Sphinctérotomie laser chez le patient porteur d’une vessie neurologique : une expérience monocentrique

25 décembre 2016

Auteurs : M. Baron, L. Grynberg, A. Hourie, C. Delcourt, F.-X. Nouhaud, J.-N. Cornu, P. Grise
Référence : Prog Urol, 2016, 17, 26, 1222-1228
But

Évaluer la faisabilité, l’efficacité et la tolérance de l’utilisation des lasers Greenlight™ et Holmium comme techniques d’incontinentation pour traiter une dyssynergie vésicosphinctérienne neurogène (DVS).

Méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été effectuée chez 24 patients ayant une dyssynergie vésicosphinctérienne neurogène et opérés au laser Greenlight™ ou Holmium entre mai 2012 et juin 2015. En préopératoire, étaient réalisés une mesure du résidu post-mictionnel (RPM), un bilan urodynamique, une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM). En postopératoire une évaluation du RPM était réalisée à l’ablation de la sonde urinaire, puis à un an, une UCRM était réalisée à 3 mois ainsi qu’un questionnaire semi-quantitatif de satisfaction téléphonique.

Résultats

Douze patients ont été opérés au laser Greenlight™ et 12 au laser Holmium. Onze patients ont eu un test par endoprothèse urétrale, au préalable. La médiane de RPM des deux lasers confondus était de 285mL en préopératoire et 137,5mL en postopératoire (p <0,001). Aucun patient n’a nécessité de transfusion. Le taux de satisfaction globale était de 75 %. Cinq sténoses (20,8 %) ont été constatées dans un délai médian de 4 mois.

Conclusions

Les lasers Greenlight™ et Holmium sont des techniques efficaces, peu morbides. La supériorité par rapport à l’incision monopolaire reste cependant à démontrer et nécessite la poursuite des études.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les pathologies neurologiques sont fréquemment associées des troubles de la vidange vésicale liés, notamment, à une hypocontractilité détrusorienne, et/ou une dyssynergie vésicosphinctérienne (DVS) [1]. Le mode mictionnel de référence des troubles de la vidange vésicale est l'auto-sondage propre intermittent [2], qui permet d'assurer une miction régulière et complète, à basse pression. Lorsque ceux-ci ne peuvent être effectués par le malade et que les hétérosondages sont refusés ou difficiles à mettre en place, le drainage urinaire repose sur le sondage à demeure pourvoyeur de nombreuses complications, la dérivation urinaire, plus morbide [3, 4] ou le traitement endoscopique de la DVS associée à un appareillage par étui pénien.


Le traitement de la DVS comprend les endoprothèses urétrales, les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique, et la sphinctérotomie endoscopique (SE) [5]. Parmi ces techniques, la SE est le traitement de référence, les endoprothèses urétrales n'étant plus implantées de manière définitive et utilisées seulement comme solution temporaire en vue d'une SE tandis que les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique ayant un effet limité dans les temps, nécessitent des réinjections fréquentes [6].


Les outils permettant une SE sont aujourd'hui multiples (anse ou pointe électrique, vaporisation bipolaire ou laser). L'incision monopolaire reste la technique la plus répandue mais n'est pas totalement satisfaisante car 35 à 43 % des patients nécessiteront une deuxième sphinctérotomie [7]. Après avoir acquis l'expérience de l'utilisation des lasers Holmium et Greenlightâ„¢ pour le traitement chirurgical de l'obstruction sous-vésicale bénigne d'origine prostatique, le but de notre étude était d'évaluer l'intérêt potentiel de ces techniques laser pour la réalisation d'une SE chez le patient neurologique.


Matériel et méthodes


Protocole d'étude


Une étude rétrospective monocentrique de faisabilité a été menée dans un centre universitaire français de référence entre mai 2012 et juin 2015. Tous les patients ayant été traités par sphinctérotomie au laser Holmium ou Greenlightâ„¢, par le même opérateur, ont été inclus dans cette évaluation.


