Spécificités épidémiologiques, pathologiques et pronostiques du cancer de la vessie chez les patients âgés

25 novembre 2019

Auteurs : Y. Neuzillet, R. Geiss, P. Caillet, E. Paillaud, P. Mongiat-Artus
Référence : Prog Urol, 2019, 14, 29, 840-848

But

Définir et discuter les différences épidémiologiques, pathologiques et pronostiques du cancer de la vessie chez les patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase à partir des mots-clés suivants : cancer de vessie, épidémiologie, oncogenèse, personne âgé, pronostic.

Résultats

Le cancer de la vessie concerne en premier lieu et avec une incidence croissante les personnes âgées, principalement celles consommatrices ou anciennes consommatrices de tabac. Les comorbidités associées au tabagisme, notamment vasculaires, sont fréquentes. Le vieillissement favorise la carcinogenèse tant en potentialisant les anomalies génétiques induites par le tabagisme qu’en réduisant les performances du système immunitaire pour détruire les cellules cancéreuses. Le diagnostic des cancers de la vessie est plus fréquemment retardé chez les patients âgés, ce qui contribue à détériorer le pronostic de la maladie.

Conclusion

Le vieillissement favorise la survenue et l’agressivité des cancers de la vessie. Ainsi, l’arrêt de l’exposition aux carcinogènes est à promouvoir quel que soit l’âge des patients. L’exploration d’une hématurie chez les personnes âgées doit rechercher systématiquement un cancer de la vessie.

   
 
 

 

 

Introduction

Le cancer de la vessie est principalement un cancer du sujet âgé. Le principal carcinogène en France dans le cancer de la vessie est le tabac [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'augmentation de l'espérance de vie est associée à une augmentation de l'exposition aux carcinogènes et donc à la probabilité d'accumuler des anomalies moléculaires conduisant à une cellule cancéreuse. De plus le vieillissement s'accompagne d'une diminution de l'efficacité des mécanismes de réparation de l'ADN [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] et à une immunosénescence [3

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L'objectif de cette analyse de la littérature a été de définir et d'expliquer des différences épidémiologiques, pathologiques et pronostiques du cancer de la vessie chez les patients âgés.

 

Méthode

Les données sur la carcinogenèse, l'épidémiologie et le pronostic du cancer de la vessie chez les patients âgés ont été recherchées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : « bladder cancer » ; « carcinogenesis » ; « elderly » ; « epidemiology » ; « prognosis ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue publications (anglais/français) pertinence par rapport au sujet traité et date de publications. Ainsi, 1159 articles ont été revus et 55 ont été sélectionnés.

 

Résultats

 

Épidémiologie du cancer de la vessie chez les patients âgés : les raisons d'une augmentation de l'incidence

Le cancer de la vessie est la conséquence d'une exposition de l'urothélium à des carcinogènes dans 7 cas sur 10. De par son association à la durée de l'exposition aux carcinogènes, notamment du tabac, l'âge est le principal facteur associé au risque de cancer de la vessie. Même après cessation de l'exposition, les mécanismes de cancérogenèse à type de dérégulation du cycle cellulaire qui ont été initiés et continuent de favoriser l'accumulation d'altérations génétiques. De ce fait, plus le patient vit longtemps, plus il est à risque de développer un cancer de la vessie. Le pic d'incidence était rapporté à 85 ans dans l'étude de Schultzel et al. publiée en 2008 portant sur plus de 55 000 cas collectés dans le registre californien du cancer entre 1998 et 2004 [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En France, les données collectées dans la base commune des registres du réseau Francim hébergée dans le service de biostatistique des hospices civils de Lyon (contenant les données de 21 registres) disponibles jusqu'en 2013 pour le cancer de la vessie rapportaient un âge médian au diagnostic de 74 ans chez l'homme et 79 ans chez la femme [5

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Les données épidémiologiques françaises produites en 2017 par l'Institut de veille sanitaire (InVS) rapportaient une projection d'incidence calculée à 13 338 nouveaux cas par an (10 684 chez des hommes et 2654 chez des femmes) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le cancer de la vessie se situait ainsi au quatrième rang des tumeurs les plus fréquentes chez l'homme et au 12e rang chez la femme. L'évolution de l'incidence rapportée par l'InVS a différé chez l'homme, où elle a diminué de 0,4 % par an entre 1980 et 2012, et de 1,4 % par an entre 2005 et 2012 et chez la femme, où elle a diminué également de 0,4 % par an entre 1980 et 2012, mais a augmenté de 0,9 % par an entre 2005 et 2012. En cela, l'évolution d'incidence concorde avec la diminution continue de la consommation de tabac observée chez les hommes par le Baromètre Santé, réalisé régulièrement par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) en France depuis 1974 [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Entre 1974 et 2016, le pourcentage des hommes fumeurs en France est passé de 58 % à 33 % [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, la consommation reste stable chez les femmes pour la même période avec environ un quart de fumeuse. Si l'on regarde par tranche d'âge on observe chez les femmes de 45-54 ans et 55-64 ans, une augmentation de la consommation passant de 21,5 % à 29,3 % et de 11,0 % à 21,1 % respectivement entre 2000 et 2016.

