Traitement chirurgical de l'hyperplasie bénigne de la prostate par laser : revue de littérature du CTMH de l'AFU

25 février 2012

Auteurs : N. Barry Delongchamps, G. Robert, A. Descazeaud, J.-N. Cornu, A. Rahmene Azzouzi, O. Haillot, M. Devonec, M. Fourmarier, C. Ballereau, B. Lukacs, O. Dumonceau, C. Saussine, A. de la Taille, Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 2, 22, 80-86




 




Objectifs


Bien que la résection transuréthrale de prostate (RTUP) monopolaire et l’adénomectomie voie haute (AVH) restent les techniques de référence pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP), le développement du laser a permis de proposer des alternatives endoscopiques.


L’objectif de ce travail était de faire une mise au point sur les techniques utilisant le laser dans le traitement de l’HBP.


Matériel et méthodes


Le groupe de travail initial était composé de trois membres (NBD, GR, AD) du comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française d’urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la littérature dans la base de données Pubmed en sélectionnant les mots clés « benign prostatic hyperplasia, resection , vaporisation, laser » sur une période allant de 1980 à 2011. Le niveau de preuve des publications a été évalué [1]. Les publications de plus haut niveau de preuve et les plus récentes ont été sélectionnées. Le manuscrit initial a ensuite été confié pour relecture aux autres membres du CTMH, puis discuté de façon collégiale.


Résultats


Le laser (light amplification by stimulated emission of radiation ) est une onde électromagnétique caractérisée par deux paramètres, sa longueur d’onde et son amplitude. La longueur d’onde dépend de la source utilisée, et peut varier de l’ultraviolet (<300nm) vers l’infrarouge (>700nm). L’amplitude est corrélée à la puissance et peut être modulée quelle que soit la source.


Cinq types de sources laser ont été développées successivement pour la chirurgie de l’HBP : le neodymium : ytrium-aluminium-garnet (Nd : YAG), le laser diode, le holmium : YAG (Ho : YAG), le potassium-titanyl-phosphate : YAG (KTP : YAG) et le thulium. En fonction de la longueur d’onde et de la puissance du faisceau laser, celui-ci entraîne une coagulation ou une vaporisation tissulaire. Pour obtenir un effet de vaporisation tissulaire, une longueur d’onde de 532nm (laser Greenlight) est considérée comme optimale. Néanmoins, une vaporisation peut aussi être obtenue avec d’autres longueurs d’onde en augmentant la puissance du faisceau. Lorsque la température tissulaire dépasse 100°C, les tissus se vaporisent. Lorsqu’elle demeure en dessous de 100°C, un effet de coagulation est obtenu.


Les propriétés d’ablation tissulaire et d’hémostase du laser, de même que son utilisation dans du sérum physiologique, sont à l’origine du développement de la technique, l’objectif étant de diminuer la morbidité associée à la RTUP classique. Les propriétés hémostatiques du laser ont en effet été confirmées par une méta-analyse de l’institut Cochrane publiée en 2004 et ayant analysé les résultats de 20 études randomisées. Par rapport à la RTUP monopolaire, les techniques utilisant le laser diminuaient le risque de transfusion et la durée d’hospitalisation [2]. Néanmoins, ces résultats ne distinguaient pas les différentes techniques utilisant le laser, qui sont nombreuses. Ces techniques ont évolué de manière significative ces 20 dernières années grâce notamment au développement des sources laser holmium (Ho : YAG) et KTP. À l’heure actuelle, trois techniques de chirurgie laser mini-invasives ont été validées par des études comparatives, prospectives et randomisées : il s’agit de l’énucléation par laser Ho : YAG (HoLEP), de la vaporisation au laser KTP et plus récemment de la résection au laser thulium.


Enucléation laser (HoLEP)


Le laser Ho : YAG fut d’abord testé pour vaporiser (HoLAP) ou réséquer le tissu prostatique (HoLRP). La HoLRP nécessitait en particulier d’extraire les copeaux avec une pince. Le développement d’un morcellateur/aspirateur mécanique a permis la résection de larges fragments de prostate et le développement de la technique d’énucléation (HoLEP). Celle-ci consistait en effet à réséquer en un bloc chaque lobe prostatique de manière rétrograde, puis de les refouler dans la vessie, de les fragmenter et les aspirer avec le morcellateur. Malgré ces améliorations techniques, la durée de l’intervention était plus élevée que pour une RTUP classique, bien que la différence n’était en moyenne que de 17minutes [3].


