Surveillance active dans le cancer de prostate : évaluation de l’IRM dans la sélection et le suivi des patients

25 juin 2018

Auteurs : A. Raichi, G. Marcq, J.-C. Fantoni, P. Puech, A. Villers, A. Ouzzane
Référence : Prog Urol, 2018, 8, 28, 416-424
But

Évaluer l’apport du couple IRM multiparamétrique (IRMmp) et biopsies dirigées (BD) dans la sélection et le suivi des patients en SA.

Méthodes

Étude rétrospective monocentrique portant sur 131 patients en SA répondant aux critères suivants : stadecT2, PSA15 ng/mL, score de Gleason6,3 biopsies positives et une longueur tumorale maximale5mm. La sélection et le suivi des patients étaient réalisés par la combinaison biopsies systématisées (BS) et IRMmp±BD. La reclassification était définie par un score de Gleason>6 et/ou une longueur tumorale maximale>5mm.

Résultats

Au total, 29 patients (22,1 %) ont été reclassifiés. La survie sans reclassification était de 93 % et 70 % à 1 an et 4 ans. Les facteurs de risques d’indépendant de reclassification étaient : densité du PSA>0,15 ng/mL/cm3 (RR=2,75), temps de doublement du PSA<3 ans (RR=9,28), présence d’une lésion suspecte à l’IRM au diagnostic (RR=2,79) et apparition d’une progression à l’IRM au cours du suivi (RR=2). La sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN d’une progression à l’IRM pour la reclassification des patients étaient respectivement de 61 %, 69 %, 45 % et 81 %.

Conclusion

L’utilisation de l’IRMmp lors de la sélection des patients en vue d’une SA diminue le taux de reclassification dans le temps grâce à une meilleure détection initiale des cancers significatifs. Sa VPN élevée en fait un outil de suivi performant permettant de distinguer les patients à faible risque de reclassification.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le dépistage par dosage sanguin de l'antigène spécifique de prostate (PSA) a permis une diminution de la mortalité par cancer de prostate au prix d'un sur-diagnostic et d'un sur-traitement de patients atteints d'un cancer à faible risque de progression [1, 2, 3]. Une des solutions au sur-traitement de ces patients est la surveillance active (SA). Cette stratégie de prise en charge a été validée par plusieurs séries prospectives avec un long suivi [4, 5, 6]. Cependant, la stratégie diagnostique repose sur des biopsies de prostate systématisées (BS). Or cette technique ne permet pas un échantillonnage complet de la prostate notamment dans sa partie antérieure [7]. Ceci entraîne une sous-évaluation, ou une non-détection de certains cancers significatifs. Et de ce fait un taux de reclassification précoce important (entre 20 et 30 %) [8]. D'autre part, les protocoles de suivi au cours d'une SA incluent la réalisation de biopsies itératives, ce qui est invasif et s'accompagne d'un taux de compliance faible [9].


Il est donc nécessaire de développer des outils alternatifs aux biopsies systématisées à la fois pour l'inclusion et pour le suivi des patients en SA. Le couple IRM multiparamétrique (mp) avec biopsies dirigées (BD) pourrait être une solution. En effet, il a été montré que cette stratégie détectait avec plus de précision les cancers significatifs par rapport aux BS et qu'il permettait de reclassifier entre 10 et 59 % des patients éligibles à une SA sur les résultats des BS seules [10, 11, 12, 13]. En revanche, à notre connaissance, il existe peu d'études qui ont évalué les résultats de suivi des patients sélectionnés par le couple BS et IRMmp±BD en vue d'une SA. De plus, le rôle de l'IRM comme outil de suivi des patients en SA a été peu évalué et reste indéfini.


L'objectif de notre étude était, d'une part, d'évaluer la survie sans reclassification des patients pris en charge par SA et préalablement sélectionnés par le couple BS et IRMmp±BD et, d'autre part, d'évaluer les performances de l'IRMmp pour le suivi de ses patients.


Matériels et méthodes


Population de l'étude


Étude de cohorte rétrospective unicentrique réalisée au sein du centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) de Lille entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2015 portant sur les patients ayant un diagnostic de cancer de prostate localisé à très faible risque de progression : stade clinique≤2b, PSA≤15ng/mL, score de Gleason≤6 sans grade 4 ou 5,≤3 carottes biopsiques positives, longueur tumorale maximale par carotte≤5mm (Figure 1). Les patients devaient également avoir eu une IRM avant les biopsies et être pris en charge initialement par surveillance active. Les données médicales de tous les patients ayant eu des biopsies de prostate au CHRU de Lille étaient recueillies prospectivement au sein d'une base de données numérisée locale depuis 2002.


