Traitement de la lithiase urinaire pour aptitude professionnelle : résultats de la prise en charge par urétéroscopie dans une population militaire

25 mai 2018

Auteurs : C. Julien, J. Laroche, F.-X. Deledalle, F.-X. Brocq, R. Fournier, P. Rivière, E. Lechevallier, P.-H. Savoie
Référence : Prog Urol, 2018, 6, 28, 329-335
Introduction

Pour la population militaire, l’existence d’une maladie lithiasique rénale active est une contre-indication à la projection sur un théâtre d’opération extérieure ou à certains postes de travail spécifiques tels les personnels navigants ou embarqués. Dans ces cas exceptionnels, les recommandations du Comité lithiase ne sont pas toujours applicables. Une urétéroscopie est parfois pratiquée. L’expertise concernant l’aptitude est une des missions du médecin militaire mais le patient – tout militaire qu’il soit – est libre du choix de son praticien et peut être amené pour diverses raisons à se faire prendre en charge en milieu urologique civil (à proximité de son domicile ou de son affectation, dans un contexte d’urgence…). Tout urologue peut donc être confronté dans sa pratique à poser une indication d’urétéroscopie de nécessité et réaliser l’acte.

Méthodes

Le but de cette étude était d’évaluer le résultat de telles urétéroscopies. Le critère de réussite correspondait au statut sans fragment lithiasique à l’imagerie de contrôle, critère indispensable à la récupération de l’aptitude professionnelle.

Résultats

Entre 2009 et 2016, 42 patients étaient traités pour des calculs urétéraux ou rénaux dans notre centre. Il s’agissait majoritairement d’hommes (93 %), d’âge moyen 35 ans. En moyenne, les patients plus de 2 calculs, leur taille moyenne était de 5mm, 38 étaient latéralisé à gauche (41,3 %) et 30 étaient bilatéraux (32,6 %). Il y avait 78 calculs caliciels (78,8 %) dont la moitié étaient dans un calice inférieur. Après 2 séances maximum, 95 % des patients étaient sans fragment. Le délai moyen d’inaptitude était de 6 mois (0–9). Dans 4 % des cas, il y a eu une complication postopératoire de grade 4.

Conclusion

Cette étude a confirmé l’efficacité de ces urétéroscopies de nécessité, leur faible innocuité et une durée d’inaptitude courte. Tout urologue, confronté à cette indication rare, peut donc la proposer. Ce traitement hors référentiel nécessite une adhésion totale du patient.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La maladie lithiasique atteint près de 10 % de la population française avec un taux de récidive de 53 % [1]. Depuis la seconde guerre mondiale, il a été mis en évidence que les militaires, notamment ceux servant sur les conflits actuels en Afrique ou au Moyen-Orient, sont plus à risque d'avoir un épisode lithiasique [2, 3]. Ce risque est également augmenté chez les personnels navigants [4]. Par ailleurs, cette population peut mettre en jeu sa vie ou celle de ses passagers en cas de survenue d'une crise sur son lieu de travail.


En médecine de prévention, des textes réglementaires établissent l'aptitude à servir de ces personnels [5]. Cette législation implique pour quelques spécialités un statut « sans calcul ». Un traitement plus interventionnel que pour la population générale est alors nécessaire afin de maintenir ou de rendre une aptitude professionnelle avec une indisponibilité la plus courte possible.


Actuellement, l'urétéroscopie est la technique la plus répandue pour le traitement des calculs urétéraux ou rénaux. Dans cette indication spécifique, il s'agit souvent de proposer une prise en charge de maladie lithiasique, en dehors des recommandations du comité lithiase de l'AFU [6]. La législation imposait jusque dans les années 2000 que les patients militaires soient gérés dans un hôpital d'Instruction des Armées. Cette prise en charge peut maintenant être réalisée par un urologue de proximité, qu'il soit civil ou militaire.


Basé sur l'effet-centre de notre établissement, nous rapportons ici notre expérience de l'urétéroscopie rigide ou souple pour calculs chez ces patients. L'objectif de cette étude était de rapporter la morbidité et l'efficacité de ce traitement endoscopique hors recommandation afin d'asseoir sa légitimité dans sa pratique.


Matériel et méthodes


Tous les patients traités par urétéroscopie rigide ou souple, soumis à une nécessité d'aptitude professionnelle, depuis 2009 jusqu'en janvier 2016 dans notre institution ont été répertoriés rétrospectivement. Pour cela, une recherche rétrospective par code CCAM, avec l'aide de la cellule DIM. Ainsi toutes les données cliniques, paracliniques et les événements per- et postopératoires ont été colligés dans une base de données.


