Traitement de première intention du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale non neurologique

20 novembre 2020

Auteurs : X. Gamé, V. Phé
Référence : Prog Urol, 2020, 14, 30, 904-919

Introduction

L’objectif de ce travail était de faire une synthèse des connaissances actuelles sur le traitement de première ligne du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV).

Méthode

Une revue systématique de la littérature à partir de Pub Med, Embase et Google Scholar a été menée en juin 2020.

Résultats

Les traitements comportementaux reposent sur l’entraînement vésical et la reprogrammation mictionnelle en se basant sur le catalogue mictionnel. Des mesures hygiénodiététiques doivent être proposées. Elles incluent la diminution des apports hydriques, de la consommation de caféine, de sodas, la perte de poids, l’éviction de jus de fruits acides et d’une alimentation salée épicée et acide, l’alcalinisation des urines par régime et éventuellement, une supplémentation en vitamine D. La rééducation périnéo-sphinctérienne repose principalement sur les techniques manuelles, l’électrostimulation et/ou le biofeedback . Elle a montré son efficacité dans le traitement du SCHV. Chez la femme ménopausée, l’hormonothérapie locale permet d’améliorer l’ensemble des symptômes du SCHV. Les traitements médicamenteux oraux incluent les anticholinergiques et les bêta-3-agonistes. Ils ont une efficacité comparable et supérieure au placebo. En cas d’échec de la monothérapie, ils peuvent être associés.

Conclusion

En dehors de certaines règles hygiénodiététiques, l’efficacité des traitements de première ligne du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale a été montrée par des études prospectives contrôlées. Ils peuvent être proposés isolément ou en association.

   
 
 

 

 

Introduction

Bien que l'hyperactivité vésicale soit un syndrome très fréquent, les recommandations thérapeutiques spécifiques restent peu nombreuses [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, les autres sociétés savantes ou tutelles ne se sont intéressées qu'à l'incontinence avec une partie sur le traitement de l'incontinence urinaire par urgenturie notamment chez la femme [6

Cliquez ici pour aller à la section Références], ou qu'aux symptômes du bas appareil de l'homme en général voire uniquement sur les symptômes secondaires à l'hyperplasie bénigne de la prostate en intégrant un chapitre sur les hommes ayant aussi des symptômes de la phase de remplissage [7

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Il existe aujourd'hui de multiples traitements de l'hyperactivité vésicale allant des traitements non invasifs à des traitements plus agressifs. Classiquement, ils sont séparés en deux groupes : les traitements dits de première intention, incluant les mesures comportementales et hygiénodiététiques, la rééducation périnéo-sphinctérienne et les traitements médicamenteux en monothérapie ou en association, et les traitements de l'hyperactivité vésicale dite réfractaire, aussi appelée résistante à un traitement de première ligne ou aux traitements médicamenteux, qui incluent les principes de neuromodulation qu'elle soit sacrée ou tibiale et les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. À cette dernière, nous pouvons ajouter la cystectomie sus trigonale associée à une entérocystoplastie d'agrandissement. À l'inverse, d'autres auteurs raisonnent en ligne de traitement décrivant jusqu'à 3 à 4 lignes [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les traitements décrits ici correspondent alors aux premières et deuxièmes lignes.

L'objectif de ce travail était, à partir d'une revue de la littérature, de faire la synthèse des connaissances actuelles sur les traitements de première intention du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale.

 

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature à partir de PubMed, Embase et Google Scholar a été menée en juin 2020. Les mots clés utilisés dans la recherche étaient : « overactive bladder » [all fields] AND « treatment » [all fields] et « overactive bladder » [all fields] AND « management » [all fields].

Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de leur ancienneté et leur type. Les articles originaux, les méta-analyses, les recommandations et les articles de revues les plus récents publiés en français et en anglais ont été conservés. Les articles portant sur les traitements de l'hyperactivité vésicale réfractaire ont été exclus. Au total, 5975 articles ont été trouvés et 423 sélectionnés.

 

Résultats

 

Les mesures comportementales et hygiénodiététiques

Les mesures comportementales ont pour objectif de modifier les habitudes mictionnelles. Elles sont basées sur des techniques de réentraînement vésical et de reprogrammation. Le réentraînement vésical consiste à augmenter le délai entre la survenue du besoin urgent et la miction alors que la reprogrammation mictionnelle consiste à uriner à des heures prédéfinies. Cette rééducation comportementale a surtout été étudiée dans la population âgée et se base sur le calendrier mictionnel qui devra être réalisé tout au long du traitement. Il est important que le patient ait une éducation bien conduite pour que ces techniques soient efficaces. Dans certains cas, en particulier chez les patients ayant des fonctions cognitives diminuées, un accompagnement par des aidants ou des soignants peut être nécessaire. De même, de nos jours, des applications sont disponibles ou en cours de développement afin d'accompagner ces patients. Il a été montré que la rééducation comportementale était efficace à condition d'être assidue et de la poursuivre sur une durée d'au moins six semaines afin de pouvoir restaurer un meilleur contrôle cortical de la miction [11

