Tumeurs testiculaires non palpables chez l’adulte : vers une prise en charge guidée par l’imagerie ? Une mise au point du Groupe organe génitaux externes du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie

25 juin 2018

Auteurs : L. Rocher, L. Feretti, P. Camparo, P.H. Savoie, N. Morel-Journel, T. Murez, P. Sebe, A. Flechon, A. Méjean, X. Durand
Référence : Prog Urol, 2018, 8, 28, 407-415
Contexte

Aider à la prise en charge des lésions testiculaires non palpables. Mise au point du groupe organes génitaux externes du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie.

Objectifs

Faire le point sur la caractérisation par l’imagerie des lésions testiculaires non palpables.

Sources documentaires

Analyse de la littérature (PubMed, Medline, langue anglaise et française) des études urologiques et radiologiques portant sur la nature et la caractérisation des tumeurs testiculaires non palpables utilisant les mots clés : tumeur testiculaire non palpable ; écho-Doppler couleur ; élastographie ; imagerie par résonnance magnétique ; échographie de contraste ; chirurgie conservatrice.

Résultats

L’écho-Doppler reste la base de la caractérisation. La taille de la ou des lésions, la présence de microlithes/microlithiases/calcifications, l’architecture vasculaire en Doppler couleur sont des éléments sémiologiques important pour orienter vers la bénignité ou la malignité. D’autres techniques comme l’IRM multiparamétrique, l’échographie de contraste, l’élastographie ultrasonore sont en évaluation. La fréquence des tumeurs bénignes comme les tumeurs à cellules de Leydig justifie une démarche de préservation testiculaire, passant par l’amélioration de la caractérisation.

Limite du travail

Pas de séries randomisées incluses, peu de séries prospectives.

Conclusion

L’ère de l’orchidectomie totale pour toute lésion testiculaire « incertaine » est révolue. Nous devons relever le défi de la caractérisation, puis définir des algorithmes de prise en charge en fonction de la nature suspectée de la tumeur.




 




Introduction


Les tumeurs testiculaires de l'adulte sont le plus souvent découvertes à la suite de la palpation d'une masse pierreuse indolore du testicule. Sous cette présentation, plus de 95 % de ces lésions sont des tumeurs germinales séminomateuses (TGS) ou non séminomateuses (TGS), et 5 % des tumeurs stromales, plus fréquemment des tumeurs à cellule de Leydig (TCL) ou que de Sertoli (TCS). Le traitement de référence d'une tumeur testiculaire est l'orchidectomie élargie au cordon.


Toutefois, la généralisation de l'échographie Doppler testiculaire et son implication dans un bilan d'infertilité conduit à découvrir des tumeurs de façon fortuite, et peuvent être non palpable cliniquement [1, 2, 3]. L'indication d'une chirurgie conservatrice concernant les tumeurs germinales se pose pour des tumeurs bilatérales ou sur testicule unique [4], mais plusieurs séries de chirurgie partielle du testicule ont confirmé la faisabilité et l'efficacité d'une chirurgie conservatrice pour des tumeurs bénignes, telles la plupart des tumeurs à cellules de Leydig. Existe-il des critères d'imagerie qui permettraient d'évoquer une tumeur bénigne sur des critères objectifs ? L'écho-Doppler est-il le seul examen d'imagerie utile ? L'attitude thérapeutique peut-elle être guidée par les données d'imagerie ? C'est pour répondre à ces questions que le sous-comité de cancérologie OGE de l'AFU a réalisé cette mise au point.


Méthodes


Pour faire cette mise au point, nous avons réalisé une recherche en interrogeant les bases de données informatiques Pubmed jusqu'en septembre 2017. Les termes de recherche sont issus soit du Thesaurus Medline, soit du titre ou du résumé des articles.


L'algorithme MESH utilisé a été le suivant : « testicular neoplasms » et « ultrasonography Doppler » ; « testicular neoplasms » et « sonoelastography » ; « testicular neoplasms » et « magnetic resonance imaging » ; « testicular neoplasms » et « contrast-enhanced sonography » ; « Leydig cell tumors ».


Les mots clés non MESH ont été les suivants : « non palpable/incidental testicular tumors », « testis sparing surgery », « partial orchidectomy », « sex cord tumours ».


Ont été retenus le méta-analyses, les essais contrôlés randomisés ou non, études de cohorte, les études cas témoins, les revues systématiques de la littérature.


Nous avons éliminé les études concernant exclusivement les enfants ou adolescents, les « case report », les séries sans preuve histologique.


Résultats


Soixante références ont pu être analysées. Trente articles complets ont pu être obtenus en langue française ou anglaise. Parmi ceux-ci, 20 articles comprenant les cases reports, les articles mentionnant des tumeurs palpables ou sans preuve histologique ont été éliminés. Aucune méta-analyse n'a été retrouvée (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme PRISMA pour les tumeurs non palpables/incidentales.




