Spécificités du cancer de la prostate avant l'âge de 50 ans

25 décembre 2009

Auteurs : M. Peyromaure, A. Valéri, X. Rebillard, P. Beuzeboc, P. Richaud, M. Soulié, L. Salomon, les membres du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2009, 11, 19, 803-809




 




Introduction


Peu de données ont été publiées concernant le cancer de la prostate (CaP) chez l’homme jeune. De plus, les quelques études ayant analysé le pronostic du CaP dans cette population ont abouti à des résultats contradictoires. Certaines ont suggéré que le CaP de l’homme jeune avait un meilleur pronostic que celui de l’homme âgé [1, 2, 3], alors que d’autres ont rapporté un pronostic défavorable [4, 5]. L’attitude thérapeutique idéale face à un CaP chez l’homme jeune reste donc à clarifier en fonction des facteurs pronostiques. De plus en plus de patients jeunes bénéficient actuellement d’un diagnostic plus précoce du fait du dépistage individuel recommandé par l’Association française d’urologie (AFU). Il en résulte un nombre croissant de cancers diagnostiqués avant l’âge de 50 ans, notamment dans les familles à risque, avec beaucoup de formes jugées à faible risque de progression. Dans ce dernier cas, certains patients se voient proposer une surveillance active, d’autres un traitement curatif classique, comme la curiethérapie ou la prostatectomie totale.

L’objectif de cet article est de faire la revue des données publiées sur le CaP chez l’homme de moins de 50 ans, afin de guider la prise en charge du CaP dans cette population précise.


Méthode


Une recherche bibliographique a été menée à partir de la base de données Medline. Les mots clés utilisés étaient les suivants : prostate cancer , age , young , radical prostatectomy , brachytherapy , radiotherapy , active surveillance . Les études issues de revues à comité de lecture et incluant un effectif suffisant de patients ont été sélectionnées. Au total, 38 articles ont été utilisés comme références bibliographiques.


Épidémiologie


Facteurs de risque


Les facteurs de risque du CaP chez le sujet de moins de 50 ans sont essentiellement l’origine ethnique mélanoderme et les antécédents familiaux de CaP. En effet, les CaP familiaux surviennent en moyenne cinq à dix ans plus tôt que dans la population générale [6, 7] et ils débutent également plus précocement chez les mélanodermes [8]. Si un antécédent familial de CaP n’est identifié habituellement que chez 15 % des patients présentant un CaP, la proportion est d’environ 40 % chez les patients ayant un CaP de survenue précoce avant 55 ans [6, 9]. Dans une étude multicentrique française portant sur 5880 patients traités pour un CaP entre 1994 et 2004, seulement 1,9 % d’entre eux avaient 50 ans ou moins et 47,3 % avaient une agrégation familiale de ce cancer [4].


Incidence


Certaines études précédant l’ère d’utilisation du PSA ont estimé l’incidence du CaP chez l’homme jeune entre 0,8 et 4 % [10, 11]. L’incidence réelle avant 50 ans est difficile à évaluer dans la population générale car la plupart des hommes de cet âge n’ont pas de dépistage. Les rares cas diagnostiqués concernent le plus souvent des patients symptomatiques qui ont un toucher rectal et un dosage du PSA, ou encore des patients à risque (familial, ethnique) pour lesquels un dépistage a été proposé précocement.

