Troubles sexuels chez les patients atteints de lésions médullaires

25 décembre 2018

Auteurs : H. Migaou, I.B.H. Youssef, S. Boudokhane, M. Kilani, A. Jellad, Z.B.S. Frih
Référence : Prog Urol, 2018, 17, 28, 980-986
But

La lésion médullaire (LM) peut altérer à des degrés variables la sexualité des patients. L’objectif de cette étude était d’évaluer les dysfonctions sexuelles (DS) chez un échantillon de patients atteints de LM tunisiens et de déterminer les facteurs associés à ces DS.

Matériels et méthodes

Étude descriptive transversale réalisée sur un échantillon de 30patients atteints de LM. La sexualité a été évaluée par : Male Sexual Quotient (MSQ) et Sexual Health Inventory for Men (SHIM). D’autres paramètres ont été collectés : sociodémographiques, cliniques, capacité fonctionnelle, profil psychologique, et qualité de vie (QDV) (Short-Form 36 : SF36).

Résultats

L’âge moyen était de 41±9,6 ans (23–56). La fréquence des DS dans notre étude était 69,2 %. Les items les plus touchés du MSQ (76 %) étaient l’érection, l’orgasme, la séduction et la performance. Les DS étaient associées à une altération des domaines de SF36. Nous avons noté des corrélations positives, d’une part entre le score MSQ et les sous scores limitations liées à l’état physique (RP) et santé générale (GH) de SF36 et d’autre part entre le SHIM et les sous scores RP, la composante mentale (MCS) et physique (PCS). Le score MSQ était corrélé négativement avec le score HAD. Aucune autre association n’a été notée.

Conclusion

Notre étude a montré une fréquence élevée de DS chez les patients atteints de lésions médullaires notamment tunisiens. Les DS étaient associées essentiellement à une dégradation de la QDV et au profil anxio-depressif. L’absence d’autres associations pourrait être expliquée par la particularité de notre culture qui considère encore la sexualité et les DS comme un sujet tabou et secondaire.




 




Introduction


Une lésion médullaire (LM) entraine une souffrance physique et psychique [1]. Elle touche surtout les hommes d'âge jeune (entre 15-35 ans). La sexualité joue un rôle central dans la qualité de vie (QDV) dans cette population à prédominance masculine en âge de procréation [2]. Une dysfonction sexuelle (DS) peut affecter l'estime de soi d'un individu et peut engendrer une tension émotionnelle et conjugale et par conséquent peut altérer la QDV [3]. Dans la littérature, la satisfaction de la vie sexuelle a été prouvée comme facteur prédictif de la satisfaction de la vie en globalité [4]. Plusieurs travaux ont montré que le désir sexuel, l'activité sexuelle ainsi que la satisfaction sexuelle étaient altérées chez les patients présentant des LM suite à plusieurs facteurs tels que une sensibilité génitale délétère, des problèmes psychologiques et des effets secondaires du traitement médical [5, 6]. En plus, la LM est souvent accompagnée par une incontinence urinaire et fécale, des douleurs neuropathiques, une spasticité et des escarres qui peuvent avoir des conséquences directes ou indirectes sur la satisfaction sexuelle.


C'est pourquoi l'objectif de notre travail était d'évaluer les DS chez un échantillon de patients tunisiens atteint de LM et de déterminer les facteurs associés à ces DS.


Patients et Méthodes


Il s'agit d'une étude descriptive transversale réalisée dans le service de rééducation fonctionnelle en collaboration avec le service de neurochirurgie de Monastir sur une période de 10mois (Novembre 2015-Aout 2016).


Nous avons inclus les patients de sexe masculin vus en consultation, présentant une LM datant d'au moins une année, âgés de plus de 18 ans et acceptant de participer à l'étude. Les critères de non inclusion étaient la présence d'une affection psychiatrique antérieure ou d'une affection chronique invalidante pouvant influencer la sexualité ainsi que la présence de difficultés de communication. Les femmes étaient non inclus secondairement vu leur faible nombre à la fin de la période de l'étude, ce qui pourra constituer une source d'hétérogénéité de la population avec un risque de résultats erronés.