Figure 1
Figure 1. 

Flow chart des patients inclus dans l'étude.




Protocole d'imagerie


Les IRM ont été réalisées sur un appareil 1,5 ou 3 Tesla (Philips Medical Systeme, Best , Pays-Bas), utilisant une antenne de surface positionnée sur la symphyse pubienne (Syn-cardiac), et comportaient : une séquence pondérée T2, une séquence de diffusion à B=0 et 600 mm2/s avec carte ADC (coefficient de diffusion apparent), une séquence dynamique avec injection intraveineuse d'un bolus de 0,1mmol/kg de gadolinium (Dotarem, Guerbet, Roissy Charles de Gaules, France). Les IRM étaient systématiquement réalisées avant chaque série de biopsie et interprétées par un uro-radiologue expert. Les lésions étaient caractérisées par un score de suspicion visuel, côté de 1 à 5.


Lors de l'analyse, les lésions IRM avec un score≥3 ont été considérées comme suspectes [14, 15], et étaient rapportées sur un schéma standardisé de 27 secteurs permettant de faciliter la communication entre le radiologue et l'opérateur pratiquant les biopsies ciblées [16].


Protocole des biopsies


Pour chaque patient, 10 à 12 biopsies systématisées (BS) par voie endorectale étaient réalisées selon les recommandation du CCAFU [17]. La réalisation et le placement des BS n'étaient pas influencés par les résultats de l'IRM. En cas de lésion suspecte à l'IRM, 2 biopsies dirigées (BD) additionnelles étaient réalisées sous guidage échographique par guidage visuel en utilisant le compte rendu standardisé et les repères de l'anatomie zonale. Pour les lésions de petites tailles (<10mm de diamètre), le recours à la fusion d'images échographie-IRM était réalisé. Toutes les biopsies étaient analysées au sein du même centre, par un anatomopathologiste expert en uro-pathologie.


Protocole de surveillance active


Le rythme de la surveillance clinique était déterminé par le médecin référent, avec un toucher rectal à chaque consultation. Le dosage du PSA était réalisé tous les 6 mois. Une IRM de prostate avec biopsies de réévaluation était réalisée entre 12 et 24 mois après l'inclusion ou à la discrétion du médecin référent en fonction des données du suivi. À partir de 2012, certains patients ont eu des biopsies de réévaluation uniquement en cas de progression du PSA, d'apparition ou progression d'une lésion à l'IRM. Les patients étaient censurés à la date d'arrêt de la surveillance active ou à la date des dernières nouvelles pour les patients toujours suivis.


Les patients étaient reclassifiés en cas de progression histologique définie par un score de Gleason>6 ou avec une composante de grade 4 ou 5 et/ou une longueur d'envahissement tumoral par carotte biopsique>5mm.


Analyses statistiques


Les variables qualitatives étaient décrites par les effectifs et pourcentages. Les variables quantitatives étaient exprimées par leurs médianes et écarts interquartiles (EIQ). Les comparaisons entre les patients reclassifiés ou non étaient réalisées par le test de Chi2 (ou Fischer) pour les variables qualitatives, et par le test de Student (ou de Mann et Whitney) pour les variables quantitatives. La probabilité de survie sans reclassification était estimée par la méthode de Kaplan-Meier. Les associations univariées entre la reclassification et les caractéristiques des patients étaient analysées par le modèle de Cox ; l'influence de chaque facteur était estimée par un rapport de risques instantanés, après vérification de l'hypothèse de log linéarité pour les variables quantitatives et de l'hypothèse des risques proportionnels pour toutes les variables. Toutes les variables étaient introduites dans un modèle de Cox multivarié. La simplification de ce modèle était réalisée par plusieurs méthodes de sélection. Le niveau de significativité était fixé à 5 %. Les performances de l'IRM étaient évaluées en déterminant sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive positive (VPP) et sa valeur prédictive négative (VPN). Toutes les analyses étaient effectuées avec le logiciel SAS (SAS Institute version 9.4, Cary, NC, États-Unis).


