Revue de la littérature sur l'utilisation des lasers pour le traitement de l'HBP symptomatique

25 mars 2009

Auteurs : M. Fourmarier, A.-R. Azzouzi, G. Robert, C. Saussine, M. Devonec, O. Haillot, C. Ballereau, B. Lukacs, A. de la Taille, le Comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 153-157




 




Introduction


L’algorithme diagnostique et thérapeutique de la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) non seulement a évolué mais continue à changer et le meilleur exemple est l’application des traitements laser à l’HBP. Depuis maintenant plusieurs décennies, le traitement chirurgical de référence reste la résection transurétrale de prostate (RTUP). Mais face à la morbidité associée à cette procédure, il existe une volonté de développer une technique alternative plus sure et plus efficace. L’attraction pour la thérapie laser semble en théorie offrir certains avantages sur la TURP, incluant simplicité technique, diminution des complications et du temps d’hospitalisation. Partant de ces notions et de l’engouement des urologues pour cette technique, nous avons voulu faire le point sur l’histoire et la situation actuelle des différents lasers dans la prise en charge de l’HBP symptomatique.


Matériel et méthode


Une recherche bibliographique sur les moteurs de recherche classiques a été réalisée : Medline, ScienceDirect et Google, en utilisant les mots clés : prostate, laser, HBP, neodymium, holmium, potassium-titanyl-phosphate (KTP) et thulium. Ont été retenus les articles sur le sujet en anglais et français : 40 articles pouvant répondre aux questions posées ont été retenus.


Résultats


Neodymium : ytrium-aluminium-garnet (Nd : YAG)


En 1992, Costello et associés furent les premiers à utiliser le laser Nd : YAG dans le traitement de l’HBP obstructive [1]. La technique se dénommait ablation visuelle par laser de la prostate (VLAP). La longueur d’onde du Nd : YAG est de 1064nm et son utilisation se fait sans contact avec les tissus. L’effet de vaporisation est limité et les résultats n’étaient satisfaisants que pour des prostates inférieures ou égales à 30g.

De plus, un grand nombre de patients présentaient des troubles mictionnels irritatifs et obstructifs pendant de nombreuses semaines après l’intervention [2] et le taux de retraitement à cinq ans était de 38 % [3].

C’est ainsi que fut mise au point en 1995, une sonde permettant d’appliquer le laser sur les tissus pour produire un effet de vaporisation [4]. Cependant, les résultats à long terme de l’étude multicentrique étaient peu satisfaisants et mettaient en évidence un taux de réintervention à quatre ans de 23 % [5].

Narayan et ses collègues développèrent alors une technique d’évaporation transurétrale de la prostate (TUEP) avec le laser Nd : YAG à l’aide d’une fibre latérale en contacte direct [6]. L’effet obtenu tenait plus de la nécrose-coagulation que de la vaporisation des tissus laissant ainsi la technique en suspend [7].


Laser interstitiel de coagulation (ILC)


C’est en 1991 que Hofstetter proposa un traitement par laser interstitiel de coagulation (ILC). Avec cette technique, l’effet du laser (Nd : YAG, Holmium : YAG ou diode) est appliqué de manière interstitielle dans le tissu prostatique au travers d’une fibre dont l’extrémité diffuse l’énergie [8]. Non seulement les symptômes régressaient lentement mais de plus, le drainage vésical était souvent nécessaire pendant plus de trois semaines après le traitement dû à l’importance du phénomène inflammatoire [9]. Cette procédure qui au départ semblait attractive pour les patients jeunes avait, à trois ans, un taux de retraitement de 40 % [10]. Un travail européen a alors montré l’« intérêt » de combiner le laser avec une résection endoscopique a minima dans le même temps pour obtenir un résultat plus rapide sur les symptômes obstructifs [11]. Ce type de laser n’est plus utilisé dans l’HBP.


Holmium : YAG (Ho : YAG)


Le laser Holmium : YAG fut utilisé pour la première fois combiné avec le Nd : YAG pour obtenir un meilleur résultat sur la désobstruction urétrale en créant une incision du col vésical par vaporisation [12]. Un peu plus tard, Gilling et al. rapportèrent une ablation de la prostate par laser Holmium (HoLAP) où l’énergie est délivrée par une fibre latérale en vaporisant de manière circonférentielle la prostate [13].

Cette technique était alors laborieuse et plus lente que la résection endoscopique de prostate (REP) classique. La résection de prostate par laser Ho : YAG (HoREP) fut alors réalisée en imitant la REP standard par section et ablation de fragments par voie transurétrale [14]. Cette procédure prend beaucoup de temps, notamment pour retirer les copeaux relativement importants de la vessie à l’aide d’une pince.