Taille des lésions non palpables


Il n'existe pas de données permettant de définir une limite de taille pour une lésion non palpable. Le caractère palpable dépend de la taille et de la consistance de la glande, du volume et de la localisation de la lésion. De larges séries nord-américaines rapportent l'incidence des lésions non palpables entre 0,8 et 7,4 % des lésions testiculaires pour une taille allant de 10mm à 15mm [5, 6]. Les « très petites » lésions de moins de 5mm n'ont la plupart du temps pas été prises en compte.


Données histologiques des tumeurs non palpables


Les publications concernant les incidentalomes solides ou d'allure nodulaires non palpables ont rapporté jusqu'à 80 % de tumeurs bénignes [7]. Une revue de 6 séries de chirurgie partielle du testicule comprenant 105 patients avec des lésions d'une moyenne de 1cm variant de 0,5 à 31mm, avec 45 % de tumeur à cellules de Leydig, 10,5 % de tumeurs germinales, et un éventail de 45,5 % de lésions variables comprenant les kystes épidermiques, les tumeurs à cellules de Sertoli et des lymphomes [8]. Ces « incidentalomes » sont fréquemment diagnostiqués au cours d'un bilan d'infertilité. Dans une série récente, sur 4088 patients infertiles, l'échographie a révélé une lésion intratesticulaire infracentimétrique chez 120 patients (2,9 %) Six s'avèrent être des tumeurs germinales séminomateuses [9]. Dans le cas du syndrome de Klinefelter, l'association avec des tumeurs bénignes à cellules de Leydig ou à des hyperplasies leydigiennes est fréquente [10]. Les tumeurs à cellules de Leydig sporadiques sont bénignes dans 90 % des cas, et les critères de Kim et al. définissent la malignité de ces lésions [11]. Une taille supérieure à 5cm, la présence d'atypies cytonucléaires, de nécrose ou d'un potentiel mitotique important oriente vers la malignité.


Imagerie des lésions testiculaire : place de l'échographie-Doppler


L'échographie de première intention peut reconnaître un kyste simple d'une lésion solide, décrire son caractère iso-, hypo- ou hyperéchogène, la présence de calcifications (microlithiase/microlithes groupés/macrocalcifications), ainsi que sa vascularisation.


Nature solide ou liquide


Les kystes simples anéchogènes sont toujours bénins et ne nécessite pas de surveillance particulière. Les kystes complexes peuvent comprendre des septas, et/ou une composante solide. Dans ce cas, le diagnostic de TGNS est suspecté, et la prise en charge chirurgicale envisagée (Figure 2). Une présentation en pelure d'oignon avec cercles concentriques, avasculaire et bien limité est suggestive de kyste épidermoïde, tumeur bénigne, classée dans les tumeurs germinales sans relation avec du néoplasie in situ.


Figure 2
Figure 2. 

Coupe transversale du testicule en mode Doppler puissance. Tumeur germinale non séminomateuse (limite cernée par les flèches). L'association de portions kystiques et solides était évocatrice de ce diagnostic. Dans ce cas, les marqueurs sanguins étaient positifs.




Formes et échogénicité


Les nodules sont définis par leur forme sphérique ou ovoïde, tandis que les plages n'ont pas de forme géométrique particulière. La présence de nodule(s) hypoéchogène(s) de façon exclusives est suggestive d'une tumeur germinale séminomateuse, d'autant plus que le(s) nodule(s) sont vascularisés, tandis d'une lésion hétérogène, avec des composantes hypo-, hyperechogènes ou anéchogènes est plus suggestive d'une tumeurs germinale non séminomateuse [12]. Les tumeurs à cellules de Leydig sporadiques (hors syndrome de Klinefelter) sont de plus petite taille, uniques et souvent moins hypoéchogènes que les tumeurs germinales séminomateuses, avec des contours bien limités (Figure 3). Les tumeurs éteintes ou burned-out tumeurs ont des contours moins bien limités s'apparentant à des plages nodulaires.


Figure 3
Figure 3. 

Mode B, échogénicité des lésions ; a : tumeur stromale bénigne à cellule de Leydig : lésion sphérique, faiblement hypoéchogène et bien limitée. Le parenchyme adjacent est normal ; b : tumeur germinale séminomateuse : lésion très hypoéchogène, mal limitée. Microlithiase diffuse.