Pour détecter les petits problèmes non avoués ou même non connus par les patients, nous avons eu recours à deux questionnaires : le SHIM (Sexual Health Inventory for Men) et le MSQ (Male Sexual Quotient).


Le SHIM est une version abrégée de l'International Index of Erectile Function (IIEF) qui comprend quatre questions du domaine de la fonction érectile (Q2, Q4, Q5, Q15) et une question sur la satisfaction lors du rapport (Q7) [7].


Le MSQ inclue 10 questions explorant les aspects physiques et émotionnels de l'expérience sexuelle y compris le désir sexuel, la séduction, la satisfaction par les préliminaires, la satisfaction sexuelle du partenaire, la qualité des érections, le contrôle éjaculatoire, la capacité à atteindre l'orgasme, et la satisfaction de la performance sexuelle globale [8].


Chez tous les patients, nous nous sommes renseignés sur l'âge, l'état civil, le niveau d'étude, le statut professionnel et la paternité. Nous avons évalué la capacité fonctionnelle par la mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF) [9] ainsi que la QDV et l'état psychologique respectivement par les versions validées et traduites en arabe du Short-Form 36 (SF-36) [10] et de l'échelle Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) [11]. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques et les différentes complications : Le type de la lésion ; origine traumatique ou non traumatique, le niveau lésionnel sensitivomoteur selon l'American Spinal Injury Association (ASIA), la spasticité des adducteurs selon l'échelle Ashworth Modifiée, les troubles vésico-sphinctériens ainsi que les troubles ano-rectaux (incontinence anale et constipation). Pour l'étude statistique, nous avons utilisé le logiciel SPSS 23. Afin de rechercher les facteurs associés aux DS et leur retentissement sur la QDV, nous avons procédé à une étude de corrélation bivariée pour les variables numériques et une analyse de variance Anova pour les variables qualitatives. Les résultats ont été considérés significatifs pour un seuil alpha de 5 %.


Résultats


Caractéristiques de la population


Trente patients atteints de LM ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen des patients à la date de l'étude était de 41±9,6 ans (23-56). Le délai moyen entre la survenue de la lésion et l'examen était en moyenne de 3,9±3,02 ans (1-12). Les caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population sont illustrées dans le Tableau 1. Les sous scores des limitations liées à l'état psychique (RE), fonction physique (PF) et fonction sociale (SF) de l'échelle SF36 étaient les plus touchés (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Valeurs de la SF36 ; SF36 : Short-Form 36, RP : limitation dues à l'état physique, RE : limitation due à l'état psychique, BP : douleurs physiques, VT : vitalité, GH : santé perçue, SF : vie et relation avec les autres, MH : la santé psychique, PF : activité physique, PCS : Score de composante physique, MCS : Score de composante mentale.




Les troubles sexuels


La fréquence des troubles sexuels dans cette étude était de 69,2 %. Ces troubles étaient décrits à partir d'un délai moyen de 9mois (6 à 18mois).


Chez quatre hommes célibataires (13,3 %), les résultats de la réponse aux questionnaires SHIM et MSQ ne sont pas comparables aux résultats des patients ayant une activité sexuelle déclarée même en considérant l'autostimulation du faite de l'irrégularité de la pratique sexuelle qui sera généralement occasionnelle voire absente.


Les 26patients restants (86,6 %), ont rempli les deux questionnaires le SHIM et le MSQ. La moyenne des scores pour chaque item de l'échelle MSQ était illustrée dans le Tableau 2.


La prévalence de DS définie par un score entre 0-2 pour chaque item était comme suit : la séduction, la performance, l'orgasme, la satisfaction du partenaire ainsi que l'érection étaient les plus touchés (76 %). La satisfaction personnelle et l'éjaculation étaient respectivement de 61,53 % et de 46,15 %. Le désir sexuel était l'item le plus préservé (DS chez 30,07 %). Le score moyen MSQ était de 45±13,86 (30-68). Le score du SHIM était en moyenne de 12,76±6,01 (7-27). Seulement six patients (23,07 %) avaient un score de MSQ supérieur à 60 et donc étaient très ou partiellement satisfaits.


Selon le SHIM similairement 23,07 % des patients avaient un score>17 signifiant une érection satisfaisante.


