Traitements ablatifs pour cancer de prostate : modalités de prise en charge

25 novembre 2017

Auteurs : E. Barret, R. Sanchez-Salas, M. Galiano, N. Cathala, A. Mombet, D. Prapotnich, F. Rozet, A. Gangi, H. Lang, X. Cathelineau
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 909-925

Objectif

Décrire les modalités spécifiques de prise en charge des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée et les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français) et leur pertinence. Après sélection, 61 articles ont été analysés.

Résultats

Le développement d’innovations telles les thérapies ablatives dans le cancer de la prostate s’accompagne de modalités spécifiques dans leur prise en charge. Il en est ainsi en amont, pendant et après la procédure. Plus encore que pour les traitements classiques et reconnus, la décision de proposer une thérapie ablative, encore en évaluation, impose une analyse et un consensus de l’ensemble de l’équipe et le consentement du patient. Les spécificités du patient et les aspects médicoéconomiques doivent également être considérés. La réalisation de la procédure doit être confiée à des acteurs référents qui doivent en assurer un suivi précis et évalué.

Conclusion

L’indication, la réalisation et le suivi des thérapies ablatives dans le cancer de la prostate requièrent des modalités spécifiques. Celles-ci doivent être respectées afin d’optimiser les résultats et d’obtenir une évaluation précise et objective pour en définir au mieux les indications futures.

   
 
 

 

 

Introduction

La réalisation d'un traitement ablatif impose des modalités de prise en charge précises du patient, en amont, pendant et après la procédure. Depuis l'indication, qui doit être portée de façon collégiale lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire, puis explicitée lors de la consultation d'annonce, jusqu'à la prise en charge post-thérapeutique en passant par la procédure elle-même, toutes les étapes d'une thérapie ablative requièrent une approche spécifique, adaptée à la pathologie, à la technique et au patient. L'objectif de cette étude est de présenter l'ensemble de ces étapes et de leurs spécificités.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « focal therapy modalities ; focal therapy for prostate cancer ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 808 articles pour « focal therapy modalities », 1197 articles pour « focal therapy prostate cancer ». Après sélection en fonction de leur pertinence, 61 articles ont été retenus et analysés.

 

Résultats

 

Prise en charge préprocédure

 
Réunion de concertation pluridisciplinaire

En amont de la procédure de traitement ablatif il y a d'abord, naturellement, le diagnostic du cancer réalisé par des biopsies ciblées selon les modalités établies [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Puis vient le temps de la proposition thérapeutique définie, en France, en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Celle-ci s'intègre dans les plans cancer successifs institués depuis 2003 et a un objectif principal : proposer une prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire dans le cadre d'un parcours personnalisé de soins [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la circulaire ministérielle [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], il est précisé que « décidée en RCP, la stratégie thérapeutique doit se fonder sur des recommandations de pratique clinique, dont l'élaboration et la mise à jour sont assurées par l'Institut national du cancer, en coordination avec les programmes européens ou internationaux et les sociétés savantes concernées ».

Dans le cas d'un traitement ablatif pour cancer de la prostate, la singularité de cette option thérapeutique repose, selon les techniques employées, soit sur leur utilisation en mode focal et non plus global, soit sur leur caractère résolument innovant quant à l'énergie proposée. En effet, la plupart des techniques utilisées comme traitement ablatif dans le cancer de prostate sont en réalité des techniques connues et évaluées de longue date. C'est notamment le cas de la cryothérapie (appliquée au cancer prostate dès les années 1980, puis développée avec les appareils de deuxième génération dans les années 1990), de la curiethérapie (développée dans les années 1980) et des ultrasons (HIFU) (apparus au début des années 1990 avec l'Ablatherm). De fait, en ce qui concerne ces techniques, c'est bien le concept même de leur utilisation en mode focal qui est particulièrement discuté en RCP.

Parallèlement, pour les autres techniques, telles l'électroporation irreversible (IRE), la thermothérapie par laser interstitiel (LITT), la thérapie photodynamique (PDT) ou la radiofréquence (RF), c'est leur concept physique innovant qui doit aussi être considéré.

Dans tous les cas, l'indication du traitement ablatif focal, comme le choix de l'énergie, prendront en compte tous les paramètres, liés au type de cancer (biopsies, IRM) et au patient lui-même (âge, comorbidités, volume prostatique...). Ces paramètres, identifiés et précisés par les experts, ont permis d'établir des recommandations, régulièrement actualisées au fur et à mesure de l'évolution des connaissances lors des conférences de consensus [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le choix de l'énergie pourrait également être orienté au regard de la localisation de la zone tumorale à cibler [10

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Une fois le principe du traitement focal validé et le choix de l'énergie effectué, il convient, toujours lors de la RCP, de préciser l'étendue du traitement ablatif envisagée. Il existe en effet plusieurs options concernant l'extension de l'ablation, plus ou moins étendue au-delà de l'index lésion ciblée. On distingue ainsi quatre modalités « géographiques » de traitement ablatif focal : « hyperfocal » (marge limitée à quelques millimètres autour de l'index lésion), en « quadrant » (quart de prostate autour de la lésion), l'hémi-ablation (ablation d'un lobe) et le traitement sub-total (2/3 ou 3/4 de glande traitée, « en crosse de hockey »).

Quelle que soit la stratégie choisie, une marge d'erreur de ciblage≤3mm par rapport au centre de la lésion est considérée comme acceptable. De même, concernant l'imagerie post-traitement (IRM multiparamétrique), la marge circonférentielle autour de la lésion doit être ≤5mm [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette recommandation est basée sur la constatation qu'une marge d'erreur de 2-3mm permet malgré tout un traitement ciblé efficace dans 90 à 95 % des cas pour des tumeurs de volume autour de 0,5cm3 [12

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Les modes d'ablation les plus souvent rapportées dans les séries publiées sont l'« hémi-ablation » ou l'« hyperfocal ». Ainsi, dans une revue de la littérature publiée en 2014 et rapportant l'analyse de 2350 traitements focaux, une ablation « hyperfocale » a été appliquée chez 51 % des patients et une hémi-ablation ou un traitement sub-total dans 49 % des cas [14

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Si la stratégie d'ablation ne fait pas encore l'objet d'un consensus parmi les experts, une tendance récente semble apparaître, lorsque la localisation tumorale le permet, en faveur d'un traitement ablatif focal en quadrant (Figure 1).

 
Figure 1
Figure 1. 

Différents types d'étendue d'ablation.

L'ensemble des paramètres discutés pour indiquer ou non un traitement ablatif, puis en définir le type d'énergie et l'étendue, imposent la présence lors de la RCP, comme c'est la règle, d'une collégialité pluridisciplinaire. En l'occurrence, celle-ci doit inclure, au minimum, outre l'urologue, un radiologue référent en IRM prostatique, un anatomopathologiste et un curiethérapeute. Malgré les échanges multidisciplinaires appuyés sur les éléments factuels du dossier du patient, la décision de la RCP d'indiquer ou non un traitement ablatif se heurtera à deux écueils principaux. L'un est spécifique à la thérapie ablative, notamment focale, et concerne le recul insuffisant des études et l'hétérogénéité des séries analysées à ce jour, tant dans les indications que dans les modalités de traitements et de suivi. L'autre écueil, plus général, et commun à beaucoup de RCP, est lié à l'orientation fréquente des indications posées vers des traitements connus et pratiqués par les acteurs de la RCP concernée [15

Cliquez ici pour aller à la section Références], écartant de fait parfois des options innovantes qui pourraient pourtant être discutées, voire indiquées.

Enfin, la proposition d'insertion dans un protocole doit être validée après vérification de la conformité aux critères d'inclusion et dans l'attente du consentement du patient.

 
Consultation d'annonce - Information du patient

La proposition de prise en charge thérapeutique par un traitement ablatif, formulée en RCP, doit ensuite être transmise et expliquée au patient en consultation. Dans le cas, le plus fréquent, d'un traitement ablatif de première intention (et non de rattrapage), cela correspond à une consultation d'annonce. Celle-ci s'intègre dans le cadre réglementaire du plan cancer au titre de la mesure 40 [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le contexte de la proposition d'un traitement ablatif, il est important d'expliciter le choix de la RCP en exposant brièvement les arguments retenus tant sur le plan carcinologique que fonctionnel. Il convient d'abord de les situer par rapport aux traitements classiques, en soulignant le positionnement singulier de la thérapie ablative : éviter le double écueil du « sous-traitement » (avec son risque carcinologique) et du « sur-traitement » (avec son risque fonctionnel). Il est ensuite indispensable de souligner le caractère « expérimental », c'est-à-dire en cours d'évaluation, du traitement ablatif proposé. Les modalités du protocole thérapeutique envisagé seront également précisées au patient.

Parallèlement, si la consultation d'annonce représente un temps essentiel dans l'échange avec le patient (et éventuellement sa famille), elle doit aussi intégrer l'information potentiellement recueillie par le patient lui-même auprès d'autres sources, tels les sites Internet, de plus en plus consultées. S'il est naturellement inenvisageable de maîtriser l'ensemble des données médicales relatives aux traitements ablatifs circulant sur Internet, il est en revanche essentiel que les sites des établissements de santé veillent à fournir, sur leur propre site, des éléments les plus complets et objectifs possibles.

Ainsi, une récente étude a évalué 60 sites web de centres d'oncologie urologique intégrés au National Cancer Institute (NCI) aux États-Unis [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le postulat initial reposait sur la nécessaire évaluation de la qualité de l'information délivrée aux patients eu égard au panel de plus en plus large d'options thérapeutiques dans le cancer de prostate, notamment avec l'émergence des thérapies ablatives [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chaque site web a été évalué par deux experts en cancer de prostate, indépendants des sites étudiés, afin de vérifier le niveau d'information fournie en réponse aux principales questions des patients recensées par le « Prostate Cancer Decision Quality Instrument » établi et validé par le Massachusetts General Hospital de Boston [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les 5 principales questions formulées par les patients en recherche d'informations sur les sites web étaient respectivement, par ordre de fréquence décroissante : « Quel traitement du cancer de la prostate entraîne des conséquences sexuelles ? » (question formulée dans 33 % des cas) ; « Combien de patients, diagnostiqués avec un cancer de prostate à un stade précoce, pourraient mourir de leur cancer ? » (29 %) ; « Dans la première année après le traitement, quel est celui qui provoque le plus souvent des fuites urinaires ? » (26 %) ; « Pour la plupart des hommes, quel est le meilleur traitement pour un cancer de la prostate diagnostiqué à un stade précoce ? » (23 %) ; « En l'absence de traitement, combien de patient, porteurs d'un cancer de prostate à un stade précoce, en mourront ? » (23 %). Au final, l'évaluation par les experts a conclu, d'une part, à l'insuffisance d'information délivrée dans les sites web des institutions de santé d'oncologie urologique destinés aux patients, et, d'autre part, à l'inadéquation de ces sites à fournir une information suffisante pour la prise de décision par le patient. Cette étude réaffirme donc le caractère essentiel et irremplaçable de la qualité de la consultation et de l'échange direct avec le patient pour l'informer et l'orienter au mieux vers une prise en charge personnalisée.

