Traitement des fistules uréthro-rectales par voie trans-anorectale de York Mason : technique et résultats

25 avril 2014

Auteurs : S. Forest, H. Fassi Fehri, S. Glachant, M. Colombel, S. Crouzet, E. Ravier, A. Gelet, X. Martin
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 276-281
Objectif

Rapporter notre expérience de réparation des fistules uréthro-rectales (FUR) par la technique de York Mason.

Patients et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement, les dossiers des patients traités chirurgicalement pour FUR par la technique de York Mason, entre 2000 et 2012.

Résultats

Dix-sept patients ont été inclus dans l’étude. Tous les patients avaient une dérivation digestive avant l’intervention. Nous avons observé quatre récidives de FUR (23,5 %). Les récidives sont intervenues sur un terrain radique pour deux patients et sur une récidive carcinologique pour un patient. La quatrième récidive a été traitée par une deuxième intervention de York Mason avec succès.

Conclusion

Dans notre étude, l’utilisation de la technique de York Mason a été fiable et reproductible pour le traitement des FUR. Le facteur principal d’échec était un antécédent de radiothérapie pelvienne.

Niveau preuve

5.




 




Introduction


Les fistules uréthro-rectales (FUR) ou fistules prostato-rectales sont des complications iatrogènes rares mais graves avec des conséquences fonctionnelles lourdes [1].


L'accès chirurgical de ces fistules est rendu difficile par le contexte fréquent de reprise chirurgicale et leur localisation profonde dans le pelvis. La voie trans-anorectale a été décrite en 1969 par A. York Mason pour le traitement des tumeurs villeuses du rectum. Cette technique a été ensuite utilisée pour le traitement des FUR [2].


Pour la plupart, les FUR sont la conséquence d'une plaie ou d'une nécrose de la paroi antérieure du rectum au décours d'un traitement local : prostatectomie, ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), curiethérapie, radiothérapie externe, cryothérapie [3]. La prostatectomie est la cause la plus fréquente de FUR, quelle que soit la voie d'abord (laparotomie, laparoscopique retro- ou intrapéritonéale, robotique [4]). Leur incidence est évaluée entre 0,8 et 3,6 % dans la littérature [5, 6].


L'objectif de cette étude était d'étudier les résultats de la technique de York Mason dans le traitement des FUR.


Patients et méthodes


Nous avons analysé de manière retrospective, les dossiers des patients traités chirurgicalement d'une FUR par voie trans-anorectale, entre 2000 et 2012. Le bilan préopératoire comprenait un examen clinique sous anesthésie générale associé à une urétro-cystoscopie et une rectoscopie. Le but était de préciser la localisation de la fistule et le diamètre de l'orifice fistuleux. Lorsqu'une récidive carcinologique était suspectée pendant l'endoscopie, des biopsies étaient réalisées. Le bilan d'imagerie comportait une uréthro-cystographie avec clichés per-mictionnels. Lorsque la FUR n'était pas visualisée sur cet examen, un scanner ou une IRM avec opacification urinaire et digestive étaient réalisés (Figure 1). Les données démographiques, les données per- et postopératoires ont été répertoriées. Les FUR ont été décrites selon la classification de Rivera et al. [7].


Figure 1
Figure 1. 

IRM pelvienne: fisule prostato-rectale.





Technique opératoire


Il s'agit d'une voie transanorectale postérieure dont l'objectif était d'avoir une exposition large sur la face antérieure du rectum et d'exposer largement l'orifice fistuleux. La dissection était médiane pour préserver les faisceaux du sphincter de l'anus. Cette voie d'abord permettait de traiter la majeure partie des fistules de l'urètre membraneux et les fistules apico-prostatique. Le patient était préparé par lavement la veille de l'intervention.


Installation


Une sonde urétrale de 22 charrière était mise en place. Le patient était positionné en décubitus ventral, table cassée avec un coussin en U sous le thorax. Les cuisses était écartées et fléchies à 90 afin d'éviter un étirement du plexus lombaire. Deux bandes collantes élastiques étaient fixées sur les fesses du patient et tractées vers l'extérieur afin d'effacer le pli inter-fessier (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Installation du patient.




Voie d'abord


L'incision était médiane dans le sillon inter-fessier, de la marge anale jusqu'au coccyx. En cas de fistule haute, l'incision pouvait se poursuivre en oblique le long du bord latéral du coccyx. Ce dernier pouvait être réséqué pour permettre une meilleure exposition.


La dissection était médiane vers la face postérieure du rectum. La paroi rectale postérieure, musculeuse et muqueuse, était incisée sur la ligne médiane, directement au contact du doigt placé dans l'ampoule rectale. Les berges de la paroi rectale étaient suspendues par des fils tracteurs.