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Ces techniques ont aujourd'hui fait la preuve de leur efficacité au travers d'essais cliniques contrôlés [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les essais les comparant aux traitements médicamenteux seuls ont montré des résultats comparables sauf pour l'oxybutinine qui était supérieure dans un essai [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, associer de la rééducation périnéo-sphinctérienne à des techniques de rééducation comportementale est plus efficace que ces techniques réalisées isolément [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aujourd'hui, plusieurs recommandations prônent de les associer à un traitement médicamenteux en particulier anticholinergique, certains essais cliniques ayant montré la supériorité de cette association [16

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Les mesures hygiénodiététiques à des fins thérapeutiques dans l'hyperactivité vésicale comprennent la perte de poids chez les patients obèses ou en surpoids, la diminution de la consommation de caféine, la modification de la nature des apports hydriques et de leur quantité, et du régime alimentaire. À ce jour, le traitement de la constipation n'a pas fait la preuve de son efficacité sur l'hyperactivité vésicale. Concernant le tabagisme, même si un lien entre ce dernier et l'hyperactivité vésicale a été clairement démontré, son arrêt semble n'avoir qu'un effet limité sur la symptomatologie [17

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La perte de poids chez les patients ayant un indice de masse corporelle supérieure à 30 permet d'améliorer la symptomatologie d'hyperactivité vésicale. Cela a particulièrement été bien montré en ce qui concernait les symptômes d'incontinence urinaire par urgenturie. La diminution du poids peut être réalisée soit à l'aide d'un régime, soit par chirurgie bariatrique. Il a ainsi été montré qu'une perte de poids par régime de 8 % sur six mois permettait de réduire l'incontinence urinaire par urgenturie de 42 % contre 26 % dans le groupe témoin [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, il a été montré que chez les patients ayant une obésité morbide traitée par chirurgie bariatrique, la perte de poids était associée à une amélioration de la pollakiurie, de l'incontinence et de la qualité de vie en rapport avec les problèmes urinaires [19

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En ce qui concerne les apports hydriques, plusieurs études contrôlées prospectives ont montré que leur diminution de 25 à 50 % était associée à une diminution de la pollakiurie, des épisodes d'urgenturie et, le cas échéant, d'incontinence urinaire par urgenturie et de la nycturie. À l'inverse, une augmentation de 25 ou de 50 % des apports était associée une aggravation de la pollakiurie [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'association de modification des apports hydriques à un anticholinergique a également été étudiée chez la femme. Dans cette étude, était comparée la prise de toltérodine seule à la toltérodine avec des modifications comportementales et des prises hydriques. Bien qu'il y eût une diminution significative des épisodes d'incontinence urinaire par urgenturie et des épisodes d'urgenturie dans les deux groupes, il n'y avait pas de différence entre ces derniers [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'impact du type d'apport hydrique reste quant à lui controversé. Certaines études ont rapporté qu'une consommation d'alcool entre 6 et 10 verres par semaine (vins, bières ou alcools forts) était associée à une fréquence plus élevée de symptômes urinaires et notamment d'hyperactivité vésicale par comparaison aux patients n'en consommant pas [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres n'ont pas trouvé de lien voire même une étude a montré en analyse univariée que le risque d'apparition de symptômes d'hyperactivité vésicale était diminué chez les hommes consommant de la bière quotidiennement par comparaison à ceux qui n'en consommaient pas (OR 0,36 [IC 95 % : 0,18-0,73]) [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune étude ne s'est intéressée à la diminution de la prise d'alcool chez les patients ayant une hyperactivité vésicale. Une étude plus ancienne datant de 1992 suggérait que la consommation de vin à faible teneur en alcool mais riche en sucre serait mieux tolérée par les patients ayant une hyperactivité vésicale [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En ce qui concerne les boissons gazeuses et notamment les sodas, il a été montré qu'une consommation régulière était associée à une augmentation des symptômes d'hyperactivité vésicale et ce, qu'elles contiennent ou non, de la caféine et du sucre ou des édulcorants [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est donc suggéré que diminuer leur apport permettrait d'améliorer l'hyperactivité vésicale.

Le lien entre la survenue d'une hyperactivité vésicale et la consommation de caféine est connu et il a été démontré qu'il était dose-dépendant [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il a ainsi été montré que la consommation de caféine augmentait le risque d'hyperactivité vésicale jusqu'à 25 % [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La diminution des prises de caféine quotidienne permet de diminuer le nombre d'épisodes d'urgenturie et le nombre de mictions par 24h. Ainsi, dans un essai contrôlé, il a été montré qu'une consommation moyenne de 96,5mg de caféine par jour contre 238,7mg permettait de réduire respectivement le nombre d'épisodes d'urgenturie de 61 % vs 12 % et le nombre de mictions par 24h de 35 % vs 23 % [25

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Le rôle des aliments a également été étudié, même s'il est difficile d'en tirer des conclusions sur le plan thérapeutique. Ainsi, il a été montré, chez l'homme sans symptôme urinaire que la consommation de pommes de terre plus de huit fois par semaine augmenterait le risque d'apparition de symptômes d'hyperactivité vésicale après un an de suivi (OR 1,45 [IC 95 % : 1,02-2,07]) [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l'inverse, chez la femme, il était rapporté que la consommation de poulet plus de deux fois par semaine et/ou la consommation de pain quotidiennement étaient associées à une diminution de l'apparition des symptômes d'hyperactivité vésicale à un an (respectivement OR 0,64 [IC 95 % : 0,48-0,87] et OR 0,68 [IC 95 % : 0,55-0,86]) [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, le risque était augmenté chez les femmes consommant plus de 568mL de lait par jour par comparaison à celles qui en consommaient moins de 140mL par jour (OR 1,41 [IC 95 % : 1,01-1,99]) [26

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Plus récemment, il a été montré que le pH urinaire influait sur les symptômes d'hyperactivité vésicale. Ainsi, une alcalinisation des urines par régime permettait d'améliorer la symptomatologie [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il a également été rapporté qu'une supplémentation en vitamine D et l'éviction de jus de fruits acides et d'une alimentation salée épicée et acide permettraient d'améliorer l'hyperactivité vésicale [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, tout cela ne repose que sur des données de faible niveau de preuve et il est donc difficile d'en tirer des conclusions avec certitude.

