Surrénalectomie pour métastases surrénaliennes : la voie d’abord laparoscopique est-elle bénéfique pour tous les patients ?

25 décembre 2014

Auteurs : B. Peyronnet, L. Tanguy, R. Corre, H. Léna, F. Galland, I. Guilhem, R. Mathieu, G. Verhoest, S. Vincendeau, N. Rioux-Leclercq, K. Bensalah, A. Manunta
Référence : Prog Urol, 2014, 16, 24, 1069-1075
Introduction

La laparoscopie est devenue le gold-standard pour l’exérèse des tumeurs surrénaliennes bénignes mais sa place reste discutée dans le traitement des tumeurs malignes. Notre objectif était d’évaluer les résultats oncologiques de la surrénalectomie cœlioscopique pour métastase et de rechercher les facteurs de risque de mauvais résultat opératoire.

Patients et méthodes

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de l’ensemble des patients ayant eu une surrénalectomie pour suspicion de métastase surrénalienne entre 2007 et 2013 dans notre service. La survie sans récidive et la survie spécifique ont été évaluées par la méthode de Kaplan-Meier. Une analyse univariée a été réalisée à la recherche de facteurs prédictifs de mauvais résultat opératoire (marges chirurgicales positives, complication postopératoire, conversion en laparotomie) et de survie spécifique et sans récidive.

Résultats

Treize patients ont eu 14 surrénalectomies cœlioscopiques. Tous les patients ont été opérés par un seul et même chirurgien expérimenté. Deux patients ont eu une complications (15 %) : transfusions de culots globulaires (Clavien 2). Trois patients ont eu des marges chirurgicales positives (21 %). La durée d’hospitalisation moyenne était de 4,3jours. Les survies sans récidives et spécifiques étaient respectivement de 48,4 % et 83,3 % à 1 an et de 39,5 % et 66,7 % à 5ans. En analyse univariée, la taille de la tumeur était le seul facteur de risque de complication (p =0,009) et de conversion en laparotomie (p =0,009). L’infiltration de la capsule surrénalienne (p =0,01) et la taille tumorale (p <0,0001) étaient les facteurs de risque de marges chirurgicales positives. Toutes les marges positives, complications et conversions en laparotomie sont survenues pour des tumeurs>7,5cm sur le scanner préopératoire. Aucun facteur prédictif de survie spécifique ou sans récidive n’a été mis en évidence en analyse univariée.

Conclusion

La surrénalectomie cœlioscopique pour métastase donne de bons résultats opératoires et oncologiques. Lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien expérimenté, les marges positives et les complications ne surviennent que pour les tumeurs>7,5cm. Ces patients pourraient tirer bénéfice d’une chirurgie ouverte plutôt que d’une approche laparoscopique.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Décrite en 1992 par Gagner et al. [1], la surrénalectomie laparoscopique est devenue le gold-standard pour les tumeurs bénignes de petite taille. Plusieurs séries ont démontré l'intérêt de cette voie d'abord dans la chirurgie surrénalienne, celle-ci étant pourvoyeuse d'une moindre morbidité (plus faible taux de complications, réduction des pertes sanguines et des douleurs postopératoires, diminution des durées d'hospitalisation... [2, 3]).


Cependant, la surrénalectomie cÅ“lioscopique demeure controversée dans la prise en charge des tumeurs malignes, comportant selon certains auteurs un risque accru de marges chirurgicales positives, de carcinose peritonéale et de récidive sur les sites d'insertion des trocarts [4, 5, 6].


Malgré l'absence d'essai contrôlé randomisé, la surrénalectomie en cas de métastases surrénaliennes isolées est aujourd'hui recommandée, de nombreuses séries rétrospectives ayant montré le bénéfice oncologique d'une exérèse chirurgicale dans cette situation [7].


