Tumeur neuro-ectodermique primitive (TNEP) de la voie excrétrice supérieure

25 septembre 2009

Auteurs : A. Ammani, M. Ghadouane, F. Hajji, A. Janane, A. Ameur, M. Abbar
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 579-581

Les tumeurs neuro-ectodermiques primitives (TNEP) sont des tumeurs malignes rares et agressives qui se présentent sous forme d’un sarcome à petites cellules rondes. Leur localisation urogénitale primitive est peu fréquente et dominée par l’atteinte rénale. L’atteinte de la voie excrétrice supérieure (VES) est exceptionnelle (un seul cas rapporté dans la littérature). Son diagnostic est presque toujours fait en postopératoire sur l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire, soutenue par l’immunohistochimie et la cytogénétique. Le traitement ressemble en tout point à celui du sarcome d’Ewing et associe chirurgie, polychimiothérapie et radiothérapie. Nous rapportons un nouveau cas de TNEP de la VES et discutons des problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés par cette entité tumorale particulière.




 




Introduction


Les tumeurs neuro-ectodermiques primitives (TNEP) sont des tumeurs malignes rares et agressives (<1 % de tous les sarcomes) [1] faites d'une prolifération de petites cellules rondes. Bien qu'elles se voient essentiellement au niveau de l'os (sarcome d'Ewing) et des tissus mous (50 % des cas), des localisations viscérales primitives de TNEP, dont la plus fréquente est l'atteinte rénale, ont été rapportées [2]. Leur localisation au niveau de la voie excrétrice supérieure (VES) est exceptionnelle (un seul cas rapporté dans la littérature) [3, 4]. Nous en rapportons un nouveau cas et discutons les caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques de cette entité tumorale particulière.


Observation


M. M.Y., âgé de 68 ans, avait des douleurs lombaires droites évoluant depuis neuf mois, avec apparition récente d'une hématurie macroscopique totale. L'examen clinique avait mis en évidence un contact lombaire droit et l'échographie une importante hydronéphrose avec une image pyélique droite hétérogène et un amincissement important de l'index corticomédullaire. La tomodensitométrie (TDM) avait confirmé l'existence d'une tumeur bourgeonnante dans les cavités pyélocalicielles et obstruant l'uretère proximal (Figure 1). Il n'existait pas de signes d'envahissement périrénal ou de métastases. La cytologie urinaire était négative à deux reprises et la cystoscopie n'avait pas montré de lésion vésicale. Le patient avait subit une néphro-urétérectomie droite emportant une collerette vésicale. L'étude histologique avait mis en évidence une prolifération tumorale à petites cellules rondes, largement nécrosées, peu différenciées et se disposant en rosettes (Figure 2). L'analyse immunohistochimique avait révélé un marquage positif pour le MIC2 (Figure 3), la chromogranine A (CGA) et la neuron specifique enolase (NSE). Les marquages par l'anticytokératine, l'antivimentine et l'anti-PS100 étaient négatifs. Le diagnostic de TNEP de la VES était retenu et le patient était soumis à un programme de six cures de polychimiothérapie suivant le protocole VIDE (vincristine, ifosfamide, doxorubicine, étoposide). Aucun signe de récidive locale ou de métastases à distance n'a été retrouvé à 18 mois après la néphro-urétérectomie.


Figure 1
Figure 1. 

TDM abdominale montrant (flèche) une masse tissulaire hétérogène présentant des foyers d'hémorragie et de nécrose au dépend de la paroi pyélique gauche avec une dilatation pyélocalicielle manifeste et un index corticomédullaire très réduit.




Figure 2
Figure 2. 

Histologie (HES,×200) : prolifération monotone de petites cellules rondes se disposant en rosettes, avec des cytoplasmes réduits acidophiles et des noyaux ovoïdes anisocaryotiques, présentant des mitoses fréquentes.




Figure 3
Figure 3. 

Immunohistochimie : marquage positif au MIC2 (anti-CD99).