Enfin, dans la perspective d'une participation du patient à un protocole d'évaluation de thérapie ablative, il convient de lui fournir tous les éléments d'appréciation et les modalités précises, tant sur le plan du déroulé de la procédure que de son suivi et des suites potentielles.

 

Prise en charge per procédure : modalités d'hospitalisation et d'intervention

 
Prise en charge médicale

 
Thromboprophylaxie

Il n'existe pas de thromboprophylaxie définie spécifiquement pour l'urologie mais, comme pour la plupart des spécialités, les recommandations sont établies selon le niveau de risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Celui-ci est lié au type d'acte, à la pathologie et aux caractéristiques du patient (comorbidités et traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires).

Parmi les facteurs de risque augmentant le risque thrombotique et justifiant donc une thromobophylaxie, figurent notamment le cancer et l'âge>40 ans, deux facteurs de fait systématiquement présents pour les patients candidats à un traitement ablatif. Ainsi, c'est une stratégie personnalisée qui s'applique en fonction des facteurs de risque propres au patient.

Les recommandations ont été établies par la Société française d'anesthésie réanimation (SFAR) et la Société française de cardiologie (SFC) [21

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Pour les patients sans traitements anticoagulants (AC) ou anti-aggrégants plaquettaires (AAP) en cours, le protocole recommandé est le suivant : il est important de noter qu'il n'y a pas lieu de modifier le protocole de thromboprophylaxie selon le caractère ambulatoire ou non du traitement ablatif (Tableau 1).

Pour les patients déjà sous traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, le protocole sera adapté au cas par cas selon les antécédents, le type de traitement en cours et le risque hémorragique.

En ce qui concerne le traitement ablatif du cancer de prostate, le risque hémorragique est considéré comme faible à modéré.

Pour les anticoagulants oraux, antivitamine K (AVK) et nouveaux anticoagulants oraux (NACO), ils doivent, selon les recommandations, être stoppés 5jours (voire 2j pour les NACO) avant la chirurgie et remplacés si nécessaire par de l'héparine ou des héparines de bas poids moléculaire (HBPM).

La reprise des anticoagulants oraux doit être réalisée le plus tôt possible en postopératoire selon la couleur des urines, la reprise pouvant être plus précoce en cas d'utilisant des NACO [23

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La situation est plus complexe pour les antiagrégants plaquettaires.

Pour les patients à risque thrombotique faible, l'aspirine peut être interrompue 5jours avant le geste ablatif.

Pour les patients à risque thrombotique élevé sous bithérapie d'AAP (stent nu<4-6 semaines, stent actif<1 an, syndrome coronarien aigu<1 an) les indications théoriques de poursuite de la bithérapie sont relativement strictes :

l'existence d'une endoprothèse recouverte (stent actif) dans les 12 mois précédents implique la poursuite de la double thérapie par AAP (clopidogrel+aspirine) ;
l'existence d'une endoprothese simple (stent nu) implique une double anti-aggregation pendant 4 à 6 semaines ;
la survenue d'un syndrome coronarien aigu implique, si possible, une double antiaggregation pendant 1 an. L'interruption du Clopidogrel avec la poursuite de l'aspirine peut être indiquée.

Pour autant, il convient de discuter au cas par cas, entre le chirurgien et l'anesthésiste, la possibilité de laisser de suspendre le clopidogrel pour ne réaliser le geste ablatif que sous aspirine.

En cas d'arrêt d'un AAP, il est recommandé de réaliser la chirurgie après 5jours d'arrêt, de façon à réduire le risque hémorragique tout en limitant le risque thrombotique (maximal au-delà du 8e jour d'arrêt).

Si le patient reçoit du clopidogrel en monothérapie et qu'il ne peut être stoppé, comme la chirurgie ne peut raisonnablement pas être réalisée sous ce médicament, il est recommandé de le remplacer par de l'aspirine, en l'absence de contre-indication.

Dans tous les cas, et en concertation avec le chirurgien, il est recommandé de faire une reprise précoce du traitement AAP s'il a été interrompu.

De nouvelles recommandations de la SFAR sont attendues pour la fin de l'année 2017.

 
Antibioprophylaxie

Selon les recommandations de l'Association française d'urologie (AFU) [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et de l'European association of urology (EAU) [26

Cliquez ici pour aller à la section Références], un examen cytobactériologique des urines (ECBU) préopératoire est indispensable avant tout acte urologique. Il doit être récent (raisonnablement dans les 10 j précédents le geste) et doit être le plus souvent complété par un examen à la bandelette urinaire juste avant la procédure.

Il n'existe pas de recommandation d'antibioprophylaxie spécifique pour les traitements ablatifs. Par analogie, et en concertation avec le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de l'établissement de santé concerné, ce sont le plus souvent les recommandations pour une résection endoscopique de prostate qui sont appliquées pour les traitements ablatifs [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, le protocole recommandé est l'utilisation du céfamandole (1,5g) ou du céfuroxime (1,5g). En cas d'allergie, c'est la gentamicine (3mg/kg) qui est prescrite.

 
Traitements complémentaires

La prescription d'antalgiques est réalisée à la demande sous forme de paracétamol voire, si nécessaire, d'antispasmodiques.

La prescription d'alphabloquants est systématique en cas de traitement ablatif global et discuté au cas par cas, selon l'état mictionnel pré-procédure, après traitement ablatif focal.

 
Modalités techniques et spécificités de la procédure ablative

 
Ultrasons

Le traitement par ultrasons, qu'il soit total ou focal, est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale est possible mais elle est alors souvent complétée par une sédation permettant d'éviter tout mouvement du patient durant la procédure. Avant d'installer le patient dans la position adaptée, une sonde vésicale est mise en place. Le patient est installé en décubitus latéral droit avec les jambes fléchies à 90°, le chirurgien ainsi que le générateur d'ultrasons se trouvant alors aux pieds du patient.

Focal OneMD utilise un transducteur à 3MHz pour le traitement combiné à une image transducteur. Pendant la phase de localisation des repères anatomiques, le logiciel gère automatiquement la position rectale et le système de refroidissement maintient la température au niveau de la muqueuse rectale.

La position du point focal au sein de la prostate a été contrôlée en temps réel par le chirurgien. La planification du traitement est guidée par une échographie peropératoire avec des images élastiques de fusion d'IRM. L'urologue effectue le contourage de la prostate sur l'image de l'échographie pendant la procédure. Une marge de sécurité a été fixée à 4-6mm du sphincter strié pour prévenir des lésions de celui-ci.

Après l'intervention : le patient est le plus souvent hospitalisé en ambulatoire, sauf lorsque les conditions ne le permettent pas (comorbidités associées, domicile éloigné, isolement). Une prescription est alors remise au patient pour que la sonde vésicale lui soit ôtée à domicile par une infirmière, à j1 ou j2 selon le volume traité (j2 si volume traité>20 cm3) et selon le statut mictionnel préopératoire.

Le patient doit être prévenu du risque de survenue d'une rétention aiguë d'urines. En cas de dysurie préopératoire et/ou postopératoire, un traitement alpha bloquant est prescrit afin d'améliorer le confort mictionnel et réduire le risque de rétention. Le patient doit en outre être informé de la possibilité d'élimination de petits fragments de tissus nécrotiques dans les jours et les semaines suivant le traitement (ce phénomène mineur peut perdurer jusqu'à environ 2 mois post-traitement) (Figure 2, Figure 3).

 
Figure 2
Figure 2. 

Thérapie ablative par ultrasons (Focal one ) - Fusion d'images Echo/IRM.

 
Figure 3
Figure 3. 

Traitement ablatif par HIFU-Focal one - Options d'étendue de l'ablation.

 
Cryothérapie

Le traitement par cryothérapie est réalisé sous anesthésie générale. Le patient est placé en position de décubitus dorsal, en position de la taille avec les jambes fléchies et relevées. Une sonde vésicale est mise en place.

Une sonde d'échographie biplan (7,5MHz) est positionnée en endorectal. Les aiguilles de refroidissement creuses (17 gauge) sont positionnées dans la prostate par voie transpérinéale sous contrôle échographique au travers de la même grille que celle utilisée pour la curiethérapie.

Elles sont connectées à une bouteille de gaz argon par l'intermédiaire d'une console de commande. Il existe, à ce jour, 2 types de consoles commandes : Galil® Medical system et Cryocare® system.

Les différences entre les 2 systèmes reposent sur deux éléments principaux : d'une part, sur le réchauffement des aiguilles par la décompression d'hélium pour Cryocare® et l'activation d'une résistance électrique dans l'aiguille pour Galil® Medical ; d'autre part, la taille de la boule de glace dépend, pour Galil® Medical system, du choix de l'aiguille (IceSeed, Ice Rod et Ice Bulb) et du positionnement du curseur sur l'aiguille.

Quel que soit le système utilisé, un test de congélation est systématique effectué avant le positionnement des aiguilles.

Le nombre et la position des aiguilles dépendent du volume prostatique à traiter en sachant que le positionnement sous contrôle échographique est fait par mentalisation par l'opérateur après analyse de l'IRM et des biopsies.

Deux sondes thermiques sont utilisées pour contrôler l'une la température au plus près de la cible et l'autre dans l'épaisseur du fascia de Denonvilliers afin de s'assurer du maintien d'une température rectale supérieure à 0°C. Une cystoscopie est réalisée pour s'assurer de l'absence de passage d'aiguille dans l'urètre et dans la vessie. Un cathéter de réchauffement urétral (43°C), destiné à protéger l'urètre et le sphincter urinaire du froid est introduit dans la vessie.