Si plusieurs séries de surrénalectomies cÅ“lioscopiques ont montré des résultats opératoires et oncologiques comparables à ceux de la chirurgie ouverte pour des tumeurs malignes [8, 9], la plupart mêlaient métastases surrénaliennes et tumeurs surrénaliennes primitives et plusieurs séries, dont une série française récente, rapportaient un taux important de marges positives, de conversion et de complications postopératoires [6, 10].


L'objectif de cette étude était d'analyser les résultats opératoires et oncologiques de la surrénalectomie laparoscopique transpéritonéale pour métastase surrénalienne et de rechercher des facteurs pronostiques de survie et des facteurs de risque de mauvais résultats opératoires.


Matériels et méthodes


Patients


Les dossiers de tous les patients traités ayant eu une surrénalectomie entre janvier 2007 et septembre 2013 dans le service d'urologie du CHU de Rennes ont été revus rétrospectivement. Les patients ayant eu une surrénalectomie pour une masse surrénalienne apparue chez un patient aux antécédents de cancer et prenant le contraste au scanner ont été inclus dans cette étude.


Recueil des données


Les données ont été recueillies à partir des dossiers papier et informatique par un interne en fin de cursus formé à la chirurgie surrénalienne. Tous les patients encore en vie ont été contactés par téléphone en août 2013 de même que les médecins traitants et les familles des patients perdus de vue. Les données recueillies comprenaient : le sexe, l'âge, l'origine du cancer primitif, le caractère synchrone ou métachrone de l'apparition de la métastase surrénalienne, l'intervalle libre avant la surrénalectomie pour les métastases métachrones, l'existence d'autres sites métastatiques antérieurs, la taille de la lésion sur le scanner préopératoire, les caractéristiques opératoires (durée, pertes sanguines...), l'existence de marges positives ou d'un envahissement de la capsule surrénalienne par la tumeur, les complications postopératoires (rapportées selon la classification de Clavien-Dindo), et les données du suivi postopératoire (date, site et traitement en cas de récidive, date et cause du décès...).


Indications opératoires


Une indication opératoire était retenue uniquement en cas de métastase unique au moment du diagnostic ou en présence d'autres métastases pour lesquelles un traitement local pouvait être proposé et à condition que le patient soit éligible à une chirurgie aux vues de ses comorbidités. Toutes les indications opératoires ont été validées en réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie.


Technique chirurgicale


À compter de janvier 2006, l'équipe d'urologie du CHU de Rennes a pris la décision collégiale, en accord avec l'équipe d'endocrinologie de réaliser toutes les surrénalectomies par voie cÅ“lioscopique transpéritonéale hormis en cas de suspicion de corticosurrénalomes. L'intervention était ainsi toujours menée par voie cÅ“lioscopique transpéritonéale utilisant 4 trocarts. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien (Docteur Andréa Manunta) référent de la chirurgie surrénalienne dans le service depuis 2004 et bénéficiant d'une expérience de plus de 100 procédures laparoscopiques au début de la présente série.


Suivi des patients


Les patients étaient tous revus par le chirurgien urologue à 1 mois postopératoire pour annonce des résultats anatomopathologiques et diagnostic d'éventuelles complications postopératoires. Le suivi oncologique était ensuite assuré conjointement par l'oncologue et le spécialiste d'organe. Le protocole de surveillance comprenait une imagerie tous les 6 mois pendant 2ans, puis une fois par an pendant une durée minimale de 5ans.


Analyses statistiques


Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel JMP v.10.0® (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis). Les survies spécifiques et sans récidive ont été calculées par la méthode de Kaplan-Meier et les données de survie ont été comparées par le test de Log-rank à la recherche de facteurs pronostiques. Une analyse univariée a été réalisée à la recherche de facteurs de risque de mauvais résultats opératoires (marges chirurgicales positives, complications postopératoires, conversion en laparotomie) par un test de Fisher pour les variables qualitatives et pour les variables quantitatives par un test de Mann-Withney (distribution non gaussienne) ou une analyse de variance (distribution gaussienne). Le faible effectif n'a pas permis la réalisation d'une analyse multivariée.