De nombreuses études épidémiologiques ont montré une forte corrélation entre le tabagisme et le développement de cancer de vessie, avec une relation dose-effet [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque relatif a augmenté avec la consommation de cigarettes (en paquets-années) et a varié entre 2 et 10 selon les études [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au moins 43 substances reconnues comme étant carcinogènes chez l'animal ont été retrouvées dans le tabac [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le mécanisme précis de la carcinogenèse vésicale par le tabac reste indéterminé mais est assurément polymorphe. En effet, des facteurs génétiques modulent le risque de tumeur de vessie chez les fumeurs. La susceptibilité génétique individuelle confère une sensibilité ou une résistance particulière au cancer de la vessie pour une même exposition. Des perturbations de la balance entre activation et détoxication ont pu ainsi expliquer les variations individuelles dans les réponses aux expositions aux carcinogènes [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces facteurs génétiques, innés, n'ont pas de variation en fréquence attendue dans le futur. En revanche, l'évolution de la consommation de tabac, principal facteur favorisant la cancérogenèse urothéliale, prédit une incidence croissante du cancer de la vessie chez les patients âgés dans les deux prochaines décennies.

D'autres facteurs environnementaux ont été associés à une augmentation du risque de développement d'un cancer de la vessie. Les techniques de désinfection de l'eau de boisson utilisant le chlore ont été associé à une risque relatif de 1,7 à 3,1 vis-à-vis du cancer de la vessie [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'exposition à l'arsenic par l'eau de boisson, l'usage professionnel de certains herbicides (acide diméthylarsinique), ou le traitement de certaines leucémies et lymphomes (trioxide d'arsenic) ont été incriminés dans la carcinogenèse urothéliale [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains secteurs d'activités professionnelles ont été rapporté comme exposant à un risque accru de cancer de la vessie, notamment ceux utilisant les hydrocarbures aromatiques polycycliques (production d'aluminium, de coke, de fer et d'acier mais aussi l'exposition aux gaz d'échappement des machines diesel), les amines aromatiques (industrie du caoutchouc, des colorants, notamment textiles, chimie et utilisateur de pesticides) et les nitrosamines (huiles minérales, exposition au tabac) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévention de ces risques par la réglementation Française a considérablement réduit leurs influences épidémiologiques sur le territoire [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, eu égard au délai entre l'exposition et la survenue du cancer de la vessie estimé entre 20 et 40 ans, ces facteurs de risques demeureront une cause de cas supplémentaires de cancer de la vessie dans les prochaines années.

La prévalence totale, correspondant au nombre de personnes atteintes ou ayant été atteintes d'un cancer de la vessie et vivantes à cette date, quelle que soit l'antériorité du diagnostic, a été estimée en 2008 par l'InVS à 92 172 personnes, dont 78 441 hommes et 13 731 femmes [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre de décès rapportés au cancer de la vessie en France en 2017 était de 5013 en France. Plus de 8 décès sur 10 (83 % chez l'homme, et 89 % chez la femme) sont survenus chez des personnes âgées de 65 ans ou plus et la moitié des décès sont survenus chez des personnes âgées de 80 ans et plus. Les données du réseau Francim rapportaient en 2013 un âge médian au décès de 78 ans chez l'homme et de 83 ans chez la femme.

Au total, les données épidémiologiques concernant le cancer de la vessie indiquent qu'il s'agit d'un cancer de la personne âgée, principalement consommatrice ou ancienne consommatrice de tabac et présentant donc fréquemment des comorbidités notamment cardiovasculaires associées à cette consommation. En conséquence, les projections concernant l'incidence du cancer de la vessie retenue par Institut national du cancer (INCa) vont dans le sens de la poursuite de l'évolution récente observée pour l'incidence et la mortalité. Il est donc fortement probable d'observer dans les quinze prochaines années une augmentation de la prévalence du cancer de la vessie en rapport avec le vieillissement de la population française où les classes d'âge qui vont atteindre l'âge médian du diagnostic ont une consommation de tabac plus importante que celle de leurs aînés.

 

Pathologie du cancer de la vessie chez les patients âgés

Lors du diagnostic de cancer de la vessie, la distribution des cancers de la vessie par stade a été rapportée comme différente en fonction de l'âge. À partir des données du registre américain SEER totalisant 154 164 nouveaux cancers de la vessie diagnostiqués entre 1988 et 2006, Nieslen et al. ont décrit une proportion de TVNIM Ta, T1, Tis et de TVNIM de respectivement 49 % vs 38 %, 17 % vs 27 %, 11 % vs 8 % et 23 % vs 27 % chez les patients de 55-84 ans vs≥85 ans [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux autres études intercurrentes menées précédemment sur le même registre SEER par Prout et al. et Konety et al. rapportaient respectivement des proportions de TVNIM vs TVIM de 71,3 % vs 28,7 % et de 51,0 % vs 32,4 % chez les patients de plus de 85 ans contre 77,5 % vs 22,5 % et 67,6 % vs 24,4 % chez les patients de 65-75 ans [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'augmentation de la proportion des TVIM au moment du diagnostic chez les patients de plus de 85 ans peut avoir plusieurs explications putatives.

 
Le vieillissement favorise l'exposition de l'urothélium aux carcinogènes

Outre le temps de latence vis-à-vis de l'effet des carcinogènes augmentant proportionnellement avec la durée de vie, le vieillissement s'accompagne de 4 phénomènes qui, conjointement, favorisent la carcinogenèse vésicale.