L'intervention comprend en règle générale deux cycles de congélation à −40°C de dix minutes chacun, séparés par des cycles de réchauffement passif et actif de 10minutes.

La procédure démarre par les aiguilles le plus éloignées du rectum avec une activation à une minute d'intervalle. L'opérateur suit la formation de la boule de glace en échographie et la décroissance de la température prostatique depuis la console. La durée globale de la procédure est de 60 à 80minutes. La procédure est stoppée quand à la fin du deuxième cycle la prostate a retrouvé une échogenicité normale t homogène. Le réchauffeur est remplacé par une sonde vésicale simple courant ch 18. pour une durée de 24 à 48h.

Après l'intervention : le patient est hospitalisé 24 à 48h, la sonde vésicale étant enlevée le plus souvent à j1 (Figure 4, Figure 5).

 
Figure 4
Figure 4. 

Procédure de cryothérapie : positionnement des aiguilles sous contrôle échographique.

 
Figure 5
Figure 5. 

Procédure de cryothérapie en cours - Matériels en place (aiguilles-réchauffeur).

 
Curiethérapie

 
Avant l'intervention

Un régime sans résidu est prescrit en général pour les quatre jours précédant l'implantation. Un lavement destiné à vider l'ampoule rectale est effectué la veille de l'intervention et le matin. Une prophylaxie antibiotique est de règle mais elle est souvent réalisée en peropératoire, au début de l'implantation.

 
Pendant l'Intervention

L'implantation est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale afin d'éviter tout mouvement du patient et donc d'optimiser le positionnement des grains. Le patient est installé en décubitus dorsal en position de la taille.

L'implantation est réalisée sous contrôle échographique endorectal, avec des grains « libres » ou « liés », implantés de façon permanente. À l'heure actuelle, les techniques utilisées sont le plus souvent dites en « temps réel », c'est-à-dire tenant compte du positionnement réel de chaque grain, permettant ainsi d'obtenir, en fin d'implantation, une distribution optimale de la dose au niveau de la glande prostatique.

Plus récemment ont été mises à disposition des curiethérapeutes des techniques dites « à haut débit de dose » (« High dose rate » ou « HDR » des anglosaxons). Ces techniques délivrent l'irradiation en un temps beaucoup plus court (quelques minutes), en une ou quelques séances. Dans ces cas, une source à très haut débit de dose (d'iridium 192 ou de Cobalt 60) est introduite dans un vecteur qui peut être soit un tube plastique rigide, soit une aiguille métallique. En France, cette technique est surtout utilisée actuellement comme complément (« boost ») après certaines irradiations externes. Certaines équipes évaluent actuellement cette technique à haut débit comme traitement exclusif, mais les recommandations françaises récentes (Recorad 2016) ne considèrent pas, à ce jour, le haut débit comme un standard pour le traitement exclusif du cancer prostatique.

En pratique, une série d'aiguilles est implantée par voie transpérinéale, entre les bourses et l'anus. La première série d'aiguilles va couvrir « en couronne » la périphérie de la prostate. À l'aide de ces aiguilles, les grains radioactifs d'iode 125 sont alors implantés à l'aide d'un applicateur spécialement conçu pour cet usage. La distribution de dose obtenue avec cette première série de grains implantés en périphérie est alors calculée par le radiophysicien sur un ordinateur directement connecté à la sonde d'échographie. À partir de cette distribution, le radiothérapeute et le physicien planifient le nombre et la position des grains supplémentaires à implanter à la base et à l'apex pour optimiser la dosimétrie. Une fois obtenue une distribution de dose satisfaisante, une seconde série d'aiguilles « internes » est implantée. Le nombre de grains implanté varie en général entre 50 et 100 selon le volume de la prostate, le type de traitement (global ou focal) et l'activité des sources.

En fin d'intervention, la qualité de la distribution de dose est exprimée en « V100 », pourcentage du volume prostatique recevant au moins la dose de référence (145 grays). Ce pourcentage se situe le plus souvent autour de 95 à 98 %. Est également établie la « D90 », dose reçue par 90 % du volume prostatique : cette D90 est habituellement de l'ordre de 160 à 180 grays. Même si ces doses doivent être modulées et corrigées partiellement à la baisse du fait du faible débit de dose, elles sont biologiquement assez nettement supérieures à celles qui peuvent être délivrées en irradiation externe (avec les techniques conformationnelles actuelles sophistiquées la dose ne dépasse pas, en règle générale, 80 à 82 grays).

La durée de l'intervention varie entre 1h30 et 2h30, selon le type de traitement (focal ou global) et selon l'expérience du radiothérapeute et de son équipe (radiophysicien, aides...).

 
Après l'intervention

La durée habituelle d'hospitalisation est de 48h. La sonde vésicale est ôtée à j1 et il est vérifié que le patient a des mictions claires et sans difficultés. En outre, une radiographie du bassin et une radiographie thoracique sont réalisées (pour vérifier le bon positionnement des grains et leur absence de migration pulmonaire, actuellement exceptionnelle).

Il est recommandé au patient de filtrer ses urines pendant au minimum trois jours selon les recommandations internationales.

Concernant le risque d'« irradiation » pour les proches, il n'existe quasiment aucun problème de radioprotection (le patient n'« irradie » pas !). La seule restriction, par principe de précaution, est de ne pas rester trop longtemps au contact proche (moins de 20cm) d'une femme enceinte ou de garder trop longtemps sur les genoux les bébés de moins d'un an.

Le patient devra, par contre, être prévenu que durant les premiers mois post-implantation, il peut déclencher des détecteurs de radioactivité hypersensibles, réglés pour détecter des radioactivités dépassant, même de très peu, l'irradiation naturelle. Ces détecteurs, initialement surtout installés dans les centres de recherche ou les centrales nucléaires, sont de plus en plus utilisés dans les aéroports. De fait, lors de sa sortie de l'établissement de santé ou il a été traité, le patient doit se voir remettre un certificat (le plus souvent bilingue français-anglais), à montrer en cas de problème (Figure 6, Figure 7).

 
Figure 6
Figure 6. 

Traitement ablatif par curiethérapie focale - contourage d'une lésion apicale.

 
Figure 7
Figure 7. 

Traitement par curiethérapie focale : préplanning, positionnement des grains à l'apex.

 
Thermothérapie par laser interstitiel

 
Avant l'intervention

Un lavement destiné à vider l'ampoule rectale est effectué la veille de l'intervention et une prophylaxie antibiotique est la règle.

 
Pendant l'intervention

Le principal avantage de la LITT est sa compatibilité avec l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ce qui permet d'utiliser l'imagerie in vivo haute résolution pour suivre le bon déroulement de l'acte. La LITT est particulièrement adaptée à ce type d'approche en raison de l'utilisation de fibres de quartz qui ne provoquent aucune perturbation pendant l'imagerie et du caractère non électromagnétique de l'énergie utilisée. L'IRM permet ainsi de surveiller en temps réel les variations de température au niveau du tissu prostatique. De plus, l"IRM offre la possibilité d'ajuster précisément l'emplacement des fibres laser en fonction de la localisation supposée du cancer et des structures anatomiques à préserver.

Si la voie d'abord transrectale est possible, la voie transpérinéale est aujourd'hui préférée pour un meilleur contrôle du traitement. Ce type de procédure permet réduire le risque de lésion au niveau de la paroi rectale, d'améliorer l'accès à l'apex et à la zone antérieure. Le patient, installé en décubitus dorsal, est placé sous sédation adaptée dans l'enceinte d'une IRM 1,5 ou 3 Tesla. Une sonde urinaire est mise en place et le périnée est décontaminé de manière classique. Une grille de curiethérapie-IRM compatible est fixée à une antenne endorectale pour l'introduction des fibres. Il s'agit de fibres optiques dotées d'une pointe de diffusion de 1cm comprenant un laser à diodes émettant à une longueur d'onde de 980nm, et entouré d'un cathéter de refroidissement avec un faible circuit de solution saline stérile à température ambiante dont le diamètre est de 1,65mm.

Une première série d'acquisition d'images IRM en séquence T2 est réalisée pour guider l'introduction des fibres. Une seconde série d'images est ensuite réalisée afin de s'assurer que les pointes des fibres sont positionnées à l'emplacement souhaité. Le laser est activé à un niveau de puissance insuffisant pour provoquer des lésions thermiques. Cette phase d'essai a pour objectif de vérifier l'impact de l'énergie au niveau des tissus et le bon fonctionnement de l'imagerie thermique. Après validation des différents paramètres, le traitement laser est initié. Une ablation simple dure généralement de 60 à 120 secondes avec un laser à un niveau de puissance de 6-25W. Des séquences d'imagerie répétées sont pratiquées durant le traitement et pendant environ 30 à 60 secondes après la cessation de l'activité laser afin de confirmer visuellement le refroidissement de la prostate et un retour à la température de référence des tissus. La durée totale de l'intervention sera fonction du nombre de lesions à traiter et de leur volume. Le traitement peut nécessiter des ajustements de la position de fibres en peropératoire.

 
Après l'intervention

En fin de procédure, les fibres sont retirées et le retrait de la sonde urinaire est préconisé après quelques heures.

Le patient sort d'hospitalisation avec une prescription d'alphabloquants pour une durée de 3 mois.

 
Photothérapie dynamique

 
Avant l'intervention

Un lavement destiné à vider l'ampoule rectale est effectué la veille de l'intervention et une prophylaxie antibiotique est la règle.

 
Pendant l'intervention

Le traitement par photothérapie dynamique (PDT) est réalisé sous contrôle échoguidé chez un patient sous anesthésie générale et curarisé afin d'éviter tout mouvement durant la procédure. Après la mise en place d'une sonde à demeure, le patient est installé en position gynécologique. La peau du périnée est désinfectée classiquement. Des cathéters permettant l'introduction de fibres laser sont positionnés par voie transpérinéale au niveau du parenchyme prostatique au travers d'une grille de curiethérapie, tout en respectant les données d'un pré-planning réalisé à partir des données de l'IRM. Le positionnement des fibres est contrôlé en temps réel grâce à la réalisation de l'échographie transrectale. Une distance de sécurité de 5mm doit être respectée entre chacune des fibres mais aussi entre les fibres et la capsule prostatique, l'urètre et le sphincter urinaire. Dans les conditions optimales de traitement, chaque centimètre de fibre laser activé va induire un volume de nécrose tissulaire d'environ 0,8 à 1cm3. Un capteur de lumière placé au niveau du rectum permet la réalisation d'un test de sécurité d'illumination de la paroi rectale avant le début de la procédure.

