Sclérose de l'anastomose urétrovésicale après prostatectomie totale pour cancer

25 mai 2010

Auteurs : I. Ouzaid, T. Lebeau, F. Richard, E. Chartier-Kastler, M.-O. Bitker, F. Thibault
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 327-331




 




Introduction


La sclérose de l’anastomose urétrovésicale (SAUV) après prostatectomie totale (PT) pour un cancer de la prostate (CaP) localisé peut causer des troubles mictionnels et entraîner une gêne fonctionnelle importante affectant la qualité de vie du patient [1]. La SAUV après PT survient dans 0,5 % à 32 % des cas [2, 3, 4, 5, 6]. Elle est la conséquence du développement d’une fibrose de l’anastomose entre vessie et urètre [7]. La proximité anatomique entre cette zone de fibrose et le sphincter strié de l’urètre, le taux important de récidive rendent difficile le traitement de cette complication qui peut évoluer vers une incontinence postopératoire.

L’objectif de ce travail est, à travers une revue de la littérature, de faire une mise au point sur le diagnostic et les possibilités thérapeutiques des SAUV après PT et d’évaluer pour chaque technique proposée le risque d’incontinence urinaire postopératoire.


Matériel et méthode


Une recherche bibliographique sur le moteur de recherche medline a été réalisée en utilisant les mots clés : cancer prostate, SAUV, urétrotomie, sphincter artificiel, sténose urétrale.

Les questions posées étaient : la stratégie diagnostique, les options thérapeutiques possibles. Le taux d’efficacité et d’incontinence urinaire pour chaque traitement étaient notés. Les références en français et en anglais qui rapportaient des séries de patients ou des revues de la littérature étaient retenues.


Résultats


Diagnostic


Le diagnostic est suspecté chez un patient présentant des troubles mictionnels après une PT. Les symptômes sont la conséquence d’une réduction du diamètre de la filière urinaire. Les troubles décrits sont variables : dysurie, pollakiurie, jet faible, urgenturie, sensation de mauvaise vidange vésicale et résidu postmictionnel. Une rétention aiguë d’urine peut également survenir [7, 8]. Giannarini et al. ont rapporté, sur une cohorte de 648 patients, un délai médian de survenue de la SAUV après PT de 3,8 mois [9].

La fibroscopie est le moyen le plus simple et le plus rapide pour le diagnostic. La débitmétrie objective une diminution du débit maximum et une courbe en plateau. La cystographie rétrograde et mictionnel met en évidence la sténose, son niveau et son étendue (Figure 1) ainsi que le résidu postmictionnel [10].


Figure 1
Figure 1. 

Cystographie rétrograde montrant une sténose limitée de l’anastomose urétrovésicale (flêche) chez un homme de 63 ans à quatre mois d’une PR se présentant en consultation pour une dysurie.




Facteurs de risque


L’origine de la sténose de l’anastomose est probablement multifactorielle. Parmi les facteurs cités dans la littérature retenons :

les antécédents de chirurgie prostatique, en particulier la résection de prostate par le biais d’une fibrose du col vésical et de ce fait une dissection puis une anastomose plus difficile du col de la vessie [11] ;
l’expérience et l’adresse de l’opérateur en particulier dans les temps de dissection et de reconstruction du col [12]. D’autres études ont montré qu’il n’y avait pas de corrélation significative entre la survenue d’une SAUV et le nombre de prostatectomies réalisées par an par un chirurgien [13, 14]. Une étude a rapporté que les SAUV étaient moindres avec la chirurgie robot-assistée [15] ;
la fistule anastomotique urétrovésicale postopératoire qui est le plus souvent secondaire à un défaut de confection de l’anastomose. Cette fistule peut être diagnostiquée par une cystographie réalisée avant le retrait de la sonde [4]. En cas de fistule il est recommandé de garder la sonde jusqu’à cicatrisation complète [10]. La collection urohématique autour de l’anastomose ralentirait la cicatrisation et augmenterait l’inflammation locale aboutissant à une réaction fibreuse [12] ;
la radiothérapie postopératoire précoce [16].

D’autres facteurs sont plus discutés :

les pertes sanguines peropératoires qui peuvent en particulier gêner le chirurgien lors de la réalisation de l’anastomose [17] ;
les antécédents cardiovasculaires du patient et le tabagisme actif qui sont des facteurs importants de mauvaise vascularisation locale qui pourrait entraver une bonne cicatrisation [12].

Aucun cas de sténose de l’anastomose secondaire à une récidive locale du cancer immédiate ou à distance n’a été rapporté dans la littérature.

Des améliorations de la technique d’anastomose urétrovésicale ont été tentées pour réduire le taux des SAUV après PT. La préservation du col n’est pas un facteur protecteur [18, 19]. Lowe [18] a rapporté dans une étude comparative prospective concernant 98 et 90 patients respectivement sans et avec préservation du col, la survenue de 8,2 % de SAUV dans le groupe non préservé contre 3,3 % dans le groupe préservé. Malgré l’écart, cette différence n’était pas significative (p =0,16).