Résultats fonctionnels


L’HoLEP a été évaluée par plusieurs études comparatives par rapport à la RTUP monopolaire [4, 5, 6, 7, 8] et l’AVH [9, 10].


D’après deux méta-analyses récentes, le résultat de l’HoLEP sur les symptômes (mesurés par l’International Prostate Symptom Score [IPSS]) et la qualité de vie (QDV) apparaissait au moins équivalent à la RTUP monopolaire à trois et 12 mois [3, 11] (niveau de preuve 1). Une étude prospective a suggéré un léger avantage de l’HoLEP sur la RTUP monopolaire en termes de diminution de l’IPSS à quatre ans, bien que la différence n’était pas significative [6]. Sur le plan urodynamique, une étude comparant les deux techniques chez des patients ayant un volume prostatique supérieur à 40mL a montré une augmentation plus rapide du débit urinaire maximal (Qmax) après HoLEP, mais la différence à un an n’était pas significative [7]. Une autre étude a rapporté des paramètres urodynamiques similaires à quatre ans [6].


L’HoLEP a été évaluée par rapport à l’AVH transvésicale chez des patients ayant une prostate de gros volume [9, 10]. Dans une étude prospective récente ayant inclus exclusivement des patients ayant un volume prostatique supérieur à 70g (volume moyen de 117g), les auteurs ont comparé 41 patients traités par HoLEP avec 39 patients traités par adénomectomie [9]. Les résultats symptomatiques et urodynamiques étaient équivalents à deux ans. Ces résultats ont été confortés par ceux d’une autre étude prospective réalisée chez des patients ayant tous un volume prostatique supérieur à 100g [10]. Après cinq ans de suivi, les résultats en termes de symptômes, de débit urinaire et de résidu postmictionnel étaient équivalents entre HoLEP et adénomectomie. Le taux de chirurgie itérative était similaire.


Complications


L’éjaculation rétrograde était un effet secondaire classique de l’HoLEP (96 %). Les complications rapportées étaient principalement : la sténose urétrale (10 %), la perforation vésicale par le morcellateur (9 %), la rétention aiguë d’urine (8 %) et la dysfonction érectile (8 %) [12].


Les taux de rétention et d’incontinence urinaire, de sténose urétrale et d’infection urinaire n’étaient pas statistiquement différents après HoLEP et après RTUP monopolaire [3]. En revanche, plusieurs études comparatives ont suggéré un bénéfice potentiel de l’HoLEP sur le risque de saignement, bien que le nombre trop faible de patients ne permettait pas de conclure [4, 6]. Ces résultats ont été néanmoins appuyés par une méta-analyse de cinq études comparatives, concluant que le risque de transfusion après RTUP monopolaire était quatre fois plus important qu’après HoLEP [3] (niveau de preuve 1). Ce bénéfice potentiel de l’HoLEP en a fait pour certains une technique de choix chez les patients à risque de saignement. Elzayat et al. [13] ont évalué la technique dans une étude rétrospective longitudinale effectuée chez 83 patients à risque, dont 81 sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, et deux patients hémophiles. Le traitement anticoagulant a été poursuivi pendant la période opératoire chez 14 patients, et un relais par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) a été institué en peropératoire chez 34 d’entre eux. Une fenêtre sans anticoagulant a été décidée chez 33 patients. Au cours du suivi postopératoire précoce, sept patients (8 %) ont eu une transfusion de culots globulaires. Cinq d’entre eux étaient sous HBPM, un autre sous antivitamine K, et le dernier n’était pas anticoagulé [13].


Bien que ces résultats ont suggéré la faisabilité de l’HoLEP chez les patients à risque de saignement, aucune étude comparative n’a été effectuée à ce jour. Il n’existait pas non plus de données claires quant aux types d’anticoagulant ou antiagrégant les plus à risques pour les patients en périopératoire.


Suites chirurgicales


Bien que la durée opératoire ait été rapportée comme plus longue qu’une RTUP classique [3, 4, 5, 6, 7, 8], la durée d’hospitalisation a été en revanche évaluée comme plus courte. Certains auteurs ont rapporté des durées plus courtes de sondage vésical [6] (niveau de preuve 2).