Discussion


Les TNEP sont d'identification récente en tant que tumeurs primitives de l'appareil urogénital de l'adulte dont l'atteinte rénale constitue la localisation viscérale la plus fréquente [1, 2]. L'atteinte de la voie excrétrice (vessie, uretère et VES) est beaucoup plus rare, elle est dominée par l'atteinte vésicale [1] alors que l'atteinte de la VES et de l'uretère est exceptionnelle [3, 4]. Notre observation rapporte le second cas de TNEP se développant au niveau des cavités pyélocalicielles du rein après celui décrit par Phan et al. en 1997 [3]. Les TNEP de la voie excrétrice urinaire (VES, uretère, vessie) sont diagnostiqués dans 50 % des cas à l'occasion d'une hématurie macroscopique et plus rarement des douleurs (coliques néphrétiques ou lombalgies) ou une dysurie, traduisant leur caractère souvent obstructif [1, 3, 4]. Il n'existe pas de données sur la valeur diagnostic de la cytologie urinaire en cas de TNEP de la VES et les signes radiologiques ne sont pas spécifiques. L'urétéroscopie avec biopsie ou résection de la tumeur peut confirmer le diagnostic de TNEP de la VES, mais elle n'a d'intérêt que lorsqu'un traitement conservateur est envisageable. Le diagnostique positif ne peut être fait que sur l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire de néphro-urétérectomie ou d'urétérectomie. La pyélectomie, la néphrectomie polaire ou la résection–biopsie endoscopique ne peuvent être recommandées en cas de TNEP de la VES à cause de la nécessité de marges chirurgicales négatives et des tailles tumorales importantes. Macroscopiquement, la tumeur est souvent bien limitée, arrondie ou multinodulaire, non encapsulée, d'aspect gris-beige ou jaune à la coupe et de consistance molle ou friable. Le remaniement nécrotique et/ou hémorragique est fréquent et des calcifications sont parfois observées. Sur le plan histologique, il s'agit d'une prolifération maligne, d'architecture lobulaire, pseudoalvéolaire ou diffuse, constituée de petites cellules rondes ou ovalaires, d'allure monomorphes et peu différenciées. La présence inconstante d'éléments de différenciation neurale à type de rosettes ou pseudorosettes à centre fibrillaire (de Homer Wright) suggère leur origine neuro-ectodermique [1, 2, 5]. L'immunohistochimie permet de caractériser les TNEP et de les distinguer des autres tumeurs malignes à petites cellules rondes (lymphomes, neuroblastome, néphroblastome, tumeur rhabdoïde, rhabdomyosarcome et carcinome neuroendocrine [CNE] à petites cellules). Les cellules des TNEP sont habituellement marquées par au moins deux marqueurs de différenciation neuronale (proteine S100, NSE, CGA, synaptophysine). La desmine, la myogénine et le panleucocytaire sont négatifs et permettent d'éliminer respectivement un rhabdomyosarcome et un lymphome. La surexpression du gène MIC2 , qui code pour une glycoprotéine membranaire intervenant dans les processus d'adhésion cellulaire, pourrait être mise en évidence par différents anticorps monoclonaux et se voit dans prés de 84 à 100 % des TNEP et plus de 95 % des sarcomes d'Ewing [1, 2, 5]. Cependant, il n'est pas spécifique et peut être détecté également dans 90 % des lymphomes lymphoblastiques, 15 % des rhabdomyosarcomes embryonnaires et alvéolaires et 20 % des CNE dans certains sites anatomiques. L'étude cytogénétique est très utile en cas de doute diagnostic, puisque plus de 90 % des TNEP présentent la translocation t (11,22) (q24, q12). Des translocations t (21;22) (q12; q12) comparables à celles du sarcome d'Ewing sont très fréquemment identifiées. Ces réarrangements entraînent la formation de gène hybride : EWS/FLI1 en cas de translocation 11q24 ou EWS/ERG en cas de translocation 21q12 [2, 5]. Le traitement des TNEP est superposable à celui du sarcome d'Ewing. II associe résection chirurgicale, polychimiothérapie et radiothérapie. Seule une chirurgie complète (résection carcinologique avec marges saines) est recommandée. La chimiothérapie est poursuivie après le traitement local pour atteindre une durée globale de traitement d'environ un an [1, 2, 5]. Plusieurs protocoles de chimiothérapie à base de cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, étoposide, busulfan, méphalan et carboplatine sont actuellement utilisés. Ils associent deux à six anticancéreux selon les équipes, mais les plus classiques sont : VACA (vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide, actinomycine), VAIA et EVAIA (l'ifosfamide remplace la cyclophosphamide avec ou non l'adjonction d'étoposide) et enfin VIDE. La radiothérapie pourra être utilisée seule en cas de tumeurs inextirpables chirurgicalement, mais aussi et le plus souvent en complément de l'exérèse pour aider au contrôle locorégional surtout en cas de marges chirurgicales positives. Le pronostic des TNEP a connu une nette amélioration avec cette approche maximaliste et multidisciplinaire. Le taux de survie à dix ans est passé actuellement à prés de 80 % dans les formes localisées [1, 5]. L'association radiochimiothérapie permet de maintenir ce taux de survie sans signes évolutifs à un niveau équivalent à long terme. Cependant, les patients porteurs de maladie métastatique au moment du diagnostic (25 à 50 % des cas) [1, 2] ont un taux de survie ne dépassant pas 30 % à dix ans. Ces patients rechutent de façon fréquente et précoce malgré un taux de réponse complète à la chimiothérapie initiale élevé [1, 5].


Conclusion


La TNEP de la VES est exceptionnelle et pose un problème de diagnostic différentiel avec le carcinome urothélial de la VES. Le diagnostic positif n'est souvent possible qu'en postopératoire et repose principalement sur l'immunohistochimie qui permet souvent de la caractériser et de la distinguer des autres tumeurs à petites cellules rondes. La cytogénétique peut être utile en cas de doute diagnostic. Le pronostic auparavant très mauvais des TNEP a connu une nette amélioration avec l'introduction de nouveaux protocoles thérapeutiques associant chirurgie et radiochimiothérapie.



Références



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