Traumatismes rénaux de haut grade : qui opérer ? Facteurs prédictifs de chirurgie et résultats fonctionnels à long terme après traitement conservateur : étude prospective monocentrique

25 novembre 2015

Auteurs : C. Lanchon, G. Fiard, V. Arnoux, N. Terrier, B. Boillot, C. Thuillier, D. Poncet, D. Carnicelli, N. Peilleron, J. Long
Référence : Prog Urol, 2015, 13, 25, 774
Objectifs

Introduction : la prise en charge des traumatismes rénaux de haut gade à évolué cette dernière décennie en faveur d’une approche non chirurgicale. Pourtant, certaines situations nécessitent toujours un recours à la chirurgie. L’objectif est ici d’évaluer les facteurs prédictifs de chirurgie ainsi que les résultats fonctionnels à long terme après traitement conservateur dans un trauma center de niveau 1.

Méthodes

De janvier 2004 à mars 2015, nous avons collecté de manière prospective et unicentrique les données cliniques et paracliniques des patients admis pour traumatisme rénal de haut grade. Les patients ne nécessitant pas d’exploration chirurgicale pour cause rénale étaient considérés comme ayant bénéficié d’un traitement non chirurgical. Il en était de même en cas d’embolisation ou de traitement endoscopique. Les caractéristiques des traumatismes, la gestion initiale des patients, les facteurs amenant à la chirurgie ont été analysés. La fonction rénale à long terme était évaluée par scintigraphie rénale au dimercapto-succinic acid (DMSA) 6 mois après le traumatisme, chez les patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur.

Résultats

Parmi les 306 patients présentant un traumatisme rénal, 151 avaient un haut grade. Un traitement non chirurgical a été possible pour 110/124 (88,7 %) grades IV et 14/27 (51,9 %) grades V. Un mécanisme de décélération (p =0,03), les lésions associées (p =0,001), le pourcentage de dévascularisation parenchymateuse (p =0,012), la nécessité d’une embolisation (p <0,001), l’instabilité hémodynamique (p <0,001) et un faible taux d’hémoglobine (p =0,001) étaient significativement plus fréquent chez les patients chirurgicaux. En analyse multivariée, le grade (OR 7,36, p =0,01) et l’instabilité hémodynamique (OR 4,18, p =0,04) étaient les seuls facteurs prédictifs d’un recours à la chirurgie. Le suivi à long terme retrouvait une fonction rénale relative résiduelle de 40 % pour les grades IV et 0 % pour les grades V. Seule une dévascularisation>25 % du rein traumatisé était prédictif de la fonction rénale au long cours.

Conclusion

Un traitement non chirurgical peut et doit être envisagé pour tous les patients présentant un traumatisme rénal de grade IV, avec une fonction résiduelle importante des reins conservés. Cette approche devrait aussi être initiée en cas de traumatisme de grade V, bien que la néphrectomie, en cas d’évolution défavorable, garde une place pour ces reins à la valeur résiduelle nulle (Tableau 1, Tableau 2).




 




Déclaration d'intérêts


Les auteurs n'ont pas transmis de déclaration de conflits d'intérêts.




Tableau 1 -







Tableau 2 - Résultats scintigraphiques à 6 mois et facteurs prédictifs de la fonction rénale dans les traumatismes de grade IV après traitement conservateur.









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Publié par Elsevier Masson SAS.