Conclusions


L’énucléation par laser HoLEP apparaît être équivalente à la RTUP monopolaire et à l’AVH sur les résultats fonctionnels à court et moyen terme (niveau de preuve 2). L’HoLEP apporte un bénéfice en termes de morbidité postopératoire car le risque de saignement est significativement plus faible qu’après une RTUP classique (niveau de preuve 1). Cette technique pourrait donc bénéficier plus spécifiquement aux patients sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (niveau de preuve 4). Ces indications potentielles de l’HoLEP nécessitent d’être évaluées plus précisément par des études comparatives randomisées.


Vaporisation laser


Le laser utilisé actuellement pour vaporiser la prostate, bien que généré par une source de Nd : YAG, est ensuite modifié à travers un cristal de KTP ou LBO (lithium triborate). Le faisceau obtenu (laser Greenlight) a une longueur d’onde de 532nm, qui correspond à celle pour laquelle l’effet de vaporisation tissulaire est maximal. Cette technique, baptisée vaporisation photosélective de la prostate (VPP), peut donc être réalisée avec un laser KTP ou LBO. Néanmoins, la majorité des études ont évalué la vaporisation laser avec le laser KTP à une puissance de 80W.


En pratique, la VPP permet de réaliser un chenal levant l’obstruction prostatique. Tout comme la vaporisation électrique, l’absence de récupération de matériel tissulaire ne permet pas d’effectuer d’analyse histologique. Plusieurs études longitudinales ont rapporté le caractère reproductible et sans danger de la technique [14, 15, 16]. La technique a été comparée à la RTUP monopolaire et à l’adénomectomie par des études prospectives randomisées.


Suites chirurgicales


Les durées opératoires moyennes variaient entre 30 et 140minutes en fonction des séries [17]. Bien que la technique était considérée par certains comme plus lente et laborieuse qu’une RTUP classique, la méta-analyse de Lourenco et al. [3] n’a pas identifié de différence significative entre la durée opératoire de la VPP et celle de la RTUP monopolaire (Tableau 1).


Une étude prospective randomisée a rapporté des durées de sondage vésical moins longues après VPP (12heures versus 44heures) en cas de prostate de faible volume (<50mL), mais cette étude concernait peu de patients (38 dans chaque groupe) [18]. D’autres études comparatives [17], ainsi que la méta-analyse de Lourenco, n’ont pas identifié de différence significative en termes de durée de sondage vésical et de durée d’hospitalisation (niveau de preuve 1).


Résultats fonctionnels


Bien que la VPP soit jugée efficace sur les symptômes et le débit urinaire, plusieurs études prospectives récentes [18, 19], ainsi qu’une méta-analyse [3], ont suggéré une supériorité de la RTUP monopolaire à trois, six et 12 mois sur le score IPSS (niveau de preuve 1). En effet, des troubles irritatifs invalidants à type d’urgenturie et de pollakiurie sont souvent rapportés après VPP. Ces symptômes irritatifs concernent entre 10 et 26 % des patients [18, 20, 21, 22]. Ils sont le plus souvent spontanément résolutifs. Certains auteurs ont suggéré l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour en diminuer l’intensité et la durée (niveau de preuve 4) (Tableau 2).


Sur le plan urodynamique, une méta-analyse de plusieurs études comparatives a suggéré une augmentation plus rapide du Qmax après RTUP monopolaire [3]. La différence entre les deux groupes diminuait avec le temps et n’était plus significative après la première année. D’après les auteurs, cette différence de débit urinaire constatée la première année, bien que significative, était faible et probablement non cliniquement appréciable par les patients. Après trois ans, il n’existait pas de différence urodynamique après VPP ou RTUP monopolaire dans les deux études comparatives au suivi le plus long [23, 24] (niveau de preuve 2).