Les patients étaient recrutés via le service des urgences ou en consultation pour avis d'expert sur leur aptitude au service, à la demande d'un médecin du travail, d'un médecin d'unité militaire ou d'un médecin du centre d'expertise médicale du personnel navigant (CEMPN). La grande majorité des patients était militaire mais quelques patients civils (personnels navigants, plongeurs) se sont présentés spontanément ou ont été orientés vers notre centre.


Certains patients avaient des indications formelles de traitement, selon les recommandations en vigueur [6] et ont été pris en charge classiquement mais certains ont été traités hors référentiel par nécessité d'un statut « sans calcul ». Les techniques d'interventions par urétéroscopie rigide et souple étaient standardisées et ne différaient pas de celles décrites par les autres équipes. En cas de fragmentation une source d'énergie laser Holmium YAG a été utilisée (Dornier Medilas H 20). Nous avons utilisé des urétérorénoscopes souples des marques Olympus (URFP5) et Storz (Flex-X2), des gaines d'accès Boston Scientific (11/13F-13/15F), des fibres lasers de 150 à 365 microns, des stents urétéraux sur fils ou non.


Le choix du drainage postopératoire était laissé à l'appréciation de l'opérateur.


Les complications per- et postopératoires ont été classées selon la classification de Dindo-Clavien [7]. Le suivi des patients a consisté en une visite à un et trois mois.


L'efficacité du traitement était évaluée par l'absence de fragments résiduels sur un examen d'imagerie morphologique à un mois postopératoire (couple ASP/échographie ou scanner sans injection). La durée totale d'inaptitude était calculée de la consultation spécialisée à la décision finale, après traitement, par le médecin d'unité ou du travail.


Nous avons considéré le statut « sans fragment » comme critère d'efficacité du traitement : ce statut met légalement fin à la durée d'inaptitude selon les textes officiels [5]. Cependant, tous les patients ont aussi bénéficié d'un bilan médical de leur maladie lithiasique rénale comprenant une analyse spectrophotométrique infrarouge (SPIR) des fragments de calculs récupérés, un bilan métabolique, et un avis néphrologique (synthèse des examens et enquête alimentaire). En effet, la récupération de l'aptitude n'a été prononcée qu'après : vérification de l'absence de fragments résiduels ou de nouveau calcul sur un scanner de contrôle mais aussi après vérification de l'absence d'anomalie au bilan métabolique sanguin et urinaire réalisé à distance du traitement et après une éducation aux règles hygiéno-diététiques.


L'analyse statistique était descriptive pour les données cliniques et de suivi. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT et les tests statistiques utilisés sont le Chi2, le test de Pearson, le test de Bartlett.


Résultats


Entre janvier 2009 et janvier 2016, 42 patients appartenant aux catégories socioprofessionnelles décrites plus haut, ont été traités par urétéroscopie pour des calculs urinaires dans notre établissement. Le Tableau 1 rapporte les caractéristiques cliniques de la cohorte des 42 patients. Il s'agissait de patients masculins dans 93 % des cas. L'âge moyen à la prise en charge était de 35±8,5 ans. Vingt-quatre patients étaient marins (dont 2 civils), 6 étaient dans l'Armée de l'Air ou pilote d'aéronef dans le privé et 12 étaient dans l'Armée de Terre ou la Gendarmerie nationale.


Parmi les patients, 59,5 % (25) avait un antécédent de calcul symptomatique (colique néphrétique, pyélonéphrite obstructive dérivée), un avait déjà eu une séance de lithotritie extracorporelle (LEC), un autre, une urétéroscopie et un présentait un syndrome de la jonction déjà opéré.


Au total, 99 calculs ont été pris en charge. Le nombre moyen de calcul par patients était supérieur à 2. La taille moyenne des calculs était de 5mm en moyenne. Dans cette population, 38,1 % (16) des patients présentaient au moins un calcul latéralisé à gauche, 42,9 % (18) avaient une présentation latéralisée à droite tandis que 19 % (8) étaient pris en charge pour des calculs bilatéraux.


Dans 78 cas (78,8 %), il y avait un calcul en position calicielle dont la moitié (39) était situé dans un calice inférieur. Dans 21 cas (21,2 %), il existait un calcul de l'uretère et dans cette situation, 57 % (12) se situait dans l'uretère proximal.