Peu d’études de dépistage ont intégré des sujets jeunes. Varkarakis et al. [12] ont publié la seule étude concernant le dépistage du CaP chez des hommes jeunes dans le Tyrol, indépendamment de tout facteur de risque. À partir d’une population de 19 302 hommes de 30 à 45 ans (âge moyen de 41,7 ans), il a été proposé des biopsies prostatiques aux 1072 hommes (5,3 %) ayant un PSA supérieur ou égal à 1,25ng/ml avec un ratio PSA libre/total inférieur à 18 % ou un PSA supérieur à 10ng/ml indépendamment du ratio PSA libre/total. Seuls 175 sujets (17 %) ont accepté les biopsies et 28 CaP ont été diagnostiqués (16 % des hommes ayant eu des biopsies), soit 0,14 % des 19 302 sujets inclus dans ce programme. Il faut préciser que peu de sujets ont accepté les biopsies. Vingt-six patients ont été eu une prostatectomie totale : 84,6 % avaient une tumeur pT2 et 42 % un score de Gleason supérieur ou égal à 7. Les auteurs concluaient que les CaP diagnostiqués étaient cliniquement significatifs. D’autres études de dépistage concernant les hommes jeunes sont disponibles dans les groupes à risque familial ou ethnique. Ainsi, Catalona et al. [13] ont étudié les résultats d’un programme de dépistage entre 1995 et 2001 incluant 681 sujets âgés de 40 à 49 ans répartis en trois groupes à risque : noirs américains sans antécédent familial de CaP (n =358), caucasiens ou asiatiques avec antécédent(s) familial(aux) de CaP (n =288) et noirs américains avec antécédent(s) familial(aux) de CaP (n =35). Dans ces trois groupes, 8, 7 et 20 % respectivement avaient un PSA supérieur à 2,5ng/ml (seuil pour proposer les biopsies) ou une anomalie au toucher rectal. Parmi eux, 45 à 63 % ont accepté les biopsies. Au total, les taux respectifs de détection du CaP étaient de 2 ; 2,1 et 8,6 %, soit des taux corrigés de détection de 4,4 ; 3,3 et 15 % (en incluant les refus de biopsies). Dans le cadre de ce programme, les auteurs ont affiné le risque de CaP en analysant le taux de détection du CaP avant 50 ans en fonction du PSA initial [14]. À partir d’une cohorte de 1083 hommes d’âge compris entre 40 et 49 ans, les auteurs ont observé que les sujets ayant un PSA initial supérieur ou égal à 0,7ng/ml avaient significativement plus souvent une vélocité du PSA supérieur à 0,75ng/ml par an (9 % vs 3 %, p =0,009) et un CaP survenant avant 50 ans (4,6 % vs 0,16 %, p <0,001). Cela est en faveur d’une évaluation précoce du risque de CaP par un dosage du PSA et un toucher rectal dès 40 ans, permettant d’adapter ensuite le rythme de surveillance au taux de PSA : les sujets ayant un PSA initial inférieur à la médiane pour l’âge pouvant être ensuite réévalués simplement à 45 ans [15]. C’est peut-être l’endroit pour rajouter que ces auteurs prônent d’abaisser le seuil habituel de 0,75ng/ml par an pour la réalisation des biopsies à 0,5ng/ml par an pour les patients de moins de 50 ans surtout si famille à risque.

En France, « L’étude française sur le dépistage du CaP dans les familles à risque » est en cours depuis 1999, et 660 apparentés du premier degré, âgés de 40 à 70 ans, ont bénéficié d’un dépistage annuel du CaP par dosage du PSA et biopsies prostatiques si celui-ci était supérieur à 4ng/ml (2,5ng/ml depuis septembre 2003). Les résultats initiaux, concernant le premier tour de dépistage portant sur les 442 premiers apparentés inclus dans l’étude, ont montré un taux de détection faible (1/241=0,4 %) dans le groupe 40–49 ans [16]. Les résultats à cinq ans ont été récemment présentés au congrès de l’AFU [17]. Au total, 9/345, soit 2,6 %, cancers ont été diagnostiqués, respectivement à 41, 43 (deux cas), 44, 45, 46, 47 et 48 (deux cas) ans. Les taux de détection étaient de 4 % dans les familles ayant deux CaP et de 3 % dans les familles à survenue précoce du CaP (avant 65 ans). Tous les CaP diagnostiqués étaient cliniquement significatifs. Les hommes ayant un PSA inférieur à 1ng/ml au premier dosage (n =208) n’avaient pas de PSA supérieur à 2,5ng/ml confirmé durant les quatre années suivantes. Ces résultats suggèrent que le CaP est peu fréquent chez les apparentés âgés de 40 à 49 ans, mais il a été diagnostiqué chez 9/345 (2,6 %) et quatre fois avant 45 ans. Il conviendrait de recommander un premier dosage du PSA dès 40 ans lorsque existent des facteurs de risques, puis un suivi annuel sauf si la valeur du PSA initial est inférieure à 1ng/ml. Dans ce cas, le dosage suivant pourrait être proposé à l’âge de 45 ans.

Une étude récente s’est intéressée à la prévalence du CaP dans une population générale de 340 donneurs d’organe en état de mort cérébrale âgés de un à 81 ans, dans la région de Pittsburgh. Parmi eux, 52 avaient un âge compris entre 40 et 49 ans et aucun d’entre eux n’avait de CaP (19 % avaient une hyperplasie atypique de haut grade). Un seul CaP (de score de Gleason égal à 8) a été identifié chez un noir américain de 27 ans [18]. Dans une étude autopsique espagnole portant sur 162 patients (âgés de 20 à 80 ans) décédés de traumatisme, Sánchez-Chapado et al. ont observé 14,3 % de CaP dans la cinquième décade [19].