Le Tableau 1 résume les modifications comportementales et hygiénodiététiques dans le traitement de l'hyperactivité vésicale.

 

La rééducation périnéo-sphinctérienne

Les résultats de la rééducation périnéo-sphinctérienne dans le traitement du SCHV ont longtemps été controversés. Cela était principalement lié au faible niveau de preuve des études rapportées et au grand nombre de techniques proposées. De plus, presque toutes ces études ont été réalisées exclusivement chez la femme.

Le principe de la rééducation repose sur le renforcement musculaire périnéal, son contrôle et l'acquisition d'un réflexe périnéo-inhibiteur. Ainsi, le mécanisme d'action de la rééducation périnéo-sphinctérienne sur l'hyperactivité vésicale repose sur deux hypothèses. La première est qu'une contraction volontaire du plancher pelvien pendant les épisodes d'urgenturie aurait un effet inhibiteur sur les contractions détrusoriennes et ainsi sur le besoin urgent d'uriner. La seconde hypothèse est que le renforcement du plancher pelvien permettrait des modifications morphologiques permanentes qui stabiliseraient l'activité neurologique et la pression urétrale [28

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Les techniques utilisées reposent principalement sur les techniques manuelles, électrostimulation et/ou biofeedback. Dix études prospectives contrôlées ont été sélectionnées. Elles sont présentées Tableau 2. Parmi ces différentes études, les protocoles variaient en termes de nombre de séances allant de 4 à 24, de la période de leur réalisation allant de 6 à 12 semaines, du nombre de contractions lentes par séance variant de 8 à 50, de contractions soutenues de 6 à 12 secondes, du nombre de contractions rapides de 10 à 40, de leur intensité allant de sous-maximale à maximale ou d'une association des deux et enfin, 8 études sur 10 incluaient la réalisation d'exercices à domicile. Enfin, l'évaluation a été majoritairement réalisée à la fin de la rééducation même si certaines femmes ont été suivies 1 ou 4 ans. De plus, l'absence de consensus concernant les modalités d'évaluation des résultats de la rééducation périnéo-sphinctérienne fait que les critères de jugement de ces différentes études restent très variables.

L'ensemble des études montre qu'elle est efficace permettant une amélioration ou une guérison jusque dans 76 % des cas [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La rééducation doit être réalisée auprès d'un professionnel de santé car il a été montré que la rééducation seule était moins efficace [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les essais contrôlés ayant comparé la rééducation périnéo-sphinctérienne aux autres traitements de première intention de l'hyperactivité vésicale ont montré des résultats comparables que ce soit pour les mesures comportementales et hygiéno-diététiques, les traitements médicamenteux de type anticholinergique ou l'entraînement vésical. En revanche, il apparaît qu'en plus des techniques de renforcement musculaire, il est intéressant de proposer systématiquement du biofeedback et il a été montré qu'y adjoindre l'électrostimulation donnait des résultats supérieurs [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une des limites de ces études est toutefois la durée de suivi puisque, pour la majorité d'entre-elles, l'évaluation se faisait à trois mois. Toutefois, deux études ont eu un suivi plus long, respectivement de 1 et 4 ans et montraient le maintien des résultats. Il faut cependant souligner que dans l'étude ayant la durée de suivi la plus longue, près de 11 % des patientes avaient eu recours à nouveau à de la rééducation périnéo-sphinctérienne dans l'intervalle [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'une manière générale, même si aucune étude s'y est spécifiquement intéressée, il semble nécessaire que les patients poursuivent la rééducation à domicile après l'arrêt des séances auprès du professionnel de santé. En ce qui concerne l'adhérence des patientes, la littérature montre qu'elle est de 70 à 85 % et que la satisfaction des patientes est élevée [33

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Récemment, il a été montré que l'utilisation de bandes Kinésio® en association à la rééducation périnéo-sphinctérienne serait plus efficace que la rééducation seule [35

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Au total, la rééducation périnéo-sphinctérienne est efficace dans le traitement de l'hyperactivité vésicale, a fortiori si elle est associée à des techniques d'électrostimulation et malgré le fait de l'absence de standardisation des techniques. Elle devrait donc être systématiquement proposée, probablement en association avec des mesures comportementales et hygiénodiététiques.

 

L'hormonothérapie

La déprivation estrogénique favorise la survenue d'un SCHV, ce qui explique entre autre l'augmentation de sa prévalence après la ménopause.

L'estrogénothérapie peut être administrée par deux voies différentes : la voie systémique ou la voie vaginale.