Seize patients (53,4 %) avaient un score de SHIM<12 signifiant une DE moyennement sévère à sévère avec une érection reflexe involontaire incontrôlable. Cette érection était de durée brève ne permettant pas d'accomplir un rapport sexuel satisfaisant.


Les troubles érectiles ont été traités par les inhibiteurs de 5phosphodiestérase à la demande chez 6patients (23 %) et l'éjaculation précoce par les inhibiteurs de recapture de sérotonine chez 5patients (19 %). Les dix-huit patients restants n'ont pas demandé de prise en charge du fait qu'ils considéraient ces troubles comme une conséquence non curable de la lésion.


L'étude de corrélation selon Pearson a montré une forte corrélation positive entre SHIM et MSQ (r =0,8, p =0,000**). Ceci confirme bien les interconnexions entre ces deux questionnaires qui explorent la même fonction sexuelle (la DE). Le MSQ étudie en plus d'autres domaines.


Association entre l'existence de dysfonctions sexuelles (DS) et les paramètres sociodémographiques, cliniques et fonctionnels


Nous n'avons trouvé aucune association entre les DS et les paramètres sociodémographiques et cliniques (l'âge, le faible niveau d'éducation, le salaire, divorce, la durée d'évolution de la lésion médullaire, l'étiologie, le siège lésionnel, l'ASIA et la spasticité).


De plus aucune corrélation n'a été notée entre la capacité fonctionnelle évaluée par le MIF et les DS.


L'association entre les DS et l'existence de trouble vésico-sphinctérien et ano-réctale était non significative.


Les TVS ne gênaient pas dans la vie sexuelle puisque la majorité des patients signalent que leurs troubles ne gênent pas leur partenaire la nuit et que ces troubles n'étaient pas à l'origine de fuites urinaires lors des relations sexuelles.


Corrélation bivariée entre SHIM, MSQ et SF36, HAD


Nous avons noté une altération de la QDV portant sur tous les items de l'échelle SF-36 qui était plus marquée pour les patients présentant des DS. En effet les sous scores les plus atteints chez ces patients étaient le RE (29,57±10,37), la santé mentale (MH) (33,28±6,24) et le PF (34,15±11,67) (Tableau 3). Le score MSQ était corrélé positivement au sous score des limitations liées à l'état physique (RP) et santé générale (GH) de l'échelle SF36. Ainsi la sexualité était meilleure chez les patients ayant une bonne QDV dans les domaines RP et GH. De même des corrélations positives ont été notées entre la DE évaluée par le SHIM et le domaine RP, la composante mentale MCS et la composante physique PCS de l'échelle SF36. Ceci souligne ainsi l'impact de la DE sur le domaine à la fois physique et mental de la QDV.


Concernant l'état psychologique, nous avons noté des corrélations négatives statistiquement significatives entre MSQ et HAD. Ainsi plus nos patients présentaient des troubles anxio-depressifs plus ils avaient une sexualité altérée (Tableau 4).


Discussion


En neuro-urologie, les DS sont fréquemment observées notamment chez les patients atteints de LM [12].


Dans notre travail, seuls les hommes âgés d'au moins 18 ans étaient inclus. Cette valeur limite d'âge a été utilisée universellement pour des études de ce type car à cet âge le patient peut donner son consentement et il a déjà achevé la période pubertaire [13, 14]. Les patients ont été évalués après un délai minimum d'un an depuis la LM puisqu'on a rapporté que la plupart serait stable 6-8 mois après la lésion [15].


La majorité des études évaluant la fonction sexuelle chez les patients atteints de LM utilisait antérieurement des méthodes qualitatives basées sur des questions simples et globales. Actuellement des questionnaires spécifiques tels que le SHIM et le MSQ sont utilisés pour mieux étudier tous les domaines des DS [2].


Pour notre population, parmi les 10domaines évalués par le questionnaire MSQ, le désir sexuel avait le niveau le plus élevé (question 1) et plus de la moitié des patients avaient un désir sexuel élevé. Ceci confirme l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique.