Exposition


L'incision était ensuite poursuivie en bas vers le sphincter anal que l'on incisait sur la ligne médiane. Les différents chefs sphinctériens étaient repérés par des fils afin d'assurer une bonne reconstruction du sphincter en fin d'intervention. L'incision du rectum se poursuivait en remontant suffisamment pour permettre une bonne exposition du trajet fistuleux.


Excision de la fistule


Des fils de suspension étaient placés autour du trajet fistuleux. Les fistules de petite taille étaient intubées par une sonde urétérale pour faciliter une excision limitée à son trajet. L'excision était complète jusqu'à la face postérieure de la prostate ou de l'urètre membraneux en cas d'antécédents de prostatectomie radicale. L'orifice urinaire de la fistule était excisé plus largement en emportant les tissus fibreux de son pourtour (Figure 3). La face postérieure de la prostate ou de l'urètre était bien exposée de sorte que la réparation fut faite sans tension avec du tissu sain. Ces manÅ“uvres de décollement étaient également réalisées sur la face antérieure du rectum.


Figure 3
Figure 3. 

Excision du trajet fistuleux.




Réparation


L'orifice urinaire était fermé verticalement par des points séparés de Vicryl 3/0. De la graisse périrectale était interposée entre le plan urétral (ou prostatique) et le plan rectal. La face antérieure du rectum était ensuite fermée dans le sens transversal par des points séparés de Vicryl 3/0. Dans la mesure du possible, la fermeture se faisait en deux plans (musculaire et muqueux) en fonction de la qualité des tissus. Le plan postérieur était fermé après insertion d'une bougie rectale.


Les faisceaux superficiels et profonds du sphincter anal ainsi que le muscle puborectal étaient soigneusement suturés par des points en U de Vicryl 0, permettant aussi une reconstruction appuyée sur le raphé médian.


Fermeture


Le plan sous-cutané était suturé par des points de Vicryl 3/0 et le plan cutané par des points séparés Monocryl 3/0. Les fosses para rectales étaient drainées par une lame mulitubulée.


Protocole de soins postopératoire


Le retour à domicile pouvait avoir lieu après une semaine de surveillance en l'absence de complication. Les complications étaient hiérarchisées selon la classification de Clavien et al. [8]. La sonde à demeure était retirée à un mois postopératoire après un contrôle par une urétro-cystographie rétrograde. Le rétablissement de la continuité digestive était réalisé à trois mois dès lors que le patient ne présentait pas de signes cliniques de récidive et après un nouveau contrôle par une urétro-cystographie rétrograde. Le rétablissement de la continuité digestive constituait le critère de guérison. La surveillance était ensuite trimestrielle par un interrogatoire et un examen clinique.


Résultats


Dix-sept patients consécutifs ont été inclus dans l'étude. Tous les patients avaient eu une dérivation digestive par colostomie avant l'intervention. Les données démographiques, les données per- et postopératoires, et les étiologies des FUR sont résumées dans le Tableau 1. Sur les 17 patients, 16 avaient une FUR dans les suites du traitement d'un cancer de la prostate, un présentait une fistule sur une anastomose urétro-iléale dans le cadre d'un remplacement vésical orthotopique pour carcinome urothélial. Les FUR ont été décrites selon la classification de Rivera et al. dans le Tableau 2, d'après l'imagerie préopératoire et les données peropératoires.


L'intervention a permis une guérison de la FUR chez 14 patients (82,4 %) permettant un rétablissement de la continuité digestive. La médiane de suivi était de 19 mois (1-72). Quatre patients ont eu une récidive de la FUR.


Deux de ces patients avaient des antécédents de radiothérapie prostatique avec HIFU de rattrapage. Ils ont été traités par une dérivation urinaire de type Bricker. Les deux autres récidives étaient survenues chez des patients aux antécédents de prostatectomie seule. L'un de ces patients a eu une seconde intervention de York Mason avec succès. L'autre a eu une cure de fistule par voie abdominale, des biopsies ont été faites et ont montré une récidive de son cancer de prostate. Ce patient a finalement eu une dérivation urinaire par poche de Mainz.


Les complications ont été répertoriées selon la classification de Clavien dans le Tableau 3. Un patient est décédé (ClavienV) en postopératoire des suites d'une décompensation respiratoire. Trois patients présentaient une incontinence urinaire antérieure à l'intervention (11,7 %). Un des patients a eu une aggravation de l'incontinence urinaire après l'intervention (passage d'une incontinence urinaire d'effort à une incontinence urinaire totale). Il s'agissait d'un patient aux antécédents de radiothérapie prostatique et d' HIFU de rattrapage. Aucun patient n'a eu d'incontinence anale dans les suites de l'intervention.