Patients


Les caractéristiques préopératoires des patients étudiés ont été recueillies via le dossier médical informatisé : âge, pathologie neurologique sous-jacente, durée d'évolution et type de dysfonction vésicosphinctérienne (hypoactivité détrusorienne, dyssynergie vésicosphinctérienne, hyperactivité détrusorienne, défini selon le comité de standardisation de ICS [8]), mode mictionnel, traitements antérieurs (pharmacologiques, prothèses d'incontinentation, traitements chirurgicaux), antécédents d'infection urinaire, d'hyperréflexie autonome. La présence d'érections réflexes était établie selon les données de la consultation sans utilisation de questionnaire validé. Les résultats des examens complémentaires préopératoires (bilan urodynamique, urétrocystographie rétrograde et mictionnelle) ont également été enregistrés. Tous les patients avaient une uroculture préopératoire négative ou positive traitée selon antibiogramme, 48heures avant l'intervention.


Technique opératoire


Le geste endoscopique était réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, sous irrigation continue de sérum salé réchauffé à 37°C avec une pression comprise entre 61 et 81cmH2 O (Endoflow, socomed 230). L'incision du sphincter était réalisée à midi, du veru montanum jusqu'en aval du sphincter. Une fibre laser HPS Greenlight PVâ„¢, puissance réglée à 80W, ou une fibre laser Holmium Lumenisâ„¢ à usage unique, puissance réglée à 40joules, 15hertz étaient utilisées. En cas de col tonique constaté lors de l'urétrocystoscopie, une incision cervicale était réalisée à 6 et 7h. Dans de rares cas, une incision cervicoprostatique (laser Holmium) ou une vaporisation prostatique (Greenlightâ„¢) était pratiquée afin d'obtenir une loge large, non obstructive. Une sonde urinaire à double courant était posée en fin d'intervention avec un lavage vésical continu jusqu'à disparition de l'hématurie et était maintenue 10jours pour garder un modelage urétral.


Suivi


Les complications per- et postopératoires précoces (<30jours) et tardives étaient évaluées selon la classification de Clavien-Dindo. Après l'ablation de sonde, une mesure du résidu post-mictionnel était réalisée lors d'une hospitalisation de jour. Un bilan urodynamique et une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle étaient prévus à 3 mois postopératoires. Un interrogatoire téléphonique était réalisé en postopératoire, lors du recueil des données, pour évaluer la satisfaction du patient via une échelle semi-quantitative (très satisfait-satisfait-indifférent-insatisfait). La survenue tardive d'une sténose urétrale était évaluée soit par une UCRM réalisée systématiquement à 3 mois, soit par une fibroscopie postopératoire effectuée en cas de suspicion clinique.


Résultats


Données préopératoires


Au total, 24 incontinentations laser ont été effectuées entre mai 2012 et juin 2015 (12 au laser Greenlightâ„¢ et 12 au laser Holmium). Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1.


Données peropératoires


Les caractéristiques peropératoires sont résumées dans le Tableau 2.


Pour 7 patients porteurs d'une endoprothèse (quatre dans le groupe Greenlightâ„¢ et trois dans le groupe Holmium), l'ablation de celle-ci s'est effectuée sans difficulté lors de la même intervention. Dans un cas, l'ablation de l'endoprothèse urétrale s'est accompagnée d'une hématurie importante, gênant la visibilité et ayant conduit à différer l'intervention au laser Holmium de quelques jours.


Du fait d'un saignement peropératoire, lié à une muqueuse rendue inflammatoire par la présence de lithiases vésicales, une opération au laser Greenlightâ„¢ a nécessité un temps d'intervention plus long.


Six patients opérés par laser Greenlightâ„¢ et 3 opérés par laser Holmium ont nécessité un geste associé. Deux urétrotomies internes ont notamment été réalisées. L'un des patients avait, en effet, une sténose serrée à l'emplacement distal d'une endoprothèse temporaire antérieure. L'autre sténose est survenue chez un patient porteur d'une sonde à demeure.


Données postopératoires


Les données sont résumées dans le Tableau 3.