Mortalité


D’après le programme épidémiologique américain Surveillance, epidemiology and end results program (SEER), l’incidence et la mortalité respectives du CaP pour des hommes de 40–49 ans étaient en 2003 de 25 et 0,6 pour 100 000, contre 237 et 6,1 dans la tranche d’âge 50–59 ans [20].


Dépistage


Le diagnostic du CaP chez le sujet jeune renvoie au problème du dépistage dans ce groupe d’âge, à savoir : sujets ciblés, âge de début, rythme du dépistage fixe ou adapté au taux initial du PSA. Les recommandations des différentes sociétés savantes sont divergentes sur ce point. Ainsi, l’American Cancer Society (ACS), l’American Urological Association (AUA) et l’AFU recommandent un dépistage individuel annuel à partir de 50 ans en l’absence de facteurs de risque, chez les sujets ayant au moins dix ans d’espérance de vie et de commencer à l’âge de 45 ans en cas de risque familial ou ethnique (voire 40 ans pour l’ACS si plusieurs parents du premier degré sont atteints). Pour le National Comprehensive Cancer Network, le dépistage doit être proposé à tous les hommes dès 40 ans indépendamment de leurs facteurs de risque et adapté ensuite à la valeur du PSA.


Pronostic


Les aspects pronostiques du CaP du sujet jeune seront abordés en détail en même temps que les spécificités thérapeutiques. Concernant les particularités lors du diagnostic, les études sont peu nombreuses. L’étude publiée par Smith et al., portant sur 79 patients de moins de 50 ans opérés par prostatectomie totale, montre que les patients avaient au diagnostic un stade clinique similaire aux patients plus âgés (51–69 ans), mais un PSA préopératoire plus bas et finalement un taux de tumeurs pT2 plus élevé et surtout une meilleure survie sans progression biologique (avec un recul moyen de 2,8 ans) [1]. Dans une étude française plus récente, portant sur 110 patients âgés de moins de 50 ans traités entre 1994 et 2004, les caractéristiques tumorales ne paraissaient pas différentes de celles la population générale. Il y avait 77,3 % de formes cliniquement localisées, 17,3 % localement avancées et 5,5 % de formes métastatiques. La survie sans progression à sept ans des patients opérés étaient d’environ 90 % [9].


Traitements


La prostatectomie totale


Quelques études ont analysé les résultats de la prostatectomie totale dans la population jeune. Ces études rétrospectives portent sur des effectifs réduits avec un niveau de preuve faible.


Résultats carcinologiques


En 1995, une étude américaine a analysé l’impact de l’âge sur la survie sans récidive biologique après prostatectomie totale [2]. Le taux de récidive biologique était significativement plus bas chez les patients de moins de 50 ans que chez les patients plus âgés. Ce résultat a été confirmé par une étude multicentrique publiée en 2000 [1]. Dans cette analyse, les CaP des 79 patients de moins de 50 ans étaient de meilleur pronostic que ceux des 398 patients âgés de 51 à 69 ans. Alors que la répartition des stades cliniques était similaire entre les deux groupes, les valeurs moyennes de PSA préopératoire était plus basses et la proportion des tumeurs localisées (stades pT2) était plus élevée chez les patients de moins de 50 ans. Le « jeune âge » était significativement associé à un taux de récidive biologique plus bas, l’âge restant un facteur pronostique indépendant après ajustement sur le stade pathologique et le PSA. Cependant, cette étude présentait une limite majeure : le faible recul après l’intervention (2,8 ans en moyenne).

L’équipe du Johns Hopkins Hospital a rapporté les résultats de la prostatectomie totale chez 2897 patients opérés entre 1982 et 2001, parmi lesquels 341 avaient moins de 50 ans [3]. Cette étude tend à conforter les résultats des deux précédentes. Les taux de survie sans récidive biologique à cinq, dix et 15 ans étaient comparables entre les groupes d’âge avant 70 ans mais significativement meilleurs chez les patients jeunes (<50 ans, 50–59 ans et 60–69 ans) que dans le groupe de plus de 70 ans : 88, 81 et 69 % contre 72, 58 et 58 % (p <0,003). Néanmoins, il faut noter que les suivis étaient différents entre les groupes de patients, variant de 5,7 ans en moyenne dans le groupe « des plus jeunes » à 9,5 ans dans le groupe « des plus âgés ». Cet élément a pu constituer un biais important dans l’analyse des résultats.