En ce qui concerne la voie systémique, son intérêt dans le traitement des symptômes du bas appareil urinaire est controversé et son effet probablement limité voire délétère. Ainsi les deux études WHI (Women's Health Initiatives) qui ont inclus 27 347 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans ont rapporté une augmentation de l'incontinence urinaire dans le groupe des femmes traitées [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, dans une méta-analyse datant de 2004, Cardozo rapportait que l'hormonothérapie systémique pouvait améliorer les épisodes d'incontinence urinaire et retarder la sensation de premier besoin d'uriner. Parallèlement, elle rapportait une aggravation de la nycturie [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces différences peuvent s'expliquer par la nature des estrogènes utilisés qui étaient majoritairement dans les études Nord-américaines des estrogènes d'origine équins. Quoi qu'il en soit, il n'y a pas d'indication, aujourd'hui, à proposer une hormonothérapie systémique chez une femme ménopausée ayant un SCHV.

À l'inverse, il en est tout différemment pour l'estrogénothérapie locale. Bien qu'aucun traitement n'ait aujourd'hui l'autorisation de mise sur le marché dans cette indication, un avis d'expert a été publié en 2017 confirmant que ce traitement pouvait apporter une amélioration, en particulier dans l'incontinence urinaire par urgenturie. Les essais contrôlés, tous anciens, ayant comparé l'estrogénothérapie locale à un placebo ou deux formes différentes d'administration vaginale (Tableau 3), ont montré l'amélioration d'un ou de plusieurs symptômes du SCHV. Dans la méta-analyse publiée en 2004, Cardozo rapportait que l'estrogénothérapie locale permettait une amélioration de l'ensemble des symptômes le constituant [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela a depuis été confirmé par une revue Cochrane publiée en 2012 [38

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Un des avantages de la voie vaginale est la très faible voire l'absence d'absorption systémique. Ainsi, l'avis d'expert a indiqué qu'il n'y avait pas de sur-risque de survenue de récidive d'un cancer hormono-dépendant (sein, endomètre) sous traitement estrogénique local permettant donc de le proposer aux patientes symptomatiques et désireuses d'un tel traitement [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une des limites parfois à l'utilisation de l'hormonothérapie locale est sa tolérance chez les femmes ayant une atrophie vulvo-vaginale sévère. Dans ce cas, les experts ont proposé d'y associer, soit avant, soit au moment de l'initiation du traitement, un gel d'acide hyaluronique qui, certes, n'a jamais montré d'efficacité sur les symptômes d'hyperactivité vésicale mais permet de favoriser une meilleure tolérance au traitement estrogénique local [39

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Récemment, il a été rapporté que l'ospémifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (SERM), dans une étude sur 105 femmes ménopausées, permettait de réduire le nombre moyen de mictions par 24h, d'épisodes d'urgenturie, de nycturie et d'incontinence urinaire. De même, les questionnaires OAB-Q et OAB-QH HRQL, étaient significativement améliorés [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation de tels SERM pourrait dans l'avenir se développer tout en diminuant encore plus les faibles risques d'effets indésirables systémiques.

 

Les traitements médicamenteux

Deux classes de médicaments sont actuellement disponibles en France : les anticholinergiques et les ß3-mimétiques.

 
Les anticholinergiques antimuscariniques

Sur les sept molécules disponibles dans le monde, cinq ont une autorisation de mise sur le marché en France et quatre sont toujours commercialisées (oxybutinine, chlorure de tropium, solifénacine et fésotérodine), auxquelles est habituellement associé le flavoxate bien qu'il soit dépourvu d'une action anticholinergique aux doses thérapeutiques. De ce fait, nous nous limiterons ici aux quatre anticholinergiques antimuscariniques. Bien que regroupés dans une même classe thérapeutique, ils ont des profils pharmacologiques très différents avec pour conséquence des effets secondaires potentiels et des fréquences et modalités d'administration spécifiques (Tableau 4).

Pendant longtemps, leur mécanisme d'action supposé était un blocage compétitif des récepteurs cholinergiques au niveau du détrusor. En réalité, plus récemment, il a été montré qu'ils agissaient principalement comme modulateur des messages afférents en bloquant les récepteurs cholinergiques des fibres nerveuses sensibles à l'acétylcholine produite par l'urothélium [41

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Tous les anticholinergiques ont prouvé leur efficacité clinique par rapport au placebo [42

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut toutefois souligner que les critères de jugement de ces études étaient le plus souvent le nombre de mictions par 24h ainsi que le nombre d'épisodes d'incontinence urinaire par urgenturie. Cela constitue une limite dans la mesure où le primum movens de l'hyperactivité vésicale est l'urgenturie. Cependant, l'impression de guérison chez les patients traités était supérieure au groupe placebo (respectivement 56 % versus 41 %) [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La Figure 1 présente les résultats des différentes molécules disponibles en France pour chaque symptôme pouvant constituer le SCHV et selon leur dosage. Globalement, l'amélioration porte sur le nombre d'épisodes d'incontinence par jour (moins 2,25 fuites par urgenturie par jour), le nombre d'épisodes d'urgenturie (moins 0,9 épisodes par jour), le nombre de mictions et le volume moyen par miction (moins 1,59 mictions par jour) et le nombre de mictions par nuit (moins 0,24 par nuit) [48

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Figure 1
Figure 1. 