Calcifications


La signification des microlithiases, terme réservé à la présence d'au moins 5 microlithes par testicule, reste débattue. Toutefois, une étude récente indique que la présence de microlithiases/microlithes en présence d'un nodule testiculaire permet de d'aider à la différenciation bénin/malin, et qu'il y a malgré tout une association significative entre microlithiase et tumeur testiculaire que ce soit chez les adultes ou les enfants [13, 14]. Les macrocalcifications en amas associées avec des nodules ou plages hypoéchogènes sont rencontrés en présence de tumeurs germinales, souvent séminomateuses ou de carcinome embryonnaire (Figure 4). Une échostructure anormale de façon diffuse peut représenter une tumeur maligne, et la présence simultanée de microlithiases est alors un marqueur de malignité.


Figure 4
Figure 4. 

Mode B, calcifications. Les deux lésions nodulaires (flèches longues) se ressemblent ici en mode B ; a : tumeur stromale bénigne à cellule de Leydig. Aspect normal du parenchyme adjacent, sans microlithes ni macrocalcification ; b : tumeur germinale non séminomateuses (carcinome embryonnaire quasi exclusif) microlithiase et macrocalcification (flèches courtes).




Vascularisation


Il était communément admis que l'absence de vascularisation à l'écho-Doppler signifiait la bénignité de la lésion. Ce concept est remis en cause, d'abord pour des raisons techniques : certaines tumeurs effectivement vascularisées ont des flux trop faibles pour être identifiés. La deuxième raison est que l'involution tumorale qui peut concerner toute ou partie de la tumeur entraîne une hypovascularisation. La présence d'une vascularisation périphérique, circonférentielle, a été décrite dans les tumeurs à cellules de Leydig, contrairement au tumeurs malignes, qui présentent plus volontiers une vascularisation centrale, transversale ou anarchique (Figure 5) [15].


Figure 5
Figure 5. 

La cartographie vasculaire en écho-Doppler ; a : tumeur stromale bénigne à cellule de Leydig : vascularisation circonférentielle, encorbellante ; b : tumeur germinale séminomateuse. Vascularisation transnodulaire centrale.




L'échographie de contraste (EC)


L'EC utilise des microbulles par injection intraveineuse. Elle améliore le rehaussement de lésions en apparence avasculaires au Doppler couleur (Figure 6). Un logiciel de quantification est indispensable pour obtenir des paramètres quantitatifs, à l'aide de région d'intérêt. Le rapport wash-in (pénétration du marqueur) sur wash-out (lavage du marqueur) permettrait d'aider à différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Les TCL présenteraient un wash-out prolongé dans une étude [9], et un remplissage (wash-in) plus rapide que les tumeurs germinales [16]. Toutefois, le niveau de preuve reste faible, et l'exploration des incidentalomes par EC ne peut être recommandée en pratique clinique courante.


Figure 6
Figure 6. 

Intérêt de l'échographie de contraste ; a : le nodule hypoéchogène semble non vascularisé en Doppler couleur ; b : l'échographie de contraste permet de réfuter cette affirmation en montrant le rehaussement plus intense que le parenchyme adjacent (flèche).




L'élastographie


L'élastographie par compression manuelle ou par onde de cisaillement, qualitative ou quantitative, ont fait l'objet d'un nombre relativement faible d'études. Elles démontrent l'augmentation de dureté dans la plupart des tumeurs malignes solides (Figure 7), mais leur rôle dans la caractérisation reste débattu [17].


Figure 7
Figure 7. 

Tumeur séminomateuse de petite taille, hypoéchogène (flèche), évaluée par Shear Wave Elastography (SWE), montrant l'augmentation de la dureté. L'augmentation focale de la dureté est un argument pour la nature tumorale d'une lésion incertaine.




L'imagerie par résonance magnétique (IRM)


L'IRM scrotale est une technique en développement dans la caractérisation des tumeurs testiculaires. La plupart des tumeurs sont en hyposignal en pondération T2, en hyposignal en pondération T1 et se rehaussent après injection de gadolinium. Les TGNS sont typiquement hétérogènes, tandis que les tératomes peuvent montrer une composante kystique ou graisseuse.


Dans le but de distinguer ces différentes lésions testiculaires, différents types de courbes temps-intensité ont été définies en IRM dynamique avec injection de PDC. Dans une étude prospective de 44 lésions incluant 21 tumeurs stromales des cordons sexuels. Manganaro et al. ont conclu que des marges bien définies, un wash-in rapide et marqué associé à un wash-out lent oriente vers le diagnostic de TCL (Figure 8). Il existe toutefois un chevauchement des valeurs [18].


Figure 8
Figure 8. 