Dans notre étude les items les plus touchés étaient l'orgasme, l'érection suivie par l'éjaculation. Pour Kieckens [16] certains hommes avec une LM complète décrivent une jouissance perçue comme positive mais différente d'un orgasme ordinaire (sensation de spasmes, de crampes, de tremblements des membres inférieurs, d'accélération du pouls et de rougeur). Un autre type de trouble de l'orgasme qui se manifeste par un allongement du temps du rapport sexuel avec difficulté à aboutir à l'orgasme et à l'éjaculation malgré la bonne excitation.


La littérature a rapporté qu'entre 54 % et 95 % des patients blessés médullaires avaient des érections et que la pénétration était possible chez 5 % à 75 % des patients mais ne préjugeaient de la stabilité de l'érection au cours du rapport sexuel [17, 18]. Pour Courtois tous les patients qui avaient des lésions hautes ont des érections reflexes et plus de 90 % des patients avec des lésions basses conservaient des érections psychogènes [19]. Dans notre série les 16cas avec une DE moyennement sévère à sévère rapportaient une érection reflexe involontaire incontrôlable. Cette érection était de durée brève ne permettant pas d'accomplir un rapport sexuel satisfaisant [20].


Une fois l'équilibration de la fonction érectile est acquise, la demande du patient atteint de LM s'oriente vers une éventuelle restitution d'une éjaculation [16], ce qui fait que les troubles de l'éjaculation constituent le deuxième problème. Dans notre série, ces troubles ont été retrouvés chez tous nos patients avec lésion complète. Néanmoins, l'étude de Miranda et al. a rapporté des problèmes du contrôle éjaculatoire dans 89,4 %, une dysorgasmie dans 74,5 % des cas et une dysfonction érectile dans 67,7 %.


L'éjaculation dépend aussi du niveau lésionnel. En effet la destruction des myélomères sacrés entraîne une éjaculation baveuse non saccadée et une disparition de l'orgasme. La destruction des myélomères sympathiques D11, D12, L1 entraîne la disparition de l'éjaculation [16, 17].


Dans notre étude nous n'avons utilisé que des traitements pharmacologiques pour traiter les DS. De larges essais cliniques randomisés ont clairement mis en évidence l'excellente efficacité des IPDE5 chez les patients neurologiques en particulier blessés médullaires [21]. De même l'étude rétrospective de N. Hadji et al. [22] incluant 90patients blessés médullaires a rapporté l'efficacité des PGE1, indépendamment de la dose administrée, et des IPDE5 à une dose maximale sur la DE. De plus la littérature a rapporté que l'IPDE5 était plus efficace chez les patients ayant une lésion supra-sacrée avec une bonne tolérance à posologie progressive recommandée et en respectant les contre-indications [21, 23].


Dans la littérature, le traitement de la DE peut se faire par les injections intra-caverneuse ou les pompes voir les implants péniens ce qui n'est pas le cas de notre population.


Pour les troubles d'éjaculation, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en particulier la Dapoxétine après obtention de l'AMM constitue un traitement spécifique de l'éjaculation prématurée [24]. L'électrostimulation endorectale et la stimulation vibratoire permettent l'obtention de sperme et donc rendent possible la fécondation lors d'une insémination intra-vaginale ou intra-utérine chez 95 % des patients blessés médullaires [25]. Aucun de nos patients n'a bénéficié de ce type de traitement. Ceci peut être expliqué principalement par des raisons culturelles et religieuses qui font que la sexualité constitue un sujet tabou d'autant plus que le faite de réaliser des interventions directes au niveau des organes génitaux serait très délicat avec un impact psychologique important. C'est pourquoi nos patients préféraient les traitements pharmacologiques aux autres modalités thérapeutiques.


Dans notre étude l'âge, la durée d'évolution, le niveau lésionnel, le divorce, l'état fonctionnel, les troubles vésico-sphinctériens affectaient peu la sexualité de nos patients.


Sale et al. [26] dans une étude multi-variée menée en 2012, ont montré que l'âge ainsi que l'état marital et la continence vésico-anale étaient fortement associés à la satisfaction sexuelle des patients BM et que le niveau lésionnel n'influence pas la vie sexuelle. C'est différences peuvent être expliquées par la méthodologie et les considérations culturelles et religieuses qui font que chez nos patients la sexualité et difficilement abordable et reste refoulée derrière les troubles moteur et vésicosphinctériens qui priment.


