de succès.

Le calcul enclavé radio-opaque de l’uretère pelvien est une bonne indication de LEC.

Il en est de même pour les calculs coralliformes rénaux même si parfois une lithotritie intracorporelle complémentaire est nécessaire.

Depuis la description de l’URS en 1988 par Ritchey et al. [6] et Shepherd et al. [7] l’endo-urologie a été diffusée pour le traitement des pathologies du haut appareil urinaire. La miniaturisation des endoscopes (diamètre inférieur à 8 Ch), l’amélioration des qualités optiques et des amplitudes de déflexions actives ont permis son utilisation chez l’enfant. Des études récentes ont confirmé la sécurité et l’efficacité de cette technique [8]. Selon la revue de la littérature réalisée par Fosto et al. le taux de complication de l’uréteroscopie a été estimé à moins de 7 % (la perforation et la sténose urétérale étant les complications principales) [9]. Le taux global de SF dépassait les 90 % après la première séance d’uréteroscopie souple et 100 % après la deuxième séance. Cette technique de lithotritie intracorporelle peut être désormais comme l’option thérapeutique de référence pour les calculs du haut appareil urinaire, y compris les calculs du pôle inférieur du rein.

Le taux de SF pour les calculs intrarénaux de l’enfant après une première séance d’URS souple est identique à celui de l’adulte [10]. On peut donc transposer les indications de l’URS souple de l’adulte à l’enfant.

Il n’en reste pas moins que son utilisation par les urologues pédiatres doit s’accompagner d’une certaine prudence. En effet, malgré l’évolution des équipements endoscopiques, le passage de l’urètre et du méat urétéral peut s’avérer traumatisant, augmentant le risque de sténose. Il ne nous semble pas raisonnable d’avoir recours à des dilatateurs si l’endoscope n’arrive pas à franchir le méat urétéral lors de la première tentative d’introduction. Dans ce cas là, il nous paraît légitime de laisser en place une endoprothèse urétérale type JJ une quinzaine de jours et de différer ainsi le geste thérapeutique.

Le drainage postopératoire reste aujourd’hui encore débattu [11]. Le nombre limité d’études randomisées, prospectives et le nombre insuffisant de patients ne permet pas de préconiser l’utilisation systématique d’une sonde de drainage [12].

Il faut reconnaître que nous avons une très faible expérience en URS souple dans la population pédiatrique. Il faut donc former les praticiens à la maîtrise de cette technique.

Le principal frein au développement de l’endo-urologie dans les services de chirurgie pédiatrique reste le coût élevé [13] de la séance (4200euros frais d’hospitalisation inclus). Aujourd’hui la réalisation d’une URS souple ne peut se faire qu’en collaboration avec les urologues adultes possédant un plateau technique adapté.

Préalablement à la décision d’équiper les services d’urologie pédiatrique, il sera nécessaire d’évaluer la demande potentielle compte tenu de l’importance de l’amortissement des matériels médicaux.

Notre première expérience de l’URS souple avec fragmentation au laser pour le traitement des calculs urinaire de l’enfant a été encourageante.


Conclusion


L’URS souple avec fragmentation au laser holmium : YAG des calculs urinaires doit faire partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue pédiatre. Nous confirmons la faisabilité, l’efficacité et la sûreté de cette technique endoscopique.

Cependant il faut reconnaître que l’utilisation de ce matériel nécessite un investissement onéreux représentant un frein à la diffusion et la maîtrise de cet outil. Compte tenu de l’importance de l’amortissement des matériels médicaux, il ne peut être obtenu que dans une structure ayant une activité suffisante.

Néanmoins des séries plus conséquentes sont nécessaires pour préciser les indications de l’URS souple pour le traitement des calculs de l’enfant.


Conflit d’intérêt


Aucun conflits d’intérêts.



Références



Smaldone M., Cannon G.M., Wu H.Y., Bassett J., Polsky E.G., Bellinger M.F., et al. Is ureteroscopic first line treatment for pediatric stone disease? J Urol 2007 ;  178 : 2128 [cross-ref]
Lottmann H., Traxer O., Archambaud F., Mercier–Pageyral B. Monotherapy extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children J Urol 2001 ;  165 : 2324-2327 [cross-ref]
Al-Busaidy S.S., Prem A.R., Medhat M., Al-Bulushi Y.H.K. Ureteric calculi in children: preliminary experience with holmium: YAG laser lithotripsy BJU Int 2004 ;  93 : 1318-1323 [cross-ref]
Abara E., Merguerian P.A., McLorie G.A., Psihramis J.E., Jewett M.A., Churchill B.M. Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy in children J Urol 1990 ;  144 : 489-491 [cross-ref]
Lechevallier E., Traxer O., Saussine C. Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire Prog Urol 2008 ;  18 (12) : 878-885 [inter-ref]
Ritchey M., Patterson D.E., Kelalis P.P., Segura J.W. A case of pediatric ureteroscopic lasertripsy J Urol 1988 ;  139 : 1272
Shepherd P., Thomas R., Harmon E.P. Urolithiasis in children: innovations in management J Urol 1988 ;  140 : 790
Kim S.S., Kolon T.F., Daniel Canter, Michael White, Pasquale Casale Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children’s hospital of Philadelphia expérience J Urol 2008 ;  180 (6) : 2616-2619 [cross-ref]
A. Fosto Kandem, Y. Tekaili, B. Boillot, H. Dodat, D. Aubert. Place de l’uretéroscopie dans le traitement de la lithiase chez l’enfant. Prog Urol. 2010;20(3):224–29.
Nabi G., Cook J., N’Dow J., McClinton S. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis BJM 2007 ;  334 : 544-545
FORUM commun du comité de l’enfant et de l’adolescent et du comité lithiase (CLAFU). « Lithiases urinaires de l’enfant » 102e Congrès français d’urologie, 2008.
Tanaka S.T., Makari J.H., PopeF J.C., Adams M.C., Brock J.W., Thomas J.C. Pediatric ureteroscopic management of intrarenal calculi J Urol 2008 ;  180 (5) : 2150-2154 [cross-ref]
Van Hove, Falco C., Vallier C., Monges A., Neuzillet Y., Lechevalier E., et al. Évaluation économique de l’urétéroscopie souple laser Prog Urol 2008 ;  18 : 1050-1055 [inter-ref]






© 2010 
Publié par Elsevier Masson SAS.