Discussion


La première cause de FUR est la iatrogénie postopératoire. La prévention des FUR passe par une identification et une prise en charge des plaies rectales en peropératoire. En effet, celles-ci ne sont pas toujours identifiées, en particulier en début d'expérience. La prise en charge d'une plaie rectale peropératoire consiste en une suture en deux plans, avec ou sans colostomie immédiate selon l'importance de la plaie rectale [4]. Ces plaies siègent le plus souvent juste au-dessus de la ligne pectinée et surviennent lors de la dissection de l'apex prostatique. Malgré leur réparation peropératoire, 15 à 25 % des patients développent une FUR dans les suites, parfois révélée par une péritonite [9]. Le risque de plaie rectale est majoré par les antécédents de radiothérapie, de maladies inflammatoires anorectales ou d'antécédents de chirurgie anorectale, responsable d'une modification des plans en regard de la ligne pectinée.


La dérivation urinaire par sonde urétrale est systématique dès la confirmation du diagnostic. La dérivation digestive est facultative. Elle s'impose lorsque qu'il s'agit d'une FUR compliquée de sepsis ou en cas de récidives carcinologiques. Pour la plupart des auteurs, la dérivation digestive est nécessaire lorsque la fistule mesure plus de 2cm ou en cas d'antécédents de radiothérapie externe [7, 9]. Dans notre institution, le nombre important de traitements de rattrapages après radiothérapie par chirurgie ou par HIFU nous a conduit à adopter une attitude plus prudente en généralisant la dérivation digestive.


Il n'existe aucun consensus sur la prise en charge des FUR. La double dérivation, urinaire et digestive, peut permettre une guérison en cas d'absence de facteurs péjoratifs (radiothérapie, néoplasie, dénutrition). Une série de 30 patients avec des FUR d'origine traumatique a mis en évidence un taux de guérison de 46,5 % [10].


L'analyse de la littérature a rapporté de bons résultats de la technique de York Mason. Le Tableau 4 reprend les principales séries et leur taux de réussite. Notre série comprenait un taux plus important d'échec (17,6 %) probablement lié à une population ayant des comorbidités plus importantes avec des antécédents de radiothérapie fréquents. De plus, beaucoup de séries comprennent des FUR d'étiologie traumatique dans les suites de prostatectomie radicale. Notre série incluait huit patients ayant eu des traitements combinés du cancer de la prostate et seulement sept patients (41 %) avec des FUR après prostatectomie radicale seule. La plupart des auteurs s'accordent sur le fait que les récidives sont liées à un terrain péjoratif (post-radique et/ou récidive carcinologique), ce qui était le cas de trois des récidives de notre série. L'utilisation de la classification de Rivera et al. dans notre série a éclairci plusieurs points. Les auteurs réservaient l'indication de la technique de York Mason aux stades II et III, ce qui est le cas de 11 patients (65 %) de notre série. Sur les trois patients ayant une FUR de stade IV, deux ont présenté une récidive de la fistule. Nous rejoignons Rivera et al. sur le principe d'utiliser une autre technique pour les stades IV, en particulier l'utilisation d'un lambeau pédiculé. L'intervention de York Mason peut être réitérée en cas d'absence de ces facteurs péjoratifs avec des résultats satisfaisants. Lorsqu'elle est reproduite, le taux de succès semble comparable à la première intervention [13]. Cependant, le nombre de procédures multiples dans la littérature reste faible.


Le nombre de complications, si l'on exclut les récidives et les complications mineures étaient acceptables. Malgré l'abord trans-sphinctérien, l'incontinence anale n'est pas reportée par la plupart des auteurs, comme dans notre série. Il faut cependant admettre qu'aucune série ne comprend de questionnaire d'évaluation de la fonction sphinctérienne. La réparation des différents faisceaux musculaires du sphincter anal est primordiale et est conditionnée par leur repérage au moment de leur section. L'installation du patient est un point clés de l'intervention car elle permet une bonne exposition du trajet fistuleux. Les limites de notre étude étaient le caractère rétrospectif et le faible nombre de patients même si il s'agit d'une des séries comportant le plus d'effectifs. On peut aussi déplorer l'absence d'évaluation de la continence anale par le score de Wexner et l'absence de score d'incontinence urinaire.


