Transplantation rénale et calcul urinaire

06 décembre 2008

Mots clés : Rein, Calcul, Transplantation
Auteurs : E. Lechevallier, C. Saussine, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 1024-1026

Chez le donneur rénal, la lithiase rénale semble rare. L’existence d’un calcul chez un donneur ou dans un transplant rénal ne doit pas être une contre-indication au prélèvement ni à la transplantation. Il doit être, si possible, enlevé ex vivo avant la transplantation. Le risque de lithiase est augmenté chez le transplanté rénal avec une fréquence de 2 à 6 %. Les anomalies métaboliques de lithogénèse sont fréquentes chez le transplanté rénal et peuvent être induites par les anticalcineurines. La lithiase peut être grave chez le transplanté rénal par infection ou anurie. Les calculs inférieurs à 4–5mm peuvent être surveillés. Les calculs 0,5 à 1,5cm doivent être traités par lithotritie extracorporelle (LEC) avec sonde JJ préalable éventuelle. Les calculs supérieurs à 15mm peuvent être traités par urétéroscopie ou chirurgie percutanée.

La lithiase en transplantation rénale peut concerner le donneur ou le receveur.

Lithiase urinaire chez le donneur

Bien que la lithiase urinaire soit une pathologie fréquente, des calculs rénaux sont rarement diagnostiqués chez les donneurs . Peu d’études ont été publiées sur ce sujet. Une des séries les plus conséquents a rapporté cinq cas de calcul rénal chez des donneurs vivants . Il n’avait pas en évidence d’anomalie métabolique chez ces donneurs. Le prélèvement a concerné le rein ayant le calcul. Dans un cas, une lithotritie extracorporelle (LEC) avait été réalisée avant le prélèvement. Dans un cas, le calcul a été enlevé par une néphrotomie au cours du prélèvement. Dans trois cas, le rein a été transplanté avec le calcul . Un receveur a éliminé le calcul spontanément. À l’échographie de trois mois, le calcul persistait chez un receveur . À deux ans, il n’y a pas de récidive ni de complication liée au calcul. La conclusion des auteurs était que ces donneurs peuvent être acceptés mais dans des cas sélectionnés : absence d’anomalie métabolique, calcul non infectieux, petit calcul, absence de lésion du rein et si possible ablation calcul lors du prélèvement .
Deux autres auteurs ont rapporté l’ablation par urétéroscopie souple ex vivo lors du prélèvement chez 12 donneurs avec succès, sans récidive [2,3]. La taille des calculs était de 1–8mm. L’ablation du calcul a été possible dans 11 cas sans complication. La sonde JJ a été systématique chez les receveurs. Il n’y a pas eu de complication ni de récidive à 36mois avec des fonctions rénales normales [2,3].
L’existence d’un calcul chez un donneur ou dans un transplant rénal ne doit pas être une contre-indication au prélèvement ni à la transplantation. Le calcul doit être si possible enlevé ex vivo avant la transplantation.

Lithiase urinaire chez le receveur

D’après les données de l’US Renal Data System, l’incidence de calcul dans les receveurs de transplant rénal est de 104 sur 100000 sujets par année . Cette incidence semble supérieure à celle de la population générale . Ce risque accru est surtout net chez les femmes avec un risque relatif de 2,84 . Il s’agit surtout de calculs rénaux. Le facteur de risque était l’insuffisance rénale d’origine lithiasique chez le receveur .
La fréquence des calculs urinaires chez les transplantés est de 2 à 6 % [5–7].
Le diagnostic est fortuit car le rein transplanté est insensible. Le délai moyen diagnostic est de 18mois après la transplantation .
La double transplantation rein–pancréas n’augmente pas de risque de calcul rénal mais vésical .
Chez le receveur pédiatrique, la fréquence de calcul du transplant est identique, 5 % . Le diagnostic est fait par une hématurie. Il s’agit essentiellement de calcul calcique (80 %), phosphate ou oxalate ou mixte, et parfois de struvite (20 %) . Les facteurs favorisants sont l’hypercalciurie, la stase et l’infection urinaires .
La cause des calculs du transplant est multifactorielle. Il existe souvent sur les biopsies des transplants rénaux des dépôts oxalocalciques . Dans 50 % des cas, il s’agit en fait d’un calcul préexistant . Cependant, le calcul du receveur peut être lié à une maladie lithiasique ou à des anomalies métaboliques méconnues chez le receveur, à des infections urinaires, à des de corps étrangers urinaires ou aux immunosuppresseurs .
La ciclosporine A peut induire une hyperuricémie . D’une façon plus générale, les inhibiteurs des calcineurines peuvent induire une hypocitraturie (70 %) et une hyperoxalurie (35 %) .
Dans 50 % des cas, il s’agit de calculs infectieux mais il peut s’agir de calculs calciques, d’oxalate ou de phosphate, ou de calculs mixtes [5,6].
Des anomalies métaboliques existent chez le receveur dans près de 80 % des cas . L’hyperuricémie est l’anomalie la plus fréquente . Mais il peut s’agir d’hyperparathyroïdie tertiaire ou d’hyeprcacliurie . Les infections urinaires et les uropathies peuvent aussi exister .
Les calculs chez le transplanté sont rarement récidivants et provoquent exceptionnellement la perte du transplant [5,6].
Des calculs complexes ou récidivants doivent faire rechercher une hyperparathyroïdie .
Le traitement urologique des calculs chez les transplantés est équivalent à celui de la population générale . Mais les complications peuvent être plus graves du fait du risque augmenté d’infection et d’insuffisance rénale aiguë chez le transplanté, en particulier pour les calculs complexes .
La plus grande série publiée de traitement de calculs chez le transplanté rénal (21 receveurs) a montré que la lithotritie extracorporelle (LEC), la chirurgie percutanée (NLPC) et l’urétéroscopie souple (URS) sont possibles chez le transplanté rénal avec un taux de sans fragment (SF) de près de 100 % .
Une autre série (19 receveurs) a rapporté un taux de SF de la LEC et de la NLPC de 100 % . Les auteurs recommandaient la surveillance pour les calculs inférieurs à 4mm, la LEC pour les calculs de 5 à 15mm et la NLPC pour les calculs supérieurs à 15mm .
La NLPC est recommandée pour les calculs complexes ou coralliformes .
Cependant, l’urétéroscopie, souple ou semi-rigide, est possible avec succès chez le transplanté avant d’envisager des manœuvres antégrades . Les principales causes d’échec d’URS chez le transplanté sont l’échec de repérage du méat ou de montée du fil guide .
Chez le transplanté, le taux de SF de la LEC est de plus de 80 % . Le risque d’empierrement, et de néphrostomie, est important pour les calculs volumineux . Une JJ préalable est conseillée pour les calculs supérieurs à 1cm. En cas de LEC chez le transplanté, les niveaux d’énergie utilisés doivent être faibles .
Pour les calculs inférieurs à 4–5mm, la surveillance est recommandée [6,10].