Plus récemment, deux études n’ont montré aucune corrélation entre l’âge des patients et leur devenir carcinologique après l’intervention [4, 5]. L’étude de Magheli et al. [5] est particulièrement intéressante pour deux raisons : elle a inclus des patients très jeunes et a utilisé une analyse statistique rigoureuse pour éliminer les biais d’interprétation. Dans cette étude, 435 patients d’un âge inférieur ou égal à 45 ans ont été comparés à trois autres tranches d’âge : 46–55 ans, 56–65 ans et supérieur ou égal à 66 ans. Le nombre de patients, leur origine ethnique, le PSA préopératoire, le score de Gleason biopsique et le suivi après chirurgie étaient similaires entre les quatre groupes. Les patients d’un âge supérieur ou égal à 45 ans avaient significativement moins de tumeurs de haut grade et d’extension extracapsulaire sur la pièce opératoire. Cependant, les taux de survie sans récidive biologique à cinq et dix ans étaient similaires dans les quatre groupes de patients. En analyse multivariée, l’âge n’était pas prédictif de récidive biologique, contrairement aux autres facteurs pronostiques classiques (PSA, score de Gleason et stade pathologique).

Au total, l’impact de l’âge sur le devenir carcinologique des opérés reste incertain, faute de larges études prospectives contrôlées. La prostatectomie totale semble avoir des résultats au moins équivalents en termes d’efficacité chez les patients jeunes par rapport à une population plus âgée.


Résultats fonctionnels


L’âge représente en soi, en dehors de tout contexte chirurgical, un facteur prédictif d’incontinence par insuffisance sphinctérienne et un facteur prédictif de dysfonction érectile par obstruction vasculaire. Cela reste vrai après prostatectomie totale.

Une étude autrichienne s’est intéressée à un groupe de patients d’un âge inférieur ou égal à 45 ans traités par prostatectomie totale [21]. Dans le cadre d’un programme de dépistage, 19 302 hommes très jeunes (30 à 45 ans) ont réalisé une mesure du PSA sérique. Vingt-huit hommes ont eu un diagnostic de CaP. Vingt-six d’entre eux ont été traités par prostatectomie totale, dont 23 avec une préservation vasculonerveuse bilatérale. Après un suivi moyen de 15,8 mois, tous les patients étaient continents (aucune protection). Parmi les 16 patients qui avaient eu une préservation vasculonerveuse bilatérale et un suivi inférieur ou égal à 12 mois, 13 (81 %) avaient des érections, dont dix sans aide pharmacologique. Bien que cette étude n’ait pas comparé ces patients jeunes à d’autres plus âgés, elle rapporte des résultats fonctionnels urinaires et sexuels meilleurs que les études réalisées dans la population générale.

Une équipe américaine a comparé rétrospectivement les résultats de la prostatectomie totale chez 66 patients de moins de 50 ans et 724 patients d’un âge supérieur ou égal à 50 ans [22]. Les complications chirurgicales et les taux de récidive biologique étaient similaires entre les deux groupes. Parmi les patients qui ont eu une préservation vasculonerveuse bilatérale, 100 % des patients jeunes contre 81,4 % des patients plus âgés ont eu des érections postopératoires satisfaisantes sans ou avec traitement (inhibiteur de la phosphodiestérase-5 ou injections caverneuses). Ces taux étaient de 78,3 % contre 62,6 % si l’on excluait l’utilisation d’injections caverneuses. Une étude récente a même montré que la récupération de la fonction sexuelle était non seulement liée à l’âge du patient, mais également à l’écart d’âge entre le patient et sa partenaire [23]. Dans cette étude, le taux d’érections postopératoires était significativement meilleur lorsque l’écart d’âge était important.

Même si les rares séries rétrospectives publiées sont fondées sur une méthodologie imparfaite, il apparaît que le jeune âge est associé à de moindres séquelles urinaires et sexuelles de l’intervention. Cette notion est bien connue en pratique courante.

Les patients jeunes encourent moins de risque de présenter une incontinence urinaire sévère postopératoire et une perte définitive de leurs érections spontanées que les patients âgés.

Ces meilleurs résultats peuvent s’expliquer par une meilleure qualité du sphincter strié et des éléments vasculonerveux pelviens mais aussi en partie par une activité sociale et sexuelle plus importante, rendant les patients plus motivés pour retrouver une continence et une sexualité normales. Les séquelles à très long terme de l’intervention ne sont pas connues chez le patient jeune. Il est possible que 15 ou 20 ans après l’intervention, les fonctions urinaire et sexuelle se détériorent et deviennent équivalentes à celle d’un patient opéré à un âge plus avancé.


