Surveillance active du cancer de prostate : facteurs prédictifs d’échecs après 5 ans de suivi

14 juin 2020

Auteurs : J.-P. Le Paih, F. Bladou, C. Klein, B. Rouget, M. Hugo, J.-M. Ferrière, H. Bensadoun, J.-C. Bernhard, G. Capon, G. Robert
Référence : Prog Urol, 2020, 8, 30, 463-471
Introduction

La surveillance active (SA) est la principale option thérapeutique pour les cancers de prostate (CaP) à faible risque évolutif. L’objectif de ce travail était d’identifier des facteurs de risque (FDR) de sortie de SA.

Matériel et méthode

Une cohorte historique a été constituée entre janvier 2011 et octobre 2019 avec tous les patients en SA de notre service. Les caractéristiques initiales des patients qui poursuivaient une SA au terme du suivi ont été comparées à celles des patients sortis de SA. Une autre analyse a comparé les caractéristiques initiales des patients sortis précocement de SA (dans les 3 années suivant le diagnostic) à celles des autres patients.

Résultats

Deux cent deux patients ont été inclus avec une durée moyenne de suivi de 54,54±32 mois. Au moment de l’analyse, 72 patients (36 %) étaient sortis de SA, 118 (58 %) étaient toujours en SA et 12 (6 %) étaient perdus de vue. Soixante-six patients (92 %) étaient sortis de SA en raison d’une progression du CaP, 4 (5 %) par choix personnel et 2 (3 %) pour passage en surveillance simple. Seul le temps de doublement du PSA<3 ans était identifié comme FDR de sortie de SA en analyse univariée (p <0,001) et multivariée (OR=5,403, p <0,01). Il était aussi retrouvé comme FDR de sortie précoce en analyse univariée (p =0,021) et multivariée (OR=3,612, p =0,018).

Conclusion

La cinétique d’évolution du PSA était le principal FDR identifié de sortie de SA au sein de notre cohorte.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La surveillance active (SA) est une option thérapeutique recommandée en première intention pour la prise en charge du cancer de prostate (CaP) localisé et à faible risque de progression [1, 2, 3, 4]. Plusieurs études de cohortes et des études randomisées ont confirmé de très bons résultats carcinologiques à long terme permettant de limiter le surtraitement des cancers de bas risque évolutif [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Les recommandations ont modifié nos pratiques puisque nous pouvons constater une augmentation constante du nombre de patients traités par SA dans le monde entier [13] et une diminution du nombre de patients à faible risque traités par prostatectomie [14]. Bien que la SA soit désormais clairement recommandée, les critères de sélection ne sont pas consensuels et les études évaluant ces différents critères manquent.


Cette étude avait pour objectif de décrire l'expérience de notre équipe et d'affiner les critères de sélection en recherchant, au sein de notre cohorte, les facteurs de risque de sortie de SA.


Matériel et méthode


Tous les patients placés en SA et dont les dossiers avaient été discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d'uro-oncologie entre janvier 2011 et octobre 2019 ont été rétrospectivement inclus dans une base de données informatisée. Il pouvait s'agir d'une décision initiale de mise en SA ou d'une discussion de dossier à propos d'une poursuite ou d'une sortie de SA. Une fois les patients sélectionnés, leur dossier médical était examiné pour compléter les caractéristiques cliniques, biologiques, biopsiques et radiologiques au moment du diagnostic, puis tous les ans au cours de la période de suivi. Cette étude était une recherche non interventionnelle rétrospective n'entrant pas dans le cadre de la loi Jardé. Les données recueillies l'ont été dans le cadre du soin courant, avant d'être rassemblées dans une base de données déclarée à la CNIL, en respectant l'anonymisation et la protection des données de santé. Le Groupe de publication du Comité d'éthique du centre hospitalier universitaire de Bordeaux a émis, au vu des pièces qu'il avait à sa disposition, un avis favorable à la publication de ce travail de recherche (avis CE-GP-2019-30).


