Salle hybride : pour quoi faire ?

25 novembre 2017

Auteurs : M. Benoit, A. Bouvier, P. Bigot
Référence : Prog Urol, 2017, 14, 27, 841-844

Les salles hybrides sont des salles d’opération combinant équipements de radiologie interventionnelle et d’intervention chirurgicale. Elles sont utilisées en chirurgie cardiaque, vasculaire, orthopédique et en neurochirurgie, et permettent d’envisager de nouvelles procédures mini-invasives en urologie. Grâce à elles, nous avons développé une nouvelle technique de néphrectomie partielle sans clampage et donc sans ischémie rénale. Le cancer du rein est aujourd’hui diagnostiqué dans la grande majorité des cas à un stade localisé, et son traitement repose de plus en plus sur la chirurgie partielle, avec pour principal objectif la préservation néphronique. Le caractère hémorragique de cette intervention nécessite cependant un clampage du pédicule rénal, dont les conséquences sur la fonction rénale à long terme sont controversées, et qui expose à une complication peu fréquente mais classique : le faux anévrisme de l’artère rénale. Nous avons donc mis au point une technique de néphrectomie partielle cœlioscopique sans clampage ni abord du pédicule rénal, grâce à une embolisation hypersélective des vaisseaux tumoraux par voie endovasculaire, immédiatement avant le geste chirurgical. La salle hybride a permis la réunion de ces 2 procédures dans une même unité de temps et d’espace. La coloration de la tumeur au Bleu Patenté facilite également son repérage par le chirurgien. Les salles hybrides permettent une nouvelle approche dans la prise en charge des cancers du rein localisés, et pourrait être utilisée dans bien d’autres interventions urologiques au cours des années à venir. Elles constituent une évolution technologique en alliant l’expertise des radiologues interventionnels et des chirurgiens.




 




Introduction


Une salle hybride est une salle d'opération de nouvelle génération permettant de combiner des équipements de radiologie interventionnelle avec une salle d'intervention chirurgicale. Elle intègre un système pouvant réaliser des acquisitions en 2D et 3D, qui peuvent être de la fluoroscopie, de l'angiographie par soustraction numérique ou 3D, ou de l'imagerie numérique. Ces salles disposent d'un traitement de l'air conforme à celui d'un bloc opératoire, d'une qualité d'imagerie optimale, d'une table d'intervention radiotransparente et du matériel d'anesthésie adéquat [1].


Ces salles hybrides sont classiquement utilisées en chirurgie cardiaque (mise en place de valves cardiaques biologiques par voie percutanée ou transapicale, vérification coronarographique de la reperfusion coronaire), en chirurgie vasculaire (mise en place d'endoprothèses aortiques ou des artères mésentériques), en neurochirurgie (traitement d'anévrismes cérébraux, spondylodèses), et en chirurgie orthopédique (mise en place de matériel d'ostéosynthèse par navigation chirurgicale). En urologie, elles permettent d'envisager de nouvelles procédures mini-invasives, comme dans la prise en charge des cancers du rein.


Troisième cancer de l'appareil urogénital par ordre de fréquence, le cancer du rein est la 6e cause de décès par cancer dans les pays industrialisés. Son incidence en Europe est d'environ 17 pour 100 000 habitants chez l'homme et 8 pour 100 000 habitants chez la femme, soit 115 000 nouveaux cas par an, avec un pic d'incidence à 60 à 70 ans [2].


Aujourd'hui, plus de 50 % des cancers du rein sont diagnostiqués de façon fortuite [3], et 70 à 80 % le sont à un stade localisé [4]. Le traitement de référence de ces cancers localisés est la chirurgie : néphrectomie radicale ou néphrectomie partielle (pour les tumeurs ≤7cm), sans différence significative en terme de résultats oncologiques, mais avec de meilleurs résultats fonctionnels pour la néphrectomie partielle [4]. En effet, la préservation néphronique permet une diminution moindre du débit de filtration glomérulaire (DFG) postopératoire et un taux de maladie rénale chronique (MRC) secondaire inférieure [5, 6, 7].


Bien que la néphrectomie partielle soit le traitement de choix, il n'existe pas de recommandation à ce jour quant à la technique opératoire en elle-même, à savoir la voie ouverte, cÅ“lioscopique, ou robot-assistée [4]. Pour chacune de ces 3 techniques, le caractère hémorragique de la chirurgie partielle du rein impose un clampage de l'artère rénale, à l'origine d'une « ischémie chaude » dont les conséquences sur la fonction rénale à long terme sont controversées [8, 9, 10]. Le défi de la néphrectomie partielle est donc le suivant : ôter la totalité de la tumeur, tout en limitant au maximum la durée d'ischémie du rein sain, sans augmenter les pertes sanguines per- et postopératoires. En effet, le saignement postopératoire est une complication fréquente de la néphrectomie partielle, nécessitant une transfusion de concentré(s) érythrocytaire(s) dans 3,3 % des cas (et jusqu'à 9,4 % pour les tumeurs de complexité élevée). Une autre complication de cette chirurgie, peu fréquente mais classique, est le faux anévrisme, qui concerne 1 % des néphrectomies partielles, et qui nécessite une embolisation secondaire [11].


Partant de ce constat, la chirurgie robot-assistée s'est développée dans la prise en charge des cancers du rein. Elle associe les avantages de la cÅ“lioscopie, à savoir pertes sanguines et durées d'hospitalisation moindres [12], tout en limitant la durée d'ischémie peropératoire et la perte de DFG postopératoire [13, 14], notamment pour les tumeurs de complexité élevée.


