TUMEURS MALIGNES DU PÉNIS - La prise en charge des aires ganglionnaires dans les tumeurs malignes du pénis

06 novembre 2005

Mots clés : tumeur du penis, adénopathie
Auteurs : François IBORRA, Cyrille BASTIDE, Pierre PABOT DU CHATELARD, Nicolas MOTTET
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 4, 823-828, suppl. 2

Ce qu'il faut retenir : (aires ganglionnaires)

Les cancers épidermoïdes de la verge sont classés en trois groupes en fonction du risque de métastases inguinales [22].

  • faible risque : pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1.
  • risque intermédiaire : pT1 G2.
  • haut risque : ≥ pT2, G3.

Si un curage inguinal est nécessaire, il est toujours bilatéral, mais son type est adapté au risque et au résultat histologique.

La place de la radiothérapie des aires ganglionnaires est limitée.

I. Patients avec régions inguinales cliniquement normale

  • A. Lésion pénienne de faible risque :
    • Surveillance des aires inguinales
    • Chez les patients non compliants : curage inguinal bilatéral modifié.
  • B. Lésions péniennes de risque intermédiaire.
    • En l'absence d'invasion vasculaire ou lymphatique : surveillance (curage modifié si mauvaise compliance.)
    • Si invasion vasculaire ou lymphatique : curage inguinal modifié bilatéral
  • C. Lésions péniennes ≥ pT2, ou G3 : curage inguinal modifié bilatéral + extemporanée.
    • Si extemporanée négative : surveillance.
    • Si extemporanée positive : curage radical homolatéral.
    • Si extemporanée positive avec un envahissement massif, curage pelvien homolatéral à discuter.

II. Patients avec ganglions inguinaux cliniquement palpables, mobiles

  • Réevaluation des aires ganglionnaires après traitement de la tumeur primitive et 6 semaines d'antibiothérapie
    • Disparition des ganglions palpables : cf I
    • Persistance de ganglions palpables mobiles. Confirmation histologique puis
      • Adénopathies palpables unilatérales : curage radical homolatéral, modifié controlatéral avec extension (curage radical) en fonction de l'analyse extemporanée.
      • Adénopathies palpables bilatérales : curage radical bilatéral
        La réalisation d'un curage pelvien homolatéral est proposée en cas de rupture capsulaire, ou si plus de 3 ganglions profonds sont envahis.

III. Ganglions inguinaux fixés, ganglions pelviens métastasés.

  • Chimiothérapie première.
    • En cas de réponse : chirurgie à discuter selon l'état général.
    • Dans les autres cas (stabilisation, progression) : soins palliatifs.

I. Les curages inguinaux

1. Le curage inguinal superficiel.

Le curage inguinal superficiel consiste à retirer les ganglions inguinaux situés en avant du fascia lata. Le rationnel repose sur 2 études qui ont montré l'absence de métastases ganglionnaires inguinales profondes quand les ganglions superficiels étaient normaux [22, 23]. Cette notion reste cependant controversée [4, 13]. Le curage inguinal superficiel est souvent assimilé au curage modifié de Catalona ce qui peut entraîner une certaine confusion.

2. La lymphadénectomie inguinale radicale (Fig 16)

Fig 16. Les limites des curages inguinaux (d'après Bouchot [5] Noter que l'extrémité supérieure du curage remonte au dessus du ligament inguinal, dans le canal femoral. En pointillés, les limites du curage modifié selon Catalona, correspondant ainsi aux territoires 2, 3, 5 (cf Fig 3). Les ganglions superficiels et profonds de ces 2 territoires sont emportés. En traits pleins, les limites du curage radical qui emporte tous les territories ganglionnaires inguinaux, met à nu les vaisseaux fémoraux et nécessite le transfert du muscle sartorius.