Premièrement, l'absorption des carcinogènes inhalés augmente avec l'âge [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La modification de la perméabilité de la diffusion alvéolo-sanguine a été corrélé à l'âge et expliquée par une réduction de la surface de la barrière alvéolo-sanguine globale [19

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Deuxièmement, la capacité de détoxification des carcinogènes diminue avec l'âge [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les fonctions hépatiques d'oxydation, réduction, hydrolyse et de conjugaison des carcinogènes aboutissant en leur transformation en substances hydrosoluble diminuent avec l'âge [21

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Troisièmement, la sensation de soif et l'hydratation subséquente diminue avec l'âge [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il en résulte une augmentation des concentrations urinaires en carcinogènes favorisant la carcinogenèse urothéliale [23

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Enfin, la prévalence des pathologies altérant la vidange vésicale augmente avec l'âge. Le retentissement mictionnel de l'hypertrophie bénigne de prostate chez les hommes [24

Cliquez ici pour aller à la section Références] et des prolapsus génitaux chez la femme [25

Cliquez ici pour aller à la section Références] engendre une stase urinaire chronique qui s'associe à une augmentation du temps de contact des carcinogènes avec l'urothélium, favorisant là encore sa carcinogenèse.

Au total, les conséquences du vieillissement sur le métabolisme et l'élimination urinaire des carcinogènes doit conduire à accentuer l'effort mené sur le sevrage tabagique des patients âgés, à favoriser une hydratation régulière et une vidange vésicale complète.

 
La biologie du cancer de la vessie serait différente chez le patient âgé

L'étude de l'association entre l'âge des patients et les différents sous-types moléculaires de tumeurs de vessie dans les classifications de Baylor, UNC, CIT-Curie, MDA, Lund et TCGA sur un total de 1750 patients a uniquement fait apparaître une fréquence accrue de tumeurs luminales non-spécifié chez les patients de plus de 80 ans [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'y a donc pas d'argument en faveur d'un cancer de la vessie du sujet âgé individualisable sur le plan moléculaire.

Toutefois, les phénomènes moléculaires de sénescence cellulaire ont été rapportés par de nombreuses études fondamentales comme partageant des altérations communes à la cancérogenèse vésicale [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces altérations concernent la régulation de longueur des télomères de l'ADN, la réparation de l'ADN, les modulations épigénétiques de l'expression de l'ADN, les voies de régulation du métabolisme cellulaire, de la dégradation protéiques, du stress oxydatif et de la sénescence cellulaires [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, la sénescence cellulaire et la cancérogenèse vésicale dépendant du temps écoulé, pourraient se potentialiser et aboutir à des tumeurs plus agressives chez les patients âgés.

L'instabilité génétique accrue consécutive aux mécanismes de carcinogenèse urothéliale et au vieillissement se traduit au niveau moléculaire par l'expression d'épitopes antigéniques plus nombreux. Le système immunitaire veille à la suppression des cellules reconnues comme étrangères lorsqu'elles présentent de tels épitopes. Toutefois, cette veille immune dépend des performances du système immunitaire de l'hôte vis-à-vis des cellules cancéreuses. Or le vieillissement s'associe à un phénomène d'immunosénescence décrit par Pawelec en 1998 [29

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui s'accompagne de l'apparition d'un état d'inflammation chronique de bas grade appelé « inflammaging » caractérisé par un niveau accru de cytokines inflammatoire comme le TNF-alpha, l'interleukine 1ß et l'interleukine 6. Les sujets âgés sains régulent cet état inflammatoire par l'augmentation de la production de facteurs anti-inflammatoires comme le TGF-ß et l'interleukine-10. Ces mécanismes peuvent être rendus déficients par des modulations épigénétiques. Ainsi, les lymphocytes T, nécessaires à l'élimination des cellules cancéreuses, se détériorent fonctionnellement avec l'âge. La fonction des lymphocytes T est régulée par les macrophages et les neutrophiles. Cependant, chez les personnes âgées, ces cellules présentent une réponse altérée aux stimuli pro- et anti-inflammatoires, ce qui est susceptible d'avoir un impact sur les réponses des lymphocytes T antitumoraux. En outre, les modifications liées à l'âge des tissus qui fournissent les neutrophiles, les cellules myéloïdes suppressives et les tumor-associated macrophages (TAMs), tels que la moelle osseuse et la rate, peuvent avoir un impact sur la croissance tumorale [30

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Au total, les données disponibles ont montré que le vieillissement modifie la biologie cellulaire de la cellule tumorale et le microenvironnement tumoral de son hôte et peut altérer le pronostic du cancer de la vessie au travers d'une agressivité tumorale accrue et d'une veille immune à son égard réduite.

 
Le diagnostic des cancers de la vessie chez les patients âgés serait fait plus tardivement

Les recommandations des sociétés savantes concernant les modalités diagnostiques du cancer de la vessie, fait dans 80 % des cas dans le cadre de l'exploration d'une hématurie, ne diffèrent pas en fonction de l'âge des patients [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, l'analyse du registre SEER par Hollenbeck et al. a montré que chez 29 740 patients chez qui le diagnostic de cancer de la vessie a été porté suite à une hématurie entre 1992 et 2002, les patients âgés de 80-84 ans et de plus de 85 ans avaient plus fréquemment des délais diagnostiques plus longs [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux facteurs expliquent une prise en considération de l'hématurie pouvant conduire à un retard au diagnostic du cancer de la vessie chez les patients âgés. Le premier de ces facteurs est la prescription fréquente dans la population âgée d'antiagrégants ou anticoagulants. Une étude de cohorte menée chez 2 518 064 résidents de l'Ontario a montré que ces traitements sont plus fréquents chez les patients les plus âgés et s'accompagne d'un risque plus fréquent d'hématurie [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La revue systématique de la littérature faite par Bhatt et al. colligeant 114 073 patients traités par antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants a rapporté une augmentation de la prévalence de l'hématurie macroscopique chez ces patients [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, l'étude de Yu et al. rapportant les conclusions des explorations menées chez 5 833 patients hématuriques dont 3798 étaient traités par anticoagulants a montré que la fréquence des cancers de la vessie était plus élevée chez les patients recevant un anticoagulant, sans établir de lien de causalité, et chez les patients de plus de 75 ans [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'American College of Physicians recommande ainsi de ne pas interpréter une hématurie comme conséquence d'un traitement antiagrégant ou anticoagulant mais de rechercher systématiquement une cause, notamment tumorale [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est là qu'intervient le second facteur de la prise en considération de l'hématurie moins importante chez les patients âgés : les causes bénignes d'hématurie. La prévalence des causes bénignes d'hématurie augmente avec l'âge, concernant principalement l'hypertrophie bénigne de prostate chez les hommes [24