Le patient est intégralement protégé de la lumière et seule la zone périnéale pourra rester exposée. L'agent photosensibilisant (PS) WST-11 (Tookad Soluble®) est administré par voie intraveineuse lente à la seringue électrique pendant 10 mn à la posologie de 4mg/kg. Le PS est ensuite activé par illumination continue du parenchyme prostatique au moyen de fibres laser à diode d'une longueur d'onde de 753nm à la puissance de 150 mW/cm et avec une énergie de 200J/cm2. La durée totale de l'illumination est de 22 mn et 15 s, correspondant au pique de concentration tissulaire du PS [28

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Après l'intervention

En fin de procédure, les fibres laser sont retirées. Il est recommandé de garder la patient en surveillance hospitalière pendant les 6 premières heures postopératoire avec une exposition limitée à la lumière. La sonde urinaire est retirée dans les heures qui suivent la fin de l'intervention.

Le patient est informé qu'il doit éviter toute exposition prolongée aux rayonnements lumineux intenses (exposition solaire directe) durant les 48 premières heures. Le patient sort d'hospitalisation avec une prescription d'alphabloquants pour une durée de 3 mois.

 
Électroporation irréversible (IRE)

 
Avant l'intervention

Un lavement destiné à vider l'ampoule rectale est effectué la veille de l'intervention et une prophylaxie antibiotique est la règle.

 
Pendant l'intervention

Le traitement est réalisé chez un patient en position gynécologique, sous anesthésie générale et forte curarisation musculaire afin de limiter l'impact des impulsions électriques délivrées lors du traitement.

L'IRE est administrée en utilisant le système NanoknifeTM (AngioDynamics®, Queensbury, NY, États-Unis). Ce système est composé d'un générateur de courant, d'électrodes-aiguilles de 16 gauge, ainsi que d'un appareil d'enregistrement électrocardiographique. Ce dernier permet une surveillance du rythme cardiaque en temps réel. Le générateur délivre un courant continu de faible énergie et haute intensité qui, appliqué aux tissus, sera à l'origine de la mort cellulaire par la formation de nanopores dans la membrane cellulaire avec un effet thermique limité. Un préplanning d'implantation des aiguilles est élaboré à partir des données de l'IRM multiparamétrique réalisée dans le cadre du bilan préthérapeutique. Selon la stratégie de traitement et les caractéristiques de la zone à détruire, un nombre d'aiguilles prédéfini est positionné par voie transpérinéale, sous contrôle échoguidé en périphérie de la zone cible. Leur nombre sera proportionnel au volume à traiter : généralement 2 à 3 aiguilles pour les petits volumes et de 4 à 6 pour les plus gros volumes.

Les aiguilles sont recouvertes d'une gaine protectrice et leur extrémité est rétractable. Il est donc possible de déployer l'extrémité des aiguilles selon les besoins afin d'ajuster la longueur d'exposition au courant électrique. Cette longueur sera au maximum de 2cm et la distance entre deux aiguilles ne devra pas dépasser 2cm. Une fois les aiguilles mises en place de manière parallèle, la distance les séparant sera mesurée sur la vue axiale de l'échographie transrectale. Le dispositif est généralement réglé pour délivrer 90 impulsions avec une longueur d'impulsion de 70μsec. Les caractéristiques du traitement à délivrer sont automatiquement calculées par le système sur la base du nombre d'aiguilles mises en place, de la distance entre elles et de la longueur d'électrode active utilisée pour obtenir un champ électrique optimal compris entre 20 et 40 ampères [30

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Le traitement se déroule en 2 phases :

une phase test de 10 impulsions électriques visant à vérifier précisément les caractéristiques des impulsions pour l'obtention d'un champ électrique adapté à la destruction tissulaire athermique. En effet, la production d'un courant au-dessus du seuil de 40 ampères peut provoquer un traitement hors champ et des dégâts collatéraux dûs à un effet thermique négatif, alors qu'un courant en dessous de la limite inférieure de 20 ampères peut conduire à un traitement insuffisant. Il est important de préciser que le système calcule le courant séparément entre deux aiguilles, de sorte qu'il est possible de modifier sélectivement le traitement uniquement dans la zone nécessaire sans affecter les paramètres restants ;
une phase de traitement à proprement parlé de 80 impulsions, délivrées après validation de la phase de test.

 
Après l'intervention

La sonde urinaire est retirée dans les heures qui suivent la fin de l'intervention.

Le patient sort d'hospitalisation dans les heures qui suivent le traitement avec une prescription d'alphabloquants pour une durée de 3 mois.

 
Radiofréquences

 
Avant l'intervention

Un lavement destiné à vider l'ampoule rectale est effectué la veille de l'intervention et une prophylaxie antibiotique est la règle.

 
Pendant l'Intervention

Pour une ablation de tumeurs prostatiques par radiofréquence, le patient est installé en position gynécologique sous anesthésie générale sur la table d'opération. Des électrodes monopolaires dispersives ou bipolaires sont insérées sous contrôle échographique au niveau de la tumeur, selon des modalités précises définies sur la base des données de l'IRM. Une sonde urinaire à double courant avec irrigation en continu est mise en place afin de permettre un refroidissement local durant la procédure. Des capteurs thermiques sont placés au niveau du fascia de Denonvilliers afin de surveiller la température locale durant la procédure dans le but de limiter le risque de lésions rectales. Les paramètres de l'énergie délivrée seront fonction du type d'électrodes utilisées et du volume de la lésion à traiter. Cette technique permet une destruction irréversible du tissu vivant en générant des températures qui avoisinent les 100°C à l'extrémité des électrodes et induisent une nécrose de coagulation dans la zone tumorale, sans thrombose veineuse ou hémorragies significatives en périphérie de la lésion.

 
Après l'intervention

La sonde urinaire est retirée dans les heures qui suivent la fin de l'intervention.

Le patient sort d'hospitalisation dans les heures qui suivent le traitement avec une prescription d'alphabloquants pour une durée de 3 mois.

 

Post-procédure

 
Modalités de surveillance oncologique - Définitions de l'échec et de la récidive

La surveillance après une thérapie ablative repose sur trois paramètres principaux : la biologie, l'imagerie et, surtout, l'histologie.

Pour les traitements ablatifs partiels ou focaux, les définitions de « succès » et d'« échec » sont essentielles et pour autant difficiles à établir de façon formelle eu égard au principe même de traitement partiel de la glande. En effet, l'interprétation des résultats biologiques (PSA), d'imagerie (IRM ou échographie) et histologiques (biopsies) ne sauraient être les mêmes que ceux utilisés pour un traitement globaux.

 
Biologie : PSA

Concernant la biologie, le dosage de PSA sera contrôlé habituellement tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois pendant 5 ans. Cependant, du fait du principe même de traitement partiel de la glande prostatique, il n'existe aucun consensus établissant le seuil de décroissance attendu du PSA [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le niveau de PSA post-procédure est en effet directement lié au volume de tumeur traité, à l'efficacité thérapeutique et au volume global de prostate (donc du volume de tissu sain restant). Pour autant, si un seuil de PSA en valeur absolu, fiable et reproductible, est donc difficile à établir, une cinétique décroissante doit théoriquement être observée. Du fait de ce défaut d'interprétation de la diminution du PSA après une thérapie ablative focale, c'est surtout une ré-ascension biologique, eu égard notamment au temps de doublement du PSA (PSA « doubling time »), qui constituera un élément d'alerte (non spécifique) sur une éventuelle récidive [33

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Imagerie

Bien plus que la biologie, l'imagerie, par IRM multiparamétrique actuellement, est essentielle au suivi et à la détection d'un échec ou d'une récidive. Une première IRM est réalisée à 6 mois, puis à 12 mois et annuellement. Avant 6 mois, une IRM est peu contributive en raison des artefacts liés aux phénomènes inflammatoires et à la déformation transitoire de la glande induits par les différentes énergies. La détection d'une récidive tumorale se fait sur les séquences fonctionnelles. L'association des séquences de perfusion et de diffusion est indispensable. La séquence de perfusion est, dans ce contexte, la plus sensible pour la détection des récidives. Elle permet de différencier un foyer tumoral récidivant, intensément rehaussé sur le temps précoce de l'injection, d'une zone de fibrose peu vascularisée. Ainsi, après thérapie ablative par HIFU, il a été rapporté que, pour la détection des récidives, la séquence de perfusion avait une forte sensibilité (80 %) tandis que la séquence de diffusion avait une haute spécificité (74 %) [35

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L'IRM permettra donc de guider les biopsies, indispensables pour affirmer ou infirmer un échec ou une récidive.

 
Biopsies

Des biopsies de contrôle sont systématiquement réalisées à 12 mois pour toutes les thérapies ablatives focales, à l'exception de la curiethérapie. Dans ce cas, elles seront ainsi décalées à 18, voire 24 mois en raison du délai de nécrose cellulaire et du risque de persistance de cellules tumorales actives avant ce délai. En effet, après une irradiation, les cellules tumorales meurent de façon « différée » (quand elles vont entrer en mitose), expliquant la persistance possible de cellules tumorales à 18, voire 24 mois, destinées à disparaître à terme. En outre, du fait des remaniements induits par la radioactivité, l'interprétation du score de Gleason (ou du nouveau scoring) est particulièrement difficile après une irradiation. Ainsi, de nombreux anatomopathologistes préfèrent ne pas attribuer de score d'agressivité lors de biopsies de contrôle post-curiethérapie.