Résultats


Caractéristiques des patients et des tumeurs


Sur la période d'étude, 14 surrénalectomies cÅ“lioscopiques ont été réalisées chez 13 patients pour suspicion de métastases surrénaliennes. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. L'âge moyen était de 64ans. La tumeur primitive était pulmonaire dans 5 cas (38 %), rénale dans 4 cas (31 %), urothélial (vésicale) dans 2 cas (15 %), rectale dans 1 cas (8 %) et neuroendocrine dans 1 cas (8 %). Une surrénalectomie bilatérale a été réalisée chez un patient porteur de métastases neuroendocrines sur les 2 surrénales. La métastase surrénalienne était synchrone de la tumeur primitive chez 2 patients (15 %) et métachrone chez 11 patients (85 %). Six patients avaient présenté un autre site métastatique antérieur (46 %) et sept n'avaient eu aucune métastase avant la métastase surrénalienne. Un PET-scan a été réalisé chez 5 patients en préopératoire (38,4 %). Il existait une hyperfixation de la masse surrénalienne renforçant la suspicion de métastases chez 4 des 5 patients, soit une sensibilité du PET-scan de 80 %.


Résultats périopératoires


La durée opératoire moyenne était de 170minutes (90-300) et deux procédures ont du être converties en laparotomie (14,3 %) en raison de saignements importants (>1 litre) (Tableau 2). Les pertes sanguines moyennes étaient de 376,9mL (0-1800). Deux patients ont présenté une complication postopératoire (14,3 %). Ces deux complications étaient classées grade 2 selon la classification de Dindo et al. [11]. Il s'agissait dans les deux cas de transfusions de culots globulaires en raison de pertes sanguines peropératoires. La durée d'hospitalisation moyenne était elle de 4,3jours (2-11). Le diagnostic de métastase a été confirmé par l'examen anatomopathologique dans 100 % des cas.


Résultats oncologiques


Trois patients avaient des marges chirurgicales microscopiquement envahies (21 %) mais aucun n'avaient de marges macroscopiquement positives (Tableau 3). La tumeur envahissait la capsule surrénalienne dans 6 cas (42,8 %). Le suivi médian des patients dans cette série était de 24 mois (8-76) au cours desquels ont été constatés 7 récidives (53,8 %) et 3 décès liés à la maladie (23 %). La survie sans récidive et la survie spécifique estimées étaient respectivement de 48,4 % et 83,3 % à 1 an et de 39,5 % et 66,7 % à 5ans (Figure 1, Figure 2). La médiane de survie sans récidive était de 12 mois (3-76). Il y a eu un cas de récidive locale (7,1 %) chez un patient ayant des marges chirurgicales positives. Les autres récidives étaient des récidives métastatiques à distance : 3 récidives cérébrales (21 %), 2 récidives pulmonaires (14,1 %) et une récidive osseuse (7,1 %). En analyse univariée, nous n'avons retrouvé aucun facteur prédictif de survie spécifique ou de survie sans récidive.


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de survie sans récidive selon la technique de Kaplan-Meier. Effectif des patients restant à 5ans : n =4.




Figure 2
Figure 2. 

Survie globale et spécifique selon la technique de Kaplan-Meier. Effectif des patients restant à 5ans : n =4.




Facteurs de risque de mauvais résultats opératoires


En analyse univariée, la taille de la tumeur sur le scanner préopératoire était le seul facteur de risque de complications postopératoires (p =0,009) et de conversion en laparotomie (p =0,009). Les facteurs de risque de marges chirurgicales positives étaient la taille tumorale (p <0,0001) et l'infiltration de la capsule surrénalienne par la tumeur sur l'examen histologique (p =0,01).


