Thrombose partielle des corps caverneux : un nouveau cas avec évolution favorable sous anti-inflammatoires non stéroïdiens

04 juin 2021

Auteurs : N. Terkmane, E. Van Glabeke, J.-M. Olicki, M.-H. Andre, A.M. Benkhelifa, M. Mouheb
Référence : Prog Urol, 2021, 8, 31, 503-505

Le priapisme localisé est une pathologie rare ; moins de 60 cas sont rapportés dans la littérature. L’étiologie reste inconnue ; néanmoins, certains facteurs favorisants sont identifiés, tels que la compression périnéale prolongée ou les coagulopathies. La symptomatologie est caractérisée par l’apparition d’une induration de la racine de la verge qui peut être douloureuse, accompagnée parfois d’un œdème périnéal. Le diagnostic morphologique est posé par l’IRM périnéale. Le traitement médical par anti-inflammatoires non stéroïdiens en monothérapie ou l’association héparines de bas poids moléculaires et antiagrégants plaquettaires donnent de bons résultats avec une résolution complète des symptômes dans 82 % des cas ; le traitement médical est à favoriser en première intention. Dans cet article, nous rapportons un cas de priapisme partiel idiopathique traité par anti-inflammatoires non stéroïdiens, avec succès et sans récidive à 10 ans.




 




Introduction


La thrombose partielle des corps caverneux est rare et d'étiologie indéterminée. Le traitement reste discuté. Nous rapportons un cas non encore publié dont l'évolution a été favorable sous anti-inflammatoires non stéroïdiens.


Observation


Un jeune homme de 19 ans, caucasien, étudiant, sans antécédent, consulte aux urgences du centre hospitalier André-Grégoire de Montreuil, pour douleur périnéale localisée à la base de la verge, survenue au réveil et évoluant depuis 48heures. Il n'est pas retrouvé de facteur déclenchant : pas de traumatisme sexuel ou sportif (cyclisme en particulier), pas de fièvre, pas de symptômes fonctionnels urinaires, pas d'urétrorragie. L'érection est conservée et n'aggrave pas la douleur.


À l'examen physique, la palpation du périnée retrouve une induration douloureuse de la base du corps caverneux gauche, le reste de la verge est flaccide sans signes inflammatoires associés. Le toucher rectal retrouve une prostate souple et indolore.


Le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire.


L'échographie confirme que l'anomalie se situe à la base du corps caverneux gauche. L'IRM montre un aspect localisé de thrombose à la base du corps caverneux gauche sans autre anomalie (hyposignal en T2 alors qu'il est normal en T1, sans aucun rehaussement après injection de gadolinium) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Thrombose de la base du corps caverneux gauche.




Un traitement anti-inflammatoire associé au paracétamol per os est instauré avec disparition de la douleur après 3jours.


L'examen physique s'est normalisé lors du contrôle clinique à 6 semaines.


Dans un but de recherche étiologique, un bilan de thrombophilie est réalisé et redevient normal.


Le patient a été revu à 6 mois et ne présentait pas de récidive ni de séquelle fonctionnelle (pas de déviation de la verge, ni de dysfonction érectile) ; il n'a pas été réalisé de contrôle radiologique.


Après dix ans, le patient n'a pas présenté de récidive ni de dysfonction érectile ; le score IIEF5 est à 25.


Discussion


La thrombose partielle des corps caverneux est exceptionnelle, puisque moins de 60 cas [1] sont rapportés dans la littérature, et ce depuis la première description en 1976. La symptomatologie clinique est typique caractérisée par l'apparition brutale d'une douleur périnéale (85 % des cas), d'une tuméfaction périnéale latéralisée (81 % des cas) avec le reste de la verge qui reste flaccide [1]. Morphologiquement, l'écho-doppler et l'IRM objectivent la thrombose localisée à la partie postérieure d'un ou des deux corps caverneux permettant le diagnostic de certitude [2].


Le mécanisme physiopathologique reste mal élucidé. Les premiers cas rapportés, et qui avaient motivé une exploration chirurgicale, décrivent une membrane séparant la zone thrombosée du reste du corps caverneux [3]. L'origine de cette membrane congénitale ou acquise n'est pas claire. Cependant, dans un cas rapporté, cette membrane est découverte sur une IRM réalisée sept ans avant la survenue de la thrombose partielle. Également, le fait que cette membrane soit retrouvée de façon bilatérale chez des patients ayant une symptomatologie unilatérale suggère une prédisposition congénitale [1].