Efficacité des molécules commercialisées en France sur les symptômes de l'hyperactivité vésicale comparée au placebo. Vert : significativement meilleur que le placebo ; rouge : non significativement meilleur que le placebo ; gris : données non disponibles.

La plupart des études contrôlées portant sur les traitements anticholinergiques ont un suivi limité à trois mois. Les essais cliniques à plus long terme (12 ou 24 mois) étaient réalisés le plus souvent en ouvert. L'efficacité modeste de ces traitements et leurs effets secondaires font que le taux d'arrêt de traitement est élevé avec seulement 36 % des patients qui poursuivent le traitement à un an [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La plupart des méta-analyses rapportées souligne un effet modeste de ces traitements même si la satisfaction des patients était plutôt élevée [42

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malheureusement, très peu d'études ont comparé l'efficacité de deux anticholinergiques, deux dosages ou deux formulations entre elles. Les principales données comparatives aujourd'hui disponibles reposent sur des méta-analyses en réseau. Ces dernières, comme les quelques études frontales, n'ont pas montré qu'un anticholinergique était plus efficace qu'un autre. En revanche, l'efficacité pouvait varier en fonction du type de symptôme évalué (Figure 1) [44

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Une des principales limites classiquement rapportée concernant l'utilisation des antimuscariniques est leur tolérance avec notamment un risque de sècheresse buccale, de constipation et d'altération des fonctions cognitives en particulier chez le sujet âgé. Le profil de tolérance des molécules disponible est très variable et dépend de leurs propriétés pharmacologiques. Ainsi, l'oxybutinine est l'anticholinergique le moins bien toléré alors que la solifénacine, la fésotérodine, du fait de leur « uro-sélectivité » et le chlorure de trospium, du fait de son non franchissement de la barrière hémato-méningée, sont des traitements mieux tolérés [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs études ont essayé de déterminer quel était l'anticholinergique le plus adapté au traitement des patients notamment en évaluant leur balance bénéfice/tolérance mais également leur modalité et fréquence d'administration. Il en ressort que les traitements les plus adaptés seraient les traitements à prise unique quotidienne et avec possibilité d'escalade de doses comme c'est le cas pour la solifénacine et la fésotérodine. Le chlorure de trospium est aujourd'hui limité du fait de la nécessité d'une double prise quotidienne, de l'impossibilité d'envisager une escalade de doses et du fait qu'il doit être pris en dehors des repas [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, une forme en prise unique devrait prochainement être disponible en France [50

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Le risque rapporté d'altération des fonctions cognitives chez les patients sous anticholinergiques fait que ce traitement devrait être utilisé avec précaution chez les patients ayant déjà des troubles, chez le sujet âgé ou chez les patients déjà traités par d'autres anticholinergiques [51

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette dernière situation, a été développée la notion de charge cholinergique avec un certain nombre d'échelles permettant de déterminer son niveau (ACB : Anticholinergic Cognitive Burden ; ADS : Anticholinergic Drug Scale ; ARS ; Anticholinergic Risk Scale, critères de Beers). Toutefois, toutes n'incluent pas les mêmes antimuscariniques signant un risque incertain pour certains (Tableau 5). De même, l'impact du traitement anticholinergique à visée urinaire sur une décompensation des fonctions cognitives chez le sujet âgé ou chez un patient prenant d'autres anticholinergiques ne semble pas si clair et le risque pourrait être moindre que pour d'autres traitements, à visée cardiovasculaire notamment [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quoiqu'il en soit, dans ces populations, il convient de privilégier des anticholinergiques uro-sélectifs ou ne franchissant pas la barrière hémato-méningée. Chez le sujet âgé, la classification LUTS-FORTA a classé la fésotérodine en niveau B (bénéfique) pour le traitement de l'hyperactivité vésicale chez le sujet de plus de 65 ans. Les autres anticholinergiques étaient de niveau C (avec précaution). Cette classification était basée à la fois sur une méta-analyse à partir des données publiées dans la population concernée et un consensus d'experts par DELPHI [54

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Pendant longtemps les anticholinergiques ont été contre-indiqués chez l'homme avec une suspicion d'hyperplasie bénigne de la prostate. Cette contre-indication a depuis été retirée et ces traitements sont recommandés chez les hommes ayant un SCHV associé à une hyperplasie bénigne de la prostate. Toutefois, en cas de dysurie, il est nécessaire qu'un traitement alpha bloquant soit débuté au moins un mois avant l'association des traitements [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] et en l'absence d'obstruction sous-vésicale sévère (résidu post-mictionnel supérieur à 200mL ou débit maximum inférieur à 10mL/s) [8

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D'une manière générale, il n'existe pas de facteur prédictif de réponse au traitement anticholinergique. Ainsi, la notion d'une association avec une hyperactivité du détrusor, la sévérité de la symptomatologie et notamment de l'urgenturie, l'association à une incontinence urinaire par urgenturie n'étaient pas liées à la réponse thérapeutique. De même, aucun biomarqueur n'a été établi du fait de résultats très controversés en particulier en ce qui concerne le NGF, le BdNF et plus récemment l'acétylcholine urinaire ou les marqueurs de l'inflammation [55

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La durée de traitement est également mal connue. Bien que certains auteurs considèrent qu'il s'agit d'un traitement purement symptomatique, d'autres ont rapporté une guérison de l'hyperactivité vésicale après trois mois de traitement et un risque de rechute à deux ans de l'ordre de 55 %. Malheureusement, il n'existe pas, là encore, de facteur pronostique de guérison clairement établi [57