Garg et See [20] ont rapporté un taux de SAUV de 0,74 % sur une série rétrospective de 406 patients avec une technique d’anastomose invaginant le moignon urétral et permettant ainsi une anastomose de muqueuse à muqueuse. Ce taux est inférieur aux séries précédemment rapportées. Cependant, cette étude est rétrospective chez des patients qui ont eu une préservation du col et une anastomose de muqueuse à muqueuse. L’effet peut donc être lié soit la technique d’anastomose seule ou la préservation ou les deux associées. Une étude comparative est nécessaire.


Traitement


Urétrotomie à la lame froide


L’urétrotomie à la lame froide est le traitement de première intention des SAUV après PT [21].

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle de la vue. Un cystoscope est introduit pour essayer de franchir la sténose. Quand cette manœuvre est infructueuse, un fil guide est introduit dans la vessie. L’urétrotome est ensuite introduit pour réalisé une incision à la lame froide à « 12heures ». D’autres incisions complémentaires peuvent être réalisées à « quatreheures » et « huitheures ». Une sonde transurétrale de 20–22 Ch est laissée en place quelques jours. La SAUV est située au-dessus du sphincter [5]. Celui-ci n’est donc pas réséqué lors de cette intervention.

Il faut garder à l’esprit les deux risques principaux de cette technique : une lésion rectale en cas d’incision postérieure et la lésion du sphincter exposant au risque d’incontinence urinaire [22].

Le taux de succès est variable d’une étude à une autre (Tableau 1). Dans sa série de sept patients, Doublet et al. ont rapporté un taux de succès de 100 % après une seul urétrotomie. Dans des séries plus importantes, Yurkanin et al. [22] et Giannarini et al. [9] ont rapporté respectivement un succès de 87 % et de 74 % après une première urétrotomie. Des incisions itératives jusqu’à stabilisation sont possibles. La résection de l’anastomose est déconseillée car exposerait à un risque d’incontinence urinaire. Une deuxième et une troisième urétrotomie étaient nécessaires chez 10 % et 3 % des patients dans la série de 61 patients de Yurkanin et al. Les délais entre la première et la deuxième et entre la deuxième et la troisième urétrotomie étaient de 19 mois et dix mois en moyenne. Aucun consensus n’existe sur les modalités de la surveillance. La plupart des récidives apparaissent dans les 24 mois suivant le traitement initial [9]. La plupart des séries [5, 9, 21, 22] n’ont pas rapporté une aggravation de l’incontinence urinaire suite à l’urétrotomie. Dans une étude, la comparaison du taux d’incontinence (pad test 1h) de 36 patients qui avaient des SAUV traités par urétrotomie à 15 patients tiré au sort au sein de la même cohorte de patients qui avaient eu une PT sans SAUV ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes [22]. Une étude prospective a rapporté une amélioration de l’incontinence urinaire chez des patients qui étaient redevenus incontinents après la formation de la SAUV [9]. Dans cette étude, le taux de patients continents était de 54 % au diagnostic de la SAUV et 78 % après urétrotomie.


Dilatation pneumatique


La dilatation est proposée comme une technique alternative pour traiter la sténose anastomotique. Elle peut être réalisée par les radiologues ou les urologues. Cette procédure est supérieure aux dilatations à la bougie car elle exerce uniquement des forces radiaires contrairement aux dilatations par les bougies qui exercent des forces parallèles à l’axe de l’urètre exposant ainsi à plus de lésion de la muqueuse et augmentant la probabilité de récidive [23].

Après vérification de la stérilité des urines, un badigeonnage périnéal et la mise en place de champs stériles, une sonde urétrale avec un orifice distal est introduite jusqu’au niveau de la SAUV, un fil guide allant jusqu’à la vessie est introduit sous contrôle radiologique par un amplificateur de brillance. La sonde urétrale est retirée. Le mandrin du dilatateur est enfilé sur le fil guide jusqu’au niveau de la SAUV. Le fil guide est retiré. Le dispositif de dilatation est introduit et le ballonnet de dilatation dégonflé mesurant sept Ch est placé en niveau de la SAUV. Le ballonnet est gonflé manuellement jusqu’à 22–24 Ch par un produit de contraste dilué. La procédure de gonflement est répétée au besoin jusqu’à obtenir un ballonnet de forme cylindrique sans déformation. Une sonde urétrale est laissée en place 24heures. Le patient réalise des autosondages tous les jours pendant quatre à six semaines puis trois fois par semaine pendant quatre à six semaines pour entretenir la dilation. Ramachandani et al. [8] ont rapporté dans sa série rétrospective de 27 patients avec un suivi moyen de 31 mois (intervalle : 12 mois – sept ans) une efficacité de 57 % après une première dilatation. Parmi les répondeurs, deux patients avaient nécessité une seconde dilatation trois mois après la première. Les résultats étaient maintenus deux ans après la deuxième dilatation. Aucune incontinence urinaire d’effort de novo n’était rapportée chez les répondeurs et les non répondeurs. Kumar et Nargund [24] ont rapporté une meilleure efficacité des dilatations (huit patients sur neuf) et recommande cette technique en première intention. Cependant, cette étude ne comptait que neuf patients.