Quelle que soit l'énergie utilisée, et au regard des difficultés d'interprétation des tissus et des images post-traitement ablatif, une collaboration étroite entre urologues, radiologues et anatomopathologistes est essentielle pour le ciblage et l'interprétation des biopsies post-traitement [36

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Guidées par l'IRM, les biopsies doivent au minimum comporter des prélèvements dans la zone traitée (4 à 6) et d'autres dans la zone non traitée, pour un total d'au moins 12 prélèvements, à ajuster naturellement au volume traité et à celui de la glande prostatique [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La difficulté à établir de critères précis et consensuels pour la définition d'un succès et d'un échec s'est affirmée dans les conférences de consensus successives. Si toutes les conférences de consensus récentes s'appuient sur deux notions essentielles, la distinction zone traitée/zone non traitée et la nécessité d'une confirmation histologique, une évolution est apparue dans la définition des critères. Ainsi, en 2015, la conférence de consensus publiée par Donaldson et al. définissaient le critère de succès par l'absence de cancer résiduel en zone traitée sauf s'il s'agit de lésions de Gleason 6 avec une longueur tumorale inférieure ou égale à 3mm et si cette lésion est inférieure à la lésion initiale [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette « tolérance » de cellules tumorales résiduelles au sein de la zone traitée n'est plus admise par la dernière conférence de consensus. Celle-ci a en effet établi des critères précis et stricts quant aux définitions relatives à la surveillance des traitements ablatifs focaux [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échec d'un traitement est ainsi désormais défini comme l'absence de destruction complète des lésions malignes dans la zone traitée (affirmée sur les biopsies). La persistance de cellules tumorales en zone traitée (quel qu'en soit l'importance en millimètre envahis et l'agressivité évaluée par le score de Gleason) est donc synonyme de « maladie résiduelle » donc d'échec. Ainsi, aux États-Unis, la validation pour utilisation clinique des thérapies ablatives par la Food and Drug Administration (FDA approval) avait imposé, en essais de phase 1, la démonstration de l'ablation du tissu prostatique dans la zone traitée et la préservation des tissus adjacents. De fait, dans ces essais de phase 1, le traitement ablatif a été suivi, quelques semaines après son application, d'une prostatectomie radicale. Celle-ci a permis une évaluation anatomopathologique permettant d'identifier précisément les zones détruites et les zones préservées au sein de la glande prostatique [37

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Échecs et récidives : options de prise en charge

Au regard du caractère récent du développement des thérapies ablatives focales dans le cancer de la prostate, la littérature est assez pauvre concernant les options thérapeutiques en deuxième intention après échec d'un traitement focal initial. De multiples options ont été proposées depuis la surveillance active jusqu'à à la ré-application d'un traitement focal (avec, ou non, la même énergie) en passant par la chirurgie (prostatectomie radicale) ou une irradiation (curiethérapie, radiothérapie conformationnelle, cyberknife).

Il n'existe, à ce jour, aucun consensus ni recommandation sur le type de prise en charge d'une récidive ou d'un échec de traitement focal. Pour autant, les expériences rapportées par les centres experts permettent d'identifier des options préférentielles selon les cas de figure.

En cas de récidive en zone non préalablement traitée, c'est-à-dire de développement d'une lésion tumorale dans la partie de la glande non ciblée par la thérapie ablative, la situation revient à un traitement de première intention. En cas de critères biopsiques de bas risque (Gleason≤6 et faible volume tumoral), une surveillance active est naturellement envisageable sur cette lésion. Si, à l'inverse, il s'agit une lésion de novo significative (Gleason>6), un traitement doit être envisagé. Dans ce cas d'une zone non préalablement traitée, toutes les options sont donc envisageables de principe.

En cas d'« échec » avéré, c'est-à-dire, selon la définition du consensus d'expert [8

Cliquez ici pour aller à la section Références], de persistance de cellules tumorales au sein de la zone traitée (quel que soit leur score de Gleason), la situation est naturellement différente.

Si la persistance de lésions tumorales de Gleason<6 et de faible volume peut relever d'une surveillance active, l'existence de lésions tumorales significatives (en Gleason et/ou en volume) impose un traitement de rattrapage. La nature de celui-ci dépendra principalement du type d'énergie utilisée initialement, de la localisation de la tumeur résiduelle et de son agressivité [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Théoriquement, un traitement de rattrapage par la même énergie que celle utilisée en première intention est toujours possible. Ainsi, il n'existe pas de « limite-seuil », que ce soit pour l'HIFU, la cryothérapie, l'électroporation, la thérapie photodynamique ou le laser interstitiel. Reste le cas de la curiethérapie, qui, étant une irradiation, relevait « historiquement » du dogme selon lequel « une zone irradiée ne peut l'être à nouveau ». L'évolution des techniques remet en cause cette notion et, au cas par cas selon la zone et les modalités d'irradiation, une seconde curiethérapie, dite de « rattrapage » est possible [39

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Outre le re-traitement par la même énergie, voire par une autre, les traitements classiques par radiothérapie [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ou chirurgie [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références] peuvent aussi être envisagés en traitement de rattrapage après échec de traitement ablatif.

Dans tous les cas, certains écueils locaux peuvent compliquer un traitement de rattrapage (focal ou global), telles les calcifications et la sclérose induites par le premier traitement. Pour autant, à l'exception de phénomènes inflammatoires et fibrotiques majeurs, et sous réserve d'adapter au cas par cas l'indication, tous les traitements de rattrapage sont envisageables entre des mains expérimentées. Il convient toutefois d'être prudent pour les lésions postérieures pour lesquelles le risque de fistule recto-urétrale ne doit pas être mésestimé [38

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Il existe peu de littérature sur les traitements de rattrapage après traitement ablatif et encore moins après traitement ablatif focal. Quelques éléments peuvent toutefois être rapportés.

Pour un traitement par ultrasons en première puis en deuxième intention, Berge et al. [46

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapporte une série de 359 patients ayant un traitement initial global par ultrasons. Cent trente patients (36,2 %) ont eu un traitement de rattrapage par la même énergie. Deux traitements de rattrapage ont été nécessaires dans 5,3 % des cas et trois sessions pour 1 patient (0,3 %). Le taux élevé de re-traitement était corrélé avec un score de Gleason plus élevé pour ces patients. Sur le plan fonctionnel, la continence urinaire a été plus fréquemment préservée chez les patients traités seulement une fois comparativement aux patients ayant été re-traités (73,3 % vs 55,1 %). À l'inverse, sur le plan de la préservation des érections, il était identique entre les deux groupes (56 % pour chaque groupe).

En cas de curiethérapie de rattrapage, les résultats de la littérature font état de rémissions complètes sur le plan carcinologique, avec des toxicités acceptables, dans environ 60 % des cas. En France, un protocole national (Essai Capricur) vient de se terminer pour évaluer cette technique. Aux États-Unis, l'essai RTOG 0526 est lui-aussi terminé mais ses résultats ne sont pas encore disponibles à l'heure ou ces lignes sont écrites.

De façon générale, pour un traitement de rattrapage par les thérapies ablatives, la localisation de la lésion doit également être prise en compte, un traitement « à la carte » étant souhaitable, comme cela a été rapporté en traitement de première intention : HIFU préférentiel pour les lésions postérolatérales, curiethérapie pour les lésions apicales et cryothérapie ou IRE pour les lésions antérieures [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, une étude récente confirme la toxicité urinaire majorée après curiethérapie focale pour les lésions de la base versus celles de l'apex. À 6 mois, pour des patients avec des score IPSS comparables en pré-traitement, une différence significative était retrouvée, en défaveur des patients traités à la base prostatique (IPSS moyen 6,4±4,7 à l'apex vs 10,6±5,7 à la base ; p =0,02) [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, les quelques séries analysant des re-traitements rapportent des résultats variables (comparables ou dégradation urinaire ou sexuelle post- vs préprocédure) après le 2e traitement, notamment selon la zone ciblée par celui-ci [39

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Pour les traitements de rattrapage par les thérapies classiques globales (radiothérapie ou chirurgie), les publications rapportent le plus souvent des résultats après traitement ablatif global.

Ainsi, Holtzman et al. [42

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent l'expérience de protonthérapie (PT) après échec de cryothérapie (n =12) ou d'ultrasons (n =9) pour 21 patients. Avec un suivi moyen de 3 ans, la survie sans récidive biologique était de 77 % avec, sur le plan fonctionnel, des scores de qualité de vie urinaire certes en déclin après PT mais de façon non significative.

Concernant la prostatectomie de rattrapage, des séries récentes rapportent des résultats comparables [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lebdai et al. [44

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent une série de 19 prostatectomies radicale après échec de thérapie photodynamique. Deux patients ont présenté des complications de type Clavien II ou III (un hématome pelvien et une transfusion). Avec un recul médian de 10 mois, 32 % présentait une incontinence persistante et, sur le plan sexuel, le taux de dysfonction érectile a été multiplié par deux après la chirurgie (19 patients vs 8 patients avant la chirurgie). Sur le plan carcinologique, un PSA indétectable (<0,02) a été obtenu pour 84 % des patients. En 2017, Nunes-Silva et al. rapportent une série de 22 patients opérés après échec d'une thérapie ablative focale, comparée à une série de 22 patients opérés de première intention (match-pair). Sur le plan fonctionnel, en termes de récupération de la continence, aucune différence n'a été retrouvée entre les deux groupes. En termes de récupération de la fonction érectile celle-ci était significativement plus basse après chirurgie de rattrapage (p =0,008). Sur le plan carcinologique, avec toutefois un recul limité, les patients opérés d'une prostatectomie de rattrapage présentaient un risque plus élevé de récidive biologique (HR 4,8, 95 % CI 1,67-1376, p =0,004) [45

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Au total, si la littérature est à ce jour relativement pauvre concernant les traitements de rattrapage après échec de thérapie ablative focale, les rares séries rapportent des résultats encourageants en termes d'efficacité carcinologique et de tolérance fonctionnelle. L'ajustement des indications de première et de deuxième intention sera certainement optimisée avec les résultats des multiples essais en cours de thérapie ablative.

 

Particularités de la prise en charge des patients âgés : évaluation gériatrique et orientation thérapeutique

Le cancer de prostate, qui est le cancer le plus fréquent chez l'homme dans les pays développés et en forte croissance dans les pays en voie de développement, est diagnostiqué à un âge médian de 65 ans [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces éléments soulignent l'importance d'une approche oncogériatrique pour les patients âgés porteurs de cancer de la prostate. Cette évaluation est amenée à s'étendre de plus en plus dans le cancer de prostate eu égard au vieillissement de la population et donc à l'incidence croissante prévisible de ce cancer. Ainsi, en France, selon l'INSEE, si un habitant sur 6 (17 %) était âgé de plus de 65 ans en 2010, ce sera 1 sur 4 (26 %) en 2050 ! Plus encore, si un habitant sur 11 (9 %) était âgé de 75 ans et plus en 2010, ce sera 1 sur 6 (16 %) en 2050 ! [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l'échelle planétaire, le récent rapport de l'ONU [50

Cliquez ici pour aller à la section Références] confirme ce vieillissement majeur de la population avec un triplement de la part des plus de 80 ans qui passera de 140 millions en 2017 à 425 millions en 2050, pour approcher le milliard en 2100...

