Synovialosarcome rénal primitif

25 mars 2014

Auteurs : S. Trolliet, V. Lindner, S. Krzisch, M. Schneider, J.L. Jung
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 156-160

Le synovialosarcome (SVS) rénal primitif est une tumeur rare et de mauvais pronostic. Il est difficile de le différencier des autres tumeurs mésenchymateuses rénales du fait de leurs caractéristiques cliniques et histologiques similaires. Une soixantaine de cas de SVS ont été décrits dans la littérature. Nous rapportons un cas de SVS rénal primitif droit associé à une thrombose de la veine rénale droite s’étendant à la veine cave inférieure chez un homme de 66ans. La certitude diagnostique a été apportée par l’analyse en biologie moléculaire par reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) qui mettait en évidence les transcrits de fusion SYT-SSX2 représentatifs d’une translocation chromosomique t(X;18). Nous décrivons le cas avec une brève revue de la littérature.




 




Introduction


Les sarcomes primitifs rénaux sont des tumeurs rares représentant environ 1 à 3 % des tumeurs malignes rénales : le léiomyosarcome est le plus fréquent, suivi des liposarcomes, rhabdomyosarcomes et fibrosarcomes [1, 2].


Les synovialosarcomes (SVS) se développent habituellement chez des patients jeunes, au niveau des extrémités, à proximité des articulations et des tendons. D'autres localisations inhabituelles ont été décrites : tête, cou, poumons, Å“sophage, cÅ“ur, vulve, prostate [3]. Le SVS primitif de localisation rénale est exceptionnel et de mauvais pronostic. Il possède des caractéristiques cliniques identiques à n'importe quelle autre tumeur primitive rénale (hématurie, douleur abdominale).


Le SVS peut, dans certaines présentations, être difficile à distinguer histologiquement d'autres tumeurs telles que carcinome sarcomatoïde, néphroblastome (tumeur de Wilms) [1, 4], hémangiopéricytome [5] ou encore primitive neuroectodermal tumor (PNET).


Le SVS est cependant caractérisé par une translocation chromosomique spécifique et sensible, t(X;18) (SYT-SSX). Elle résulte de la fusion du gène synovial sarcoma X (SSX ) (variant 1 ou 2 le plus souvent) sur le chromosome X (en Xp11) et du gène SYT (également appelé SS18 , pour synovial sarcoma translocation chromosome 18) sur le chromosome 18 (en 18q11).


Cas clinique


En septembre 2010, un homme de 66ans a consulté pour une hématurie macroscopique d'apparition récente. Il avait comme seul antécédent une thrombose veineuse profonde compliquée d'embolie pulmonaire. À l'examen clinique, il n'y avait pas de douleur ou de contact lombaire, ni d'altération de l'état général. Les aires ganglionnaires étaient libres.


Au bilan biologique, la clairance de la créatinine était de 54mL/minute.


L'uroTDM (Figure 1) mettait en évidence une masse tissulaire médio-rénale droite, hétérogène, mesurant 6×5,4cm, avec des calcifications infra-centimétriques intra-tumorales, sans densité graisseuse. Le rehaussement après injection de produit de contraste était faible. Il existait une thrombose de la veine rénale droite procidente dans la veine cave inférieure. Il n'y avait pas d'adénopathie suspecte ou de métastase à distance.


Figure 1
Figure 1. 

Scanner abdominopelvien injecté. Masse rénale polaire supérieure droite associée à une thrombose de la veine rénale droite. Procidente dans la veine cave inférieure.




Le traitement chirurgical a consisté en une néphrectomie totale élargie droite par abord bi-sous-costal, associée à une thrombectomie et cavectomie partielle droite.


Macroscopiquement, la tumeur, de siège médio-rénal droit, mesurait 8×7cm et avait des contours irréguliers avec des remaniements kystiques, hémorragiques et nécrotiques. La capsule rénale n'était pas envahie.


Histologiquement (Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5), cette prolifération tumorale n'était pas encapsulée, infiltrant le tissu cortical et médullaire rénal, perforant le système pyélo-caliciel et s'étendant dans la lumière de la veine rénale. Elle était constituée de cellules monomorphes, rondes ou ovoïdes, au cytoplasme étroit, montrant un index mitotique élevé, avec d'abondantes plages de nécrose tumorale.


Figure 2
Figure 2. 

Histologie en coloration standard : tissu tumoral dense et riche en vaisseaux (HE, ×4).




Figure 3
Figure 3. 

Histologie en coloration standard : nappes de cellules tumorales avec quelques travées fibreuses (HE, ×10).




Figure 4
Figure 4. 

Histologie en coloration standard : importante densité cellulaire du tissu tumoral (HE, ×20).




Figure 5
Figure 5. 

Histologie en coloration standard : cellules tumorales ovoïdes au cytoplasme étroit (HE, ×40).




L'examen immuno-histochimique montrait une positivité intense et diffuse pour la vimentine, le Bcl2 et l'epithelial membrane antigen (EMA) (Figure 6), avec un faible marquage pour la chromogranine A et la synaptophysine. Aucun marquage n'était observé pour la desmine, les cytokératines KL1 et CK7, le CD 45, le CD 34 et le TTF-1. L'index de prolifération Ki67 était estimé à 30 % (Figure 7).


Figure 6
Figure 6. 

Immunomarquage cytoplasmique intense et diffus par l'EMA, ×40.




Figure 7
Figure 7. 

Immunomarquage nucléaire par le Ki67 (index de prolifération de 30 %) ×40.




À ce stade, la morphologie et le phénotype immuno-histochimique s'orientaient vers le diagnostic de tumeur à petites cellules rondes, en faveur d'un SVS rénal sans pouvoir exclure formellement une PNET et nécessitant une investigation moléculaire.