Un seul patient opéré avec le laser Greenlightâ„¢ est resté hospitalisé jusqu'à son décès en neurochirurgie, par manque de place en centre de convalescence, soit 365jours.


Complication postopératoires précoces (<30jours)


Aucun épisode d'hématurie postopératoire n'a été constaté avec le laser Greenlightâ„¢. Après laser Holmium, deux patients ont eu une hématurie macroscopique postopératoire ayant nécessité le maintien des lavages vésicaux une semaine (Tableau 3). Ces deux patients avaient eu une cervicotomie et une incision prostatique associée au geste. Aucun patient n'a nécessité de transfusion sanguine.


Trois cas d'infections urinaires ont été constatés après Greenlightâ„¢ (2 prostatites aiguës, 1 pyélonéphrite). Deux patients opérés par laser Holmium ont eu une prostatite aiguë au décours de l'intervention. L'ensemble de ces infections a évolué favorablement sous traitement médical bien conduit.


Complications postopératoires tardives (>30jours)


Une chute d'escarre est survenue à 1 mois de l'intervention, chez un patient opéré au laser Holmium, nécessitant une hospitalisation d'une journée pour sondage urinaire et lavages vésicaux.


Après une médiane de suivi de 36 mois [5-39], 4 patients (33 %) opérés par Greenlightâ„¢ ont eu une sténose urétrale dont 3 ont nécessité une nouvelle urétrotomie interne. Le délai médian de survenue de la sténose était de 3,3 mois. Pour 3 patients ayant eu une endoprothèse urétrale au préalable, le site de la sténose était situé au niveau de l'insertion distale de l'endoprothèse. Pour l'autre patient, la sténose était peu serrée et située en regard la zone de sphinctérotomie.


Avec une médiane de suivi de 11,5 mois [2-21], seul un patient (10 %) a eu une sténose bulbo-membraneuse précoce, serrée, à 4 mois de l'intervention au laser Holmium. Chez ce patient qui n'avait pas eu de test prothétique préalable, une urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker a été réalisée après un échec d'urétrotomie interne.


Efficacité clinique


La médiane de résidu post-mictionnel (RPM) était de 285mL [57-530] en préopératoire et 137,5mL [40-300] en postopératoire (p <0,001) (Tableau 3).


La médiane de la pression maximale du détrusor était de 100cmH2 O [16-150] en préopératoire et 47cmH2 O [20-98] en postopératoire. Parmi les 5 patients ayant une hypocontractilité détrusorienne, 2 ont eu des RPM supérieurs à 300mL nécessitant le recours à des hétérosondages intermittents pour l'un et des mictions par poussée abdominale pour l'autre.


Lors du suivi, trois cas d'intolérance à l'étui pénien ont été mis en évidence. Un patient a nécessité un sondage à demeure par impossibilité d'appareillage sur verge courte, un recours temporaire à l'urinal pour deux durant la cicatrisation d'une lésion cutanée.


Chez 3 patients ayant des épisodes d'HRA préopératoire, ceux-ci avaient disparu en postopératoire.


Aucune modification des érections n'a été constatée lors du suivi postopératoire.


L'évaluation de la satisfaction postopératoire de l'intervention par les patients a montré que 8/12 et 10/12 patients se déclaraient satisfaits ou très satisfaits des interventions Greenlightâ„¢ et Holmium, respectivement (Figure 1). Cette évaluation a été réalisée avec un recul médian de 36,5 mois [5-39] pour le Greenlightâ„¢ et de 12,5 mois [2-21] pour le laser Holmium.


Figure 1
Figure 1. 

Taux de satisfaction des patients après sphinctérotomie.





Discussion


À notre connaissance, il s'agit de la première étude évaluant l'utilisation des lasers Greenlightâ„¢ et Holmium dans la SE chez le patient neurologique. La SE associée au port d'un étui pénien est une technique efficace pour le traitement des DVS associées à des troubles de la vidange d'origine neurologique chez l'homme quand les auto-sondages ou hétérosondages intermittents sont impossibles. Cette intervention est moins invasive qu'une dérivation urinaire cutanée et permet d'obtenir des résultats satisfaisants [7].