Lors du passage en revue des comptes rendus de RCP, les critères d'inclusion des patients, étaient : une espérance de vie supérieure à 10 ans, un adénocarcinome de prostate ISUP 1 histologiquement prouvé, un PSA<20ng/mL, pas plus de 3 biopsies de prostate (BP) envahies, chacune d'elles sur moins de 50 %, et l'absence de franchissement capsulaire ou d'atteinte ganglionnaire à l'IRM lorsqu'elle était réalisée. À partir de 2018 une IRM prostatique était systématiquement réalisée avant les BP. Dans tous les cas, elle était faite en cas de discordance entre la clinique, la biologie ou l'histologie, que ce soit sur le bilan initial ou au cours du suivi. Ces critères étaient conformes aux recommandations du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) [1].


Le suivi reposait sur : un toucher rectal et un PSA tous les 6 à 12 mois, des BP de contrôle dans l'année qui suivait le diagnostic puis, en l'absence de suspicion de progression, tous les 3-4 ans. Les patients qui n'avaient pas été revus au cours des 18 derniers mois étaient considérés comme perdus de vue.


La sortie de SA était décidée sur demande du patient ou en cas de progression (clinique, biologique, biopsique, radiologique) lorsque la tumeur ne répondait plus aux critères d'inclusion en SA.


Les caractéristiques initiales des patients qui poursuivaient une SA au terme du suivi ont été comparées à celles des patients sortis de SA. Une autre analyse a comparé les caractéristiques initiales des patients sortis précocement de SA (dans les 3 années suivant le diagnostic) à celle des autres patients.


L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du logiciel IBM SPSS statistic© v23.


Les analyses univariées ont été conduites à l'aide du test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. L'analyse multivariée a été réalisée par régression logistique multinomiale. Le niveau de signification a été fixé à 0,05 pour tous les tests statistiques. La courbe de survie a été réalisée avec le modèle de Kaplan-Meier et comparée par le test du log rank.


Résultats


Description de la population


Entre le 01/01/2011 et le 01/10/2019, 202 patients ont été inclus. Les caractéristiques initiales de la cohorte ont été résumées dans le Tableau 1.


Au moment de leur inclusion, 22 des 202 patients (11 %) présentaient des critères de risque intermédiaire selon d'Amico en raison d'un taux de PSA>10ng/mL.


Une IRM était réalisée lors du bilan initial chez 158 patients (78 %) tous stades confondus, et 86 % des patients de stade≥T1c. Parmi eux, 111 (70 %) avaient une lésion cible identifiée mais le score PI-RADS n'a été retrouvé que sur 50 comptes rendus. Il a été mentionné 4 (8 %) PI-RADS 2, 11 (22 %) PI-RADS 3, 24 (48 %) PI-RADS 4 et 11 (22 %) PI-RADS 5.


Des biopsies ciblées ont été réalisées au moment du diagnostic chez 37 patients dont 6 (16 %) avaient à la fois des BP randomisées et des BP ciblées positives, 6 (16 %) avaient uniquement des biopsies ciblées positives et 25 (68 %) avaient uniquement des biopsies randomisées positives.


Résultats oncologiques


Au terme du suivi, 118 (58 %) patients étaient toujours en SA, 72 (36 %) étaient sortis de SA (progression, souhait du patient ou surveillance simple) et 12 (6 %) étaient perdus de vue. La durée moyenne de suivi avant sortie de SA était de 34,78±25,02 mois.


Soixante-six patients (92 %) étaient sortis de SA en raison d'une progression du CaP, 4 (5 %) par choix personnel et 2 (3 %) pour passage en surveillance simple en raison d'un âge avancé ou d'une dégradation de leur état de santé.


Parmi les 66 patients sortis pour progression, 34 d'entre eux ne présentaient qu'un seul critère (29 progressions biopsiques et 5 élévations persistantes du PSA au-dessus de 10). Tous les autres cumulaient 2 ou 3 critères de progression.


Les motifs de sortie de SA ont été détaillés dans le Tableau 2.