Un mauvais résultat opératoire était défini comme la présence pour un patient d'au moins un des événements suivants : conversion en laparotomie ; complication postopératoire ; marges chirurgicales positives. Les facteurs de risque de mauvais résultat opératoire en analyse univariée étaient la taille tumorale (p <0,0001) et l'infiltration de la capsule surrénalienne par la tumeur (p =0,03) (Tableau 4).


L'ensemble des complications postopératoires, conversion en laparotomie et marges chirurgicales positives étaient observées pour des tumeurs de plus de 7,5cm de diamètre sur le scanner préopératoire.


Discussion


Les métastases surrénaliennes sont retrouvées chez 10 à 25 % des patients atteints de cancer mais s'intègrent le plus souvent dans des atteintes multi-métastatiques pour lesquelles le bénéfice d'une exérèse chirurgicale est présumé nul [7, 12]. Dans le cas, plus rare, de métastase surrénalienne isolée, de nombreuses séries ont rapporté des survies prolongées après surrénalectomie [7] si bien qu'elle est désormais recommandée dans cette situation par les sociétés savantes [13, 14]. Ces données ont récemment été renforcées par la première étude évaluant l'intérêt de la surrénalectomie pour métastase à l'aide d'un groupe témoin dans laquelle Vazquez et al. rapportaient une meilleure survie chez les patients chez qui la métastase surrénalienne était réséquée [15]. Les résultats oncologiques de notre série confortent ces données avec une survie spécifique de 66,7 % à 5ans, supérieure à celles rapportées dans la littérature (31 à 45 % dans les grandes séries [8, 9, 15, 16]), ce qui s'explique probablement par notre faible effectif comprenant une majorité de tumeurs présumées moins agressives (cancer du rein et de cancer pulmonaire à petites cellules, intervalle libre>6 mois entre diagnostic de la tumeur primitive et surrénalectomie) et une durée de suivi relativement courte (médiane : 24 mois).


Si l'intérêt de la surrénalectomie pour métastase isolée fait donc de moins en moins débat, la question de la voie d'abord à privilégier dans cette indication reste ouverte. Le bénéfice de la surrénalectomie laparoscopique par rapport à la voie ouverte a été largement démontré dans la littérature aussi bien en termes de complications, que de douleurs postopératoires et de durée d'hospitalisation [2, 3]. Toutefois, l'utilisation de la laparoscopie pour l'exérèse de tumeurs malignes de la surrénale est longtemps resté controversée, plusieurs cas de récidives locales ou sur les sites d'insertion des trocarts ayant été rapportés lors des débuts de la surrénalectomie cÅ“lioscopique à la fin des années 1990 [4, 5]. Si la très large majorité des séries au cours de la décennie écoulée ont rapporté des résultats oncologiques équivalents entre laparoscopie et voie ouverte pour l'exérèse des tumeurs malignes de la surrénale [7, 8, 9, 16], Crenn et al. dans une série récente de 14 surrénalectomies cÅ“lioscopiques pour métastase publiée dans Progrès en urologie [6] rapportaient des résultats alarmants avec 46 % de marges chirurgicales positives et 23 % de conversion contre respectivement 23 % et 14 % dans notre série. Ces résultats discordants s'expliquent probablement par la présence d'opérateurs d'expérience variable et de voies d'abord multiples dans la série toulousaine alors qu'il s'agissait d'un même opérateur expérimenté dans la présente série reproduisant une technique chirurgicale standardisée. Notre série confirme par ailleurs la faible morbidité de la voie d'abord cÅ“lioscopique avec une durée d'hospitalisation courte (moyenne : 4,3jours) et seulement 14 % de complications sans aucune complication majeure (Grade de Clavien ≥ 3).


Ce travail est le premier à mettre en évidence des facteurs de mauvais résultats opératoires en cas de surrénalectomie cÅ“lioscopique pour métastase. L'ensemble des complications, conversion et marges positives survenant pour des tumeurs de plus de 7,5cm et ce malgré l'expérience de l'opérateur, la chirurgie ouverte devrait peut-être être privilégiée pour ces volumineuses tumeurs afin d'obtenir de meilleurs résultats opératoires et oncologiques. Ce travail vient apporter donc le premier substrat scientifique à une hypothèse émise par Gill dès le début des années 2000 selon laquelle la laparoscopie pour exérèse de tumeurs malignes de la surrénale devrait être réservée à des tumeurs<10cm et sans signes d'envahissement des organes adjacents sur le scanner préopératoire [2].