La mise en évidence, en fluorescent in situ hybridization (FISH), d'un réarrangement du gène SYT , sans réarrangement du gène EWS , permettait de confirmer le diagnostic de SVS et d'écarter celui de PNET. L'étude en en reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) retrouvait des transcrits de fusion SYT-SSX2 venant authentifier la translocation caractéristique du SVS.


À l'issue de ces investigations, le diagnostic de SVS primitif rénal, peu différencié, de grade 3/3 selon la Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) était retenu. Son exérèse était complète.


Les suites opératoires ont été marquées par une embolie pulmonaire d'évolution favorable.


Étant donné le mauvais pronostic de ces tumeurs, un traitement par chimiothérapie adjuvante a été proposé mais refusé par le patient.


Un contrôle régulier par scanner thoraco-abdominopelvien injecté a mis en évidence, un an plus tard, une récidive ganglionnaire avec une lésion tumorale de 6,5×6×7cm développée dans le rétropéritoine et des métastases spléniques. Le patient ayant continué à refuser tout traitement supplémentaire par chimiothérapie, un traitement palliatif a été mis en place.


Discussion


Le SVS est une tumeur exceptionnelle dans sa localisation rénale primitive. Le premier cas fut décrit par Faria et al. en 1999 [6] et une soixantaine ont été décrits depuis dans la littérature. Les patients atteints sont jeunes en général, avec un âge moyen de survenue de 36,5ans [7].


Aucune caractéristique clinique, radiologique, microscopique ou immuno-histochimique ne peut permettre d'affirmer le diagnostic de SVS rénal [8].


Cliniquement, les symptômes sont ceux de n'importe quelle autre tumeur primitive du rein (hématurie macroscopique, contact lombaire, douleurs abdominales...).


À l'imagerie, il existe, le plus souvent, une masse tissulaire hétérogène, volumineuse, prenant le contraste, accompagnée ou non de calcifications intra-tumorales. Rarement, il existe un thrombus cave ou de la veine rénale, ce qui était le cas chez notre patient.


Il peut se présenter sous trois aspects histologiques différents : monophasique (exclusivement formé par des plages monomorphe de cellules fusiformes), biphasique (coexistence de cellules fusiformes et épithéliales) ou peu différencié. La forme monophasique semble être plus courante et de meilleur pronostic [9].


Le diagnostic histologique est facile dans les formes biphasiques mais s'avère plus complexe dans les autres formes, qui peuvent montrer de nombreuses similitudes avec d'autres tumeurs primitives rénales [1, 4, 5, 8, 10, 11].


Sur le plan immuno-histochimique, il n'existe pas de marqueur spécifique du SVS. La positivité de la cytokératine est inconstante selon les différentes formes. Cependant, le phénotype Bcl-2, EMA, et vimentine positifs oriente, en particulier dans la forme peu différenciée, vers le groupe des tumeurs à petites cellules rondes, nécessitant la mise en Å“uvre d'analyse moléculaire pour en préciser le diagnostic.


Dans leurs travaux de 2000, Argani et al. découvrirent que plusieurs SVS rénaux furent initialement diagnostiqués en tant que sarcomes embryonnaires rénaux ou tumeurs de Wilms. Le diagnostic fut redressé grâce à la mise en évidence sur l'analyse par RT-PCR de la translocation t(X;18) spécifique du SVS [10].


La certitude diagnostique est ainsi apportée par la biologie moléculaire avec la mise en évidence en FISH de la translocation t(X;18) qui résulte de la fusion du gène SSX sur le chromosome X au gène SYT sur le chromosome 18 [3, 4, 12]. Cinq variants du gène SSX ont été décrits en RT-PCR, les plus fréquents étant SSX1 et SSX2. Dans notre cas, les transcrits de fusion était du type SYT-SSX2.


Il n'existe pas, pour le SVS rénal primitif, de protocoles de prise en charge diagnostique ou thérapeutique du fait du peu de cas rapportés dans la littérature.


Le traitement de référence du SVS rénal primitif est la chirurgie d'exérèse complète associée à une chimiothérapie adjuvante étant donné l'agressivité et le mauvais pronostic de ce type de tumeur. Même si peu d'études ont démontré son efficacité [1, 4, 13], la chimiothérapie adjuvante à base d'ifosfamide et de doxorubicine est souvent recommandée.


Park et al. [13] ont décrit un cas de rémission complète sous ifosfamide et doxorubicine chez une patiente ayant développé des métastases pulmonaires quatre mois après une chirurgie d'exérèse complète d'un SVS rénal primitif...


Schaal et al. [8] ont obtenu une réduction de 50 % de la masse tumorale en utilisant une chimiothérapie néoadjuvante à base d'ifosfamide et de doxorubicine.


De même, aucune étude n'a démontré l'efficacité de la radiothérapie sur ce type de tumeur [13].


Les métastases pulmonaires et hépatiques ainsi que les récidives locales sont fréquentes : sur les 20 premiers cas rapportés, sept ont présenté des récidives locales ou à distance, et deux sont décédés [10, 14].


Conclusion


Le SVS rénal primitif est une tumeur rare et de mauvais pronostic affectant des patients jeunes. Les aspects cliniques, radiologiques, et immuno-histochimiques sont comparables à d'autres types de tumeurs primitives rénales. Le diagnostic est confirmé par l'analyse en biologie moléculaire par RT-PCR lorsqu'elle met en évidence les transcrits de fusion SYT-SSX représentatifs de la translocation spécifique t(X;18). Le traitement de référence est la chirurgie d'exérèse complète.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



References



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