Les sujets atteints sont généralement des hommes jeunes avec une moyenne d'âge de 33 ans. On retrouve souvent la notion de cyclisme [1], pratiqué de façon régulière ou bien juste quelques heures avant la thrombose. D'autres causes de compression du périnée sont également rapportées dans la littérature, telles que les voyages transcontinentaux en avion et l'équitation.


Dans certains cas, les données anamnestiques avaient retrouvé une iatrogénie médicamenteuse : alpha bloquant [4], neuroleptiques. Par ailleurs, des pathologies thrombogènes à savoir : homocystéinémie, sphérocytose, drépanocytose [3], mutation du facteur V de Leiden, déficit en protéine C, ont été incriminés. La consommation abusive de cannabis a également été rapportée [3]. Dans notre cas, aucune cause n'a pu être identifiée.


Même si ce diagnostic est exceptionnel, l'utilisation de la radiologie moderne avec l'écho-doppler et surtout l'IRM pose le diagnostic en montrant parfaitement une zone de thrombose de la racine des deux ou d'un des deux corps caverneux [5]. L'IRM est nettement plus sensible pour la détection de la membrane fibreuse décrite précédemment [1]. Le scanner s'est montré utile au diagnostic dans un cas de la littérature.


Sur le plan thérapeutique, le recours à des méthodes invasives par la création d'une fistule caverno-spongieuse [3], voire même une ponction du corps caverneux n'est plus justifiée ni d'ailleurs l'injection intra-caverneuse d'étiléphrine. La thérapeutique médicale essentiellement décrite dans la littérature comporte un traitement anticoagulant utilisant initialement une héparine de bas poids moléculaire pendant 6 semaines en association avec de l'aspirine à dose antiagrégant plaquettaire pendant 6 mois [4]. Il a également été rapporté l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens associés au paracétamol, ce que nous avons choisi avec succès ; cependant, rien n'indique qu'un placebo aurait été inefficace.


Dans un certain nombre de cas récents, les patients ont été revus après quelques mois de suivi. Il n'y a aucune insuffisance érectile séquellaire, ni de déviation de la verge. Un cas de dysfonction érectile modérée a été rapporté chez un sujet qui présentait déjà un désordre hormonal en rapport avec une utilisation massive d'anabolisants stéroïdiens. Un seul cas a présenté une récidive après quelques mois, résolutive après traitement médical. Chez les patients qui ont bénéficié d'une nouvelle imagerie à distance, on retrouve généralement une petite zone centrale dans laquelle persiste encore un aspect de thrombose.


Conclusion


La thrombose partielle des corps caverneux n'est pas une urgence chirurgicale. Elle représente un motif rare de consultation, l'étiologie n'est pas encore élucidée. La présentation clinique correspond à une douleur associée à un Å“dème et induration de la racine de la verge ; la partie distale reste flaccide. L'IRM permet le diagnostic de certitude. Le traitement chirurgical de première intention n'est plus justifié, et il semble qu'un simple traitement anti-inflammatoire non stéroïdien soit suffisant.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Emmanuel W., et al. Idiopathic partial thrombosis of the corpus cavernosum: hypothesis-generating case series and review of the literature J Sex Med 2015 ;  12 : 2118-2125
Galvin S.D., Letts J.A., et al. Magnetic resonance imaging of partial segmental priapism (segmental thrombosis of corpus cavernosum) Urology 2009 ;  73 (2) : 275-282 [cross-ref]
Lewis J.H., Javidan J., et al. Management of partial segmental priapism Urology 2001 ;  57 (1) : 169 [inter-ref]
Kilinc M., Piskin M., et al. Partial priapism secondary to tamsulosin: a case report and review of the literature Andrologia 2009 ;  41 (3) : 199-201 [cross-ref]
Ptak T., Larsen C.R., et al. Idiopathic segmental thrombosis of the corpuscavernosum as a cause of partial priapism Abdom Imaging 1994 ;  19 (6) : 564-566 [cross-ref]






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