Elle a pour but de retirer tous les ganglions inguinaux superficiels et profonds. Cela impose le sacrifice de la grande veine saphène, une dissection médiale et latérale des vaisseaux fémoraux, et une couverture des vaisseaux fémoraux par le muscle sartorius. Il ne faut pas faire de curage en arrière des vaisseaux fémoraux. La morbidité de ce curage est importante.

a) Technique chirurgicale : [9]

- préparation : bonne hydratation, prévention du risque thromboembolique, bas de contention et antibio prophylaxie.

- installation (Fig 17) : décubitus dorsal, hanches en abduction, genoux légèrement fléchis, sonde vésicale.

Fig 17. Position opératoire (curage bilatéral) Repérage cutané des ganglions sentinelles (caméra pré-opératoire)

- abord : incision de 6 à 8 cm en dessous et parallèle au ligament inguinal.

- les lambeaux cutanés sont développés sous le plan du fascia superficiel, en prenant soin de ne pas avoir des lambeaux trop fins. Le lambeau supérieur est disséqué vers le haut jusqu'à 2 cm au delà du ligament inguinal. La limite latérale de la dissection est le muscle sartorius, et la limite médiale est le muscle long adducteur et le tubercule pubien. Le décollement du lambeau inférieur va jusqu'à la jonction du muscle sartorius et long adducteur (canal de Hunter).

- Le curage est débuté au niveau du ligament inguinal en le dépassant vers le haut de 2 cm, et doit aller de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) à l'épine du pubis. Les branches collatérales de la grande veine saphène sont liées avec un fil résorbable. La grande veine saphène peut rarement être préservée.

- Les vaisseaux fémoraux sont abordés une fois le curage superficiel terminé. La veine fémorale est facilement repérable en suivant la crosse de la saphène dans la traversée de la fosse ovale. Les branches de l'artère fémorale sont liées (artère épigastrique superficielle, artère circonflexe iliaque, artère pudendale externe). Le tissu cellulo-ganglionnaire situé en dedans de la veine fémorale commune est emporté avec le fascia lata.

- Le muscle sartorius est désinséré de l'EIAS, placé en avant des vaisseaux fémoraux, et suturé au ligament inguinal.

- L'utilisation de colle biologique a été proposée pour éviter les espaces morts (Bio Glue, CryoLife Inc, USA) [3].

- Le patient reste alité 5 jours, sans flexion des cuisses, puis la marche est autorisée. La position assise n'est autorisée qu'à partir du quinzième jour [5]. Une kinésithérapie de drainage lymphatique est recommandée ainsi que le port des bas de contention pendant 6 mois.

b) Complications du curage inguinal radical.

Les complications sont fréquentes, 5% de nécrose cutanée, 15% d'infections pariétales, 16% de lymphoedème des membres inférieurs, 9% de lymphocèles [2, 20].

Bouchot [5] sur une série de 58 lymphadénectomies inguinales radicale rapporte 24 (41.4%) complications immédiates (< 3 mois), et 25 (43.1%) complications tardives (> 3 mois) principalement sous forme d'oedèmes invalidants des membres inférieures (22,4%), et des thromboses veineuses profondes (12%).

3. La lymphadénectomie inguinale modifiée

Pour diminuer la morbidité du curage inguinal radical, Catalona en 1988 a limité l'étendue du curage [6]. Dans la lymphadénectomie modifiée, l'incision est plus courte, la grande veine saphène est systématiquement respectée, le curage profond n'intéresse que les ganglions situés en dedans de la veine fémorale, la transposition du muscle sartorius n'est pas nécessaire.

Dans ce curage sont enlevés les ganglions inguinaux superficiels en avant et en dedans de la crosse de la grande veine saphène et les ganglions profonds situés en dedans des vaisseaux fémoraux.

Coblentz [7] sur une série de 22 curages inguinaux modifiés selon Catalona rapporte 6 (27%) complications mineures, et 2 (9%) complications majeures (un infarctus du myocarde, une thrombose veineuse). La conservation d'un lambeau cutané épais et de la veine saphène diminue les complications post opératoires tout en gardant un bon contrôle carcinologique. Bouchot[5], sur 118 curages inguinaux modifiés rapporte 8 (6.8%) complications précoces, et 4 (3.4%) complications tardives. Les complications précoces les plus fréquentes sont les nécroses cutanées (2,5%), et les lymphocèles (2,5%). Les seules complications tardives ont été des oedèmes des membres inférieurs (3,4%).