Résultats


Caractéristiques de la population et résultats du suivi


Les données cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques des patients à l'inclusion sont montrées dans le Tableau 1.


Le suivi médian de notre série était de 22 mois (EIQ : 13-36), avec un suivi minimal et maximal respectivement de 3 et 72 mois.


Quatre-vingt-dix (68,7 %) patients ont bénéficié d'au moins une réévaluation par le couple BS+IRMmp±BD. Au total, 118 séries de biopsies de prostate ont été réalisées au cours du suivi. Quarante et un (31,3 %) patients n'ont pas été re-biopsiés : 10 (24,4 %) ne présentaient pas de signes de progression à l'IRM ou ne présentaient plus de lésions, 17 (41,5 %) avaient une cinétique lente de PSA (temps de doublement du PSA [PSADT] nul et vélocité du PSA [PSAV]<0,2) et 12 (29,3 %) étaient perdus de vue avant la série de biopsies anniversaire (Tableau 2).


Le délai médian de survie sans reclassification n'a pas été atteint au cours du suivi. Environ 55 % des patients étaient reclassifiés sur le grade, 17,2 % sur le volume et 27,6 % sur la combinaison des deux.


Parmi les patients reclassifiés, 41,4 % (12/29) l'étaient grâce aux BD, 48,3 % (14/29) grâce aux BS et 10,3 % (3/29) grâce aux deux modalités de biopsies (Tableau 3).


Les causes d'arrêt de la SA pour les patients non reclassifiés étaient : l'augmentation du PSA (n =2 ; 3,2 %), la progression à l'IRM (n =2 ; 3,2 %), choix du patient (n =6 ; 9,6 %) ou plus de 4 carottes envahies (n =4 ; 6,5 %) (Tableau 3).


Au total, 31,3 % (41/131) des patients ont reçu un traitement standard avec un délai médian de 28 mois (EIQ 24-53). Il s'agissait principalement d'un traitement chirurgical par prostatectomie totale (58,4 % des cas). Après analyse des pièces opératoires, il s'agissait de cancer limité à la glande dans 75 % (17/24) des cas. 12,5 % (3/24) des patients avaient un score de Gleason>8 et 29 % (7/24) avaient des marges chirurgicales positives (Tableau 4).


Deux des patients reclassifiés ont été maintenus en surveillance en raison de leurs comorbidités.


Dans notre étude, la probabilité de survie sans reclassification à 1 an, 2 ans et 4 ans était respectivement de 93 % (IC 95 % : 86 %-96 %), 78 % (IC 95 % : 68-85) et 70 % (IC 95 % : 54-77) (Figure 2). Au cours du suivi, aucun patient n'a présenté de progression métastatique et aucun décès par cancer de prostate n'a été répertorié. La probabilité de survie sans traitement à 1 an, 2 ans et 4 ans était respectivement de 79 % (IC 95 % : 66-88), 41 % (IC 95 % : 27-55) et 15 % (IC 95 % : 5-30). Le délai médian de survie sans traitement était de 19 mois (IC 95 % : 16-25).


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de survie sans reclassification selon la méthode de Kaplan-Meier.




Facteurs pronostiques


En analyse univariée, les variables liées au risque de reclassification étaient ; la densité du PSA (PSAD)>0,15 ng/mL/cm3, la présence d'une lésion suspecte à l'IRM, le score IRM de suspicion>3, la taille de la lésion à l'IRM, le PSADT<3 ans, la PSAV, plus de 3 biopsies positives, la présence d'une lésion suspecte à l'IRM de réévaluation, l'apparition d'une progression à l'IRM et la présence d'au moins une BD positive (tous les p <0,05) (Tableau 5).


En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de reclassification étaient : la PSAD>0,15 ng/mL/cm3 (RR=2,75 ;IC 95 % : 1,29-5,86 ;p =0,009), le PSADT<3 ans (RR=9,28 ;IC 95 % : 3,76-22,87 ;p <0,0001), la présence d'une lésion suspecte à l'IRM initiale (RR=2,79 ;IC 95 % : 1,25-6,22 ;p =0,01) et l'apparition d'une progression sur l'IRM de suivi (RR=2,91 ;IC 95 % : 1,34-6,33 ;p =0,007) (Tableau 5).