Une masse surrénalienne apparaissant chez un patient ayant un antécédent de cancer correspond à une métastase surrénalienne dans 50 à 80 % des cas [17, 18]. Si la biopsie percutanée est traditionnellement contre-indiquée dans ce contexte en raison du risque de poussée hypertensive liée à la possibilité d'un phéochromocytome, la réalisation d'un PET-scan est généralement recommandée, une hyperfixation de la masse surrénalienne confortant la suspicion de malignité [7, 14]. L'ensemble des patients ayant eu une surrénalectomie pour suspicion de métastase surrénalienne ont été inclus dans la présente étude. Une métastase surrénalienne était suspectée devant toute masse surrénalienne prenant le contraste apparue chez un patient aux antécédents de cancer. Cinq des treize patients (38,4 %) ont eu un PET-scan en préopératoire : celui-ci montrait une hyperfixation de la masse surrénalienne dans 4 cas sur 5, soit une sensibilité de 80 %. L'examen histologique a confirmé le diagnostic de métastase dans 100 % des cas. La notion de prise de contraste sur un scanner injecté en cas d'apparition de masse surrénalienne chez un patient aux antécédents de cancer pourrait donc suffire à faire poser l'indication d'une surrénalectomie dans ce contexte.


Dans la littérature, plusieurs facteurs de bon pronostic (intervalle libre entre diagnostics de la tumeur primitive et de la métastase surrénalienne>6 mois, métastase de cancer du rein) et de mauvais pronostic (métastase de mélanome ou de cancer pulmonaire non à petites cellules, marges chirurgicales positives, traitement non chirurgical de la tumeur primitive) ont été mis en évidence [7, 16]. En raison, probablement, de notre faible effectif, aucun facteur pronostique n'a pu être mis en évidence dans la présente série.


Bien qu'il s'agisse d'une des plus importantes séries de surrénalectomies cÅ“lioscopiques pour métastase [7] (Tableau 5), certaines limites de ce travail doivent être soulignées. Tout d'abord, il présente les biais inhérents à une cohorte rétrospective et monocentrique avec des possibles perdus de vue et un suivi hétérogène. L'ensemble des procédures ayant été réalisées par un chirurgien unique et expérimenté, la question de la reproductibilité de nos résultats peut être soulevée. L'absence de groupe témoin ne permet pas de tirer de conclusion sur l'intérêt de l'exérèse chirurgicale en cas de métastase surrénalienne, ni sur le bénéfice de la voie d'abord laparoscopique. De plus, le nombre limité de patients lié à la rareté de la pathologie n'a pas permis la réalisation d'analyses multvariées, ni la mise en évidence de facteurs pronostiques.


Conclusion


La surrénalectomie cÅ“lioscopique pour métastase donne de bons résultats opératoires et oncologiques. Dans cette série, elle est associée à une survie à 5ans estimée à 66,7 %. Lorsqu'elle est réalisée par un chirurgien expérimenté, les marges positives, conversion en laparotomie et complications ne surviennent que pour les tumeurs>7,5cm. Ces patients pourraient tirer bénéfice d'une chirurgie ouverte plutôt que d'une approche laparoscopique. L'apparition d'une masse surrénalienne prenant le contraste au scanner chez un patient aux antécédents de cancer est hautement évocatrice de métastase (100 % des cas dans cette série).