4. Les curages extensifs de la région inguinale. [9, 17]

On peut être amené à réaliser des résections plus étendues des régions inguinales en cas de lésions résiduelles volumineuses et/ou fixées après chimiothérapie ou radiothérapie de première intention, ou en cas de récidives locales.

Cette intervention mutilante n'est indiquée que pour des patients en bon état général et susceptibles de supporter une intervention lourde.

Des sacrifices tissulaires importants peuvent être nécessaires: exérèse cutanée large, résection musculaire, sacrifice du nerf fémoral, résection des vaisseaux fémoraux.

Les exérèses cutanées larges vont nécessiter un comblement par transfert musculo-cutané (lambeau myocutané droit interne controlatéral). L'artère fémorale peut être sacrifiée et remplacée par une prothèse (trajet extra-anatomique trans-obturateur).

Par contre le sacrifice et le remplacement prothétique de la veine fémorale sont à éviter (risques importants de thromboses). Le nerf fémoral peut être sacrifié, avec des séquelles limitées si la section est faite au dessous du ligament inguinal.

II. Le curage pelvien

Il comprend les ganglions iliaques primitifs distaux, les ganglions iliaques externes, et les ganglions obturateurs. On ne fait pas de curage en dehors des vaisseaux iliaques

III. Aspects pratiques des curages

1. Curage immédiat ou différé à la récidive en cas d'examen inguinal normal ?

La sensibilité de l'examen clinique est médiocre Le curage ganglionnaire inguinal est considéré comme un geste curateur [9], ce qui est à mettre en balance avec sa morbidité.

Si les séries anciennes donnaient les mêmes survies pour les curages immédiats ou différés, cela n'a pas été confirmé par les séries plus récentes [18, 19].

Pour McDougal[19], le curage inguinal immédiat donne des survies à long terme de 88%, contre 38% pour les curages différés chez les patients N0. Pour Fraley [11] les survies à 5 ans sont de 75% à 100% dans les curages immédiats, contre 8% pour les curages différés. La morbidité du curage inguinal parait plus élevée dans le curage différé car les lésions métastatiques sont souvent plus évoluées[16].

Le curage inguinal différé n'est pas recommandé.

2. Quel type de curage inguinal fait il proposer ?

Chez les patients avec une tumeur infiltrante pénienne, le facteur pronostic le plus important est la présence de métastases ganglionnaires inguinales[20]. On peut distinguer le curage à visée diagnostique réalisé chez les patients à régions inguinales cliniquement normales, et le curage a visée thérapeutique réalisé chez les patients N+.

a) Curage diagnostique.

La détection des micros métastases ganglionnaires repose sur la lymphadénectomie inguinale bilatérale. Il s'agit d'un curage modifié selon Catalona [5, 8, 13, 21]. Si l'examen extemporané montre la présence de métastases ganglionnaires, le curage doit être complété en curage radical uniquement du côté positif.

b) Curage thérapeutique.

- ganglions mobiles unilatéraux.

Après confirmation histologique extemporanée, un curage inguinal radical est réalisé du côté des ganglions atteints. Du côté opposé un curage modifié est nécessaire (50% d'atteinte ganglionnaire controlatérale [20]). Il sera complété en curage radical si l'examen extemporané est positif.

- ganglions mobiles bilatéraux.

Après confirmation histologique extemporanée, un curage inguinal radical bilatéral est réalisé.

- ganglions inguinaux fixés, et métastases ganglionnaires pelviennes.