La radiothérapie externe


Dans la population générale, la radiothérapie externe est une alternative validée à la prostatectomie totale, avec des résultats carcinologiques similaires à moyen terme [24]. Chez l’homme jeune, peu d’études sont disponibles concernant la radiothérapie externe pour CaP, la prostatectomie totale étant le plus souvent proposée dans cette population. Une étude multicentrique rétrospective a inclus 39 patients de moins de 55 ans traités par radiothérapie exclusive (18 % stade T1, 57 % T2 et 25 % T3 NxM0) [25]. Avec un suivi médian de cinq ans, le taux de progression métastatique était de 10 %, le taux de survie sans récidive à cinq ans de 88 %. Un cas de sténose urétrale et trois cas de rectite ont été observés.

Quelques études comparatives présentaient des biais méthodologiques importants. Rosser et al. ont comparé les résultats de la radiothérapie externe chez 98 patients de moins de 60 ans et 866 patients plus âgés [26]. Dans cette étude, les taux de survie sans récidive à un, cinq et sept ans étaient significativement plus bas dans les groupes des patients plus jeunes : 86, 55 et 47 % contre 94, 65 et 59 % (p <0,05) ; le jeune âge apparaissant ainsi comme un facteur de mauvais pronostic. Il s’agissait d’une étude rétrospective et hétérogène : les techniques d’irradiation et les doses utilisées variaient beaucoup d’un patient à l’autre, limitant ainsi la puissance de l’étude.

Récemment, Park et al. ont rapporté les résultats de la radiothérapie à haute dose et/ou curiethérapie chez 1865 patients ayant des cancers T1-T3 N0M0 [27]. Parmi eux, 269 avaient moins de 60 ans avec des caractéristiques tumorales plus favorables. Ils étaient traités plus souvent par curiethérapie que les patients plus âgés. Le taux de contrôle biochimique à cinq ans était significativement plus bas chez les patients jeunes : 76 % contre 87 % (p <0,01). Encore une fois, l’interprétation de cette étude est difficile compte tenu de l’hétérogénéité des traitements, d’autant que presque un tiers des patients avait reçu une hormonothérapie.

Au total, les résultats de la radiothérapie externe sont mal connus chez les hommes jeunes. Cela s’explique par le fait que la radiothérapie est en général réservée aux patients plus âgés qui ne sont pas des bons candidats à la prostatectomie totale. Il semble, de plus, que l’irradiation pelvienne puisse, à long terme, induire un risque carcinologique sur les organes avoisinants. Une étude comparant 51 584 patients irradiés et 71 539 patients opérés a montré que la radiothérapie s’accompagnait d’un risque accru, après dix ans de suivi, d’apparition d’autres tumeurs malignes possiblement radio-induites [28]. Il s’agit essentiellement de cancers vésicaux et colorectaux. Cette notion a été récemment confirmée par une autre large étude [29], constituant ainsi un argument en défaveur de la radiothérapie prostatique chez les patients jeunes.


La curiethérapie


La curiethérapie prostatique est une alternative à la prostatectomie totale pour les tumeurs avec faible risque de progression. Ses résultats carcinologiques à 12 ans sont similaires à ceux de la prostatectomie totale [30]. Elle est souvent demandée par les patients jeunes, qui en attendent essentiellement une réduction des complications sexuelles du traitement. Cependant, certaines équipes hésitent à proposer ce traitement à des hommes jeunes. Alors que les traitements de rattrapage après curiethérapie sont de réalisation délicate et source d’effets secondaires importants, la radiothérapie externe est bien codifiée et peut contrôler une proportion significative des récidives biologiques après chirurgie.

L’âge ne semble pas influencer les résultats carcinologiques de la curiethérapie prostatique. L’équipe de Merrick [31] a analysé les résultats de la curiethérapie chez 119 patients d’un âge inférieur ou égal à 62 ans. Dans cette étude, les tumeurs étaient cliniquement localisées, mais de pronostic hétérogène (59 tumeurs de bas risque, 39 de risque intermédiaire et 21 à haut risque). Les traitements étaient également hétérogènes avec la moitié des patients qui avaient eu une radiothérapie externe associée. Le taux global de survie sans récidive à sept ans était de 98,3 %, ce qui est comparable aux autres séries publiées. En analyse multivariée, l’âge n’était pas un facteur prédictif de récidive après curiethérapie. Ce résultat a été récemment confirmé par Shapiro et al. [32], qui ont rapporté les résultats de la curiethérapie chez 2119 patients, dont 237 avaient moins de 60 ans. Dans cette analyse, l’âge n’était pas non plus statistiquement corrélé à la progression tumorale après traitement.