De nombreuses alternatives chirurgicales à la voie de York Mason ont été décrites. La voie de Kraske consiste à réséquer les dernières vertèbres sacrées. Elle permet une réparation des fistules hautes, au prix de complications infectieuses (ostéites) et d'une dénervation sacrée (incontinence urinaire, fécale et troubles sexuels). La voie transanale de Parks, peu invasive, est réservée aux FUR basses [17]. Elle permet aussi de réaliser un abaissement de muqueuse rectale pour favoriser la cicatrisation. La voie transpérinéale permet d'associer une urétroplastie au traitement de la FUR, en cas de sténose urétrale ajoutée. Ces techniques d'abord périnéal permettent d'interposer entre le plan uréthro-prostatique et le plan rectal du tissu sain. Il s'agit classiquement du muscle Gracilis ou de la muqueuse buccale [18, 19]. La voie transabdominale par laparotomie ou laparoscopie est une alternative, mais reste difficile compte tenu du caractère sous péritonéal des FUR. La profondeur du site, le caractère inflammatoire et parfois radique des tissus, rendent l'exposition difficile et majorent le risque de complications. Elle permet cependant de réaliser une épiplooplastie d'interposition. Il existe plusieurs technique d'abord mixte, abdominal et périnéal. Ce double abord peut permettre de réaliser une libération du colon gauche puis une mucosectomie avec anastomose colo-anale (intervention de SOAVE) [20]. Cette technique morbide (38 %) est à réserver aux fistules hautes (recto-vésicales) ou aux FUR récidivantes. En dernier recours, pour les fistules refractaires et multiopérées, une double dérivation digestive et urinaire par Bricker est proposée.


Conclusion


Dans notre étude, l'utilisation de la voie d'abord trans-anorectale de York Mason dans le traitement des FUR a été fiable et reproductible. Elle montrait peu de complications avec une fonctionnalité du sphincter strié de l'anus préservée. Le taux de guérison était satisfaisant avec une possibilité de répéter l'intervention en cas d'échec sur un terrain favorable. Elle constitue une bonne alternative aux autres voies d'abord.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques démographiques et périopératoires.
Caractéristiques démographiques   
Âge, médiane (ans)  70 (49-82) 
IMC, médiane (Kg/m2 25,5 (21-30) 
Score ASA a, médiane 
Score CCI b, médiane  1,5 
Etiologies des FUR  Patients 
Prostatectomie radicale  
HIFU  
Traitements combinés 
Prostatectomie+HIFU 
Radiothérapie+HIFU 
Prostatectomie+radiothérapie+HIFU 
Données opératoires    
Temps opératoire, médiane (min)  105 (80-240) 
Pertes sanguines, médiane (cc)  225 (0-1100) 
Transfusion n (%)  2 (11,7) 
Données postopératoire    
Durée du sondage, médiane (jours)  32,5 (20-77) 
Durée d'hospitalisation, médiane (jours)  16,5 (8-49) 



[a] 
American Society of Anesthesiologists.
[b] 
Charlson Comorbydity Index.


Tableau 2 - Classification de Rivera et al.
Stades  Description  n (%) 
Stade I  Fistule à moins de 4cm de la marge anale, tissu non irradié  3 (17,7) 
Stade II  Fistule à plus de 4cm de la marge anale, tissu non irradié  7 (41,1) 
Stade III  Fistule <2 cm de diamètre, tissu irradié  4 (23,5) 
Stade IV  Fistule>2cm de diamètre, tissu irradié  3 (17,7) 
Stade V  Large fistule périnéale urétrocutanée 





Tableau 3 - Complications postopératoires.
Classification de Clavien  n   Détails 
Grade I  2 désunions de cicatrice 
Grade II  1 ostéite 
Grade III a  Drainage d'abcès périrectal 
Grade III b   
Grade IV   
Grade V  Défaillance respiratoire (décès) 
Total  5 (29 %)   





Tableau 4 - Principales séries de FUR traitées par l'intervention de York Mason.
Référence, année  Nombre de patients  FUR post-prostatectomie seule/FUR totales (%)  Nombre de guérison (%) 
Fengler etAbcarian, 1997 [11 3/8 (37,5 %)  8 (100 %) 
Crippa et al., 2007 [12 5/7 (71 %)  7 (100 %) 
Kasraeisan et al., 2009 [13 12  10/12 (83 %)  12 (100 %)a,b, tblfn0020 
Rouanne et al., 2011 [14 10  10/10 (100 %)  10 (100 %)b 
Dal Moro et al., 2011 [15 13  13/13 (100 %)  13 (100 %) 
Hadley et al., 2011 [16 51  34/51 (66 %)  47 (92 %)a 
Série actuelle  17  7/17 (41 %)  13 (76 %)a 



[a] 
Ces séries inclues des patients ayant eu une deuxième procédure avec succès.
[b] 
Ces séries utilisent une technique de York Mason modifiée avec une incision rectale paramédiane.


Références



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