Dans notre étude, le pourcentage d'hématurie macroscopique postopératoire était de 14 % mais aucun patient n'a nécessité de transfusion sanguine. La durée médiane d'hospitalisation était de 4jours dans les deux groupes avec une durée de sondage de 15 et 10jours pour les groupes Greenlightâ„¢ et Holmium, respectivement. Quatre patients (33 %) ont eu une sténose urétrale dans le groupe Greenlightâ„¢ contre 1 (8 %) dans le groupe Holmium avec toutefois un recul médian supérieur pour le Greenlightâ„¢ (36 vs 12 mois), soit un total de 20,8 % de sténoses pour l'ensemble des deux techniques.


L'analyse de satisfaction des patients a montré que 75 % des patients étaient satisfaits de la sphinctérotomie laser. Cette satisfaction est corrélée aux critères de bon résultat que sont : la disparition des HRA et des infections urinaires, la diminution du résidu post-mictionnel et l'absence de modification des érections. Ces éléments sont des marqueurs reconnus d'altération de la qualité de vie et de morbidité significative [9, 10].


On constate également une amélioration de la PDet max corroborant les données de la littérature (100cmH2 O préopératoire vs 47cmH2 O en postopératoire), et qui est également un facteur de préservation du haut appareil [7], l'hypocontractilité ou acontractilité vésicale étant reconnue comme un facteur de mauvaise vidange vésicale [11].


D'après la littérature, la SE à l'électrode pointe monopolaire entraîne une amélioration clinique objective d'environ 80 % [50 à 90] [7] prédominante sur les populations tétraplégiques avec une disparition des épisodes d'hyperréactivité autonome dans 90 % des cas [12], une diminution de 70 % des infections urinaires [13] ainsi qu'une diminution du résidu post-mictionnel de façon significative [14].


Il existe cependant un taux d'échec secondaire de 68 % selon certaines équipes avec une médiane de survenue de 42,6 mois [15], avec nécessité de réintervention pour 25 % des patients en moyenne (15 à 50 %) [13]. Même si nous ne retrouvons pas un taux d'échec secondaire aussi élevé, le taux de réintervention après Greenlightâ„¢ est similaire. Les interventions antérieures ou associées peuvent expliquer ce taux élevé de sténose. En effet, parmi les 5 sténoses urétrales constatées, 3 avaient eu une endoprothèse urétrale test au préalable, 1 une UI associée au geste et 1 autre, une cervicotomie associée. Cela incite à limiter les indications des endoprothèses à un test éventuel et unique sur une durée courte. Pour le laser Holmium, même si les premiers résultats sont encourageants, le manque de recul ne permet pas de conclure avec certitude. Les résultats du laser Greenlightâ„¢ sont similaires à ceux de l'incontinentation par vaporisation bipolaire qui retrouvait un taux de sténose urétrale de 40 % survenant dans un délai moyen de 12,75 mois [16].


Les sténoses lasers semblent, par ailleurs, survenir de façon plus précoce que les SE monopolaires et bipolaires.


Un autre inconvénient évoqué de la SE monopolaire est son caractère relativement hémorragique (taux de 3 à 23 % d'hématurie macroscopique pour l'incision à 12h) [13, 17, 18]. Si dans notre étude, le pourcentage d'hématurie postopératoire de 14 % semble comparable aux données de la littérature, aucun patient n'a nécessité de transfusion contre deux patients pour Chancellor sur 15 traités [13]. Si lors de l'utilisation de la vaporisation bipolaire, les auteurs ont souligné le caractère peu morbide de la technique, aucun patient n'ayant nécessité de transfusion sanguine, le taux d'hématurie postopératoire n'est pas rapporté par les auteurs, ce qui rend difficile la comparaison externe [16].