Si les résultats carcinologiques de la curiethérapie ne semblent pas différents quel que soit l’âge, les résultats fonctionnels semblent en revanche meilleurs chez l’homme jeune, notamment sur la fonction sexuelle. Une équipe américaine a récemment analysé les séquelles sexuelles de la curiethérapie, en les comparant dans trois tranches d’âge : 50–59 ans, 60–69 ans et 70–78 ans [33]. L’âge des patients au moment du traitement était fortement prédictif de la fonction sexuelle postopératoire. Dans les trois tranches d’âge, une fonction érectile satisfaisante était observée chez 64, 27 et 19 % des patients après traitement. La fonction urinaire est également meilleure chez les patients jeunes, qui ont un volume prostatique moins important et qui présentent moins souvent des troubles obstructifs après l’implantation des grains.


La surveillance active


La surveillance active est une option thérapeutique émergente qui fait l’objet de protocoles contrôlés et qui consiste à ne pas traiter dès le diagnostic, mais à instaurer une surveillance attentive. Elle est réservée aux patients demandeurs qui ont une tumeur localisée de très bon pronostic : stade localisé T1c ou T2a, PSA inférieur à 10ng/ml, peu de foyers tumoraux (moins de trois biopsies positives) et score de Gleason inférieur à 7 sur les biopsies. Elle est réservée à des patients qui acceptent la rigueur d’un suivi minutieux. Le rationnel pour la surveillance active repose sur le diagnostic de plus en plus fréquent de tumeurs peu agressives et de petit volume, pour lesquelles il est supposé une évolution lente et un très faible risque de progression. Les patients sont ainsi surveillés régulièrement par examen clinique, PSA et biopsies prostatiques itératives. En cas de progression tumorale (clinique, biologique ou biopsique) ou d’anxiété croissante du patient, un traitement classique (prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie) est alors proposé en intention curative. La surveillance active amène à repérer les formes les plus agressives, à retarder le traitement quelques années et par là à différer la date de survenue des complications urinaires et sexuelles du traitement.

Toutefois, la surveillance active n’est pas encore validée comme alternative au traitement immédiat chez l’homme jeune. En effet, si certaines études longitudinales suggèrent qu’elle est possible chez des patients très sélectionnés et avec quelques années de recul seulement [34, 35, 36, 37], il n’y a pas à ce jour d’étude randomisée comparant la surveillance active au traitement immédiat. Dans la seule étude randomisée comparant l’abstention thérapeutique à la prostatectomie totale [38] portant sur des populations présentant des formes tumorales plus agressives que celles observées actuellement, le risque de mortalité spécifique était significativement plus élevé dans le groupe des patients surveillés (17,9 % contre 12,5 % après 12 ans de suivi). La différence était plus importante chez les patients de moins de 65 ans, suggérant que les patients jeunes doivent être opérés plutôt que surveillés. Cette étude n’était pas basée sur les recommandations actuelles en matière de surveillance active. En effet, elle concernait essentiellement des patients porteurs d’une tumeur de pronostic intermédiaire ou à haut risque (80 % de tumeurs cT2, PSA médian 13ng/ml). De plus, en cas de progression tumorale, les patients initialement surveillés n’étaient pas traités dans un but curatif mais par hormonothérapie (watchful waiting ).

La faisabilité de la surveillance active chez les patients jeunes reste donc à démontrer. Les patients doivent être prévenus des critères d’inclusion du protocole national SURACAP (PHRC 2007) sur la surveillance active et incités, s’ils sont éligibles, à y participer.


Les traitements non curatifs


Il n’y a aucune donnée dans la littérature comparant l’efficacité ou la tolérance de la suppression androgénique chez les patients jeunes et les patients plus âgés. De même, l’impact de l’âge sur les résultats de la chimiothérapie n’a pas été évalué.

Il semble intuitivement logique que la tolérance de ces traitements est meilleure chez les sujets jeunes, les principales complications à long terme de l’hormonothérapie du CaP étant la déminéralisation osseuse, le syndrome métabolique, l’altération des fonctions cognitives et l’atrophie musculaire.


Conclusions


D’après les rares études disponibles dans la littérature, le CaP de l’homme de moins de 50 ans ne semble pas présenter des caractéristiques différentes de celui de l’homme plus âgé. Le jeune âge ne semble pas influencer les résultats carcinologiques des différents traitements.

