Une fistule rectovésicale révélatrice d'une maladie de Crohn

25 mars 2008

Auteurs : P. Simon, N. Turin, E. Comperat, Y. Benhamou, M.-O. Bitker, F. Richard
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 193-195




 




Introduction


La maladie de Crohn est une iléite terminale s’accompagnant d’une atteinte colique plus ou moins étendue. Le diagnostic est évoqué sur des troubles digestifs associés à une altération de l’état général et à un syndrome inflammatoire. Le diagnostic histologique est parfois difficile à affirmer sauf s’il existe des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, sans nécrose caséeuse, associés à des signes d’inflammation chronique. Nous rapportons l’observation d’une maladie de Crohn découverte devant une pseudotumeur de vessie dont la résection s’est compliqué d’une fistule rectovésicale.


Observation


Un patient de 38 ans non fumeur consulte pour pollakiurie et diarrhée chronique associées à une perte de 30kg en cinq ans. L’ECBU est négatif. Il existe un syndrome inflammatoire biologique et une cytologie urinaire positive. L’échographie révèle une lésion végétante d’aspect inhabituel sur la face droite de la vessie. L’examen anatomopathologique de la résection endoscopique montre des lésions inflammatoires non spécifiques. Sur un seul copeau est observé un granulome inflammatoire contenant quelques cellules épithélioïdes sans cellules géantes ni caséum.

Dans les suites de cette résection, apparaissent une pneumaturie, une fécalurie et un tableau subocclusif. Une fistule vésicorectale est objectivée par une uréthrocystographie (Figure 1) et un lavement aux hydrosolubles. Un scanner injecté abdominopelvien montre un syndrome de masse pelvien de 8cm siégeant entre la vessie et la jonction rectosigmoïdienne (Figure 2). La laparotomie exploratrice retrouve un grêle terminal dilaté à paroi épaissie de part et d’autre d’une anse iléale incarcérée entre vessie et rectum. Une résection iléocæcale avec anastomose iléocolique est réalisée. La suture de l’orifice rectal est protégée par une épiplo-oplastie et une colostomie de proche amont. Devant l’impossibilité de fermer l’orifice fistuleux vésical, un drainage par deux sondes urétérales et une sonde urétrale est mis en place.


Figure 1
Figure 1. 

Urétrocystographie rétrograde.




Figure 2
Figure 2. 

Scanner pelvien injecté.




L’examen anatomopathologique conclue à une maladie de Crohn non tuberculoïde en poussée sévère avec une zone abcédée latérovésicale droite.

Le traitement postopératoire comprendra une renutrition parentérale puis entérale et un traitement spécifique par Pentasa® (mesalamine), puis Remicade® (infliximab) sous couvert d’un traitement antituberculeux de principe. Le rétablissement de la continuité colique a été réalisé à six mois alors que le patient avait repris 15kilos.


Discussion


La maladie de Crohn est une cause fréquente de fistule urodigestive : iléovésicale, colovésicale, rectovésicale le plus souvent (64, 21 et 8 %) et urétérodigestive exceptionnellement [1, 2]. Dans la série de Saint-Antoine, 3 % des 589 patients atteints de Crohn et opérés entre 1970 et 1992 avaient une fistule entérovésicale [1]. La vessie est, dans la série de 78 patients de la Mayo Clinic, l’organe urinaire intéressé dans 88 % des cas. Les principaux symptômes sont la dysurie (68 %), la pneumaturie (64 %), les infections urinaires (32 %) et la fécalurie (28 %). Les examens les plus utiles pour le diagnostic sont la cystoscopie (74 %) et la tomodensitométrie (52 %). La visualisation de la fistule à la cystographie n’est pas toujours facile à obtenir [2]. Present insiste sur l’importance de la localiser les fistules sur l’intestin par un transit du grêle et un bilan colique [3]. Des observations d’atteinte vésicale isolée par la maladie de Crohn en dehors de tout contexte de fistulisation ont été rapportées [4].