La Société internationale d'onco-gériatrie (SIOG) a souligné la nécessité d'une évaluation gériatrique des patients âgés atteints de cancer afin de personnaliser au mieux la prise en charge en proposant le traitement le plus adapté [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'impact d'une telle évaluation a été démontré en oncologie mammaire comme en oncologie thoracique. Ainsi, deux études prospectives ont rapporté qu'une évaluation gériatrique anticipée modifiait la prise en charge oncologique dans près de 40 % des cas pour le cancer du sein [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, près de la moitié des décisions de réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncologie thoracique étaient corrigées après une évaluation gériatrique précoce [53

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Cette évaluation gériatrique, dans sa version approfondie (EGA), comporte plusieurs paramètres : évaluation fonctionnelle, évaluation des comorbidités et des traitements liés, de l'état cognitif et psychologique, de l'état nutritionnel [54

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Si l'évaluation fonctionnelle était habituellement réalisée à l'aide de l'indice de Karnofsky ou le performance status (PS) développé par l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), les gériatres y ont ajouté une évaluation de la capacité du patient à accomplir les actes de la vie quotidienne (activities of daily living [ADL]). Ce complément d'évaluation a permis de faire apparaître que plus de 50 % des patients des patients âgés atteints de cancer avaient besoin d'aide pour les activités « instrumentales » quotidiennes (prendre les transports, faire des courses, prendre les médicaments...) [55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'appréciation des comorbidités, des traitements associés, de l'état nutritionnel et social du patient âgé sont également importants, à double titre, pour la question de l'anesthésie générale mais également pour les suites opératoires, à court et à moyen terme.

En ce qui concerne l'anesthésie, il convient ici de souligner qu'à la différence des thérapies ablatives pour les tumeurs du rein, celles appliquées aux cancers de prostate sont, à ce jour, exclusivement réalisées sous anesthésie générale. Ainsi, les options proposées à un patient porteur d'un cancer du rein (néphrectomie partielle ou traitement ablatif sous anesthésie locale par cryothérapie ou radiofréquence) intègrent naturellement, outre les paramètres oncologiques, l'adéquation d'une anesthésie générale ou d'une anesthésie locale pour un patient donné. L'obligation d'une anesthésie générale induit donc, pour une thérapie ablative dans le cancer de prostate, une approche différente de celle du cancer du rein, notamment pour les patients âgés et fragiles.

Outre la question de l'anesthésie générale, l'évaluation gériatrique est également essentielle : à court terme, en matière de suites opératoires, notamment pour le retour à une vie sociale « normale » et pour le risque hémorragique post-traitement (souvent lié au maintien imposé ou à la reprise, après relais, d'une médication anticoagulante ou antiagrégante plaquettaire) et, moyen terme, en matière de pronostic.

Au total, afin d'obtenir une évaluation à la fois précise (informative) et concise (reproductible en pratique clinique) de l'état global du patient âgé, deux questionnaires ont été récemment proposés : le Vulnerable Elders Survey (VES) [56

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le G8 screening tool (G8) [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce dernier questionnaire inclut 8 paramètres : appétit, perte de poids, motricité/mobilité, état neuropsychiatrique, indice de masse corporelle, polymédication, autoperception de son état de santé et âge (Annexe 1).

L'utilisation du questionnaire d'évaluation G8 a un double objectif [58

Cliquez ici pour aller à la section Références] : établir si une évaluation gériatrique complète (Comprehensive Greriatric Assessment [CGA]) est requise et aider à choisir le meilleur traitement pour le cancer du patient. Le questionnaire G8 est ainsi intégré dans les dernières recommandations communes EAU-ESTRO-SIOG pour le cancer de la prostate (Annexe 2) [59

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le score global (de 0 à 17) au questionnaire G8 permet de classer les patients âgés en 4 catégories : score G8>14, score G8≤14 avec troubles considérés comme réversibles, score G8≤14 avec troubles considérés comme irréversibles, phase terminale.

Au sien du groupe le plus favorable (score G8>14), il est admis que tout traitement curatif du cancer et prostate peut être proposé en tenant naturellement compte, outre les paramètres oncologiques, des conséquences fonctionnelles et du souhait du patient [58

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Ainsi, les thérapies ablatives, avec la réserve liée au manque de recul et l'information donnée au patient sur les protocoles en cours, peuvent être intégrées dans le panel des propositions curatives pour un cancer localisé de bas risque et de risque intermédiaire chez un patient âgé. L'objectif serait, comme pour les autres patients, de concilier une efficacité carcinologique et une limitation des effets secondaires.

 

Aspects médicoéconomiques des traitements ablatifs

Il existe très peu d'évaluations médicoéconomiques des traitements du cancer de la prostate et elles sont le plus limitées à la chirurgie et aux irradiations [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le développement d'innovations s'accompagne nécessairement d'investissements en matériels souvent coûteux, pour un bénéfice souvent mal évalué en termes directs et indirects pour le patient lui-même, l'établissement de santé et la société. En matière de thérapie ablative, les trois techniques les plus utilisées (ultrasons, cryothérapie, curiethérapie) ne sont pas récentes mais voient, d'une part, leur matériel évoluer et donc justifier des investissements tandis que, parallèlement, les tarifs alloués par les tutelles évoluent peu (ou pas). Ainsi, chaque établissement de santé qui veut offrir aux patients un panel optimal de traitements, afin de personnaliser au mieux sa prise en charge, est confronté au dilemme de la difficile rentabilité économique de ces actes. La réduction de la durée moyenne de séjour liée à l'utilisation des thérapies ablatives, notamment en mode focal, est censée compenser l'écart coût/recettes, ce qui, en pratique, ne s'avère pas toujours le cas.

En France, les tarifs GHM (groupe homogène de malades) sont distincts selon que l'établissement est public ou privé.

 
Ultrasons

Le traitement par ultrasons bénéficie d'un GHM chirurgical, qui est identique à celui de la prostatectomie trans-urétrale (résection endoscopique de prostate). Pour un niveau 1 de comorbidités (12C041), le plus fréquent, le tarif du GHM varie de1404 euros pour un établissement privé à 2347 euros pour un établissement public tandis que pour un niveau 2 (12C042), il est respectivement de 1860 euros et 3136 euros. Parallèlement, le coût du matériel (« Ablapak »+matériels associés) est d'environ 1500 euros. Considérant le prix de journée, variable d'un établissement de soins à l'autre mais toujours supérieur à 500 euros, il apparaît que la marge bénéficiaire reste faible. Comme pour tous les autres traitements ablatifs, il est donc important d'envisager, autant que possible selon les caractéristiques du patient, la réalisation du traitement par ultrasons lors d'une hospitalisation ambulatoire (Tableau 2).

 
Cryothérapie

La cryothérapie est l'un des traitements ablatifs les plus mal valorisés en France. En effet, il subit la « double peine » d'un GHM médical (et non chirurgical, donc peu valorisé) et d'un coût de matériel élevé.

Le tarif du GHM de cryothérapie varie 686 euros dans le privé à 1831 euros dans le public pour un niveau 1 de comorbidités (12M031). Il peut atteindre respectivement 1805 euros et 3984 euros pour un niveau 2 de comorbidités (12M032) mais alors dans ce cas, en dépit de l'absence officielle de borne basse, ce tarif n'est attribué que si le patient reste hospitalisé trois nuits, ce qui, de fait, grève la marge bénéficiaire de l'établissement du coût des nuits supplémentaires !

Parallèlement, le coût du matériel de cryothérapie est évalué en moyenne autour de 3000 euros pour un kit complet (incluant 5 aiguilles de traitement+2 thermo-senseurs et 1 réchauffeur).

En pratique, en l'absence d'une facturation complémentaire au patient lui-même, les actes de cryothérapie de prostate sont donc pénalisants pour un établissement de soins. Ainsi, à titre d'exemple, dans un ESPIC (établissement de soins privé d'intérêt collectif), considérant un coût de journée de l'ordre de 1000 euros, un séjour de niveau 1 d'une durée de 48h est déficitaire de près de 2800 euros, tandis qu'un séjour de niveau 2 de 3 nuits (minimum requis pour ce niveau) est déficitaire de 1500 euros ! Là-aussi, et plus encore que pour le traitement par ultrasons, il est important d'organiser, autant que possible, les séjours de cryothérapie en mode ambulatoire (Tableau 3).

 
Curiethérapie

La curiethérapie est le traitement ablatif qui bénéficie du GHM le plus favorable avec un tarif, pour un niveau 1 de comorbidités (17K051), établi à 3950 euros pour le privé et 5132 euros pour le public. Malgré un coût unitaire de grains autour de 22 euros (négociable selon le nombre de grains utilisés), la curiethérapie, justifiant une hospitalisation inférieure ou égale à 48h, est le plus souvent un acte bénéficiaire sur le plan économique (Tableau 4).

Plus largement, en France, nous ne disposons, à ce jour, que d'une seule étude médicoéconomique sur le coût global d'une curiethérapie, comparé aux autres traitements. Celle-ci avait été demandée par le ministère de la Santé afin de valider le traitement par curiethérapie pour le cancer de la prostate, dans le cadre d'un programme « STIC » (soutien aux traitements et innovations coûteuses). Les résultats, publiés en 2007, rapportaient un coût total de la curiethérapie à 2 ans de l'ordre de 8019 euros, à comparer au coût estimé de la chirurgie, soit 8715 euros (p =0,084) [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe pas d'actualisation de cette évaluation médicoéconomique mais il est probable que la différence entre les coûts respectifs de la curiethérapie et de la chirurgie, minime à l'époque, s'est légèrement accentuée au vu de la diffusion de la chirurgie assistée par robot et de la réduction parallèle du coût des grains d'iode 125.

 
Autres thérapies ablatives

Les autres traitements ablatifs utilisés en France (thérapie photodynamique, électroporation...) s'intègrent dans des protocoles d'évaluation (qui assurent donc leur prise en charge financière). Ils ne possèdent donc pas, à ce jour, d'attribution de tarif GHM.