Cliquez ici pour aller à la section Références], des prolapsus génitaux chez la femme [25

Cliquez ici pour aller à la section Références] et des infections urinaires pour les deux sexes [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'American College of Physicians recommande de pratiquer les explorations à la recherche d'une tumeur urologique en cas d'hématurie en l'absence de cause bénigne démontrée [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Du fait de la coïncidence fréquente de pathologie urologique bénigne chez les patients âgés, ceux-ci sont plus à risque de ne pas se voir proposer les explorations nécessaires, notamment endoscopiques, pour le diagnostic de cancer de la vessie. L'utilisation de la cytologie urinaire dans l'évaluation initiale d'un patient hématurique fait l'objet de controverse : l'American College of Physicians ne la recommande pas ; les sociétés savantes urologiques (AFU et EAU) recommandent l'utilisation de la cytologie urinaire pour l'évaluation étiologique mais de façon optionnelle, en précisant qu'elle ne peut se substituer à la cystoscopie [31

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Au total, le risque de retard diagnostique de cancer de la vessie en cas d'hématurie chez le patient âgé doit conduire à utiliser la cystoscopie et la cytologie urinaire, même lorsqu'une cause bénigne est présumée.

 

Pronostic du cancer de la vessie chez les patients âgés

Le pronostic du cancer de la vessie dépend de facteurs anatomocliniques, au premier rang desquels le stade TNM [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La valeur pronostique graduelle de la présence de métastase, d'un envahissement ganglionnaire et du stade T du cancer de la vessie impose d'étudier les facteurs associés au pronostic des patients en fonction de leur groupe de risque.

 
Tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM)

En raison d'une exposition de l'urothélium aux carcinogènes favorisée par le vieillissement, de l'effet conjugué de la carcinogenèse et du vieillissement sur la biologie de la cellule urothéliale et du plus fréquent retard au diagnostic du cancer de la vessie chez les patients âgés, une association est attendue entre l'augmentation de l'âge et un pronostic défavorable des TVNIM.

L'analyse du devenir de 1062 patient traité par BCG pour une TVNIM entre février 1990 et mai 1999 a permis au Club Urologica Español de Tratamiento Oncologico (CUETO) d'incriminer l'âge supérieur à 70 ans comme étant un facteur pronostique péjoratif, associé aux risques de récidive et de progression indépendamment des autres facteurs pronostiques des TVNIM que sont le stade, le grade, la multifocalité, l'antériorité de TVNIM et la présence associée de carcinome in situ [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la classification établie par l'EORTC à partir de données de 2596 patients inclus dans 7 essais cliniques, l'âge n'a pas été retrouvé comme un facteur associé à la récidive ou à la progression des TVNIM [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La revue systématique des données publiées concernant 15 215 TVNIM à haut risque a montré que l'âge était un facteur significativement associé au risque de progression [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, le hasard ratio de l'association à l'âge était de 1,32 (intervalle de confiance 95 %=[1,11-1,58]) alors qu'il était de 1,40 [1,06-1,84] pour la multifocalité, 1,40 [1,13-1,73] pour le genre féminin, 1,66 [1,40-1,98] pour la taille tumorale, 1,78 [1,42-2,23] pour l'absence de BCG thérapie d'induction, 2,07 [1,48-2,90] pour la présence de CIS, 3,55 [1,92-6,56] pour l'envahissement lympho-vasculaire et 3,34 [2,04-5,49] pour le stade T1b/c. De tous ces critères définissant les TVNIM à très haut risque, l'âge était statistiquement le moins significatif.

Le caractère pronostique de l'absence de réalisation d'une BCG thérapie d'induction rapporté par Martin-Doyles et al. est un élément important à prendre en considération en ce sens qu'il est modifiable, ne dépendant pas intrinsèquement des caractéristiques du cancer de la vessie [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'étude des pratiques a montré que les urologues sont moins enclins à proposer une BCG thérapie chez les patients plus âgés principalement par crainte des effets secondaires et de leurs conséquences sur l'état général de patients fragiles [43

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Au total, le pronostic des TVNIM des patients âgés est rapporté comme étant plus péjoratif en raison d'une prise en charge altérée des patients, avec un diagnostic retardé et une sous-utilisation de la BCG thérapie.