En cas de volume prostatique élevé, la VPP permettrait aussi d’obtenir de bons résultats à court terme selon deux études prospectives. Pfitzenmaier et al. [22] ont comparé de manière prospective les résultats de la VPP entre des patients ayant un volume prostatique inférieur à 80mL et supérieur à 80mL. Au bout d’un suivi de 12 mois, le Qmax moyen était équivalent dans chaque groupe et supérieur à 20mL/s. Chez ces patients ayant une prostate de gros volume, la VPP a été comparée à l’adénomectomie transvésicale. Dans une étude récente ayant comparé ces deux techniques chez des patients ayant un volume prostatique supérieur à 80mL, il n’existait pas de différence significative à 12 mois en termes de Qmax (15,1mL/s versus 16mL/s, p >0,05) [25].


Les résultats à long terme de la VPP sont encore insuffisamment évalués du fait de l’absence de recul. Il semblerait néanmoins que le taux de traitement itératif soit plus élevé après VPP qu’après RTUP monopolaire [3]. Dans la méta-analyse de Lourenco, l’analyse des résultats de neuf études randomisées a montré un taux global de retraitement de 9,3 % après VPP versus 5,4 % après RTUP monopolaire, mais la différence n’était pas significative (p =0,06). Le risque de traitement itératif semble être associé au volume prostatique [22], les patients ayant une prostate supérieure à 80mL étant plus à risque que ceux ayant une prostate plus petite.


Complications


Le principal avantage de la VPP réside dans son faible risque hémorragique [3, 17, 19]. Dans une étude prospective récente ayant comparé VPP et RTUP monopolaire, le taux de transfusion était de 8 % après RTUP alors qu’il était nul après VPP [19]. Ces résultats sont concordants avec ceux d’une méta-analyse de dix études comparatives : le risque relatif de transfusion chez les patients traités par VPP était de 0,14 (p =0,0004) par rapport à ceux traités par RTUP monopolaire [3]. Ces propriétés hémostatiques de la VPP ont été évaluées chez les patients sous anticoagulant et antiagrégant plaquettaire [26]. Dans cette étude, 116 patients à risque hémorragique (dont 36 sous anticoagulant, 71 sous aspirine et neuf sous clopidogrel) ont été comparés à 92 patients contrôles. Aucun des traitements anticoagulants ou antiagrégants n’a été arrêté. Les auteurs n’ont pas rapporté de transfusion sanguine dans aucun des deux groupes. Dans le groupe de patients sous anticoagulant et antiagrégant plaquettaire, la durée de l’irrigation vésicale postopératoire a été significativement plus élevée. Le résultat fonctionnel à trois, six, 12 et 18 mois était équivalent dans les deux groupes.


Le taux de rétention urinaire postopératoire a été rapporté entre 3,5 et 15,3 % en fonction des séries [17]. Cette complication apparaît être plus fréquente après VPP qu’après RTUP monopolaire [3] (niveau de preuve 1). Dans la méta-analyse de Lourenco, le risque était multiplié par 2,9.


Le taux de sténose urétrale a été rapporté entre 0 et 5 %, celui de sténose du col vésical entre 0 et 7 % [17]. Le risque de sténose du col vésical semble être moins élevé après VPP qu’après RTUP monopolaire [3].


Conclusions


Le bénéfice majeur apporté par la VPP semble être la réduction du risque hémorragique (niveau de preuve 1). Les patients sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire pourraient donc être les candidats principaux pour cette technique (niveau de preuve 3). Néanmoins, les patients doivent être informés du taux de rétention postopératoire plus fréquent (niveau de preuve 1). En termes d’efficacité, la RTUP reste supérieure sur les symptômes, bien que les résultats urodynamiques soient équivalents à cinq ans (niveau de preuve 2).


Vaporésection laser


La résection laser de la prostate, qui avait été abandonnée il y a quelques années avec le Nd : YAG, s’est à nouveau développée récemment avec l’avènement du laser thulium (Tm : YAG), produisant un faisceau d’une longueur d’onde modulable entre 1,75 et 2,22nm, et dont les propriétés de vaporisation et de coagulation ont été rapportées excellentes à une puissance de 50W [27, 28]. L’effet obtenu est une section du tissu prostatique avec vaporisation concomitante. La technique consiste à positionner la fibre laser plus ou moins tangentiellement au lobe prostatique et à effectuer des mouvements d’arcs de cercle afin de couper des copeaux.