Il y a eu 2 (1 %) évolutions métastatiques et 3 décès dont un lié au CaP. La mortalité globale était de 1,5 % et la mortalité spécifique de 0,05 %. Le seul décès spécifique observé a fait suite à une évolution multi-métastatique. Le seul décès spécifique et l'une des deux évolutions métastatiques s'expliquaient par une sous-estimation du score ISUP sur les différentes biopsies. Ces 2 patients n'avaient pas présenté d'élévation du PSA, ils étaient suivis régulièrement mais n'avaient bénéficié ni d'IRM, ni de biopsies ciblées. Au stade métastatique un score ISUP 5 a été finalement retrouvé. La deuxième évolution métastatique était liée à un défaut de suivi.


Au terme du suivi, un traitement radical a été nécessaire chez 70 patients (35 %), 120 patients (59 %) n'ont pas été traités, et 12 patients (6 %) ont été perdus de vue. Les différents traitements ainsi que la répartition sont décrits sur la Figure 1. Le délai moyen entre le diagnostic et le traitement radical était de 37,71±25,91 mois.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de la population.




Parmi les 36 patients ayant été opérés d'une prostatectomie, l'analyse anatomopathologique a révélé 3 (9 %) franchissements capsulaires, 2 (6 %) stades pN1 et 7 (20 %) scores ISUP≥3.


Les répartitions des stades pathologiques et des scores ISUP sur les pièces de prostatectomie ont été représentées sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Répartition des stades pathologiques et des scores ISUP des pièces de prostatectomies.




Facteurs de risque d'échec de SA


Les caractéristiques initiales des patients encore en SA à la fin du suivi ont été comparées à celles des patients qui en étaient sortis en analyses uni- et multivariées.


Le temps de doublement du PSA<3 ans à l'inclusion était le seul facteur de risque statistiquement significatif en analyse univariée (p <0,001) et multivariée (OR=5,403, p <0,01) (Tableau 3).


Les caractéristiques initiales des patients encore en SA après 3 ans de suivi ont ensuite été comparées à celles des patients sortis de SA avant 3 ans.


Le temps de doublement du PSA<3 ans à l'inclusion était, là encore, le seul facteur de risque statistiquement significatif en analyse univariée (p =0,021) et multivariée (OR=3,612, p =0,018) (Tableau 4).


Les courbes de Kaplan-Meier ont permis de définir, une fois encore, le temps de doublement du PSA<3 ans à l'inclusion comme étant un facteur de risque statistiquement significatif (p =0,0001). La courbe de survie est représentée sur la Figure 3.


Figure 3
Figure 3. 

Courbe de Kaplan-Meier pour les groupes de PSADT. En bleu PSADT≥3 ans et en vert PSAD<3 ans, p =0,0001.





Discussion


La SA est désormais recommandée et très fréquemment proposée aux patients présentant un CaP localisé de bon pronostic. Son implémentation dans la pratique clinique nécessite néanmoins de vérifier que cette modalité de prise en charge n'expose pas les patients à un risque accru de progression de leur maladie lorsqu'ils sont pris en charge en dehors de tout essai clinique. Notre expérience clinique rétrospective confirme ainsi des résultats cliniques tout à fait comparables à ceux des séries déjà publiées. Avec un suivi médian de 4,5 ans, 120 patients (59 %) n'avaient toujours pas eu recours à un traitement radical et les taux de mortalité globale et spécifique restaient très faibles (1,5 % et 0,5 % respectivement). Ces résultats sont concordants avec ceux du consortium Movember Gap 3 [15] qui a comparé les données de 10 296 patients en SA, provenant de 21 pays différents. Avec 5 ans de suivi, 56 % des patients étaient toujours en SA et 44 % en étaient sortis (majoritairement pour progression) ou avaient été perdus de vue. Le taux de mortalité globale était de 1,7 %. Ils sont également proches de ceux des autres grandes cohortes internationales déjà publiées [6, 7, 8, 9, 16, 17, 18], pour lesquelles les taux de traitement radical variaient de 14 à 37 % pour des suivis médians allant de 1,6 à 8 ans et les taux de mortalité globale et spécifique de 0 à 7 % et de 0 à 2 % respectivement.