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Les bêta-3-agonistes

Aujourd'hui, un seul bêta-3-agoniste est disponible sur le marché en France : le mirabégron. Parallèlement, il est à noter qu'une autre molécule de la même classe est en cours de développement : le vibégron [58

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Ces traitements agissent par inhibition de la voie afférente lors de la phase de remplissage vésical. En revanche, ils n'ont aucun effet sur la voie efférente. Le mirabégron a montré son efficacité par rapport au placebo avec notamment une réduction du nombre de fuite urinaire de 0,55 par jour, du nombre de mictions de 0,4 par jour, une réduction du nombre de fuites par urgenturie de 0,4 par jour, une réduction du nombre d'épisodes d'urgenturie de 0,64 par jour et une meilleure satisfaction vis-à-vis du traitement avec 0,66 de mieux sur une échelle analogique allant de 0 à 10 [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Là encore, l'efficacité thérapeutique a été évaluée à 12 semaines et il existe très peu de données pour un suivi à un an.

Quelques études ont comparé le mirabégron au traitement anticholinergique en particulier à la solifénacine 5mg ou à la toltérodine et n'ont pas montré de différence entre les deux thérapeutiques en termes d'efficacité [59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, le profil de tolérance est différent avec l'absence de sécheresse buccale mais un risque d'augmentation de la pression artérielle, de constipation et de modification du rythme cardiaque. Dans la mesure où ce traitement n'a pas d'effet sur la contractilité vésicale, il peut être facilement prescrit chez les hommes ayant une hyperplasie bénigne de la prostate. De même, du fait de l'absence d'effet sur les fonctions supérieures, il peut être envisagé chez les patients à risque d'altération des fonctions cognitives [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, les effets à long terme sur les fonctions cardiaques et cognitives ne sont pas connues [61

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Alors qu'initialement, du fait de son profil de tolérance, il avait été évoqué que le taux d'arrêt du traitement serait faible et en tout cas inférieur à celui des anticholinergiques, la réalité est plus contrastée avec des études montrant des taux d'arrêt comparables à un an [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela peut s'expliquer par l'absence de différence en termes d'efficacité et d'autre part dans certains pays, l'absence de remboursement. Aujourd'hui, il n'existe aucun critère permettant de préférer l'utilisation d'un anticholinergique ou d'un bêta-3-agoniste pour un patient donné [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les seuls critères qui pourraient éventuellement être envisagés sont ceux du risque de survenue d'effets indésirables dans telle ou telle population. Toutefois, lorsqu'on se réfère aux classifications et données publiées dans la population âgée par exemple, le mirabégron a été classé LUTS-FORTA C alors que la fésoterodine a été classée LUTS-FORTA B [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est principalement lié au fait que l'effet de la fésotérodine chez les patients de plus de 65 ans, voire de plus de 75 ans, a été très bien documenté sans qu'aucune majoration du risque de complications n'ait été montrée. Très récemment, un modèle d'analyse décisionnelle multicritères qui inclue à la fois une méta-analyse et l'avis d'experts a conclu que la fésotérodine utilisée selon un schéma posologique flexible (escalade de doses) et l'association de la solifénacine au mirabégron étaient les meilleures options en termes d'avantages et/ou de sécurité par rapport à tous les autres médicaments disponibles contre l'hyperactivité vésicale [49

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Les associations médicamenteuses

Deux types d'association médicamenteuse ont été étudiés dans le traitement de l'hyperactivité vésicale à savoir l'association d'un anticholinergique à une hormonothérapie locale et l'association d'un anticholinergique et du mirabégron.

L'association d'un traitement anticholinergique avec une hormonothérapie locale peut être proposée chez la femme ménopausée en particulier en cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause. Toutefois, l'intérêt de l'association thérapeutique n'est pas clairement prouvé avec des résultats qui divergent en fonction des études rapportées [63

Cliquez ici pour aller à la section Références, 64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une des limites également est qu'aucune étude n'a comparé l'association à une hormonothérapie locale isolée.

L'association anticholinergique et bêta-3-agonistes est aujourd'hui très bien documentée. L'ensemble des études a étudié l'association de solifénacine et mirabégron. Elles montrent que cette association est supérieure à la monothérapie (Tableau 6). Cela a d'ailleurs été confirmé dans une méta-analyse en réseau publiée en 2018. Cette méta-analyse a également montré que les patients ayant été préalablement traités par anticholinergique avec une efficacité limitée étaient ceux qui bénéficiaient le plus de l'association. Sur le plan de la tolérance, cette dernière n'est pas associée à une augmentation des effets secondaires mais uniquement de l'adjonction des effets secondaires potentiels des deux traitements [59

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Les résultats de l'efficacité de l'association font qu'aujourd'hui elle fait partie de l'algorithme de traitement de l'hyperactivité vésicale chez les patients en échec d'une monothérapie médicamenteuse [1

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Conclusion

Les traitements de première ligne du SCHV sont nombreux. En dehors de certaines règles hygiénodiététiques, leur efficacité a été montrée par des études prospectives contrôlées. Ils peuvent être proposés isolément ou en association.

En revanche, il n'y a pas à ce jour d'éléments nous indiquant quel est le meilleur traitement à proposer en première intention à un patient donné.