La qualité de l'hémostase au laser est soulignée par plusieurs études utilisant d'autres lasers. Ainsi, les premiers à être utilisés furent les lasers Nd:YAG sous courant d'eau [12, 19, 20]. Sur 22 patients, Rivas n'a rapporté aucune transfusion sanguine. Perkash [12] sur 76 patients a retrouvé des pertes de sangs<50mL pour 97 % des patients. Seuls deux patients ont eu des pertes sanguines évaluées à plus de 100mL sans qu'une transfusion ne soit nécessaire. Ce laser infrarouge a néanmoins une puissance faible avec une pénétration tissulaire importante, de l'ordre de 1 à 2mm avec un risque de brûlure thermique théorique plus important qui a conduit à l'arrêt de son utilisation. Ces éléments sont en faveur d'un intérêt hémostatique potentiel du laser qui reste cependant à démontrer.


La durée d'hospitalisation semblait similaire à celle retrouvée dans les autres études publiées sur le sujet [14]. Toutefois, la durée de séjour de notre série est expliquée par l'éloignement depuis le centre de séjour des patients (plus de deux cents kilomètres), ce qui n'a pas permis un séjour en ambulatoire théoriquement possible.


Une dysfonction érectile est retrouvée dans 3 à 32 % des SE monopolaires [17, 21] alors que notre étude n'a pas retrouvé d'altération de la fonction érectile. L'absence de dégradation des érections est un facteur important pour un homme jeune souhaitant poursuivre une activité sexuelle et refusant le port d'une sonde ou une dérivation urinaire altérant son schéma corporel.


Un avantage du laser est la facilité opératoire. L'hémostase peut être faite progressivement permettant de maintenir une bonne visibilité durant toute l'opération.


De même, les lasers Greenlight PVtm et Lumenis Holmium: YAG que nous avons utilisés ont une profondeur de vaporisation de l'ordre de 0,8mm à 0,4mm, respectivement permettant de contrôler à vue notre incision. En comparant l'expérience chirurgicale des deux techniques, la sphinctérotomie au laser Holmium nous a semblé meilleure avec une coupe franche et régulière à l'inverse du laser Greenlightâ„¢ qui avait une coupe irrégulière.


Le taux élevé de satisfaction postopératoire incite à proposer cette modalité thérapeutique dès lors que l'auto-sondage est impossible ou mal toléré chez l'homme, d'autant que les endoprothèses entraînent de nombreuses complications et apportent un risque de lésions de la paroi urétrale et de sténoses secondaires [3]. Le caractère irréversible de la sphinctérotomie doit ainsi être tempéré par ce taux élevé de satisfaction et le caractère faiblement invasif de l'intervention (15 % de complications en moyenne).


Nous sommes conscients des limites de notre étude. Il s'agit d'une étude rétrospective sur un faible effectif de malades, hétérogène ne permettant pas de comparer les deux techniques lasers entre elles ni avec la technique monopolaire. Nous n'avons pas évalué par des questionnaires spécifiques la dysfonction érectile et la qualité de vie. Certains patients avaient une hypocontractilité détrusorienne qui peut avoir influencé les résultats car c'est un facteur reconnu de mauvaise vidange vésicale [22]. Toutefois il n'existe pas de valeur minimale définie concernant la pression détrusorienne maximale, l'hypoactivité détrusorienne est définie comme une réduction de la force et/ou de la durée de la contraction dont il résulte une vidange vésicale prolongée et/ou l'impossibilité de vider la vessie complètement dans un temps normal [8]. La réalisation d'un bilan urodynamique est un préalable indispensable à la chirurgie afin d'apprécier ce facteur pronostique et d'informer le patient du risque de résultat incomplet et de la possible nécessité de devoir assurer une vidange complète aidée par des poussées ou une verticalisation. Il est également important d'évaluer la tolérance à l'étui pénien qui peut parfois être mal supporté et qui a notamment conduit à proposer un sondage à demeure à un de nos patients.


Si notre étude montre la faisabilité de la technique laser Holmium ou Greenlightâ„¢, des études comparatives, randomisées sont nécessaires afin d'évaluer la place du laser dans la sphinctérotomie endoscopique en le comparant aux techniques monopolaires et bipolaires.