Bien que le rôle exact et les indications de l'IRM dans la gestion des cancers de prostate suspectés ou avérés restent à clarifier, son utilité dans le diagnostic, le staging et l'évaluation du pronostic est incontestable [10, 11]. Ses performances [19, 20] (valeur prédictive négative autour de 80 % et 90 % respectivement pour l'ensemble des cancers et pour les cancers significatifs) en font, en association avec les BP ciblées, un outil incontournable dans l'évaluation initiale des patients éligibles à une SA. En effet, l'étude MRI-FIRST [21] a montré que le meilleur rendement pour le diagnostic des cancers significatifs était apporté par l'association des 2 types de biopsie. Les mêmes constatations ont été faites pour les patients à faible risque et en SA [22, 23, 24]. Dans notre expérience, le seul décès spécifique et l'une des deux évolutions métastatiques s'expliquaient par une sous-estimation du score ISUP sur les différentes biopsies. Ces 2 patients pris en charge en début d'expérience n'avaient bénéficié ni d'IRM ni de BP ciblées. Leur association permettrait de reclasser 10 % des patients éligibles à une SA sur les simples données des BP randomisées [25]. On peut penser que ces évènements auraient pu être évités. Dans notre étude, conformément aux nouvelles recommandations [1], l'IRM s'est d'ailleurs imposée progressivement jusqu'à devenir systématique.


Bien qu'il existe désormais des recommandations claires, le choix des patients et des caractéristiques tumorales à l'inclusion dans un protocole de SA reste débattu [1]. L'un des principaux sujets de controverse est la possibilité de surveiller certains patients présentant des cancers de risque intermédiaire (PSA>10ng/mL et/ou ISUP≥2). Les recommandations de l'EAU et du NICE, [2, 3] limitent la sélection aux patients de faible risque (ISUP 1). Pour le CCAFU, la SA peut être une option en cas de risque intermédiaire (ISUP 2) particulièrement parmi les patients avec comorbidités et espérance de vie limitée [1]. Musunuru et al. [26] ont évalué la faisabilité de la SA chez les patients de risque intermédiaire. Après un suivi médian de 6,7 ans pour 213 patients de risque intermédiaire et de 6,5 ans pour 732 patients de bas risque, la survie sans métastase était de 94 % pour les ISUP1 que le PSA soit<10 ou compris entre 10 et 20. En revanche le pronostic s'altérait pour les patients présentant un score ISUP≥2. Les survies sans métastase étaient de 84 % pour les scores ISUP2 (PSA<20) et 63 % pour les scores ISUP3 (PSA<20). Godtman et al. [7] ont montré un risque d'échec de SA pour les patients de risque faible et intermédiaire supérieur à celui des patients de très faible risque. Les risques relatifs étaient respectivement de 2,2 et 4,8. Leyh-Bannurah et al. ont comparé les résultats anatomopathologiques de patients respectant les critères de sélection des cohortes les plus restrictives à celles qui l'étaient le moins. Sur 3498 PT analysées, il y avait 3 fois plus de résultats anatomopathologiques défavorables lorsque les critères de sélection étaient moins restrictifs [27]. Dans notre expérience, les patients ayant un score ISUP≥2 n'ont pas été inclus en SA. Les risques intermédiaires inclus, en raison d'un PSA compris entre 10 et 20, n'avaient pas un pronostic plus mauvais que les faibles risques. Le taux de PSA total n'était pas retrouvé comme facteur de risque de sortie précoce ou tardive de SA. L'intégration des patients de risque intermédiaire pour des PSA compris entre 10ng/mL et 20ng/mL permettrait donc d'augmenter le nombre de patients éligibles sans augmenter le risque de progression.


Parmi les critères de sélection (cliniques, biologiques, biopsiques et radiologiques), un seul était prédictif de sortie de SA dans notre étude. Il s'agissait du PSADT<3 ans à l'inclusion qui a été retrouvé en analyse uni- et multivariée. C'était un facteur de risque de sortie précoce (inférieur à 3 ans) comme de sortie plus tardive. Ce critère avait déjà été identifié comme péjoratif dans de nombreuses études. Klotz et al. [8] avaient mis en évidence un risque d'évolution métastatique plus précoce lorsque le PSADT était inférieur à 3 ans (médiane de 5,12 ans contre 9,23 ans p =0,02). Cooperberg et al. [28] ainsi que Selvadurai et al. [10] ont montré que la cinétique du PSA était prédictive de reclassification aux BP de contrôle et de passage au traitement radical. La proportion de patients sortant précocement de la SA confirme la nécessité de critères d'inclusion et d'exclusion plus performants pour mieux cibler les patients. Le PSADT<3 ans à l'inclusion pourrait être un moyen d'ajuster la sélection des patients.