L'analyse SPIR des calculs retrouve pour vingt-neuf patients (69 %) une nature calcique (oxalates de calcium), pour cinq patients (11,9 %) une formation à base d'acide urique et cinq autres (11,9 %) une composition à base de phosphate de calcium. Pour quatre patients (7 %), nous ne possédons pas les résultats de cette analyse.


Vingt-neuf patients (69 %) ont été vus par un néphrologue en consultation au moins une fois. Le bilan métabolique a permis de diagnostiquer une hyperparathyroïdie primitive justifiant d'une prise en charge chirurgicalement.


Le Tableau 2 résume les données des interventions. Cinquante-trois interventions ont été réalisées. La durée opératoire moyenne était de 65±25minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 3jours. Le délai médian d'inaptitude était de 6±6 mois. Il est à préciser qu'il existait un patient avec une maladie de la jonction : il n'a pas retrouvé son aptitude. Dix interventions (19,2 %) ont dû être reprogrammées en raison d'un échec d'accès à l'uretère (sténose, uretère non préparé, incrustations). Trois (5,7 %) patients ne présentaient pas de calcul traitable (plaque de Randall) et ont bénéficié d'une urétéroscopie blanche.


La Figure 1 rapporte les résultats en fonction de la localisation des calculs. Il n'existait pas de différence statistiquement significative selon la localisation.


Figure 1
Figure 1. 

Délai d'inaptitude (en mois) en fonction de la localisation des calculs.




Trente patients (71,4 %) étaient sans fragment à l'issue d'une séance, ce taux était de 95,2 % (40) après deux séances et retrouvaient leur aptitude après un imagerie de contrôle réalisée dans un délai de 3 mois. Seul un patient n'a pas retrouvé à terme son aptitude professionnelle, pour une raison médicale autre que sa maladie lithiasique.


La Figure 2 rapporte les complications postopératoires. Trois complications (5,7 %) peropératoires ont été notées. Il s'agissait d'une fausse route lors de l'urétéroscopie avec un épisode d'hématurie macroscopique justifiant d'un lavage vésical. Selon la classification de Dindo-Clavien, dix-neuf complications postopératoires (45,2 %) étaient dénombrées. Au total, onze patients (26 %) avaient une complication de grade 1 : douleur sur sonde vésicale ou sonde double J. Six patients (14 %) ont présenté une complication de grade 2 : deux rétentions aiguës d'urines, une prostatite et trois hématuries justifiant la mise en place de lavage vésical. Deux patients (4,7 %) ont eu une complication de grade 4 : hématome rénal justifiant d'une reprise chirurgicale après LEC et un phimosis cicatriciel justifiant d'une post-hectomie.


Figure 2
Figure 2. 

Complications postopératoires.





Discussion


La maladie lithiasique est fréquente dans la population générale, avec un taux de récidive important [1]. Il existe des patients professionnellement actifs, pour lesquels la survenue d'une crise de colique néphrétique peut mettre en jeu leur vie ou celle des autres [1, 2]. Il s'agit principalement de militaires, en situation médicale isolée mais aussi de marins, de plongeurs et de personnels navigants aériens, qu'ils soient civils ou militaires. Dans les séries épidémiologiques américaines, la colique néphrétique était la première cause urologique d'évacuation sanitaire aérienne militaire en Irak [8, 9]. En 2013, l'opération SERVAL menée par l'Armée française au Mali a confirmé que la maladie lithiasique devait être une préoccupation majeure lors des visites d'aptitudes avant un départ en zone aride. Les conditions mêlant chaleur extrême et déshydratation y multiplient les risques. Ainsi, 12 % des rapatriements sanitaires concernaient des coliques néphrétiques [10]. L'impact opérationnel lié à cette pathologie justifie donc une prévention particulièrement attentive. C'est pourquoi l'existence de calculs, qu'ils soient symptomatiques ou non, dans cette sous-population répond à des textes réglementaires pour leur aptitude professionnelle [5]. Pour un pilote de chasse ou un plongeur en eaux profondes par exemple, cette situation clinique est incompatible avec son poste de travail. La surveillance seule n'est pas envisageable. Ainsi le patient est informé de la nécessité d'un traitement s'il souhaite conserver son aptitude professionnelle. Toutefois, le traitement, dans ce contexte, ne possède aucun caractère obligatoire. La décision lui revient après une information complète de sa pathologie et des risques des différents traitements.