Intérêt de l'IRM dynamique ; a, b, c : tumeur bénigne à cellule de Leydig, en hyposignal T2 (a), se rehaussant sur la séquence T1 dynamique au moment du pic de vascularisation (b), et l'analyse de la courbe de rehaussement démontre une importante hypervascularisation (wash-in et wash-out) du nodule (courbe verte), comparativement au parenchyme (courbe rouge) ; d, e, f : tumeur séminomateuse (hypoéchogène à l'échographie) sur testicule droit unique. ATCD de seminome controlatéral, avec prothèse. En hyposignal T2 (d), se rehaussant sur la séquence T1 dynamique au moment du pic de vascularisation (e), et l'analyse de la courbe de rehaussement montre un rehaussement du nodule, mais de façon moindre que le reste du parenchyme, ce qui va à l'encontre d'une tumeur stromale à cellule de Leydig mais plutôt d'une tumeur germinale séminomateuse.




L'IRM de diffusion a été peu étudiée [19], en incluant très peu de tumeurs bénignes. Le coefficient de diffusion apparent (Apparent Coefficient Diffusion [ADC]) du testicule normal varie de 1,29 à 1,49×10−3mm2/s. Une valeur basse<0,8mm2/s serait en faveur de la malignité.


L'IRM scrotale est également utilisée pour évaluer les lésions hypoéchogènes en ultrasons suggestive de tumeurs involuées (Figure 9).


Figure 9
Figure 9. 

Tumeur spontanément éteinte (« burned-out tumeur ») prouvée histologiquement. Patient traité pour une tumeur germinale non séminomateuse extragonadique. Dans la surveillance : apparition d'une lésion ; a : US, plage nodulaire avasculaire en Doppler couleur (flèche blanche) ; b : IRM pondérée en T2, confirmation d'une plage nodulaire en hyposignal T2 (flèches) ; c : T1 après injection de gadolinium, plage franchement hypovasculaire.





Discussion


La fréquence des lésions bénignes dans les tumeurs non palpables incite à rediscuter l'orchidectomie systématique pour tout processus d'allure tumoral, et donc à développer la chirurgie partielle ou la surveillance. Les marqueurs tumoraux sanguins normaux et le scanner thoraco-abdominopelvien négatif sont bien sûr une base indispensable pour discuter cette prise en charge. La chirurgie conservatrice du testicule a été décrite par Albers et Heidenreich à l'instar des chirurgiens pédiatres réalisant des tumorectomies testiculaires pour des kystes épidermiques. Les recommandations de l'European Association of Urology permettent de réaliser une orchidectomie partielle de nécessité chez des patients sélectionnés, pour des tumeurs≤2cm, occupant moins de 30 % du parenchyme testiculaire. En cas de marge positive (seminome infiltrant), une totalisation secondaire doit être réalisée. Toutefois, il n'existe aucune recommandation concernant les tumeurs testiculaire avec testicule controlatéral sain. La tumorectomie, voire la surveillance échographique, pour les lésions de moins de 5mm est cependant de plus en plus pratiquée pour les tumeurs supposées bénignes (kyste épidermoïde ou tumeur à cellule de Leydig suspectée, le plus fréquemment), et peut montrer des avantages fonctionnels comparé à une orchidectomie totale. L'abord inguinal classique doit rester la règle. La protection des berges de l'incision est un élément essentiel afin de prévenir la dissémination de cellules tumorale lors de l'ouverture de l'albuginée. Le dogme du clampage pédiculaire doit être discuté. En effet, le clampage du pédicule peut être évité lors d'une tumorectomie testiculaire pour limiter le risque d'hypotrophie testiculaire. Si le clampage vasculaire s'avère nécessaire, il est alors indispensable, si le patient souhaite préserver ses chances d'obtenir une grossesse naturellement, de ne pas clamper le déférent. Le testicule doit alors être refroidi pour limiter l'altération irréversible des cellules de Leydig et de Sertoli, au-delà de 30minutes d'ischémie chaude. L'échographie peut être utilisée en peropératoire pour repérer la tumeur si elle n'est pas palpable. L'examen anatomopathologique extemporané est crucial, mais le patient sera prévenu de la possibilité d'une nouvelle intervention si celui-ci est douteux.


Le dogme de l'orchidectomie totale en toute situation doit donc être revu, même en cas de lésion unilatérale. Des critères préopératoires basés partiellement sur l'imagerie doivent permettre de réaliser une orchidectomie partielle en toute sécurité (Figure 10) [20]. L'analyse extemporanée de la lésion peut s'avérer cruciale en cas de doute préopératoire.


Figure 10
Figure 10. 

Algorithme de prise en charge d'un nodule hypoéchogène unique vascularisé basé sur l'écho-Doppler.





Conclusion


L'étude radiologique d'une tumeur testiculaire non palpable peut aider et guider l'attitude thérapeutique, par une analyse basée sur l'échographie-Doppler. Les autres techniques, comme l'échographie de contraste, l'élastographie ultrasonore, et surtout l'IRM multiparamétrique sont en évaluation, mais prendront certainement un part de plus en plus importante dans cette caractérisation.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



☆  Article proposé par le Groupe organe génitaux externe du comite de cancérologie de l'Association française d'urologie.




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