Plus récemment, une technique de chirurgie sans clampage a été décrite, avec des résultats encourageants, où le geste était réalisé sous cÅ“lioscopie 24h après une embolisation hypersélective des artères tumorales sous contrôle radioscopique [15, 16]. L'inconvénient majeur était la nécessité de 2 procédures distinctes, à 24h d'intervalle. Au cours de cette période s'installait un syndrome post-embolisation avec des douleurs liées à la dévascularisation du parenchyme, ainsi qu'un Å“dème périlésionnel rendant la dissection chirurgicale difficile. De plus, le repérage des tumeurs pouvait s'avérer difficile en cÅ“lioscopie classique, notamment pour les tumeurs de complexité modérée à élevée.


Nous avons donc mis au point une nouvelle technique réunissant ces 2 procédures dans une seule et même salle hybride [17]. Cette technique permet d'emboliser de façon sélective les vaisseaux à destinée tumorale, juste avant l'exérèse de la lésion par cÅ“lioscopie classique, sans clampage vasculaire et sans saignement. Elle limite les sutures nécessaires à l'hémostase, qui sont difficiles en cÅ“lioscopie, réduit l'ischémie rénale uniquement à la zone tumorale, et supprime théoriquement le risque de faux anévrisme, de fistule artérioveineuse et de saignement postopératoire. La réalisation des 2 procédures dans la même unité de temps et d'espace permet de ne pas laisser se constituer le syndrome post-embolisation précédemment décrit. Enfin, l'adjonction d'une coloration tumorale à l'embolisation et la possibilité de marquer la tumeur par un harpon permettent de faciliter le repérage de la tumeur par le chirurgien.


Déroulement de l'intervention


L'ensemble de l'intervention est réalisé sous anesthésie générale.


Dans un premier temps, le patient est installé en décubitus dorsal pour la procédure endovasculaire (Figure 1). Le radiologue interventionnel réalise, par ponction fémorale, une artériographie rénale 3D afin d'identifier précisément la vascularisation tumorale. Il cathétérise ensuite de façon hypersélective les artères sous-segmentaires nourrissant la tumeur, à l'aide d'un microcathéter, la navigation endovasculaire étant facilitée par superposition des images scannographiques préopératoires et de la fluoroscopie peropératoire. Une injection de Bleu Patenté est alors réalisée dans les vaisseaux tumoraux, suivie d'une injection de microcoils réalisant l'embolisation à proprement parler. La coloration ainsi obtenue permet de tatouer la zone d'ischémie et aide au repérage de la tumeur par le chirurgien. À la fin de la procédure, une nouvelle artériographie 3D est réalisée pour contrôler l'occlusion complète des vaisseaux tumoraux. Le cathéter est laissé en place en regard de l'artère rénale, ce qui permet de réaliser une occlusion temporaire par voie endovasculaire en cas de saignement artériel non contrôlé pendant la néphrectomie partielle, autorisant l'absence de contrôle pédiculaire au cours de la chirurgie. Il est retiré en fin d'intervention, et un pansement compressif est laissé en place jusqu'au lendemain. La procédure endovasculaire dure en moyenne 45minutes.


Figure 1
Figure 1. 

Salle hybride du CHU d'Angers. Premier temps opératoire au cours d'une néphrectomie partielle. L'équipe de radiologie interventionnelle procède à l'embolisation sélective des vaisseaux tumoraux.




Dans un second temps, le patient est installé en décubitus latéral pour la procédure cÅ“lioscopique (Figure 2). Après décollement de l'angle colique pour aborder la loge rénale, la tumeur est aisément repérée grâce à la coloration précédemment réalisée (Figure 3). L'abord, la dissection et le clampage du pédicule rénal ne sont pas nécessaires, réduisant de moitié le temps chirurgical (80minutes en moyenne). La tumeur est énucléée sans saignement artériel et le saignement veineux est contrôlé par application d'un agent hémostatique après l'exérèse de la lésion. Cette technique ne nécessite pas de drainage par un redon et les patients regagnent leur domicile au 2e ou 3e jour postopératoire.


Figure 2
Figure 2. 

Second temps opératoire au cours de la néphrectomie partielle. Le robot est en mode parking laissant la place à l'équipe chirurgicale qui procède à une énucléation tumorale sans abord ni clampage du pédicule vasculaire.




Figure 3
Figure 3. 

Aspect cÅ“lioscopique de la tumeur du rein. La zone embolisée qui est dévascularisée a été tatouée au Bleu Patenté avant embolisation. Cela permet au chirurgien de repérer plus facilement la tumeur et de connaître l'étendue de la zone dévascularisée.





Conclusion


La salle hybride a permis une nouvelle approche dans la prise en charge des cancers du rein localisés traités par néphrectomie partielle, en regroupant 2 procédures dans une seule et même salle opératoire. L'artériographie 3D et la fusion d'images permettent une embolisation hypersélective de grande précision, tout en limitant l'irradiation et l'injection d'iode. La chirurgie est facilitée et la durée opératoire diminuée par la coloration tumorale, l'absence d'abord du pédicule rénal et de saignement. Le geste est sécurisé par la possibilité de « clampage interne » en cas de complication hémorragique et la diminution du risque de faux anévrisme. Enfin, cette approche limite l'ischémie rénale au strict minimum et permet de préserver un maximum de parenchyme sain.


En urologie, il pourrait également être envisagé d'utiliser les salles hybrides pour faciliter l'abord des cavités rénales au cours des néphrolithotomies percutanées ou encore limiter le risque hémorragique au cours des chirurgies pelviennes. Les salles hybrides constituent ainsi une évolution technologique qui permet d'augmenter la précision des gestes chirurgicaux et la sécurité des patients, en alliant l'expertise des radiologues interventionnels et des chirurgiens.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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