Le développement d’un morcellateur/aspirateur mécanique a amélioré cet inconvénient et permis la résection de larges fragments de prostate.

C’est en 1998 que la technique améliorée d’énucléation de la prostate par laser (HoLEP) fut introduite [15] et deux ans plus tard, Gilling et al. démontrèrent que le symptôme score de l’AUA et le débit urinaire étaient rapidement améliorés en postopératoire et de manière comparable avec ceux de la REP [16].

Kuntz et Lehrich rapportèrent, sur des prostates de plus de 100g, des suites équivalentes et une morbidité peropératoire significativement inférieure à l’adénomectomie prostatique ouverte [17]. Les mêmes auteurs ont précisé qu’il était indispensable d’avoir réalisé au moins 30 interventions sur des prostates de moins de 50g avant de s’attaquer à de tels volumes. Les complications de cette technique étaient principalement : l’éjaculation rétrograde (96 %), troubles mictionnels nécessitant des antalgiques pendant trois semaines (46 %), sténose urétrale (9,9 %), perforation vésicale par le morcellateur (9 %), rétention aiguë d’urines (8 %), dysfonction érectile (8 %), morcellation incomplète des fragments (3,7 %), rétention sur caillots (2,8 %) et perforation capsulaire (1,9 %) [18, 19, 20].

Plus récemment, deux études, l’une rétrospective sur 225 patients avec des volumes prostatiques moyens de 126g [21] et l’autre, prospective et randomisée sur 80 patients avec des volumes moyens de 117g [22] ont comparé la technique laser avec l’adénomectomie prostatique. Ces dernières concluaient qu’à deux ans, non seulement les résultats fonctionnels étaient équivalents mais qu’en plus, les saignements, le temps d’hospitalisation et de sondage vésical étaient inférieurs dans le groupe traité par la technique laser Holmium. Pour ce qui est de la comparaison avec la REP, Gilling et son équipe ont publié en 2006 leurs résultats à deux ans de suivi avec des conclusions pour des prostates de plus de 40g en faveur de la technique HoLEP en termes de morbidité peropératoire et de paramètres urodynamiques [23]. Ce laser est toujours utilisé en 2007.


Potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser


À la puissance de 38W, le laser KTP fut utilisé en urologie dès 1986, essentiellement pour réaliser une mono-incision de prostates de petits volumes [24, 25, 26]. Même à cette puissance, l’expérience initiale à la Mayo clinique a pu démontrer que l’usage de ce laser pour vaporiser la prostate diminuait immédiatement le taux et la durée de rétention postopératoire [27].

En 1997, Malek et al. ont développé la vaporisation prostatique par laser KTP à haute puissance de 60W sur une série de dix patients et a obtenu de bons résultats dans les premières 24heures [28]. C’est en 2000 que Malek et al. publièrent une étude avec un suivi de deux ans intéressant 55 patients avec des prostates supérieures à 90g. Non seulement ce travail confirmait l’efficacité du laser KTP mais montrait des résultats semblables à la REP avec des complications minimes [29].

La technique a alors été rebaptisée vaporisation photosélective de la prostate (PVP). Une étude pilote portant sur dix patients a ensuite été réalisée avec un laser beaucoup plus puissant de 80W. L’absence de danger à ce niveau de puissance a été démontrée et 20 % des patients ont pu éviter tout sondage vésical postopératoire [30].

En 2004, la première étude américaine prospective multicentrique a été publiée, confirmant de bons résultats. Le temps opératoire moyen était de 36minutes pour un volume prostatique moyen de 55g. Les complications comportaient : dysurie transitoire (16 %), hématurie (7 %), rétention (3 %) et incontinence temporaire (3 %). Aucun cas de dysfonction érectile postopératoire n’était relevé. Le temps moyen de sondage vésical était inférieur à 24heures [31]. Sandhu et al. ont confirmé alors que la technique PVP était réalisée en toute sécurité et qu’elle restait efficace pour des grosses prostates (volume moyen de 103g) sur une série de 22 patients avec un temps opératoire moyen de 101minutes [32].

En 2005, Sarica et al. ont publié la série la plus importante portant sur 240 patients avec des volumes prostatiques moyens de 52g et une durée opératoire moyenne de 45minutes. Le résidu postmictionnel diminuait d’un facteur de dix mais le taux d’éjaculation rétrograde était supérieur à 50 % [33].

La même année, l’équipe suisse de Sulser a publié deux études. La première, portait sur 108 patients, avec pour 67,5 % un suivi d’un an et a montré une amélioration presque immédiate du débit maximal, du score IPSS et du résidu postmictionnel avec une stabilité de ces résultats dans le temps [34].