Cette technique est peu morbide (les dilatations peuvent être répétées sans aucun préjudice sur l’incontinence). Cependant, la procédure n’est pas satisfaisante (difficulté à obtenir une forme cylindrique) quand la fibrose est importante.


Urétrotomie au laser


Le laser Holmium-YAG offre une alternative thérapeutique, notamment chez les patients pour lesquels l’urétrotomie à la lame froide ou les dilatations pneumatiques sont sans effets.

Sous anesthésie générale, une incision à « trois heures » et « neuf heures » avec une fibre de 550μm et une puissance de 12W. L’incision est poursuive jusqu’à la graisse périvésicale [25]. Cette procédure peut être associée à l’injection transurétrale à travers un cystoscope d’anti-inflammatoires stéroïdiens au niveau de l’anastomose pour éviter la récidive de la sclérose [26]. L’incision peut être réalisée à « 12heures » [3].Une sonde urétrale est laissée en place pendant trois à quatre jours. Les résultats obtenus par Eltahawy et al. [25] montrent un succès dans 83 % des cas. Ces résultats sont prometteurs car les patients traités dans cette étude avaient déjà eu des traitements de première ligne (urétrotomies, dilatations pneumatiques) qui étaient inefficaces. Le taux d’incontinence urinaire d’effort était important. Sur les 17 patients avec un succès thérapeutique, 11 patients avaient eu un sphincter artificiel dans les huit à dix semaines après la cure de la SAUV. Hayashi et al. [27] n’avait rapporté aucune incontinence urinaire lors du traitement de sa petite cohorte (trois patients). Il avait pratiqué une seule incision à « 12heures » au lieu de deux respectivement à « trois heures » et « neuf heures ».De plus, les patients n’avait eu aucun autre traitement en première intention. Il semble plus prudent de procéder à une seule incision dans un premier temps pour limiter l’exposition à une incontinence urinaire d’effort.


Stent urétral et sphincter urinaire artificiel (SUA)


En cas de sténose récidivante malgré une série de traitements, certaines équipes [11, 28, 29] proposent la mise en place d’un stent urétral à travers la sténose dans un premier temps. Après épithialisation du stent, la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel dans un deuxième temps. Magera et al. [28] ont évalué 25 patients qui avaient des SAUV après PR. Ces patients étaient en échec thérapeutique après de multiples urétrotomies (4,4 urétrotomie en moyenne). Les patients étaient traités dans un premier temps par la mise en place d’un stent endo-urétral pour traiter la SAUV. Après un suivi médian de 2,9 ans, 13/25 (52 %) patients avaient une SAUV stabilisée (passage d’une bougie 16 Ch sans dilatation) par un seul stent. Six patients (24 %) étaient stabilisés avec plus d’un stent. Le taux d’échec dans le traitement de la SAUV était de 50 % à cinq ans avec un seul stent. Ce taux baisse à 33 % avec un stent ou plus. La gêne et les douleurs périnéales, la difficulté de la mise en place du stent dans un urètre tortueux et scléreux, la migration proximale ou distale du stent sont des facteurs limitant [29]. Un SAU était mis en place chez 23 patients incontinents dans un deuxième temps. Malgré une amélioration de la qualité de vie chez 92 % des patients (Echelle de QdV, ICIQ-SF), 88 % des patients étaient toujours incontinents (52 % portaient 1 protection/j, 36 % portaient deux protections ou plus). Il est intéressant de noter que ces taux succès du sphincter artificiel dans ces cas de SAUV est inférieurs au taux obtenu chez des patients avec une incontinence urinaire d’effort après PT sans SAUV.


Autres moyens thérapeutiques


En cas d’échec ou de contre-indication à la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel, une cystectomie associée à une urétérostomie transiléale (Bricker) peut être envisagée dans les cas où les patients ont une altération importante de leur qualité de vie. Ainsi, 67 % des patients ayant subi de cette chirurgie sont satisfaits après une dérivation urinaire en utilisant des échelles de qualité de vie validées [29].

Les taux de succès après un premier essai des différentes thérapeutiques sont résumés dans le Tableau 2.




Tableau 1 - Traitement des SAUV par urétrotomie.
Étude  Nombre  Délais moyen d’apparition de la SAUV après PT (mois)  Succès après première urétrotomie (%)  Suivi (mois) 
Popken et al. [5 24  7,7  62  a 
Doublet et al. [21 100 
Yurkarin et al. [22 61  5,6  87  31 
Giannarini et al. [9 46  3,8  74  46 



[a] 
La durée du suivi n’était pas mentionnée.


Tableau 2 - Efficacité et le taux d’incontinence urinaire associé aux différentes options thérapeutiques des SAUV.
Traitement  Efficacité après un premier épisode (%)  Incontinence urinaire associée (%) 
Urétrotomie  62–100  20 
Dilatations pneumatiques  57  2,5 
Laser  83  64 
Stent et SUA  50  88 
Dérivation urinaire  100  – 




Références



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