Performances de l'IRM au cours de la surveillance active


Au cours du suivi, 74 % (97/131) des patients ont bénéficié d'au moins une IRM de réévaluation. Elle était suspecte dans 42 % des cas. Une progression à l'IRM était observée chez 39 % (38/97) des patients et correspondait à l'apparition d'une nouvelle lésion suspecte dans 65,8 % des cas (Tableau 2).


La sensibilité et la spécificité d'une progression à l'IRM pour la reclassification des patients étaient respectivement de 60,7 % (IC 95 % : 42,2-76,4) et 69 % (IC 95 % : 58-79). La valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) étaient respectivement de 44,7 % et 81,3 %. Ainsi, parmi les patients présentant une progression à l'IRM, 44,7 % (17/38) ont été reclassifiés alors que parmi ceux ne présentant pas de progression à l'IRM, 18,6 % (11/59) ont été reclassifiés (Tableau 2).


Discussion


À notre connaissance, peu de publications rapportent les résultats de suivi de patients en SA dont le mode de sélection incluait l'IRMmp±BD. Nous n'avons retrouvé que 3 études dans la littérature et qui rapportaient des taux de reclassifications plus importants que celui de notre série, entre 29 % et 39 %. En effet, Margel et al. ont rapporté un taux de reclassification de 32 % sur une cohorte de 60 patients [13]. De même, Walton Diaz et al. et Felker et al. ont rapporté des taux de reclassifications de 29 % et 39 % respectivement [18, 19].


La comparaison avec les grandes séries de SA est difficile en raison de notre faible effectif et de notre suivi court. Cependant, nos résultats montrent que le taux de patients reclassifiés est inférieur aux taux classiques de ces séries où l'IRMmp±BD ne faisait pas partie des critères d'inclusion [2, 6, 23]. Toutefois, nos critères de reclassifications et d'admissibilités sont plus permissifs que ceux de la plupart des autres séries [1, 20]. Par exemple, les patients avec une longueur tumorale>3mm, ou ayant plus de 2 carottes biopsiques positives n'ont pas été exclus. Néanmoins, la tendance actuelle est d'élargir les critères d'inclusion dans une SA notamment en incluant des patients avec un nombre de biopsies positives et un volume tumoral plus important voire même d'accepter la présence d'un faible volume de grade 4 [21].


Concernant le suivi, la plupart des protocoles préconisent un dosage du PSA, un examen clinique régulier et la réalisation de biopsies de réévaluation tous les 3 à 18 mois [22]. Cette surveillance rapprochée avec biopsies répétées peut être perçue comme contraignante par les patients, ce qui se traduit par une baisse de la compliance au fur et à mesure du suivi [23]. Par ailleurs, il s'agit d'un geste invasif pouvant entraîner des complications notamment infectieuses [9]. En effet, Bokhorst et al. ont observé une nette diminution du pourcentage de patients réalisant les biopsies de réévaluation avec le temps [23]. À 1 an, 81 % des patients avaient réalisé les biopsies, contre 60 % à 4 ans et seulement 33 % à 10 ans. Les principales raisons rapportées sont : le refus des biopsies répétées par le patient, une cinétique du PSA stable, l'absence de signe de progression de la maladie sur la dernière biopsie et la survenu de complications lors des précédentes biopsies. Il apparaît donc nécessaire de développer un outil moins invasif et moins contraignant pour le suivi au cours de la SA. Ainsi, nos résultats montrent que, la présence d'une lésion suspecte à l'IRM initiale et la progression de la lésion à l'IRM sont deux facteurs prédictifs importants de reclassification. Quelques études récentes vont également dans ce sens. Ainsi, l'équipe du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) a montré que l'augmentation du score de suspicion à l'IRM était associée à un risque de reclassification par le grade (Gleason≥7) [24]. De même, Margel et al. et Fradet et al. ont montré que la présence d'une lésion suspecte à l'IRM était associée à un risque accru de reclassification [13, 25]. De plus, Felker et al. ont montré que l'incorporation de l'IRMmp dans un modèle prédictif de reclassification comprenant la longueur d'envahissement tumoral maximal par carotte biopsique>3mm au diagnostic, ou PSAD>0,15ng/mL2 au moment des biopsies de réévaluation, permettait une amélioration significative du pouvoir prédictif du modèle (l'aire sous la courbe passe de 0,87 à 0,91, p =0,044) [19].