Le pronostic est réservé [24]. Les thérapies combinées ont cependant donné quelques résultats. La chimiothérapie donne de 20% à 60% de réponses [1]. En cas de réponse complète ou partielle avec ganglions résécables, un curage ilio-inguinal bilatéral peut être proposé chez les patients en bon état général. La radiothérapie sur les régions inguinales suivie d'un curage ganglionnaire est une alternative, mais elle augmente la morbidité du curage. Les patients avec des masses non résécables relèvent uniquement de soins palliatifs.

3. Quand faut il faire un curage pelvien ?

L'existence de métastases ganglionnaires pelviennes est un facteur de mauvais pronostic. Les survies à 5 ans sont inférieures à 10% [17]. Les métastases ganglionnaires pelviennes sont homolatérales aux métastases ganglionnaires inguinales.

Le risque de métastases ganglionnaires pelviennes dépend du statut ganglionnaire inguinal [17]. Il n'y a jamais de métastases iliaques en l'absence de métastases inguinales. Le risque augmente avec le nombre de ganglions inguinaux envahis: 22% entre 1 et 3 ganglions métastasés, 57% si plus de trois ganglions profonds métastasés. Pour certains [12] une rupture capsulaire chez un patient ayant des adénopathies palpables est un facteur de risque d'envahissement pelvien.

L'indication du curage pelvien est difficile à définir car les séries sont courtes et peu documentées. Sa valeur curatrice n'a pas été démontrée. Il doit être envisagé chez les patients à risque de métastases ganglionnaires pelviennes, et pouvant bénéficier d'une éventuelle chimiothérapie adjuvante.

En cas d'atteinte synchrone pelvienne et inguinale, une chimiothérapie première doit être réalisée. En cas de réponse, un curage pelvien est à discuter [17].

IV. Place de la radiothérapie

Son rôle est limité en cas d'atteinte ganglionnaire (Niveau de preuve IV).

Le traitement concernant les aires ganglionnaires de drainage reste encore l'objet d'un débat. La radiothérapie, qui ne peut être qu'externe, n'a qu'un rôle secondaire complémentaire. Sa place est habituellement pensée par analogie avec d'autres cancers épidermoïdes (ORL) mais les travaux disponibles sont peu nombreux, souvent anciens et imprécis (limites exactes du geste, indications, raisons d'arrêt de gestes qui sont actuellement considérés comme incomplets...).

1. Absence d'adénopathie palpable ou présence d'adénopathies palpables extirpables:

Après un curage réalisé selon les recommandations, la place de la radiothérapie est très limitée et discutée, y compris en cas d'envahissement ganglionnaire ou de rupture capsulaire. Sa morbidité représente le facteur limitant principal.

En cas de contre-indication chirurgicale ou de chirurgie incomplète, une radiothérapie peut être proposée. Elle délivre une dose de 50 Grays en 25 fractions dans les aires inguinales par faisceaux d'électrons associés ou non avec des photons X [14]. En cas d'envahissement ganglionnaire massif et/ou de chirurgie incomplète, certains proposent également d'irradier en plus les relais pelviens jusqu'à la bifurcation iliaque primitive.

2. Présence d'adénopathies palpables volumineuses et/ou inextirpables:

La radiothérapie est indiquée en cas de contre-indication chirurgicale. Elle est le plus souvent palliative, exceptionnellement à ambition curative en élevant les doses jusqu'à 60 - 70 Grays. Il est possible de l'associer à une chimiothérapie concomitante bien que les données de la littérature soient très limitées. Certains la propose initalement en cas de masse fixée, dans le but de la rendre extirpable. Dans ce cas, la dose ne doit pas dépasser 40 Grays en 4 semaines. Mais il n'existe pas de données claires dans cette sitaution.

Les séquelles d'une telle irradiation externe des aires ganglionnaires sont: la sclérose inguino-crurale, parfois douloureuse et pouvant évoluer vers une nécrose cutanée, mais surtout l'oedème du membre inférieur. Elles sont rares si l'irradiation est exclusive (ou après un curage superficiel isolé) et limitée à 50 Grays. Elles sont systématiques après curage radical et irradiation post-opératoire à doses élevées.

Références

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