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  Caractéristiques des patients (n =13) 
Âge moyen (années)   64 (48-79) 
 
Score ASA    
1 (8 %) 
II  7 (54 %) 
III  3 (38 %) 
 
Siège de la tumeur primitive    
Poumon  5 (38 %) 
Rein  4 (31 %) 
Vessie  2 (15 %) 
Rectum  1 (8 %) 
Neuroendocrine  1 (8 %) 
 
Présence d'un autre site métastatique antérieur    
Oui  6 (46 %) 
Non  7 (54 %) 
 
PET-scanner    
Non fait  8 (61 %) 
Fait et positif  4 (31 %) 
Fait et négatif  1 (8 %) 
 
Intervalle libre entre diagnostic du primitif et surrénalectomie    
<6 mois  2 (15 %) 
>6 mois  11 (85 %) 



Légende :
ASA : American Society of anesthesiologists ; PET : tomographie par émission de positon.



Tableau 2 - Résultats périopératoires.
  Résultats périopératoires (n =14 surrénalectomies) 
Durée opératoire moyenne (minutes)   170 (90-300) 
 
Conversion en laparotomie   2 (14,3 %) 
 
Pertes sanguines moyennes (mL)   376,9 (0-1800) 
 
Complications   2 (14,3 %) 
 
Score de Clavien    
2 (14,3 %) 
 
Durée d'hospitalisation moyenne (jours)   4,3 (2-11) 





Tableau 3 - Résultats oncologiques.
  Résultats oncologiques 
Marges chirurgicales positives    
Oui  3 (21,4 %) 
Non  11 (78,6 %) 
 
Envahissement de la capsule surrénalienne    
Oui  6 (42,8 %) 
Non  8 (57,2 %) 
 
Suivi médian (mois)   24 (8-76) 
 
Récidive tumorale    
Oui  7 (53,8 %) 
Non  6 (46,2 %) 
 
Décès lié à la maladie    
Oui  3 (23,1 %) 
Non  10 (76,9 %) 
 
Survie sans récidive estimée    
1 an  48,4 % 
5ans  39,5 % 
 
Survie spécifique estimée    
1 an  83,3 % 
5ans  66,7 % 
 
Survie sans récidive médiane (mois)   12 (3-76) 





Tableau 4 - Analyse univariée facteurs de risque de mauvais résultats opératoires (marges chiruricales positives, conversion en laparotomie, complication chirurgicale).
  Mauvais résultats opératoires (marges chirurgicales positives, conversion en laparotomie, complication chirurgicale) 
Valeur de p  
  Oui  Non   
Âge moyen (années)   71,7 (60-79)  61,7 (48-73)  0,08 
 
ASA       0,49 
1 (10 %)   
1 (33,3 %)  6 (60 %)   
2 (66,7 %)  3 (30 %)   
 
Primitif       0,2 
Rénal  1 (33,3 %)  3 (30 %)   
Pulmonaire  5 (50 %)   
Autre  2 (66,7 %)  2 (20 %)   
 
Taille tumorale scannographique moyenne (mm)   96,7 (75-120)  29,8 (8-55)  <0,0001* 
 
Envahissement de la capsule surrénalienne   100 %  30 %  0,03* 





Tableau 5 - Séries détaillant les résultats de la surrénalectomie laparoscopique pour métastase.
  Nombre de patients  Histologie prédominante  Taux de marges positives  Taux de complications (%)  Survie spécifique à 5ans 
Valeri et al., [19 84  Pulmonaire (n =47)  0 %  10  23 % 
Ma et al., [20 78  Rein (n =26)  6 %  6 % 
Romero et al., [21 55  Pulmonaire (n =27)  Non rapporté  18  36 % 
Strong et al., [8 31  Pulmonaire (n =18)  4 %  22  25 % 
Marangos et al., [22 31  Colorectale (n =16)  3,2 %  12,2  18 % 
Castillo et al., [23 22  Pulmonaire (n =13)  9 %  Non rapportée 
Sebag et al., [10 16  Pulmonaire (n =9)  44 %  19  33 % 
Peyronnet  14  Pulmonaire (n =5)  21 %  14  67 % 




Références



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