Conclusion


Les techniques lasers Greenlightâ„¢ et Holmium sont des techniques faisables, efficaces, avec une faible morbidité, afin de réaliser une sphinctérotomie endoscopique. Une évaluation systématique des patients est importante afin de détecter une sténose qui peut survenir dans les 6 mois postopératoires. Il reste cependant à définir la place et l'intérêt potentiel de ces techniques lasers comparativement à la SE monopolaire.


Déclaration de liens d'intérêts


J.-N. Cornu est consultant pour Astellas, Bouchara Recordati, GSK, AMS, Coloplast, Majorelle, BK medical, Mundipharma, Pfizer, Bard, Allergan, SAP. Il est investigateur pour des essais cliniques pour Astellas, GT Urological, MedTronic, Ipsen, Coloplast, Allergan.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients opérés par les techniques lasers Geenlightâ„¢ et Holmium.
  Greenlightâ„¢  Holmium 
Nombre patients  12  12 
Âge (ans)  50 [35-66]  50 [25-67] 
Étiologie  10 tétraplégies C5
1 myélopathie cervico-arthrosique
1 SEP 
6 tétraplégies C5
2 SEP
2 myélites tuberculeuses
1 IMC
1 trisomie 21 
Durée d'évolution moyenne pathologie (ans)  5 [2-33]  13,75 [1-55] 
Mode mictionnel antérieur  4 sondages à demeure
1 cathéter sus-pubien
2 hétérosondages intermittents
3 étuis péniens
2 poussées abdominales 
8 sondages à demeure
3 hétérosondages intermittents
1 étui pénien 
Geste antérieur  7 endoprothèses urétrales (mémocath BARD®)
Ch22 7cm 
4 endoprothèses (mémocath BARD®)
1 endoprothèse (urolum AMS®)
1 urétrotomie interne 
Délai médian port endoprothèses temporaires  12,5 [1-26]  9,5 [3-12] 
Détrusor  4 hypoactivité détrusorienne
8 hyperactivité détrusorienne 
1 hypoactivité détrusorienne
11 hyperactivité détrusorienne 
RPM préopératoire médian (mL)  250 [67-530]  310 [57-500] 



Légende :
EI : écart interquartiles ; SEP : sclérose en plaque ; IMC : infirme moteur cérébral ; RPM : résidu post-mictionnel.



Tableau 2 - Données peropératoires.
  Greenlightâ„¢  Holmium 
Médiane de durée opératoire, min (EI)  40 [25-60] (14)  24 [20-60] (10) 
Gestes associés  1 urétrotomie interne
3 incisions cervicales
2 vaporisations prostatiques 
1 urétrotomie interne
3 incisions cervicales
3 incisions cervicoprostatiques 



Légende :
EI : écart interquartiles.



Tableau 3 - Suivi postopératoire selon le type de laser.
  Greenlightâ„¢  Holmium 
Durée médiane d'hospitalisation, jours, (EI)  4 [3-365] (3,25)  4 [1-15] (4,75) 
Durée médiane de sondage urinaire, jours (EI)  15 [5-20] (7,25)  10 [7-20] (5) 
Classification selon Clavien  Précoce
II : 3
IIIb : 0
Tardif
II : 0
IIIb : 3 
Précoce
II : 4
IIIa : 0
IIIb : 0
Tardif
II 4 : 0
IIIa : 1
IIIb : 1 
RPM postopératoire médian, mL (EI)  140 [100-300] (142,5)  100 [40-250] (60) 
Médiane PdetQmax, cmH2 38,5 [20-98] (16,25)  50 [60-90] (22) 
Sténose urétrale 
Médiane survenue sténose, mois 
Traitement ultérieur  3 urétrotomies internes  1 urétrotomie interne
1 Bricker 
Recul médian, mois (EI)  36 [5-39] (8)  12 [2-1] (7,5) 



Légende :
EI : écart interquartiles, PdetQmax : pression détrusorienne à débit maximal.


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