Au final, l'évaluation médicoéconomique des traitements innovants tels les traitements ablatifs, lorsqu'elle est effectuée, est souvent incomplète. En effet, une évaluation précise et complète devrait intégrer les rapports coûts bénéfices pour tous les acteurs : le patient lui-même, l'établissement de santé et la société. Cela imposerait d'intégrer non seulement le différentiel coûts/tarifs selon le type d'établissement, les moyens matériels et humains requis et la durée moyenne de séjour, mais aussi, et c'est trop souvent mésestimé, le bénéfice d'une reprise d'activité plus rapide du patient, de suites postopératoires potentiellement peu coûteuses et d'un turn-over plus rapide pour l'établissement. Tous ces éléments devraient être pris en compte afin d'obtenir une évaluation médicoéconomique précise, objective et globale de la prise en charge par les traitements ablatifs dans le cancer de la prostate.

 

Déclaration de liens d'intérêts

X. Cathelineau déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Les autres auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.

Annexe 1. Questionnaire G8 - Gériatrie [20].

 

 

 
Questions (temps médian de remplissage=4,4 minutes) Réponses Cotations
Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 
Anorexie sévère
Anorexie modérée
Pas d'anorexie 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Perte de poids durant les 3 derniers mois  >3 kg
Ne sait pas
Entre 1 et 3 kg
Pas de perte de poids 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2
&squ; 3 
Motricité/Mobilité  Lit - Fauteuil
Autonome à l'intérieur
Sort du domicile 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Troubles neuropsychiatriques  Démence ou dépression sévère
Démence ou dépression modérée
Pas de trouble psychiatrique 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Indice de masse corporelle=Poids/ (Taille)2  <19
19-21
21-23
≥23 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2
&squ; 3 
Plus de 3 médicaments/jours  Oui
Non 
&squ; 0
&squ; 1 
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?  Moins bonne
Ne sais pas
Aussi bonne
Meilleure 
&squ; 0
&squ; 0,5
&squ; 1
&squ; 2 
Âge  >85 ans
80-85 ans
<80 ans 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Résultat (Sensibilité : 76,6 % et spécificité : 64,4 %)
Score total=0-17 
>14=Prise en charge standard
≤14=Évaluation gériatrique spécialisée 

 

 

Annexe 2. Recommandations EAU-ESTRO-SIOG pour le cancer de prostate localisé chez le patient âgé [59Mottet N., Bellmunt J., Bolla M., et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent Eur Urol 2017 ; 71 : 618-629 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références].

Guidelines for the evaluation of health status in elderly men.

 

 
Recommendations for assessment LE GR
Perform systematic health status screening in senior adults with localised PCa  1b 
Use the G8 screening tool for health status screening  2a 
Perform a full specialist geriatric evaluation in patients with G8 score≤14  2a 
Treatment options for senior adults according to their health status 
1. Offer standard treatment to fit or healthy older men 
2. Offer standard treatment to vulnerable patients (reversible impairment) after resolution of geriatric problems 
3. Offer adapted treatment to frail patients (irreversible impairment) 
4. Offer only symptomatic palliative treatment to patients who are too sick with terminal illness 

 

 

Guidelines for the treatment of senior adults (>70 years of age).

 

 
Recommendations for assessment GR
Perform systematic health status screening in senior adults with localised PCa 
Use the G8 screening tool for health status screening 
Perform a full specialist geriatric evaluation in patients with G8 score≤14 
Treatment options for senior adults according to their health status 
1. Offer standard treatment to fit or healthy older men 
2. Offer standard treatment to vulnerable patients (reversible impairment) after resolution of geriatric problems 
3. Offer adapted treatment to frail patients (irreversible impairment) 
4. Offer only symptomatic palliative treatment to patients who are too sick with terminal illness 

 

 

 

 
Recommendation LE GR
Localised disease  
Offer standard treatment to fit and vulnerable senior adults (after status optimisation) with a life expectancy>10 years  2b 
Offer individualised treatment based on life expectancy, symptoms and risk factors to senior adults with a life expectancy<10 years  2b 
In frail or "too-sick" senior adults, offer immediate ADT only for symptom palliation  1b 
Offer minimally invasive energy ablative therapies only to selected fit and vulnerable senior adults with intermediate-risk disease 

 

 
   

 



Tableau 1 - Recommandations pour patients sans traitements antithrombotiques en cours.
Type d'anticoagulants  HBPM 1Inj SC/j 
Début/Horaire  j0/6 à 12h post-chirurgie 
Durée  7 à 10 j 
Bas de contention  Oui, la veille de l'intervention jusqu'à la mobilisation du patient (j0 ou j1) 
Lever  précoce 

 

Tableau 2 - Tarifs GHM des ultrasons pour les établissements privés et publics en 2017.
Code GHM
Niveaux de comorbidités 
Tarif privé (euros)  Tarif public (euros) 
12C041  1404,29  2347,18 
12C042  1861,19  3136,16 
12C043  2536,36  4330,10 
12C044  3583,13  6678,57 

 

Tableau 3 - Tarifs GHM de la cryothérapie pour les établissements privés et publics en 2017.
Code GHM
Niveaux de comorbidités 
Tarif privé (euros)  Tarif public (euros) 
12M031  686,94  1831,59 
12M032  1805,27  3984,98 
12M033  2686,62  5727,49 
12M034  3402,77  7093,80 

 

Tableau 4 - Tarifs GHM de la curiethérapie pour les établissements privés et publics en 2017.
Code GHM
Niveaux de comorbidités 
Tarif privé (euros)  Tarif public (euros) 
17K051  3950,14  5132,26 
17K052  4973,06  6143,16 
17K053  6255,62  9540,14 
17K054  9721,23  14 368,68 

 

Questions (temps médian de remplissage=4,4 minutes)  Réponses  Cotations 
Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 
Anorexie sévère
Anorexie modérée
Pas d'anorexie 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Perte de poids durant les 3 derniers mois  >3 kg
Ne sait pas
Entre 1 et 3 kg
Pas de perte de poids 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2
&squ; 3 
Motricité/Mobilité  Lit - Fauteuil
Autonome à l'intérieur
Sort du domicile 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Troubles neuropsychiatriques  Démence ou dépression sévère
Démence ou dépression modérée
Pas de trouble psychiatrique 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Indice de masse corporelle=Poids/ (Taille)2  <19
19-21
21-23
≥23 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2
&squ; 3 
Plus de 3 médicaments/jours  Oui
Non 
&squ; 0
&squ; 1 
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?  Moins bonne
Ne sais pas
Aussi bonne
Meilleure 
&squ; 0
&squ; 0,5
&squ; 1
&squ; 2 
Âge  >85 ans
80-85 ans
<80 ans 
&squ; 0
&squ; 1
&squ; 2 
Résultat (Sensibilité : 76,6 % et spécificité : 64,4 %)
Score total=0-17 
>14=Prise en charge standard
≤14=Évaluation gériatrique spécialisée 

 

Recommendations for assessment  LE  GR 
Perform systematic health status screening in senior adults with localised PCa  1b 
Use the G8 screening tool for health status screening  2a 
Perform a full specialist geriatric evaluation in patients with G8 score≤14  2a 
Treatment options for senior adults according to their health status 
1. Offer standard treatment to fit or healthy older men 
2. Offer standard treatment to vulnerable patients (reversible impairment) after resolution of geriatric problems 
3. Offer adapted treatment to frail patients (irreversible impairment) 
4. Offer only symptomatic palliative treatment to patients who are too sick with terminal illness 

 

Recommendations for assessment  GR 
Perform systematic health status screening in senior adults with localised PCa 
Use the G8 screening tool for health status screening 
Perform a full specialist geriatric evaluation in patients with G8 score≤14 
Treatment options for senior adults according to their health status 
1. Offer standard treatment to fit or healthy older men 
2. Offer standard treatment to vulnerable patients (reversible impairment) after resolution of geriatric problems 
3. Offer adapted treatment to frail patients (irreversible impairment) 
4. Offer only symptomatic palliative treatment to patients who are too sick with terminal illness 

 

Recommendation  LE  GR 
Localised disease  
Offer standard treatment to fit and vulnerable senior adults (after status optimisation) with a life expectancy>10 years  2b 
Offer individualised treatment based on life expectancy, symptoms and risk factors to senior adults with a life expectancy<10 years  2b 
In frail or "too-sick" senior adults, offer immediate ADT only for symptom palliation  1b 
Offer minimally invasive energy ablative therapies only to selected fit and vulnerable senior adults with intermediate-risk disease 

 

 
 

Références

 

Ahmed H.U., El-Shater Bosaily A., Brown L.C., et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study Lancet 2017 ;  389 : 815-822 [cross-ref]
 
Valerio M., Donaldson I., Emberton M., et al. Detection of clinically significant prostate cancer using magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted biopsy: a systematic review Eur Urol 2015 ;  68 : 8-19 [cross-ref]
 
http://www.sante.gouv.fr. Plan cancer 2003-2007. Mission interministérielle pour la lute contre le cancer.
 
http://www.sante.gouv.fr. Circulaire relative à l'organisation des soins en cancérologie n(DHOS/SDO/2005/101 du 25 février 2005.
 
http://www.has-sante.fr/. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie HAS. 2006.
 
Fadli S., Rébillard X. La réunion de concertation pluridisciplinaire en onco-urologie (RCP) Prog Urol 2012 ;  22 : F52-F55
 
van den Bos W., Muller B.G., Ahmed H., et al. Focal therapy in prostate cancer: international multidisciplinary consensus on trial design Eur Urol 2014 ;  65 : 1078-1083 [cross-ref]
 
Postema A.W., De Reijke T.M., Ukimura O., et al. Standardization of definitions in focal therapy of prostate cancer: report from a Delphi consensus project World J Urol 2016 ;  34 : 1373-1382 [cross-ref]
 
Tay K.J., Scheltema M.J., Ahmed H.U., et al. Patient selection for prostate focal therapy in the era of active surveillance: an International Delphi Consensus Project Prostate Cancer Prostat Dis 2017 ;
 
Linares Espinos E., Barret E., Sivaraman A., et al. [Localized prostate cancer Focal therapy: "À la carte" Model] Arch Esp Urol 2016 ;  69 : 345-352
 
Donaldson I.A., Alonzi R., Barratt D., et al. Focal therapy: patients, interventions, and outcomes - a report from a consensus meeting Eur Urol 2015 ;  67 : 771-777 [cross-ref]
 
Hu Y., Ahmed H.U., Taylor Z., et al. MR to ultrasound registration for image-guided prostate interventions Med Image Anal 2012 ;  16 : 687-703 [cross-ref]
 
Cornud F., Khoury G., Bouazza N., et al. Tumor target volume for focal therapy of prostate cancer-does multiparametric magnetic resonance imaging allow for a reliable estimation? J Urol 2014 ;  191 : 1272-1279 [cross-ref]
 
Valerio M., Ahmed H.U., Emberton M., et al. The role of focal therapy in the management of localised prostate cancer: a systematic review Eur Urol 2014 ;  66 : 732-751 [inter-ref]
 
Audenet F., Lejay V., Mejean A., et al. Les décisions sont-elles homogènes en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en onco-urologie ? Comparaison des choix thérapeutiques dans quatre RCP parisiennes Prog Urol 2012 ;  22 : 433-437 [inter-ref]
 
http://www.e-cancer.fr/soins/parcours-de-soins/disposit if-dannonce. Référentiel de prise en charge défini par l'Institut national du cancer : recommandations nationales pour la mise en Å“uvre du dispositif d'annonce du cancer dans les établissements de santé (mesure 40 du plan cancer). 2005.
 