Une des forces de cette étude était sa population qui reflétait bien les pratiques du moment, tout en se conformant aux recommandations. Nous pouvons citer plusieurs exemples : l'intégration de 11 % de patients de risque intermédiaire sélectionnés, l'utilisation large (86 % des patients de stade≥T1c ayant bénéficié d'une IRM lors du bilan initial) puis systématique à partir de 2018 de l'IRM, la réalisation de BP ciblées dès que possible.


Plusieurs limites doivent néanmoins être soulignées. Premièrement, du fait de l'évolution très lente des cancers de faible risque, un suivi médian de 4 ans et demi est insuffisant pour tirer des conclusions robustes concernant la sécurité carcinologique de la SA. Une autre limite est le faible effectif qui entraîne un manque de puissance statistique pour conclure sur les facteurs de risque d'échec de la SA. Avec un nombre plus important de malades, d'autres facteurs de risque cités dans la littérature auraient probablement pu être confirmés (PSAD, nombre de BP positives, présence d'une lésion visible à l'IRM...).


Conclusion


Avec un recul moyen de près de 5 ans, cette analyse rétrospective a permis de confirmer la très bonne sécurité carcinologique de la surveillance active dans la pratique quotidienne. Les sorties de surveillance étaient justifiées dans 92 % des cas par une progression carcinologique et le temps de doublement du PSA à l'inclusion était le seul élément prédictif d'une sortie de SA au cours du suivi. Une vigilance accrue pourrait ainsi être portée lors de la surveillance active des patients présentant un temps de doublement à l'inclusion inférieur à 3 ans.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques initiales de la population (n =202).
  Population initiale
n =202 
Durée de suivi (moyenne ± écart-type)   54,54±32,89 
Âge au diagnostic (moyenne ± écart-type)   64,48±5,97 
Stade clinique    
T1a-b, n (%)  28 (14) 
T1c, n (%)  151 (75) 
T2a, n (%)  23 (11) 
PSA total (moyenne ± écart-type)   6,88±3,97 
Densité PSA (moyenne ± écart-type)   0,14±0,11 
Gleason    
6, n (%)  202 (100) 
Nombre de biopsies positives    
1, n (%)  129 (74) 
2, n (%)  35 (20) 
3, n (%)  10 (6) 
Longueur max. d'envahissement sur 1 carotte (moyenne ± écart-type)   1,3±1,06 
% max. d'envahissement sur 1 carotte (moyenne ± écart-type)   11,77±9,22 
IRM réalisée    
Oui, n (%)  158 (78) 
Non, n (%)  44 (22) 
Cible visualisée quand IRM réalisée    
Oui, n (%)  111 (70) 
Non, n (%)  44 (28) 
NC, n (%)  3 (2) 
Taille lésion (moyenne ± écart-type)   9,78±4,24 





Tableau 2 - Motifs de sortie de surveillance active.
  n (%) 
Progression clinique  2 (1) 
Progression biologique  32 (16) 
Progression biopsique  53 (26) 
Progression radiologique  5 (4,6) 
Choix du patient  4 (2) 
Passage en surveillance simple  2 (1) 