Le traitement des fistules urodigestives du Crohn oppose, notamment depuis l’apparition des anticorps monoclonaux comme l’infliximab, les partisans du traitement médical premier, à ceux du traitement chirurgical. La série de la Mayo Clinic reflète les pratiques des années 1970 à 2000 où la chirurgie a une place prépondérante : 90 % des patients ont été traités chirurgicalement [2]. Le traitement médical pouvait être tenté , mais l’inconfort, une complication (occlusion, abcès, masse abdominale) ou la menace pour la fonction rénale de l’infection chronique, amenaient à porter l’indication opératoire avec, le plus souvent, résection intestinale et fermeture de l’orifice vésical après excision limitée des tissus inflammatoires [1]. Une technique de transposition de muqueuse rectale a été récemment publiée [5]. Les auteurs rapportent une rémission durable après traitement chirurgical des fistules par résection intestinale et suture vésicale. Seuls trois patients (4 % du groupe chirurgie) ont récidivé une fistule entéro-urinaire après chirurgie. Cependant, leur recul moyen est de 1,1 an seulement [2]. Le traitement médical des fistules par antibiotiques et/ou immunomodulateurs (corticoïdes, azathioprine, mesalamine, ciclosporine) a été utilisé chez cinq patients avec succès, mais la petite taille de l’échantillon ne permettait pas de conclure. Cependant, l’intérêt potentiel de l’infliximab était déjà évoqué en 2002 [2].

Depuis, d’autres auteurs ont proposé l’utilisation de l’infliximab, après avoir éliminé de manière formelle une tuberculose, dans le traitement initial des fistules de la maladie de Crohn, laissant à la chirurgie le traitement des sténoses secondaires ou des abcès [6]. Present semble remettre ainsi en cause les conclusions de la Mayo Clinic tout en admettant que l’existence d’abcès intrapéritonéaux ou d’un syndrome occlusif rendent la chirurgie première justifiée [3].


Conclusion


Les manifestations urologiques de la maladie de Crohn prennent le plus souvent la forme de fistules iléo- ou colovésicales. Les fistules rectovésicales représentent moins de 10 % des fistules urodigestives dans ce cadre nosologique. Les fistules urétérodigestives sont exceptionnelles. L’atteinte vésicale isolée sans fistule est rare. Mais la découverte d’une pseudotumeur vésicale isolée doit faire évoquer le diagnostic dans un contexte d’amaigrissement et de diarrhée chronique.

À ce jour, la plupart des patients porteurs d’une fistule urodigestive dans le cadre d’une maladie de Crohn ont eu un traitement chirurgical. Le risque de récidive et l’apparition de substances immunomodulatrices puissantes doivent très certainement inciter à utiliser des associations médicochirurgicales dans cette affection après avoir éliminé de façon formelle une tuberculose iléale du fait du risque de flambée sous immunosuppresseurs. En présence d’un abcès ou d’un syndrome occlusif, la chirurgie première reste la règle.



Références



Saint-Marc O., Frileux P., Vaillant J.C., Chevallier J.M., Texeira A., Parc R. Enterovesical fistulas in Crohn disease: diagnosis and treatment Ann Chir 1995 ;  49 : 390-395
Solem C.A., Loftus E.V., Tremaine W.J., Pemberton J.H., Wolff B.G., Sandborn W.J. Fistulas to the urinary system in Crohn’s disease: clinical features and outcomes Am J Gastroenterol 2002 ;  97 : 2300-2305 [cross-ref]
Present D.H. Urinary tract fistulas in Crohn’s disease: surgery versus medical therapy Am J Gastroenterol 2002 ;  97 : 2165-2167 [cross-ref]
Jones E.C., Clement P.B., Young R.H. Inflammatory Pseudotumor of the urinary bladder: a clinicopathological, immunohistochemical, ultrastructural and flow cytometric study of 13 cases Am J Surg Pathol 1993 ;  17 : 264-274 [cross-ref]
Paparel P., Francois Y., Lifante J.C., Gilly F.N., Vignal J. Un cas de fistule recto-uréthrale au cours de la maladie de Crohn Prog Urol 2001 ;  11 : 331-333
Game X., Malavaud B., Alric L., Mouzin M., Sarramon J.P., Rischmann P. Infliximab treatment of Crohn disease ileovesical fistula Scand J Gastroenterol 2003 ;  38 : 1097-1098 [cross-ref]






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