Dans ce contexte, les indications d'urétéroscopie proposées par l'urologue civil ou militaire sont parfois en dehors des recommandations des sociétés savantes. Il existe peu d'études portant sur les résultats de l'urétéroscopie rigide dans cette population spécifique et aucune, à notre connaissance, sur l'urétéroscopie souple.


Certes, l'effectif de cette étude est modeste, du fait du caractère particulier de la population. Le recrutement a pu aussi être biaisé soit par la crainte d'une perte d'aptitude (incitation à une prise en charge plus discrète dans le civil), soit par la situation portuaire de notre établissement qui a participé à traiter une population majoritairement masculine, jeune et constituée principalement de marins. Cependant, les données d'interventions, les durées opératoires et d'hospitalisation, ne différaient pas de celles des principales séries d'urétéroscopie rigide ou souple. Les taux de succès étaient satisfaisants avec globalement 70 % de sans fragment en une séance et 95 % en deux séances au plus (quels que soient la taille, le nombre ou la localisation des calculs). Ces résultats sont cohérents avec d'autres séries d'urétéroscopie publiées [11, 12]. Dans les séries existantes [11, 12, 13, 14], l'efficacité de l'urétéroscopie rigide pour calculs urétéraux varie de 80 à 100 %, et pour les calculs rénaux, l'efficacité de l'urétéroscopie souple est comprise entre 49 à 78 %, en l'absence de localisation calicielle inférieure et de 22 à 95 % en position calicielle inférieure [13, 14]. De plus, ces résultats pourraient être optimisés avec une prise en charge associée par post-urothérapie et hyperdiurèse. En effet, ces techniques complémentaires et peu invasives semblent donner des résultats intéressants, en cas de fragments résiduels<5mm, notamment en situation calicielle inférieure [15].


La nature des calculs était cohérente avec une population jeune [1].


Ici, le temps moyen d'inaptitude des patients était de 6 mois. Le délai d'inaptitude moyen était significativement moins long en cas de calculs de localisation urétérale, il était respectivement de 3,75 mois contre 6,53 mois en cas de localisation rénale seule (p =0,032). Cette différence peut s'expliquer par un moindre taux de retraitement des calculs en position urétérale. Contrairement à d'autres [16], nous n'avons pas évalué la différence de séance nécessaire pour obtenir un statut « sans fragment » en fonction de l'expérience de l'opérateur. Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative en fonction du caractère symptomatique de la pathologie. Probablement du fait du faible effectif. Il semblerait que le caractère symptomatique d'un calcul soit un facteur prédictif de traitement en plusieurs séances [17] et par extension d'une durée d'inaptitude plus importante.