Bien que notre étude n'ait pas été conçue pour analyser l'IRM comme outil de suivi des patients en SA, nos résultats suggèrent que l'IRMmp est un examen performant pour identifier les patients à faible risque de reclassification (VPN=81,3). En revanche, la faible VPP de l'IRM ne lui permet pas à elle seule de prédire de manière fiable le risque de reclassification. Les résultats de la littérature corroborent les nôtres. Margel et al. ont évalué les performances de L'IRM pour prédire la reclassification des patients sur les biopsies de contrôle [13]. Les auteurs rapportaient une sensibilité de 95 % et une spécificité de 55 % avec une VPP et une VPN respectivement de 83 % et 81 %. Walton Diaz et al. ont étudié les performance pronostiques d'une progression à l'IRM pour prédire la reclassification lors des biopsies de réévaluation et ont rapporté une sensibilité de 53 % et une spécificité de 80 % avec une VPP et une VPN respectivement de 53 % et 80 % [18].


Ainsi, chez les patients ne présentant pas de progression à l'IRM, et sans autres facteurs de risques de reclassification (PSAD<0,15 et PSADT>3 ans), il serait envisageable de ne pas réaliser des biopsies de réévaluation de manière systématique. Même si peu de publication existe sur le sujet, leurs résultats corroborent les nôtres.


Notre étude est limitée par sa nature monocentrique et rétrospective. Par ailleurs, notre travail manque de puissance en raison du faible nombre de patients inclus. Cependant, il existe dans la littérature peu de publications sur ce sujet, notre étude représente l'une des plus grosses séries publiées à ce jour [28, 13, 18, 19, 24, 26, 27].


D'autre part, la durée de suivi de notre cohorte était plus courte que la majorité des autres études sur la SA [6]. De plus, nous n'avons pas atteint le délai médian avant reclassification. Un suivi plus long est nécessaire afin d'évaluer les résultats oncologiques de notre prise en charge.


Conclusion


L'inclusion de l'IRMmp dans les critères de sélection diminue le taux de reclassification dans le temps grâce à une meilleure détection initiale des cancers significatifs. De plus, la bonne VPN de l'IRMmp en fait un outil de suivi performant permettant de distinguer les patients à faible risque de reclassification pour qui les biopsies de réévaluation systématiques pourraient être évitées ou espacées. Ces résultats doivent être confirmés par des études multicentriques à grande échelle avec un suivi plus long.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques des patients au diagnostic.
Caractéristiques  Population de l'étude
n =131 
Patients non reclassifiés
n =102 
Patients reclassifiés
n =29 
p-value  
Âge médian, années (EIQ)   63 (59-69)  63 (59-68)  65 (59-72)  0,49 
IMC médian, kg/m 2 (EIQ)   26,6 (24,4-28,75)  26,5 (24,4-29)  26,8 (24-28,5)  0,89 
ATCD familiaux CaP , n (%)   19 (14,5)  15 (11,5)  4 (3)  0,58 
Stade clinique , n (%)   NC 
T1c  113 (86,3)  89 (68)  24 (18,3)   
T2a  16 (12,2)  12 (9)  4 (3)   
T2b  2 (1,53)  1 (0,76)  1 (0,76)   
PSA médian , ng/mL (EIQ)   6,25 (5-7,9)  6,3 (4,8-8,2)  6 (5,5-7)  0,83 
PSA , ng/mL (EIQ)    
< 15 (11,5)  13 (10)  2 (1,5)   
4-10  102 (77,9)  78 (59,6)  24 (18,3)   
>10  14 (10,7)  11 (8,4)  3 (2,3)   
Volume prostatique médian, mL (EIQ)   57 (38-73)  58 (42-78)  43 (30-67)  0,02 
PSAD médian, ng/mL/cm 3 (EIQ)   0,11 (0,07-0,16)  0,10 (0,07-0,15)  0,13 (0,1-0,2)  0,01 
PSAD, ng/mL/cm 3 , n (%)   0,08 
<0,15  90 (68,7)  74 (56,5)  16 (12,2) 
≥0,15  41 (31,3)  28 (21,4)  13 (10) 
Nombre de biopsies positives , n (%)   NC 
95 (73)  78 (60)  17 (13)   
27 (21)  18 (14)  9 (7)   
9 (6,8)  6 (4,5)  3 (2,3)   
Score de Gleason , n (%)   NC 
5 (3,8)  5 (3,8)  0 (0)   
126 (96,2)  97 (74)  29 (22,2)   
Longueur d'envahissement tumoral, mm , n (%)          
≤3mm  128 (97,7)  100 (76,3)  28 (21,4)   
>3mm  3 (2,3)  2 (1,5)  1 (0,8)   
Biopsies dirigées positives , n (%)   6 (4,58)  5 (3,8)  1 (0,8)  NC 
Absence lésion suspecte à l'IRM , n (%)   67 (51)  57 (43,5)  10 (7,5)  0,04 
Lésions suspectes à l'IRM , n (%)   64 (49)  45 (34,5)  19 (14,5)  NC 
Nombre de lésions suspectes à l'IRM , n (%)    
43 (67,2)  33 (51,5)  10 (15,6)   
19 (29,7)  10 (15,6)  9 (14,1)   
2 (3,1)  2 (3,1)  0,03 
Score de suspicion à l'IRM , n (%)    
< 67 (51)  57 (43,5)  10 (7,5)   
26 (20)  21 (16)  5 (4)   
> 38 (29)  24 (18,5)  14 (11)  0,2 
Taille de la lésion IRM, mm , n (%)    
NC  5 (4)  5 (4)   
<10mm  91 (69,5)  74 (56,5)  19 (14,5)   
≥10mm  35 (26)  24 (18)  11 (8)  0,8 
Localisation antéro-postérieure , n (%)    
Antérieur  16 (12)  11 (8)  5 (4)   
Postérieur  55 (42)  40 (30,5)  15 (11,5)  0,35 
Risque a, n (%)    
Très faible  74 (56,5)  61 (46,5)  13 (10)   
Faible  41 (31,3)  29 (22,3)  12 (9)   
Intermédiaire  16 (12,2)  12 (9)  4 (3,2)   