Dans notre population, la QDV était altérée par la lésion médullaire en elle-même avec une accentuation de cet impact par l'existence de DS surtout pour l'état psychique RE, la santé mentale MH et la fonction physique PF. La sexualité évaluée par le MSQ était meilleure chez les patients ayant une bonne QDV dans les domaines RP et GH. De même la DE évaluée par le SHIM avait un impact important sur le domaine à la fois physique et mental de la QDV du faite de la présence d'associations significatives entre le SHIM et les items PCS, MCS et RP. Dans la littérature, une altération de la QDV des blessés médullaires a été rapportée [27, 28]. Plusieurs travaux ont prouvé que la vie sexuelle affecte lourdement la QDV des patients atteints de LM en causant une souffrance physique et mentale chez les hommes plus que les femmes [29, 26, 27, 28]. Cette différence d'impact des DS sur la QDV qui est beaucoup plus marquée dans la littérature pourrait être expliquée encore une fois par notre culture. En effet, les patients sont plus préoccupés par les troubles vésico-sphinctériens ou ano-rectaux qui gênent trop la pratique de leur prière et par les troubles moteurs pourvoyeurs d'handicap qui est très mal vécu dans notre société. Par conséquent ils font négliger les troubles sexuels dans la QDV.


Concernant l'état psychologique, nous avons noté des corrélations statistiquement significatives entre le MSQ et HAD. En effet les conséquences physiques et psychiques de la lésion médullaire entrainent un impact profond sur la sexualité des BM. De même une sexualité altérée engendre une diminution de la confiance et de l'estime de soi, des idées d'infériorité et par conséquent une fragilité psychologique [26].


Certaines limites de notre étude doivent être soulignées :

-le nombre de notre population est faible ce qui limite la puissance de l'analyse statistique ;
-l'étude transversale avec une grande variabilité de délai entre la lésion médullaire initiale et l'évaluation. Ce délai constitue un des facteurs d'adaptation sur le plan sexuel, psychologique et QDV ;
-le mode de recrutement constitue également un biais que l'on retrouve cependant dans la plupart des études et en particulier les caractéristiques éventuelles des sujets perdus de vue ;
-la plupart des participants ont eu besoin de l'aide d'un interviewer pour remplir les questionnaires, qui est connu pour être une cause potentielle de fausse déclaration des DS, puisque les participants peuvent minimiser leurs symptômes et leurs limites.


Conclusion


Bien que transversale se portant sur un petit nombre, notre étude a montré une fréquence élevée de DS chez les patients atteints de lésions médullaires notamment tunisiens. Les items les plus touchés étaient l'orgasme, l'érection suivie par l'éjaculation. Les DS étaient associées essentiellement à la QDV et au profil anxio-depressif avec une accentuation de l'altération de la QDV surtout dans les domaines de l'état psychique, la fonction physique, la santé mentale et générale. Cependant compte tenu de la particularité de notre culture et de notre religion, la sexualité reste un sujet tabou et considéré comme secondaire devant les troubles vésicosphinctériens, anorectaux et moteurs pourvoyeurs de handicap social important, ce qui font négliger les DS. Ceci était à l'origine de certaines différences observées avec la littérature surtout concernant les facteurs associés ainsi que l'approche thérapeutique qui reste limitée au traitement pharmacologique par voie orale.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d'étude.
n =30 
Variables  Valeurs 
Âge ; année (moyenne ± DS, ET)   41±9,6 ans [23-56] 
Situation familiale n (%)    
Célibataire  3 (10) 
Marié  23 (76,6) 
Divorcé  4 (13,3) 
Nombre d'enfant n (%)    
Sans enfants  10 (38,5) 
Ayant des enfants  16 (61,5) 
Moyenne ET  1,92 [0-5] 
Situation professionnelle n (%)    
Travail Manuel (de force)  11(36,7) 
Bureautique  7(23,3) 
Sans profession  12(40) 
Salaire n (%)    
<300  2(6,7) 
300-600  4(13,3) 
600-1600  23(76,7) 
>1600  1(3,3) 
Niveau d'étude n (%)    
Supérieur  5 (16,7) 
Secondaire  19 (63,3) 
Primaire  4 (13,3) 
Analphabète  2(6,7) 
Pratique de sport n (%)  
Conduite d'un véhicule   7(33,1) 
Ancienneté de la lésion médullaire ; année (moyenne ± DS, ET)   3,9±3,02 ans [1-2] 
ASIA n (%)    
9(30) 
15(50) 
6(20) 
Siège n (%)    
Dorsal  08(26,7) 
Dorsolombaire  11(36,7) 
Lombaire  11(36,7) 
Etiologie n (%)    
Traumatique  15(50) 
Non traumatique  15(50) 