La seconde comparait la technique PVP avec la REP avec respectivement 64 et 37 patients. Cette étude prospective, non randomisée et réalisée sur deux centres, mettait en évidence un temps opératoire plus court pour le groupe REP que pour le PVP mais l’expérience des opérateurs dans ce dernier groupe était moins importante que dans le premier. Les durées de temps de sondage vésical et d’hospitalisation étaient en revanche, moins importantes dans le groupe PVP et il existait également beaucoup moins de saignements dans le groupe laser [35].

Pour ce qui est des résultats à long terme, Malek et al. ont présenté le suivi à cinq ans pour 14 des 94 patients inclus dans l’étude. Les paramètres subjectifs et objectifs restent stables dans le temps [36].

L’utilisation de cette technique PVP chez les patients sous anticoagulants a été analysée de manière rétrospective par Sandhu et al. chez 24 patients. Un tiers était sous antivitamine K avec arrêt du traitement 48heures avant l’intervention et reprise au second jour postopératoire. Les autres patients sous antiagrégants plaquettaires n’ont pas interrompu leur traitement. Aucun patient n’a été ni transfusé ni victime d’un évènement thromboembolique. Tous les patients ont tout de même reçu un inhibiteur de la 5-alpha-réductase pendant le mois préopératoire et aucune hématurie macroscopique postopératoire n’était signalée [37]. Reich et al. ont confirmé la faisabilité de cette technique chez 66 patients à haut risque souffrant de pathologies cardiovasculaires avec traitement anticoagulant ou classé scores ASA supérieurs ou égals à trois. Les résultats étaient semblables à ceux des autres séries ou de la population témoin avec aucun patient transfusé [38].

Ruszat et al. ont tout dernièrement confirmé ces résultats au travers d’une étude prospective comparant 116 patients sous anticoagulants oraux (dérivés de coumadine 31 %, aspirine 61 % et clopidogrel 8 %) et 92 patients sans traitement anticoagulant bénéficiant d’une vaporisation laser de prostate. Aucune hémorragie n’a nécessité de transfusion sanguine. La diminution postopératoire moyenne de l’hémoglobine était de 8,6 % pour le groupe sous anticoagulants et de 8,8 % pour le groupe témoin. Les résultats fonctionnels étaient équivalents pour les deux groupes [39].

Barber et al. ont évalué la quantité de liquide d’irrigation réabsorbée au cours d’une procédure PVP chez 40 patients selon la technique validée pour la REP en mesurant le taux d’éthanol expiré durant l’intervention. Les résultats ont permis de conclure que le niveau de réabsorption de liquide d’irrigation et donc de sérum physiologique était négligeable pendant la vaporisation laser [40].

Bachmann et son équipe ont voulu savoir si les résultats par PVP chez les patients opérés pour rétention urinaire sur HBP restaient équivalents. Pour cela, ils ont comparé, avec un suivi de deux ans, 70 patients opérés pour rétention urinaire sur HBP et 113 patients opérés pour troubles mictionnels sur HBP sans notion de rétention urinaire aiguë ou chronique. Non seulement les résultats subjectifs et objectifs étaient équivalents dans les deux groupes mais de plus, les taux de complications et de rétentions urinaires postopératoires étaient identiques [41].

Afin de comparer la technique PVP avec la REP, Boucher-Hayes a publié les résultats d’une étude prospective et randomisée de 120 patients avec un suivi d’un an pour 59 d’entre eux. Les résultats sur la débimétrie et le score IPSS étaient équivalents dans les deux groupes PVP et REP sans différence de la fonction sexuelle évaluée par questionnaire validé. En revanche, il existait une différence significative pour les durées de sondage vésical et de durée d’hospitalisation en faveur de la technique PVP. Le groupe laser présentait moins d’effets secondaires avec un coût global diminué de 22 % [42].


Thulium laser


Le laser Thulium est utilisé dans la technique de résection de prostate consistant dans la dissection des lobes prostatiques dans le plan de la capsule. Signalons une étude chinoise récente, prospective et randomisée comparant cette technique avec la REP portant sur 100 patients. Les résultats en termes de chute du taux d’hémoglobine, de durée de sondage vésical et d’hospitalisation révèlent une supériorité significative en faveur du laser Thulium [43].


Conclusion


Le traitement laser de l’HBP symptomatique possède déjà une histoire sur une période relativement courte d’un peu plus d’une décennie. Les améliorations récentes de la technologie laser et la meilleure compréhension des interactions des différentes sources laser avec les tissus à des puissances variables a permis le développement de nouvelles modalités thérapeutiques. Il apparaît donc que les lasers à haute puissance ont commencé à rivaliser avec la RTUP pour la place de gold standard dans la prise en charge de l’HBP symptomatique.



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