Chez un patient jeune qui présente un CaP localisé, deux options peuvent se concevoir.

La première consiste à vouloir éviter les effets indésirables urinaires et sexuels de la prostatectomie totale. Un traitement moins invasif comme la curiethérapie, voire la surveillance active, peut répondre à cet objectif si la tumeur présente des critères de faible agressivité. La seconde option consiste à être d’emblée plus « agressif ». Proposer une prostatectomie totale permet de garder la possibilité d’une radiothérapie de rattrapage en cas de récidive locale. Les séquelles urinaires et sexuelles de l’intervention chirurgicale paraissent moins importantes chez les patients jeunes, surtout si une conservation nerveuse est réalisée. Dans cet esprit, la radiothérapie externe ou la curiethérapie ne seraient pas à privilégier chez les patients de moins de 50 ans.



 Article de revue du Comité de cancérologie de l’AFU.




Références



Smith C., Bauer J., Connelly R., Seay T., Kane C., Foley J., et al. Prostate cancer in men age 50 years or younger: a review of the Department of Defense Center for Prostate Disease Research multicenter prostate cancer database J Urol 2000 ;  164 : 1964-1967 [cross-ref]
Riopel M., Polascik T., Partin A., et al. Radical prostatectomy in men less than 50 years old Urol Oncol 1995 ;  1 : 80-83 [cross-ref]
Khan M.A., Han M., Partin A.W., Epstein J.I., Walsh P.C. Long-term cancer control of radical prostatectomy in men younger than 50 years of age: update 2003 Urology 2003 ;  62 : 86-92 [inter-ref]
Siddiqui S.A., Sengupta S., Slezak J.M., et al. Impact of patient age at treatment on outcome following radical retropubis prostatectomy for prostate cancer J Urol 2006 ;  175 : 952-957 [cross-ref]
Magheli A., Rais-Bahrami S., Humphreys E.B., et al. Impact of patient age on biochemical recurrence rates following radical prostatectomy J Urol 2007 ;  178 : 1933-1938 [cross-ref]
Cussenot O., Valeri A., Fournier G. Formes familiales des cancers de la prostate Concours Med 2005 ;  127 : 1257-1262
Valeri A., Azzouzi R., Drelon E., Delannoy A., Mangin P., Fournier G., et al. Early-onset hereditary prostate cancer is not associated with specific clinical and biological features Prostate 2000 ;  45 : 66-71 [cross-ref]
Brawley O.W., Knopf K., Merrill R. The epidemiology of prostate cancer part I: descriptive epidemiology Semin Urol Oncol 1998 ;  16 : 187-192
Roupret M., Fromont G., Bitker M.O., Gattegno B., Vallancien G., Cussenot O. Outcome after radical prostatectomy in young men with or without a family history of prostate cancer Urology 2006 ;  67 : 1028-1032 [cross-ref]
Cochran J.S., Kadesky M.C. A private practice experience with adenocarcinoma of the prostate in men less than 50 years old J Urol 1981 ;  125 : 220-221 [cross-ref]
Huben R., Natarajan N., Pontes E., Mettlin C., Smart C.R., Murphy G.P. Carcinoma of prostate in men less than fifty years old. Data from American College of Surgeons’ National Survey Urology 1982 ;  20 : 585-588 [cross-ref]
Varkarakis J., Pinggera G.M., Sebe P., Berger A., Bartsch G., Horninger W. Radical retropubic prostatectomy in men younger than 45 years diagnosed during early prostate cancer detection program Urology 2004 ;  63 : 337-341 [inter-ref]
Catalona W.J., Antenor J.A., Roehl K.A., Moul J.W. Screening for prostate cancer in high risk populations J Urol 2002 ;  168 : 1980-1983 [cross-ref]
Loeb S., Nadler R.B., Roehl K.A., Antenor J.A., Catalona W.J. Risk of prostate cancer for young men with a prostate specific antigen less than their age specific median J Urol 2007 ;  177 : 1745-1748 [cross-ref]
Loeb S., Roehl K.A., Antenor J.A., Catalona W.J., Suarez B.K., Nadler R.B. Baseline prostate-specific antigen compared with median prostate-specific antigen for age group as predictor of prostate cancer risk in men younger than 60 years old Urology 2006 ;  67 : 316-320 [inter-ref]
Valeri A., Cormier L., Moineau M.P., Cancel-Tassin G., Azzouzi R., Baschet F., et al. Targeted screening of prostate cancer in high risk families: early onset is a significant risk factor of the disease in first degree relatives J Urol 2002 ;  168 : 483-487 [cross-ref]