Légende :
EIQ : écart interquartile ; CaP : cancer de la prostate ; PSAD : densité du PSA ; NC : non calculable.

[a] 
Selon la classification NCCN.


Tableau 2 - Caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques des patients au terme de la surveillance.
Caractéristiques  Population de l'étude
n =131 
Patients non reclassifiés
n =102 
Patients reclassifiés
n =29 
p  
Modification du TR , n (%)   2 (1,5)  1 (0,75)  1 (0,75)  0,3 
Augmentation PSA > 0,75 ng/mL/ans , n (%)   39 (29,7)  28 (21,3)  11 (8,4)  0,3 
PSADT, ng/mL/cm 3 , n (%)   0,007 
Nul ou> 111 (85)  91 (70)  20 (15)   
≤ 20 (15,2)  11 (8,2)  9 (7)   
PSAV, ng/mL/ans , n (%)   0,007 
> 11 (8,5)  5 (4)  6 (4,5)   
< 120 (91,5)  97 (74)  23 (17,5)   
Biopsies dirigées positives , n (%)   23 (25,5)  6 (6,5)  17 (19)  <0,0001 
Lésions suspectes sur l'IRM , n (%)   56 (57,8)  32 (33)  24 (24,8)  0,0004 
41 (42,3)  37 (38)  4 (4,3)   
40 (41,3)  25 (26)  15 (15,3)   
15 (15,3)  7 (7)  8 (8,3)   
1 (0,7)  1 (0,7)   
Lésions suspectes ≥ 10 mm sur l'IRM , n (%)   22 (24,8)  12 (13,5)  10 (11,3)  0,03 
Progression à l' IRM , n (%)   38 (39)  21 (21,5)  17 (17,5)  0,006 
Apparition nouvelle lésion  25 (65,8)  15 (39,5)  10 (26,3)   
Progression du score  9 (23,7)  3 (8)  6 (15,7)   
Augmentation de la taille  4 (10,5)  3 (8)  1 (2,6)   



Légende :
TR : touché rectale ; EIQ : espace interquartile ; PSADT : temps de doublement du PSA ; PSAV : vélocité du PSA.