 

Déclaration de liens d'intérêts

X.G. : Pierre Fabre Médicament, Allergan, Medtronic, Mylan.

V.P. : Pierre Fabre Médicament, Allergan, Medtronic.

   

 



Tableau 1 - Mesures comportementales et hygiénodiététiques dans le traitement du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale.
Type de traitement  Modalités 
Entraînement vésical  Augmentation du délai entre la survenue du besoin urgent et la miction
Augmentation du délai entre deux mictions
Reprogrammation mictionnelle 
Règles hygiénodiététiques  Diminution des apports hydriques
Diminution de la consommation de caféine
Diminution de la consommation de sodas
Éviction de jus de fruits acides
Éviction d'une alimentation salée épicée et acide
Alcalinisation des urines par régime
Supplémentation en vitamine D
Perte de poids 

 

Tableau 2 - Principales études contrôlées ayant évalué la rééducation périnéo-sphinctérienne dans le traitement de l'hyperactivité vésicale.
Auteur  Année  Nombre de patients analysés  Traitements  Critères de jugement  Suivi  Résultats 
Yoon [65 2003  44  Rééducation périnéo-sphinctérienne (exercices de Kegel) vs entraînement vésical vs pas de traitement  Catalogue mictionnel  4 et 8 semaines  Supériorité de la rééducation et de l'entraînement vésical par rapport au groupe contrôle pour pollakiurie et nycturie 
Wang [66 2004  103  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+biofeedback vs stimulation électrique  Évaluation clinique et King's Health Questionnaire  12 semaines  Amélioration de l'hyperactivité vésicale dans tous les groupes
Amélioration supérieure pour la stimulation électrique (51 % des patientes) et la Rééducation+Biofeedback (50 %) par rapport à la rééducation seule (38 %) 
Arruda [29 2008  64  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs oxybutinine vs stimulation électrique  Évaluation clinique et urodynamique  12 semaines  Amélioration des symptômes dans le groupe oxybutinine (77 %), stimulation électrique (52 %) et rééducation (76 %)
Disparition de l'urgenturie de 64 % (oxybutinine), de 52 % (stimulation électrique) et 57 % (rééducation)
Bilan urodynamique normal : 36 % (oxybutynine), 57 % (stimulation électrique) et 52 % (rééducation)
Pas de différence entre les groupes 
Kim [33 2011  127  Rééducation périnéo-sphinctérienne+fitness vs éducation générale  Catalogue mictionnel  3 et 7 mois  Supériorité de la rééducation+fitness par rapport au contrôle (taux de guérison de 44,1 % vs 1,6 % à 3 mois et de 39,3 % vs 1,6 % à 7 mois) 
Kafri [67 2013  137  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs Toltérodine vs entraînement vésical vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+entraînement vésical et conseils digestifs  Catalogue mictionnel  3 mois et 1 an  Amélioration de l'hyperactivité vésicale dans tous les groupes
Diminution supérieure du nombre de mictions par 24heures dans le groupe rééducation+entraînement vésical et conseils digestifs par rapport aux autres groupes (−3,4 à 3 et 12 mois) 
Alves [34 2015  30  Rééducation périnéo-sphinctérienne+fitness vs éducation simple à l'autorééducation  Évaluation clinique et autoquestionnaires ICIQ-UI-SF et ICIQ-OAB  7jours  Amélioration clinique uniquement dans le groupe rééducation+fitness
Diminution significative des scores ICIQ-OAB et ICIQ-UI-SF uniquement dans le groupe rééducation+fitness 
Azuri [32 2017  120  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs Toltérodine vs entraînement vésical vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+entraînement vésical et conseils digestifs  Catalogue mictionnel  4 ans  Amélioration de tous les paramètres étudiés dans chaque groupe
Pas de différence entre les différents groupes 
Bykovienne [68 2018  61  Mesures comportementales et hygiénodiététiques vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+mesures comportementales et hygiénodiététiques vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+stimulation du nerf tibial+mesures comportementales et hygiénodiététiques  Catalogue mictionnel et King's Health Questionnaire  6 semaines  Diminution des épisodes d'urgenturie dans tous les groupes sans différence entre eux
Diminution de la pollakiurie uniquement dans les groupes Rééducation périnéo-sphinctérienne+mesures comportementales et hygiénodiététiques et Rééducation périnéo-sphinctérienne+stimulation du nerf tibial+mesures comportementales et hygiénodiététiques
Diminution des épisodes d'incontinence urinaire par urgenturie uniquement dans le groupe Rééducation périnéo-sphinctérienne+mesures comportementales et hygiénodiététiques
Amélioration des scores du King's Health Questionnaire uniquement dans le groupe Rééducation périnéo-sphinctérienne+stimulation du nerf tibial+mesures comportementales et hygiénodiététiques 
Rizvi [69 2018  147  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs entraînement vésical vs Rééducation périnéo-sphinctérienne+biofeedback  Autoquestionnaires UDI-SF6 et IIQ-SF7  12 semaines  Amélioration des scores dans tous les groupes sans différence entre eux 
Furtado-Albanezi [70 2019  40  Rééducation périnéo-sphinctérienne vs stimulation du nerf tibial  Évaluation clinique de la nycturie et autoquestionnaires Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), King's Heath Questionnaire (KHQ), and Epworth Sleepiness Scale (ESS)  12 semaines  Amélioration de la nycturie dans tous les groupes sans différence entre eux 