Valeri A., Moineau M.P., Azzouzi A.R., Cormier L., Baschet F., Cussenot I., et al. Étude française sur le dépistage du cancer de la prostate dans les familles à risque : bilan à 5 ans dans le groupe 40–49 ans Prog Urol 2008 ;  18 : 736[Abstract].
Yin M., Bastacky S., Chandran U., Becich M.J., Dhir R. Prevalence of incidental prostate cancer in the general population: a study of healthy organ donors J Urol 2008 ;  179 : 892-895 [cross-ref]
Sánchez-Chapado M., Olmedilla G., Cabeza M., Donat E., Ruiz A. Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasian Mediterranean males: an autopsy study Prostate 2003 ;  54 : 238-247
Carter HB, Allaf ME, Partin AW. Diagnosis and staging of prostate cancer. In: W. AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 2912–31.
Varkarakis J., Pinggera G.M., Sebe P., et al. Radical prostatectomy in men younger than 45 years diagnosed during early prostate cancer detection Urology 2004 ;  63 : 337-341 [inter-ref]
Twiss C., Slova D., Lepor H. Outcomes for men younger than 50 years undergoing radical prostatectomy Urology 2005 ;  66 : 141-146 [inter-ref]
Descazeaud A., Debré B., Flam T.A. Age difference between patient and partner is a predictive factor of potency rate following radical prostatectomy J Urol 2006 ;  176 : 2594-2598 [cross-ref]
Kupelian P.A., Elshaikh M., Reddy C.A., et al. Comparison of the efficacy of local therapies for localized prostate cancer in the prostate-specific antigen era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and external-beam radiotherapy J Clin Oncol 2002 ;  20 : 3376-3385 [cross-ref]
Nguyen T.D., Poortmans P.M., Van den Hulst M., et al. The curative role of radiotherapy in adenocarcinoma of the prostate in patients under 55 years of age: a rare cancer network retrospective study Radiother Oncol 2005 ;  77 : 286-289 [cross-ref]
Rosser C.J., Chichakli R., Levy L.B., et al. Biochemical disease-free survival in men younger than 60 years with prostate cancer treated with external beam radiation J Urol 2002 ;  168 : 536-541 [cross-ref]
Park S.S., McGrath S., Ghilezan M., et al. Impact of young age on clinical outcome in prostate cancer treated with high-dose RT in the modern era Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 ;  72 Suppl. : [Abstract].
Brenner D.J., Curtis R.E., Hall E.J., et al. Second malignancies in prostate carcinoma patients after radiotherapy compared with surgery Cancer 2000 ;  88 : 398-406 [cross-ref]
Nieder A.M., Porter M.P., Soloway M.S. Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study J Urol 2008 ;  180 : 2005-2009 [cross-ref]
Sharkey J., Cantor A., Solc Z., et al. 103Pd brachytherapy versus radical prostatectomy in patients with clinically-localized prostate cancer: a 12-year experience from a single group practice Brachytherapy 2005 ;  4 : 34-44 [cross-ref]
Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E., et al. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer Urology 2004 ;  64 : 754-759 [inter-ref]
Shapiro E.Y., Morgenstern C., Napolitano B., et al. Assessment of long term outcomes from permanent prostate brachytherapy: does patient age impact outcome? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 ;  72 Suppl. : [Abstract].
Cesaretti J.A., Kao J., Stone N.N., et al. Effect of low dose-rate prostate brachytherapy on the sexual health of men with optimal sexual function before treatment: analysis at>or=7 years of follow-up BJU Int 2007 ;  100 : 362-367 [cross-ref]
Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer J Urol 2004 ;  172 : S48-50
Carter H.B., Kettermann A., Warlick C., et al. Expectant management of prostate cancer with curative intent: an update of the Johns Hopkins experience J Urol 2007 ;  178 : 2359-2364 [cross-ref]
Roemeling S., Roobol M.J., De Vries S.H., et al. Active surveillance for prostate cancer detected in three subsequent rounds of a screening trial: characteristics. PSA doubling time and outcomes Eur Urol 2007 ;  51 : 1244-1250 [cross-ref]
Dall’era M.A., Konety B.R., Cowan J.E., et al. Active surveillance for the management of prostate cancer in a contemporary cohort Cancer 2008 ;  112 : 1650-1659
Bill-Axelson A., Holmberg L., Filen F., et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancergroup-4 randomized trial J Natl Cancer Inst 2008 ;  100 : 1144-1154 [cross-ref]






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