Tableau 3 - Analyse uni- et multivariée comparant les patients en SA à ceux sortis de SA.
  Patients en SA
(n =118) 
Patients sortis de SA
(n =72) 
Analyse univariée
(valeur de p
Analyse multivariée
(valeur de p /OR/IC) 
Stade clinique          
T1a/b  17 (14,4 %)  4 (5,5 %)  0,21  NS 
T1c  93 (78,8 %)  54 (75 %)     
T2  12 (67,2 %)  9 (12,5 %)     
Diagnostic sur chirurgie d'HBP   20 (16,9 %)  5 (6,9 %)  0,13  NS 
PSA total   6,98 (±4,46)  6,70 (±2,94)  0,61  NS 
PSAD   0,130 (±0,091)  0,159 (±0,123)  0,092  NS 
PSADT < 3 ans   10 (8,4 %)  21 (29,1 %)  <0,001  p <0,01/OR=5,403/IC=2,257-12931 
Nombre de BP positives          
75 (63,5 %)  45 (62,5 %)  0,095  NS 
17 (14,4 %)  17 (23,6 %)     
10 (8,4 %)  8 (6,5 %)     
Longueur totale de cancer sur les BP   1,69 (±1,68)  1,48 (±1,10)  0,32  NS 
longueur maximum de cancer sur 1 carotte   1,32 (±1,14)  1,31 (±0,964)  0,96  NS 
Envahissement des BP          
Un seul lobe  95 (80,5 %)  59 (48,3 %)  0,49  NS 
Bilatéral  7 (5,9 %)  2 (1,6 %)     
Présence de cible à l'IRM   62 (52,5 %)  44 (36 %)  0,24  NS 
Nombre de cibles à l'IRM          
30 (25,4 %)  11 (15,3 %)  0,25  NS 
44 (37,2 %)  32 (44,4 %)     
18 (15,2 %)  12 (9,8 %)     
Score PI-RADS ≥ 4   23 (19,4 %)  12 (16,6 %)  0,076  NS 
Stade radiologique          
T2a  30 (25,4 %)  11 (15,3 %)  0,22  NS 
T2b  48 (40,6 %)  36 (29,5 %)     
T2c  14 (11,8 %)  8 (6,5 %)     



Légende :
SA : surveillance active ; PSAD : densité de PSA ; PSADT<3 ans : temps de doublement du PSA inférieur à 3 ans.



Tableau 4 - Analyse uni- et multivariée comparant les patients sortis de SA dans les 3 premières années aux autres patients.
  Patients en SA à 3 ans
(n =171) 
Patients sortis de SA à 3 ans
(n =18) 
Analyse univariée
(valeur de p
Analyse multivariée
(valeur de p /OR/IC) 
Stade clinique          
T1a/b  20 (11,6 %)  1 (5,5 %)  0,91  NS 
T1c  132 (77,1 %)  15 (83,3 %)     
T2  19 (11,1 %)  2 (11,1 %)     
Diagnostic sur chirurgie d'HBP   24 (14 %)  1,5 (5,5 %)  0,48  NS 
PSA total   6,94 (±4,10)  6,37 (±2,53)  0,94  NS 
PSAD   0,141 (±0,108)  0,129 (±0,051)  0,84  NS 
PSADT < 3 ans   24 (14 %)  7 (38,8 %)  0,021  p =0,018/OR=3,612/(IC=1,242-10,507) 
Nombre de BP positives          
109 (63,7 %)  11 (61,1 %)  0,45  NS 
28 (16,3 %)  6 (33 %)     
10 (5,8 %)  0 (0 %)     
Longueur totale de cancer sur les BP   1,58 (±1,48)  1,84 (±1,54)  0,36  NS 
Longueur maximum de cancer sur 1 carotte   11,6 (±9,26)  14,5 (±9,25)  0,09  NS 
Envahissement des BP          
Un seul lobe  137 (80,1 %)  17 (100 %)  0,42  NS 
Bilatéral  9 (5,2 %)  0 (0 %)     
Présence de cible à l'IRM   38 (22 %)  3 (16,6 %)  0,41  NS 
Nombre de cibles à l'IRM          
38 (22 %)  3 (16,6 %)  0,45  NS 
67 (39,1 %)  9 (50 %)     
17 (9,9 %)  5 (27,7 %)     
Score PI-RADS ≥ 4   14 (8 %)  1 (5,5 %)  0,65  NS 
Stade radiologique          
T2a  38 (22 %)  3 (16,6 %)  0,21  NS 
T2b  67 (39,1 %)  9 (50 %)     
T2c  25 (14 %)  5 (27,7 %)     



Légende :
SA : surveillance active ; PSAD : densité de PSA ; PSADT<3 ans : temps de doublement du PSA inférieur à 3 ans.


Références



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