 
Tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

Dans la population générale, au moment du diagnostic, 70 % des tumeurs sont à un stade superficiel (tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle - TVNIM), 25 % à un stade invasif (tumeur de vessie infiltrant le muscle - TVIM) et 5 % sont à un stade métastatique [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, la proportion des TVIM est plus élevée, aux alentours de 40 % [45

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le pronostic des tumeurs de vessie est plus péjoratif chez les patients âgés [46

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La mortalité spécifique est augmentée, d'une part, par un diagnostic retardé, et d'autre part, par un accès plus restreint à la chirurgie curatrice [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette explication est soutenue par les données sur l'importance pronostique du délai entre le diagnostic et la cystectomie [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le score pronostique COBRA établie à partir des données cliniques et de survie spécifique à 5 ans d'une cohorte de 14 828 patients du registre SEER traités par cystectomie totale avec curage ganglionnaire entre 1988 et 2013 prend en compte l'âge≥80 ans comme un facteur de mauvais pronostic [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, la pondération de ce facteur est la même que celle d'un stade T2 ou d'une atteinte ganglionnaire avec une très faible densité, signifiant que le stade au moment de l'intervention est prépondérant pour sa survie spécifique. Le score établi par l'International Bladder Cancer Nomogram Consortium à partir des données de 9064 patients prend en compte l'âge comme une variable continue associée à une moindre survie spécifique à 5 ans [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, là aussi, la pondération est modérée par rapport à celle des autres facteurs pronostiques pris en compte et notamment le stade avec 20 points attribués par le nomogramme en cas d'âge=80 ans contre 50 points pour un stade pT2, 76 points pour un stade pT3 et 100 points pour un stade pT4. La TVIM chez le sujet âgé constitue donc une urgence diagnostique et thérapeutique.

La méta-analyse de 42 études réalisée en 2018 par Fonteyne et al. à étudier la survie globale, la survie liée au cancer, la morbidité après traitement curatif (c.-à-d. cystectomie totale ou radio-chimiothérapie concomitante) chez les patients âgés de plus de 70 ans comparativement aux patients moins âgés [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après cystectomie totale, 19 études ont évalué la survie globale en fonction de l'âge et ont globalement montré que la survie globale diminue avec l'âge des patients (Tableau 1). Le risque global de décès chez les patients de plus de 80 ans est augmenté d'un facteur (hasard ratio ) allant de 1,23 à 3,22. Le risque de décès lié spécifiquement au cancer de la vessie est augmenté d'un facteur (hasard ratio ) allant de 1,56 à 2,54 chez les patients de plus de 80 ans. Rappelons que ces études ne contenaient aucune variable gériatrique permettant à ce jour de mieux sélectionner les patients âgés à un traitement curatif.

Au total, le pronostic des TVIM des patients âgés est rapporté comme étant plus péjoratif en raison d'une prise en charge altérée des patients, avec un diagnostic retardé et des résultats inférieurs des traitements à visée curatif avec l'âge, liés à une morbi-mortalité accrue de la cystectomie totale et à une dégradation des critères de qualité du traitement par radio-chimiothérapie concomitante afin de le rendre acceptable. L'évaluation gériatrique permet de mieux évaluer chez ces patients fragiles l'espérance de vie, le risque de morbi-mortalité postopératoire et donc d'évaluer au mieux le bénéfice-risque pour chaque patient d'une chirurgie curatrice.

 

Conclusion

En raison de son association au tabagisme et au délai de la tumorigenèse, le cancer de la vessie est une pathologie de la personne âgée fréquemment comorbide et sa prévalence va très probablement croître au cours de la prochaine décennie. Le vieillissement favorise la survenue et l'agressivité des cancers de la vessie. Ces derniers sont associés chez les patients âgés à une moins bonne survie globale et spécifique ainsi qu'une morbi-mortalité postopératoire plus élevée. Si l'on s'arrête à l'âge chronologique la proportion de patients ne recevant pas de traitement curatif diminue drastiquement. Il est important de rappeler dans ces études l'absence de données concernant l'autonomie des patients, les comorbidités et les syndromes gériatriques. Il est donc indispensable de proposer aux patients âgés fragiles une forme d'évaluation gériatrique afin de mieux sélectionner les patients âgés pouvant bénéficier d'un traitement curatif. L'incitation à l'arrêt de l'exposition aux carcinogènes et la recherche d'un cancer de la vessie chez les patients hématuriques ne doit pas être réduit avec l'âge avancé mais être au contraire promus d'avantage pour améliorer le pronostic.

 

Déclaration de liens d'intérêts

YN : consultant pour les laboratoires Sanofi-Pasteur, Merck Sharp et Dohme, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb.

PMA : invitations en tant qu'intervenant et qu'auditeur IPSEN.

   

 