Tableau 3 - Causes d'arrêt de la surveillance active.
Caractéristiques  Population de l'étude
n =131 
Patient toujours en SA , n (%)   69 (52,7) 
Arrêt SA , n (%)   62 (47,3) 
Cause arrêt SA , n (%)    
Progression histologique  33 (53) 
Augmentation PSA  2 (3,2) 
Progression à l'IRM  2 (3,2) 
Choix patient/autre  6 (9,6) 
Perdu de vue  19 (30,6) 
Patient reclassifié , n (%)   29 (22,1) 
Sur le grade  16 (55,2) 
Sur le volume  5 (17,2) 
Sur les deux critères  8 (27,6) 
Par BS  14 (48,3) 
Par iRMmp/BD  12 (41,4) 
Par BS+iRMmp/BD  3 (10,3) 
Délai médian avant reclassification, mois (EIQ)   Non atteint 
Délai médian avant traitement, mois (EIQ)   28 (24-53) 



Légende :
SA : surveillance active ; BS : biopsies systématisées ; BD : biopsies dirigées ; EIQ : espace interquartile.



Tableau 4 - Traitements et résultats carcinologiques à l'arrêt de la surveillance active.
Caractéristiques  Patients sorties SA
n =62 
Traitement après SA , n (%)   41 (66,2) 
Type de traitement , n (%)    
Poursuite surveillance simple  2 (4,87) 
Prostatectomie  24 (58,5) 
Radiothérapie  8 (19,5) 
HIFU  4 (9,75) 
Hormonothérapie 
Curiethérapie  3 (7,3) 
Résultats histologiques des pièces de PT , n (%)    
Stades pathologiques pT   
pT2a  1 (4,16) 
pT2b  0 (0) 
pT2c  16 (66,67) 
pT3a  6 (25) 
Score de Gleason sur pièce de PT   
5 (20,8) 
7 (3+4)  10 (41,67) 
7 (4+3)  5 (20,8) 
3 (12,5) 
Marges chirurgicales positives  7 (29,2) 
Progression métastatique , n (%)  
Décès par cancer de prostate , n (%)  



Légende :
SA : surveillance active ; HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité ; PT : prostatectomie totale.



Tableau 5 - Analyses univariée et multivariée du risque de reclassification selon le modèle de COX.
Variables  Reclassification 
  RR (IC 95 %), p  
  Analyse univariée  Analyse multivariée 
Au diagnostic      
Âge  1,01 (0,95-1,07) ; 0,70 
IMC  1,03 (0,92-1,14) ; 0,63 
ATCD familiaux de CaP  1,26 (0,46-3,65) ; 0,66 
PSA  1,03 (0,87-1,23) ; 0,68 
PSAD>0,15  2,12 (1,02-4,42) ; 0,04  2,75 (1,29-5,86) ; 0,009 
Nombre de biopsie positive  1,42 (0,87-2,32) ; 0,16 
Nombre de biopsie positive≥ 2,02 (0,96-4,26) ; 0,06 
Longueur d'envahissement tumoral  0,97 (0,62-1,5) ; 0,89 
Lésion suspecte à l'IRM  2,4 (1,11-5,17) ; 0,025  2,79 (1,25-6,22) ; 0,01 
Score IRM de suspicion> 2,74 (1,32-5,68) ; 0,007 
Taille de la lésion à l'IRM  1,05 (1,00-1,09) ; 0,036 
Lésion≥10mm  1,78 (0,84-3,77) ; 0,13 
Localisation AP de la lésion  0,78 (0,28-2,15) ; 0,63 
Au cours de la surveillance      
Modification du TR  4 (0,53-30,35) ; 0,18 
Augmentation PSA>0,75  1,12 (0,52-2,38) ; 0,77 
PSADT<3 ans  6,72 (2,97-15,20) ; <0,0001  9,28 (3,76-22,87) ; <0,0001 
PSAV  1,26 (1,15-1,39) ; <0,0001 
PSAV> 3,44 (1,56-7,56) ; 0,002 
PSAV> 5,11 (2,06-12,69) ; 0,0004 
Biopsies positives> 4,74 (2,07-10,85) ; 0,0002 
Lésion suspecte à l'IRM  5,93 (2,05-17,12) ; 0,001 
Lésion suspecte>1cm  2,28 (1,02-5,11) ; 0,04 
Progression lésion à l'IRM  2,51 (1,19-5,29) ; 0,015  2,91 (1,34-6,33) ; 0,007 
Localisation AP de la lésion  0,46 (0,2-1,08) ; 0,07 
Biopsie dirigée positive  8,9 (4,01-19,74) ; <0,0001 



Légende :
RR : rapports de risques ; IC : intervalle de confiance ; PSAD : densité du PSA ; AP : antéro-postérieur ; PSADT : temps de doublement du PSA ; PSAV : vélocité du PSA.


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