Mottet N., Berne-Gardette N., Leloup L. La consultation d'annonce : règles et application Prog Urol 2011 ;  21 : F111-F113
 
Dulaney C., Barrett O.C., Rais-Bahrami S., Wakefield D., Fiveash J., Dobelbower M. Quality of prostate cancer treatment information on cancer center websites Cureus 2016 ;  8 : e580
 
Mohler J.L., Armstrong A.J., Bahnson R.R., et al. Prostate cancer, version 1,2016 J Natl Compr Cancer Network 2016 ;  14 : 19-30 [cross-ref]
 
Prostate cancer decision quality instrument v 10 Massachusetts general hospital, Boston, MA 2010, Accessed: October 29, 2015 http://wwwmassgeneralorg/decisionsciences/research/DQ Instrument_Listaspx.
 
Société française d'anesthésie et de réanimation, Société française de cardiologie [Perioperative assessment of cardiac risk patient in non-cardiac surgery] Ann Fr Anesth Reanim 2011 ;  30 : e5-e29
 
Lyman G.H., Bohlke K., Khorana A.A., et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014 J Clin Oncol 2015 ;  33 : 654-656 [cross-ref]
 
Coscarella M., Viart L., Nguyen P., Saint F. [New oral anticoagulants and prostate biopsy: which usual precaution should we use?.] Prog Urol 2015 ;  25 : 510-515 [inter-ref]
 
Bruyere F., Sotto A., Escaravage L., et al. [Recommendations of the Infectious disease committee of the French association of urology (AFU): antibiotic prophylaxis for urological procedures] Prog Urol 2010 ;  20 : 101-108 [cross-ref]
 
Société française d'anesthésie et de réanimation [Antibioprophylaxis in surgery and interventional medicine (adult patients), actualization 2010] Ann Fr Anesth Reanim 2011 ;  30 : 168-190
 
Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund-Johansen T. Guidelines on urological infections  : European association of urology web site (2015). 
 
Mignard J.P. [Antibiotic prophylaxis in urologic surgery] Prog Urol 2013 ;  23 : 1193-1197 [inter-ref]
 
Azzouzi A.R., Barret E., Moore C.M., et al. TOOKAD([R]) Soluble vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy: determination of optimal treatment conditions and assessment of effects in patients with localised prostate cancer BJU Int 2013 ;  112 : 766-774 [cross-ref]
 
Moore C.M., Azzouzi A.R., Barret E., et al. Determination of optimal drug dose and light dose index to achieve minimally invasive focal ablation of localised prostate cancer using WST11-vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy BJU Int 2015 ;  116 : 888-896 [cross-ref]
 
Onik G., Rubinsky B. Irreversible electroporation: first patient experience focal therapy of prostate cancer. Irreversible electroporation  : Springer (2010). 235-247
 
Valerio M., Stricker P.D., Ahmed H.U., et al. Initial assessment of safety and clinical feasibility of irreversible electroporation in the focal treatment of prostate cancer Prostate Cancer Prostat Dis 2014 ;  17 : 343-347 [cross-ref]
 
van den Bos W., de Bruin D.M., Jurhill R.R., et al. The correlation between the electrode configuration and histopathology of irreversible electroporation ablations in prostate cancer patients World J Urol 2016 ;  34 : 657-664 [cross-ref]
 
Muller B.G., van den Bos W., Brausi M., et al. Follow-up modalities in focal therapy for prostate cancer: results from a Delphi consensus project World J Urol 2015 ;  33 : 1503-1509 [cross-ref]
 
Postema A.W., Catellani M., Scheltema M.J., van den Bos W., de la Rosette J.J. Surveillance following focal therapy interventions Arch Esp Urol 2016 ;  69 : 364-374
 
Kim C.K., Park B.K., Lee H.M., Kim S.S., Kim E. MRI techniques for prediction of local tumor progression after high-intensity focused ultrasonic ablation of prostate cancer AJR Am J Roentgenol 2008 ;  190 : 1180-1186 [cross-ref]
 
Shah T.T., Kasivisvanathan V., Jameson C., Freeman A., Emberton M., Ahmed H.U. Histological outcomes after focal high-intensity focused ultrasound and cryotherapy World J Urol 2015 ;  33 : 955-964 [cross-ref]
 
Madersbacher S., Pedevilla M., Vingers L., Susani M., Marberger M. Effect of high-intensity focused ultrasound on human prostate cancer in vivo Cancer Res 1995 ;  55 : 3346-3351
 
Hamid S., Guillaumier S., Shah T., Arya M., Ahmed H.U. Prostate cancer recurrence after focal therapy: treatment options Arch Esp Urol 2016 ;  69 : 375-383
 
Créhange G., Hsu I.C., Chang A.J., Roach M. Salvage prostate brachytherapy for postradiation local failure. Management of prostate cancer  : Springer (2017). 287-302
 
Kaljouw E., Pieters B.R., Kovacs G., Hoskin P.J. A Delphi consensus study on salvage brachytherapy for prostate cancer relapse after radiotherapy, a Uro-GEC study Radiother Oncol 2016 ;  118 : 122-130 [cross-ref]
 
Choi M., Kim C.R., Hung A.Y. Salvage intensity-modulated radiation therapy for locally recurrent prostate cancer after cryotherapy Clin Genitourin Cancer 2013 ;  11 : 85-88 [cross-ref]
 
Holtzman A.L., Hoppe B.S., Letter H.P., et al. Proton therapy as salvage treatment for local relapse of prostate cancer following cryosurgery or high-intensity focused ultrasound Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016 ;  95 : 465-471 [cross-ref]
 
Lawrentschuk N., Finelli A., Van der Kwast T.H., et al. Salvage radical prostatectomy following primary high intensity focused ultrasound for treatment of prostate cancer J Urol 2011 ;  185 : 862-868 [cross-ref]
 
Lebdai S., Villers A., Barret E., Nedelcu C., Bigot P., Azzouzi A.R. Feasibility, safety, and efficacy of salvage radical prostatectomy after Tookad(R) soluble focal treatment for localized prostate cancer World J Urol 2015 ;  33 : 965-971 [cross-ref]
 
Nunes-Silva I., Barret E., Srougi V., et al. Effect of prior focal therapy on perioperative, oncologic and functional outcomes of salvage robotic assisted radical prostatectomy J Urol 2017 ;
 
Berge V., Dickinson L., McCartan N., et al. Morbidity associated with primary high intensity focused ultrasound and redo high intensity focused ultrasound for localized prostate cancer J Urol 2014 ;  191 : 1764-1769 [cross-ref]
 
Srougi V., Barret E., Nunes-Silva I., et al. Focal brachytherapy for localized prostate cancer: urinary toxicity depends on tumor location Brachytherapy 2017 ;
 
http://globocan.iarc.fr/Default.aspx. International agency for research on cancer Globocan 2012 Estimated cancer incidence: age-specific tables.
 
Robert-Bobée I. Projections de population 2005-2050 pour la France métropolitaine : méthode et résultats  :  (2006). 
 
https://esa.un.org/unpd/wpp/. World Population Prospects 2017 United Nations.
 
Droz J.P., Aapro M., Balducci L., et al. Management of prostate cancer in older patients: updated recommendations of a working grup of the International Society of Geriatric Oncology Lancet Oncol 2014 ;  15 : e404-e414
 
Girre V., Falcou M.C., Gisselbrecht M., et al. Does a geriatric oncology consultation modify the cancer treatment plan for elderly patients? J Gerontol Series A Biol Sci Med Sci 2008 ;  63 : 724-730 [cross-ref]
 
Aliamus V., Adam C., Druet-Cabanac M., Dantoine T., Vergnenegre A. [Geriatric assessment contribution to treatment decision-making in thoracic oncology] Rev Mal Respir 2011 ;  28 : 1124-1130 [inter-ref]
 
Albrand G., Mottet N., Ruffion A., et al. [Prostate cancer in elderly subjects: how diagnosis should be made, why and how geriatric assessment should be implemented] Prog Urol 2012 ;  22 (Suppl. 2) : S55-S63 [inter-ref]
 
Extermann M., Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer J Clin Oncol 2007 ;  25 : 1824-1831 [cross-ref]
 
Saliba D., Elliott M., Rubenstein L.Z., et al. The Vulnerable elders survey: a tool for identifying vulnerable older people in the community J Am Geriatr Soc 2001 ;  49 : 1691-1699 [cross-ref]
 
Bellera C.A., Rainfray M., Mathoulin-Pelissier S., et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool Ann Oncol 2012 ;  23 : 2166-2172 [cross-ref]
 
Droz J.P., Albrand G., Gillessen S., et al. Management of prostate cancer in elderly patients: recommendations of a task force of the International society of geriatric oncology Eur Urol 2017 ;
 
Mottet N., Bellmunt J., Bolla M., et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent Eur Urol 2017 ;  71 : 618-629 [cross-ref]
 
Kanso C., Etner J., Debre B., Zerbib M. [Prostate cancer: medicoeconomic aspects] Prog Urol 2010 ;  20 : 85-90 [cross-ref]
 
Buron C., Le Vu B., Cosset J.M., et al. Brachytherapy versus prostatectomy in localized prostate cancer: results of a French multicenter prospective medico-economic study Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 ;  67 : 812-822 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

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