Tableau 1 - Données de survie rapportée dans les études comparant par analyse multivariée le risque de décès après cystectomie totale chez les patients âgés, présentant le hasard ratio et son intervalle de confiance de 95 % concernant le risque de décès par rapport au patient moins âgés [55, 52, 53, 54].
Âge (ans)  <50  50-54  55-59  60-64  65-69  70-74  75-79  80-84  ≥85 
Étude
(1er auteur, année) 
n                  
Zakaria, 2016  2671  Réf. (n =625)  1,66
[1,44-1,90]
p <0,001 (n =795) 
1,79
[1,54-2,07]
p <0,001 (n =540) 
2,30
[1,94-2,73]
p <0,001 (n =711) 
Hara, 2016  254  Survie globale à 5 ans : 63 % (n =162)  62 %, p =0,98 (n =92) 
Patel, 2015  804  Survie globale à 5 ans : 60 %  45 %  41 %  30 %, p <0,001 
    Réf. (n =150)  1,64 [1,20-2,26] (n =245)  1,70 [1,26-2,29] (n =339)  2,78 [1,87-4,13] (n =70) 
Leveridge, 2015  3320  Survie globale à 5 ans : 40 % (n =1362)  34 %
Réf. (n =674) 
28 %
1,16
[1,02-1,33] (n =627) 
23 %, p <0,001
1,23 [1,08-1,41] p =0,007 (n =657) 
Fontana, 2015  180  Survie globale à 5 ans : 50 % (n =103)  Survie globale à 5 ans : 50 %, p =NS (n =77) 
Chromecki, 2012  4429  Réf. (n =321)  0,95 [0,79-1,20] p =0,70 (n =815)  1,40 [1,13-1,73] p =0,002 (n =1595)  1,86 [1,51-2,30] p <0,001 (n =1423)  3,08 [2,38-3,98] p <0,001 (n =275) 
Guillotreau, 2012  146  Survie globale à 5 ans : 87 % (n =72)  Survie globale à 5 ans : 75 %, p =0,03 (n =74) 
Fairey, 2012  2263  Survie globale à 5 ans : 62 %  60 %  55 %  36 % 
    Réf. (n =557)  1,11 [0,87-1,40] (n =679)  1,15 [0,92-1,44] (n =846)  2,03 [1,51-2,75] (n =185) 
Horovitz, 2012  605  Survie globale à 3 ans : 70 % (n =165)  67 % (n =192)  66 % (n =201)  58 %, p =0,40 (n =44) 
Morgan, 2011  3170  Réf. (n =582)  1,41 [1,23-1,62] p <0,001 (n =1406)  1,80 [1,34-2,40] p <0,001 (n =151) 
Rink, 2011  390  Survie globale à 2 ans : 70 %  Survie globale à 3 ans : 68 % 
    Survie globale à 5 ans : 57 % (n =265)  Survie globale à 5 ans : 41 %, p =0,16 (n =125) 
Liberman, 2011  12 722  Survie globale à 1 ans : 85 %  76 %  64 % 
    Survie globale à 2 ans : 71 %  60 %  46 % 
    Survie globale à 5 ans : 54 %  42 %  23 % 
    Survie globale à 10 ans : 42 % (n =6803)  25 % (n =4480)  10 %, p <0,001 (n =1439) 
Böstrum, 2009  248  Survie globale à 10 ans : 52 % (n =62)  50 % (n =98)  39 % (n =64), p =0,16 
Gore, 2005  3976  Réf. (n =186)  1,11 [0,90-1,28] p =0,31 (n =633)  1,47 [1,22-1,78] p <0,001 (n =1418)  1,98 [1,63-2,39] p <0,001 (n =1458)  3,22 [2,60-3,98] p <0,001 (n =281) 
Hafron, 2005  288  Survie médiane : 70,2 mois  Survie médiane : 38,9 mois, p <0,001 
    Réf. (n =132)  2,09 [IC95 % : 1,54-2,83] p <0,001 (n =156) 
Nisjiyama, 2004  1113  Survie globale à 5 ans : 71 %
Réf. (n =691) 
65 %
1,34 [1,03-1,74] p =0,027 (n =268) 
60 %
1,44 [1,01-2,06] p =0,044 (n =110) 
56 %
1,63 [1,06-2,53] p =0,027 (n =62) 
Dalbagni, 2001  297  Réf. (n =73)  1,21 [0,69-2,13] p =0,51
(n =106) 
1,38 [0,81-2,32] p =0,23 (n =118) 
Figueroa, 1997  1168  Survie globale à 3 ans : 68 %  Survie globale à 3 ans : 60 % 
    Survie globale à 5 ans : 63 % (n =762)  Survie globale à 5 ans : 53 %, p =0,001 (n =404) 
Pollack, 1994  338  Survie globale à 5 ans : 47 %  Survie globale à 5 ans : 41 % 
    Survie globale à 10 ans : 36 % (n =204)  Survie globale à 10 ans : 25 %, p =0,03 (n =134) 

 

 
 

Références

 

Cohen S.M., Johansson S.L. Epidemiology and etiology of bladder cancer Urol Clin North Am 1992 ;  19 (3) : 421-428
 
Hoeijmakers J.H. DNA damage, aging, and cancer N Engl J Med 2009 ;  361 (15) : 1475-1485 [cross-ref]
 
Hurez V., Padrón Á.S., Svatek R.S., Curiel T.J. Considerations for successful cancer immunotherapy in aged hosts Clin Exp Immunol 2017 ;  187 (1) : 53-63 [cross-ref]
 
Schultzel M., Saltzstein S.L., Downs T.M., Shimasaki S., Sanders C., Sadler G.R. Late age (85 years or older) peak incidence of bladder cancer J Urol 2008 ;  179 (4) : 1302-1305 [cross-ref]
 
Cowppli-Bony A., Colonna M., Ligier K., Jooste V., Defossez G., Monnereau A., et al. Descriptive epidemiology of cancer in metropolitan France: incidence, survival and prevalence Bull Cancer 2019 ; 10.1016/j.bulcan.2018.11.016[pii: S0007-4551(19)30067-0].
 
accueil [consulté le 07/04/2019].
 