Légende :
Moy : moyenne ; DS : Déviation standard ; ET : écart type ; Min : minimum ; Max : maximum.



Tableau 2 - Les différents items du score MSQ.
  Moy±ET [Min-Max] 
MSQ total  44,76±13,72 [30-68] 
Désir  3±0,8 [2-4] 
Séduction  2,07±0,84 [1-4] 
Satisfaction  2,46±0,76 [2-4] 
Satisfaction partenaire  1,92±0,93 [1-4] 
Obtention érection  2,23±0,42 [1-4] 
Maintenir érection  2,15±1,04 [1-4] 
Full érection  2±0,89 [1-4] 
Ejaculation  2,53±0,76 [2-4] 
Orgasme  2±0,69 [2-4] 
Performance  2,23±0,42 [2,3] 



Légende :
MSQ : Male Sexual Quotient ; Moy : moyenne ; ET : écart type ; Min : minimum ; Max : maximum.



Tableau 3 - Association entre les dysfonctions sexuelles (DS) et les différents domaines de la SF36.
SF 36  Dysfonction sexuelle (moy±DS) 
  Oui  Non 
PF  34,15±11,67  35,67±12,43 
RP  35,02±5,90  43,87±11,15 
BP  42,54±9,17  43,47±8,83 
GH  37,71±7,40  40,70±3,14 
VT  45,11±5,96  47,30±3,72 
SF  36,54±8,59  38,12±5,04 
RE  29,57±10,37  29,6±5,66 
MH  33,28±6,24  36,80±6,19 
PCS  39,26±7,08  41,85±9,98 
MCS  37,94±7,92  36,32±4,47 



Légende :
Moy : moyenne ; DS : Déviation standard ; SF36 : Short-Form 36 ; PCS : Score de composante physique ; MCS : Score de composante mentale ; RE : limitation due à l'état psychique ; SF : vie et relation avec les autres ; GH : santé perçue ; VT : vitalité ; RP : limitation dues à l'état physique ; BP : douleurs physiques ; PF : activité physique ; MH : la santé psychique.



Tableau 4 - Étude de corrélation entre les scores MSQ, SHIM et les items de SF36 et HAD.
  SF36 
HAD
HAD
  PCS  MCS  RE  SF  GH  VT  RP  BP  PF  MH 
MSQ                          
r   0,35  0,08  0,05  0,24  0,38  0,28  0,54  0,22  0,24  0,33  −0,57  −0,56 
p   0,07  0,67  0,77  0,23  0,05b  0,16  0,004a  0,26  0,23  0,09  0,02b  0,03b 
SHIM                          
r   0,47  0,39  0,09  0,11  0,23  0,13  0,72  0,12  0,34  0,017  −0,50  −0,36 
p   0,016b  0,04b  0,66  0,58  0,24  0,5  0,00a  0,53  0,08  0,93  0,009a  0,06 



Légende :
MSQ : Male Sexual Quotient ; SHIM : Sexual Health Inventory for Men ; HAD : Hospital Anxiety and Depression scale ; SF36 : Short-Form 36 ; PCS : Score de composante physique ; MCS : Score de composante mentale ; RE : limitation due à l'état psychique ; SF : vie et relation avec les autres ; GH : santé perçue ; VT : vitalité ; RP : limitation dues à l'état physique ; BP : douleurs physiques ; PF : activité physique ; MH : la santé psychique, r =coefficient de corrélation de Pearson ; p =degré de signification.

[a] 
p <0,01
[b] 
p <0,05


Références



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