 

Tableau 3 - Principales études contrôlées ayant évalué l'hormonothérapie locale contre placebo ou comparant deux modes d'applications dans le traitement du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale.
Auteur  Année  Type d'Å“strogène  Dose  n   Suivi  Forme  Résultats 
Enzelberger [71 1990  Estriol  0,5, 1, 2mg  NC  NC  Comprimés  Amélioration de l'urgenturie, de la pollakiurie et de l'urgenturie 
Enzelberger [72 1991  Estriol  1 ou 2mg  30  NC  Comprimés  Amélioration de l'urgenturie, de la pollakiurie et de l'urgenturie 
Kurz [73 1993  Estriol  1mg  21  3 semaines  Comprimés  Amélioration de l'urgenturie et de la pollakiurie 
Lose [74 2000  Estradiol (anneaux)
Estriol (pessaire) 
7,5mg  251  6 mois  Anneaux vs pessaires  Pas de différence entre les deux dispositifs
Amélioration de l'urgenturie respectivement dans 51 et 56 % des cas, de l'incontinence urinaire par urgenturie dans 58 % des cas et de la nycturie respectivement dans 51 et 54 % des cas 
Cardozo [75 2001  17 ß-estradiol  25μg  95  3 mois  Pessaire  Amélioration de l'urgenturie sur une échelle visuelle analogique 
Zullo [76 2005  Estriol  1mg  56  6 mois  Crème  Amélioration de l'urgenturie
Pas de différences sur la pollakiurie et la nycturie 
Hosseinzadeh [77 2010  Estradiol  25μg  160  6 mois  Crème vs comprimés intravaginaux  Amélioration de l'incontinence urinaire par urgenturie sans différence entre les deux groupes 

 

Tableau 4 - Caractéristiques pharmacologiques et fréquences d'administration des antimuscariniques disponibles en France.
Molécule  Modalités
de prise quotidienne 
Affinité prédominante aux récepteurs muscariniques  Sélectivité M3 vs M1  Sélectivité M3 vs M2  Poids moléculaire (kDa)  Lipophilie  Polarité  Métabolites actifs  Métabolisme enzymatique  Demi-vie (h)  Passage barrière hémato-méningée 
Oxybutinine  M1, M2, M3, M4  1,5  10  357  Modérée  Neutre  Déséthyl-oxybutinine  CYP3A4  2-3  Élevé 
Trospium  2 (à distance des repas)  M1, M2, M3, M4, M5  1,5  1,3  428  Non  Positive  Aucun  Non-CYP450  18  Presque nul 
Solifénacine  M3  2,5  12,5  480,6  Modérée  ND  Aucun  CYP3A4  45-68  Modéré 
Fésotérodine  M1, M2, M3, M5  1,1  411,6  Très faible  Positive  5-hydroxyméthyl-toltérodine  CYP2D6, CYP3A4  7-9  Très faible 

 

Tableau 5 - Antimuscariniques disponibles en France inclus dans les échelles évaluant la charge cholinergique. D'après Yoshida [78].
Échelles  Antimuscariniques 
Anticholinergic Cognitive Burden  Oxybutinine, solifénacine, fésotérodine 
Anticholinergic Drug Scale  Oxybutinine 
Anticholinergic Risk Scale  Oxybutinine 
Critères de Beers  Oxybutinine, solifénacine, fésotérodine 

 

Tableau 6 - Résultat des principales études contrôlées ayant comparé l'association solifénacine et mirabégron à la monothérapie.
Traitement  Étude SYNERGY [79 Étude BESIDE [80 Étude SYNERGY [81 Étude SYMPHONY [82
  Variation du nombre d'épisodes d'incontinence urinaire par 24h par rapport au début  Variation du nombre de mictions par 24h par rapport au début  Taux de patients continents  Variation du nombre d'épisodes d'incontinence urinaire par 24h par rapport au début  Taux de patients continents  Variation du nombre d'épisodes d'incontinence urinaire par 24h par rapport au début  Variation du nombre de mictions par 24h par rapport au début  Taux de patients continents  Variation du nombre d'épisodes d'urgenturie par 24h par rapport au placebo  Variation du nombre de mictions par 24h par rapport au placebo 
Placebo  −1,34  −1,64  37,6 % 
Mirabégron 50mg  −1,76  −2,03  46,3 %  −1,6  −2,1  47,8 %  +0,05  −0,2 
Solifénacine 5mg  −1,79  −2,20  42,9 %  −1,53  37,9 %  −1,9  −2,2  53,2 %  +0,75  −0,15 
Solifénacine 10mg  −1,67  40,2 %  −0,5  −0,8 
Solifénacine 5mg+mirabégron 50mg  −1,98  −2,59  52,2 %  −1,80  46 %  −2  −2,6  58,8 %  −0,6  −0,95 
Comparaison association vs solifénacine 5mg, p   0,033  0,006  0,009  0,001  0,001  0,002  0,004  0,080  Ns  <0,05 
Comparaison association vs solifénacine 10mg, p   0,008  0,033  Ns  <0,05 
Comparaison association vs mirabégron 50mg, p   0,052  <0,001  0,023  <0,001  <0,001  <0,001 

 

 
 

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