Un score prédictif préopératoire de la probabilité du statut « sans fragment » postopératoire a été proposé [18]. Il reprend 5 critères : le volume total des calculs, la position calicielle inférieure, l'expérience de l'opérateur, l'existence d'une hydronéphrose, le nombre de calcul. Appliqué à notre série, ce score aurait permis d'apprécier une estimation de la durée d'inaptitude, afin d'en informer les patients. En effet, dans cette situation, l'estimation du délai d'inaptitude est un critère capital. Elle explique le faible nombre de lithotritie extracorporelle (LEC), pourtant méthode alternative de traitement des calculs du haut appareil (ici seulement 20 %). Bien qu'il soit maintenant reconnu que les résultats de la LEC et de l'urétéroscopie dans la prise en charge des calculs urétéraux soient équivalents [11, 12, 13], l'urétéroscopie, tend à s'imposer comme la méthode de choix dans la prise en charge de la plupart des calculs rénaux ou urétéraux [19]. L'incertitude de la durée d'inaptitude influence plus le choix du patient que le risque pour sa santé. La LEC induit réglementairement une inaptitude dans le meilleur des cas (sans fragment) d'au moins 3 mois, présente de plus une incertitude de succès. À notre connaissance, une seule étude traite de la prise en charge des calculs rénaux pour cette population spécifique par LEC. Certes les résultats étaient de 87 à 94 % de réussite, mais le délai d'inaptitude n'était pas noté [20]. Ici, les patients ayant reçu cette information par leur médecin expert, étaient le plus souvent demandeur d'une urétéroscopie, reconnue plus efficace pour les calculs rénaux notamment [21, 22, 23]. Par ailleurs, l'urétéroscopie a un avantage sur la LEC. Elle permet de vérifier en peropératoire l'existence ou non de calculs caliciels et permet d'éliminer de faux calcul tel que les incrustations précalicielles, souvent confondues sur les imageries morphologiques [24]. Ces incrustations ne sont pas pourvoyeuses d'inaptitude même si elles imposent une surveillance rapprochée. Comme pour les indications thérapeutiques, la surveillance de ces patients est spécifique. Le recours au scanner est plus fréquent que dans la population générale. Ainsi, tout militaire ayant un antécédent de calcul et destiné à un poste isolé (embarquement, départ en opération extérieur) pourra se voir imposer un rythme de surveillance plus soutenu, malgré son caractère irradiant. Le scanner basse-dose non injecté est l'examen de choix dans cette situation. L'urétérorénoscopie diagnostique peut aussi se discuter au cas par cas, au moindre doute. Cet examen réputé mini-invasif ne peut cependant pas être proposée en systématique, dans cette indication. En effet, même si le taux de complications majeures de cette série est inférieur à certaines séries [25, 26], la morbidité n'est pas négligeable. Si seules les complications de grade >1 sont prises en compte, le taux de complication de ces urétéroscopies n'est que de 5,7 % en peropératoire et 18,7 % en postopératoire. Cependant, toutes complications confondues, ces chiffres atteignent respectivement de 30 et 45 %. Ces résultats contrastés peuvent se justifier par le biais de recrutement qu'impose ces indications hors recommandations. En effet, l'obésité et les comorbidités sont des facteurs de risque reconnus de récidive, de traitement en plus d'une séance et de morbidité plus importante [28, 27]. Or, la population de cette série est jeune (Tableau 1) et donc à faible comorbidité, souvent sportive et donc sans surpoids (Tableau 1). Enfin, la grande majorité (58 %) des complications est représentée par des intolérances de sonde JJ. Ce pourcentage inhabituel concernait surtout les patients jusqu'alors asymptomatiques (caractéristique douloureuse inattendue). Les résultats de cette étude ont d'ailleurs conduit notre équipe à modifier ses pratiques : la pose d'une sonde JJ jusqu'alors systématique (par précaution) nécessite, maintenant, une justification peropératoire. L'information préopératoire délivrée est aussi plus claire, sur les risques de douleur en cas de pose d'une endoprothèse urétérale.


Conclusion


Pour certaines catégories professionnelles en situation isolée ou précaire (militaires, pilotes, plongeurs...), l'existence du moindre calcul urinaire, est incompatible avec l'aptitude au poste de travail, du fait du risque de colique néphrétique inopinée. Dans cette population spécifique, ces calculs peuvent justifier d'une prise en charge par urétéroscopie, sans condition de taille ni de localisation et donc hors recommandation. De plus, cette prise en charge invasive conduit aux durées d'inaptitude les plus courtes. Cette étude montre que la population cible est jeune, souvent asymptomatique (> 40 %) avec des calculs majoritairement calciques. Dans ces indications rares, nos résultats confirment l'efficacité et la faible innocuité de ces urétéroscopies de nécessité. Qu'elles soient prophylactiques ou thérapeutiques, tout urologue, confronté à cette indication rare, peut la proposer. Ces procédures étant réalisées hors référentiel, elles nécessitent une information éclairée et une adhésion totale du patient.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques de la cohorte.
  n   (%)  Écart-type  Minimum  Maximum 
Âge moyen à la prise en charge  35    8,5  23  55 
Sexe masculin  39  93 
IMC  24,5    2,4  20,3  30,4 
Caractère symptomatique de la maladie lithiasique  25  59,5 
Colique néphrétique  20  47,6 
Pyélonéphrite obstructive  9,5 
Autres  2,4 
EVASAN  21,4 
Autre traitement avant la prise en charge à l'HIA 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; EVASAN : évacuation sanitaire ; HIA : hôpital d'Instruction des Armées.



Tableau 2 - Interventions réalisées.
  Urétéroscopie rigide et souple  Urétéroscopie rigide  Urétéroscopie souple  p  
Nombre d'intervention  14  10  29 
Temps opératoire moyen  57±16minutes  48±21minutes  74±26minutes  0,098 
Nombre de calcul traite  2,5±1,6  1,4±0,7  2± <0,05 
Durée moyenne d'hospitalisation  2,7±1,1jours  3,3±1,8jours  3,4±1,4jours  <0,05 
Durée moyenne de drainage postopératoire  4,7±4,1jours  9,1±13,9jours  8,3±7,2jours  <0,05 
Durée moyenne d'inaptitude  2,7±3,7 mois  5,4±3,4 mois  6,5±7,8 mois  <0,05 




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