Josseran L. Le tabagisme France : quelle est la situation ? Rev Pneumol Clin 2018 ;  74 (3) : 124-132 [inter-ref]
 
Zeegers M.P., Kellen E., Buntinx F., van den Brandt P.A. The association between smoking, beverage consumption, diet and bladder cancer: a systematic literature review World J Urol 2004 ;  21 (6) : 392-401 [cross-ref]
 
Phillips D.H. DNA adducts in human tissues: biomarkers of exposure to carcinogens in tobacco smoke Environ Health Perspect 1996 ;  104 (Suppl. 3) : 453-458 [cross-ref]
 
Kannio A., Ridanpää M., Koskinen H., Partanen T., Anttila S., Collan Y., et al. A molecular and epidemiological study on bladder cancer: p53 mutations, tobacco smoking, and occupational exposure to asbestos Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996 ;  5 (1) : 33-39
 
Boorman G.A. Drinking water disinfection byproducts: review and approach to toxicity evaluation Environ Health Perspect 1999 ;  107 (Suppl. 1) : 207-217 [cross-ref]
 
Guo H.R., Chiang H.S., Hu H., Lipsitz S.R., Monson R.R. Arsenic in drinking water and incidence of urinary cancers Epidemiology 1997 ;  8 (5) : 545-550 [cross-ref]
 
Burger M., Catto J.W., Dalbagni G., Grossman H.B., Herr H., Karakiewicz P., et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer Eur Urol 2013 ;  63 (2) : 234-241 [cross-ref]
 
Carles C., Verdun-Esquer C., Leclerc I., Baldi I. Occupational cancers: risks and prevention Bull Cancer 2019 ;  106 (7-8) : 665-67710.1016/j.bulcan.2018.10.010[pii: S0007-4551(18)30360-6].  [cross-ref]
 
Nielsen M.E., Smith A.B., Meyer A.M., Kuo T.M., Tyree S., Kim W.Y., et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006 Cancer 2014 ;  120 (1) : 86-95 [cross-ref]
 
Prout G.R., Wesley M.N., Yancik R., Ries L.A., Havlik R.J., Edwards B.K. Age and comorbidity impact surgical therapy in older bladder carcinoma patients: a population-based study Cancer 2005 ;  104 (8) : 1638-1647 [cross-ref]
 
Konety B.R., Joslyn S.A. Factors influencing aggressive therapy for bladder cancer: an analysis of data from the SEER program J Urol 2003 ;  170 (5) : 1765-1771 [cross-ref]
 
Recio L., Enoch H., Hannan M.A. Parameters affecting the mutagenic activity of cigarette smokers' urine J Appl Toxicol 1982 ;  2 (5) : 241-246 [cross-ref]
 
Braga F.J., Manço J.C., Souza J.F., Ferrioli E., De Andrade J., Iazigi N. Age-related reduction in 99Tcm-DTPA alveolar-capillary clearance in normal humans Nucl Med Commun 1996 ;  17 (11) : 971-974 [cross-ref]
 
Anisimov V.N. Carcinogenesis and aging Adv Cancer Res 1983 ;  40 : 365-424 [cross-ref]
 
Schmucker D.L. Age-related changes in liver structure and function: implications for disease? Exp Gerontol 2005 ;  40 (8-9) : 650-659 [cross-ref]
 
Kenney W.L., Chiu P. Influence of age on thirst and fluid intake Med Sci Sports Exerc 2001 ;  33 (9) : 1524-1532 [cross-ref]
 
Birnbaum L.S. Age-related changes in carcinogen metabolism J Am Geriatr Soc 1987 ;  35 (1) : 51-60 [cross-ref]
 
Egan K.B. The epidemiology of benign prostatic hyperplasia associated with lower urinary tract symptoms: prevalence and incident rates Urol Clin North Am 2016 ;  43 (3) : 289-297 [inter-ref]
 
Pillalamarri N., Shalom D., Sanidad S., Akerman M., Lind L., Winkler H. The prevalence of microscopic hematuria in a cohort of women with pelvic organ prolapse Int Urogynecol J 2015 ;  26 (1) : 85-90 [cross-ref]
 
Kamoun A., de Reyniès A., Allory Y., Sjödahl G., Robertson G.A., Seiler R., et al. The consensus molecular classification of muscle-invasive bladder cancer BioRxiv 2018 ; 10.1101/488460488460.
 
Falandry C., Bonnefoy M., Freyer G., Gilson E. Biology of cancer and aging: a complex association with cellular senescence J Clin Oncol 2014 ;  32 (24) : 2604-2610 [cross-ref]
 
Kubben N., Misteli T. Shared molecular and cellular mechanisms of premature ageing and ageing-associated diseases Nat Rev Mol Cell Biol 2017 ;  18 (10) : 595-609 [cross-ref]
 
Pawelec G., Remarque E., Barnett Y., Solana R. T cells and aging Front Biosci 1998 ;  3 : d59-d99
 
Jackaman C., Tomay F., Duong L., Abdol Razak N.B., Pixley F.J., Metharom P., et al. Aging and cancer: the role of macrophages and neutrophils Ageing Res Rev 2017 ;  36 : 105-116 [cross-ref]
 
Rouprêt M., Neuzillet Y., Pignot G., Compérat E., Audenet F., Houédé N., et al. Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU — Actualisation 2018—2020 : tumeurs de la vessie Prog Urol 2018 ;  28 (12S) : S46-S78 [inter-ref]
 
Babjuk M., Böhle A., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2016 Eur Urol 2017 ;  71 (3) : 447-461 [cross-ref]
 
Hollenbeck B.K., Dunn R.L., Ye Z., Hollingsworth J.M., Skolarus T.A., Kim S.P., et al. Delays in diagnosis and bladder cancer mortality Cancer 2010 ;  116 (22) : 5235-5242 [cross-ref]
 
Wallis C.J.D., Juvet T., Lee Y., Matta R., Herschorn S., Kodama R., et al. Association between use of antithrombotic medication and hematuria-related complications JAMA 2017 ;  318 (13) : 1260-1271 [cross-ref]
 