Une étude chinoise récente, prospective et randomisée, a comparé cette technique avec la RTUP monopolaire [29]. Cent patients consécutifs ont été randomisés pour être opérés par laser Thulium (n =52) ou RTUP monopolaire (n =48). Il n’existait pas de différence de débit urinaire préopératoire entre les deux groupes. Les auteurs ont rapporté des temps opératoires équivalents. En revanche, la durée de sondage vésical ainsi que la durée d’hospitalisation étaient plus longues après RTUP (p <0,0001). Enfin, les auteurs ont rapporté une diminution significative du saignement après laser thulium.


Ces résultats préliminaires suggèrent donc à la fois la faisabilité et le bénéfice potentiel de cette technique en termes de saignement (niveau de preuve 2). D’autres études sont nécessaires pour confirmer les propriétés hémostatiques du laser thulium et ses résultats à plus long terme.


Conclusions


Les techniques mini-invasives utilisant le laser sont nombreuses et en plein essor. Les deux techniques les plus mûres sont l’HoLEP et la VPP (KTP). En cas de volume prostatique inférieur à 60mL, le traitement chirurgical de référence de l’HBP symptomatique reste la RTUP monopolaire. Néanmoins, la VPP semble être la technique de choix chez les patients à risque hémorragique élevé, et permet d’obtenir des résultats fonctionnels équivalents à la RTUP à moyen terme (niveau de preuve 1). En cas de volume prostatique supérieur à 60mL, la technique de référence est l’AVH, bien que l’HoLEP ou la VPP permettent d’obtenir des résultats similaires à court (VPP) et moyen terme (HoLEP). Le faible nombre d’études prospectives randomisées ne permet pas encore de considérer ces techniques comme équivalentes.


Déclaration d’intérêts


Grégoire Robert, Aurélien Descazeaud, Alevandre de la Taille, Abdel-Rahmène Azzouzi : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Allergan, GSK.


Bertrand Lukacs : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Abbott et GSK.


Aurélien Descazeaud : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Bouchara Recordati.


Grégoire Robert, Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Pierre Fabre Médicaments, GSK, Bouchara Recordati, Zambon. Interventions ponctuelles : activités de conseil pour Pierre Fabre Médicaments.


Alexandre de la Taille : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Astellas, GSK, Zambon, Bouchara Recordati, Pierre Fabre Médicament.


Olivier Dumonceau, Marc Fourmarier, Nicolas Barry Delongchamps, Charles Ballereau, Jean Nicolas Cornu, Marian Devonec : aucun conflit d’intérêt.




Tableau 1 - Suites chirurgicales rapportées après vaporisation photosélective de la prostate (VPP) (potassium-titanyl-phosphate [KTP]).
  n   Volume prostatique moyen (mL)  Durée opératoire moyenne (min)  Durée moyenne de SAD  Durée d’hospitalisation moyenne (jours) 
Bouchier-Hayes, 2006 [18 76  33  30  12
Heinrich, 2007 [14 140  43  53  1,4 j  3,6 
Ruszat, 2007 [26 116  62  67  1,8 j  3,8 
Horasanli, 2008 [19 39  86  87  1,7 j 
Pfitzenmaier, 2008 [22 173  45  76  NR 
Ruszat, 2008 [15 500  56  66  1,8  3,7 
Alivizatos, 2008 [25 65  93  80 
Hamann, 2008 [20 45  48  48  NR  NR 





Tableau 2 - Résultats fonctionnels rapportés après vaporisation photosélective de la prostate (VPP).
  n   Suivi médian  IPSS préop  IPSS postop  Qmax préop  Qmax postop  Réintervention (%) 
Bouchier-Hayes, 2006 [18 76  12  NR  NR  NR  NR 
Heinrich, 2007 [14 140  20  13  19 
Ruszat, 2007 [26 116  24  19  19  1,7 
Horasanli, 2008 [19 39  19  13  13  18 
Pfitzenmaier, 2008 [22 173  12  20  23  13 
Ruszat, 2008 [15 500  60  20  17 
Alivizatos, 2008 [25 65  12  20  16  1,5 
Hamann, 2008 [20 45  12  21  19 



Légende :
IPPS et Qmax : valeurs moyennes; IPSS : International Prostate Symptom Score; Qmax : débit urinaire maximal.


Références



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1 
Les trois premiers auteurs ont contribué de façon égale à ce travail.




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