Bhatt N.R., Davis N.F., Nolan W.J., Flynn R.J., McDermott T., Thomas A.Z., et al. Incidence of visible hematuria among antithrombotic agents: a systematic review of over 175,000 patients Urology 2018 ;  114 : 27-32 [cross-ref]
 
Yu H.T., Kim T.H., Uhm J.S., Kim J.Y., Pak H.N., Lee M.H., et al. Clinical significance of hematuria in atrial fibrillation with oral anticoagulation therapy Circ J 2017 ;  81 (2) : 158-164 [cross-ref]
 
Nielsen M., Qaseem A., High Value Care Task Force of the American College of Physicians Hematuria as a marker of occult urinary tract cancer: advice for high-value care from the American College of Physicians Ann Intern Med 2016 ;  164 (7) : 488-497 [cross-ref]
 
Tandogdu Z., Wagenlehner F.M. Global epidemiology of urinary tract infections Curr Opin Infect Dis 2016 ;  29 (1) : 73-79 [cross-ref]
 
Spiess P.E., Agarwal N., Bangs R., Boorjian S.A., Buyyounouski M.K., Clark P.E., et al. Bladder cancer, version 5.2017, NCCN clinical practice guidelines in oncology J Natl Compr Canc Netw 2017 ;  15 (10) : 1240-1267 [cross-ref]
 
Fernandez-Gomez J., Madero R., Solsona E., Unda M., Martinez-Piñeiro L., Gonzalez M., et al. Predicting non-muscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model J Urol 2009 ;  182 (5) : 2195-2203 [cross-ref]
 
Sylvester R.J., van der Meijden A.P., Oosterlinck W., Witjes J.A., Bouffioux C., Denis L., et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials Eur Urol 2006 ;  49 (3) : 466-475 [cross-ref]
 
Martin-Doyle W., Leow J.J., Orsola A., Chang S.L., Bellmunt J. Improving selection criteria for early cystectomy in high-grade t1 bladder cancer: a meta-analysis of 15,215 patients J Clin Oncol 2015 ;  33 (6) : 643-650 [cross-ref]
 
Witjes J.A., Palou J., Soloway M., Lamm D., Kamat A.M., Brausi M., et al. Current clinical practice gaps in the treatment of intermediate- and high-risk non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) with emphasis on the use of bacillus Calmette-Guérin (BCG): results of an international individual patient data survey (IPDS) BJU Int 2013 ;  112 (6) : 742-750 [cross-ref]
 
Remontet L., Estève J., Bouvier A.M., Grosclaude P., Launoy G., Menegoz F., et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000 Rev Epidemiol Sante Publique 2003 ;  51 (1 Pt 1) : 3-30
 
Bolenz C., Ho R., Nuss G.R., Ortiz N., Raj G.V., Sagalowsky A.I., et al. Management of elderly patients with urothelial carcinoma of the bladder: guideline concordance and predictors of overall survival BJU Int 2010 ;  106 (9) : 1324-1329 [cross-ref]
 
Nielsen M.E., Shariat S.F., Karakiewicz P.I., Lotan Y., Rogers C.G., Amiel G.E., et al. Advanced age is associated with poorer bladder cancer-specific survival in patients treated with radical cystectomy Eur Urol 2007 ;  51 (3) : 699-706 [cross-ref]
 
Resorlu B., Beduk Y., Baltaci S., Ergun G., Talas H. The prognostic significance of advanced age in patients with bladder cancer treated with radical cystectomy BJU Int 2009 ;  103 (4) : 480-483 [cross-ref]
 
Shariat S.F., Sfakianos J.P., Droller M.J., Karakiewicz P.I., Meryn S., Bochner B.H. The effect of age and gender on bladder cancer: a critical review of the literature BJU Int 2010 ;  105 (3) : 300-308 [cross-ref]
 
Gore J.L., Lai J., Setodji C.M., Litwin M.S., Saigal C.S., et al. Mortality increases when radical cystectomy is delayed more than 12 weeks: results from a Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare analysis Cancer 2009 ;  115 (5) : 988-996 [cross-ref]
 
Welty C.J., Sanford T.H., Wright J.L., Carroll P.R., Cooperberg M.R., Meng M.V., et al. The Cancer of the Bladder Risk Assessment (COBRA) score: estimating mortality after radical cystectomy Cancer 2017 ;  123 (23) : 4574-4582 [cross-ref]
 
International Bladder Cancer Nomogram Consortium, Bochner B.H., Kattan M.W., Vora K.C. Postoperative nomogram predicting risk of recurrence after radical cystectomy for bladder cancer J Clin Oncol 2006 ;  24 (24) : 3967-3972
 
Fonteyne V., Ost P., Bellmunt J., Droz J.P., Mongiat-Artus P., Inman B., et al. Curative treatment for muscle invasive bladder cancer in elderly patients: a systematic review Eur Urol 2018 ;  73 (1) : 40-50 [cross-ref]
 
Liberman D., Lughezzani G., Sun M., Alasker A., Thuret R., Abdollah F., et al. Perioperative mortality is significantly greater in septuagenarian and octogenarian patients treated with radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder Urology 2011 ;  77 (3) : 660-666 [inter-ref]
 
Peyromaure M., Guerin F., Debre B., Zerbib M. Surgical management of infiltrating bladder cancer in elderly patients Eur Urol 2004 ;  45 (2) : 147-153 [cross-ref]
 
Madersbacher S., Bauer W., Willinger M., Wehrberger C., Berger I., Brössner C. Radical cystectomy for bladder cancer in the 70+ population: a nation-wide registry analysis of 845 patients Urol Int 2010 ;  85 (3) : 287-290 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

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