Résultats et complications chirurgicales de la néphrectomie donneur vivant : lombotomie vs laparoscopie manuellement assistée

25 juin 2009

Auteurs : J. Branchereau, J. Rigaud, G. Normand, B. Muller, J.-Y. Lepage, M. Giral, G. Karam
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 389-394




 




Introduction


La transplantation rénale, traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale, est victime de son succès avec des délais d’attente de plus en plus longs, jusqu’à 18,6 mois en moyenne pour la période 2003/2006 et des difficultés pour répondre à l’augmentation croissante du nombre des insuffisants rénaux (www.agence-biomedecine.fr/). Sur les 9226 candidats à une transplantation rénale en 2006, seuls 29,6 % ont été transplantés. En 2006, la transplantation rénale à partir des donneurs vivants a représenté 9 % des transplantations en France. La part de cette activité est beaucoup plus importante aux États-Unis (50 % de l’ensemble des transplantations rénales), dans les pays nordiques et en Angleterre (30 à 40 %). Dans le contexte actuel, la transplantation à partir des donneurs vivants constitue un des moyens de lutte contre la pénurie d’organes, d’autant que ses avantages sont nombreux avec entre autres des délais d’attente plus courts, des conditions de réalisation optimales à la fois pour le donneur et pour le receveur et par conséquent une meilleure qualité des transplants et des meilleurs résultats à long terme [1].

Depuis la première transplantation réussie en 1954 entre jumeaux homozygotes à Boston par Murray, la lombotomie était la voie de référence. D’autres techniques moins invasives comme la voie sous-costale ont été développées depuis. La morbidité postopératoire de toutes ces techniques est bien documentée : cicatrice douloureuse, hypotonie de la paroi musculaire, voire éventration, augmentation des durées du séjour hospitalier, de convalescence et de reprise des activités professionnelles [2].

La chirurgie mini invasive a été développée pour diminuer ces inconvénients. La première néphrectomie par cœlioscopie a été réalisée en 1990 [3] et cinq ans plus tard, Ratner et al. réalisèrent la première néphrectomie laparoscopique pour transplantation chez un donneur vivant [4]. Avec dix ans de recul, cette technique chirurgicale a clairement montré son intérêt en termes de morbidité postopératoire chez le donneur. Les douleurs postopératoires sont moindres, l’hospitalisation est plus courte, et la reprise d’une activité normale plus précoce [5].

La cœlioscopie manuellement assistée, introduite en 1998 [6] avait pour but de faciliter la technique chirurgicale, de diminuer la courbe d’apprentissage, d’augmenter la sécurité et de diminuer le temps de l’ischémie chaude. Les débuts de la néphrectomie laparoscopique en transplantation ont été marqués par des complications inhabituelles, comme une reprise retardée de la fonction du transplant rénal [7] ou une nécrose urétérale [8]. Le but de cette étude rétrospective et monocentrique est de rapporter notre expérience de la néphrectomie par laparoscopie manuellement assistée (NLMA) en comparant ses résultats à ceux des prélèvements par lombotomie en termes de complications chirurgicales chez le donneur et en termes de fonction du transplant.


Patients et méthodes


Pour des raisons d’homogénéité du traitement immunosuppresseur, nous avons inclus toutes les néphrectomies chez les donneurs vivants réalisées entre février 1996 et novembre 2006. Toutes les interventions ont été réalisées par le même opérateur. Jusqu’en décembre 2002, date de la première NLMA, toutes les néphrectomies ont été réalisées par lombotomie. Nous avons comparé les résultats des 60néphrectomies effectuées par lombotomie (G1) entre février 1996 et novembre 2002 aux résultats des 53 néphrectomies réalisées par laparoscopie entre décembre 2002 et décembre 2006 (G2).


Les donneurs


Le bilan préopératoire de tous les donneurs comprenait, en plus du bilan biologique clinique et immunologique standard, une angio-TDM ou une angio-IRM. La scintigraphie au DMSA recherchait une éventuelle asymétrie fonctionnelle tandis que la scintigraphie à l’EDTA marqué au chrome51 mesurait le débit de filtration glomérulaire. S’il existe une différence supérieure à 20 % entre les deux reins, le prélèvement n’a pas lieu. De principe, le rein gauche est prélevé sauf en cas d’asymétrie fonctionnelle au DMSA en faveur du rein droit supérieure à 10 % et en cas d’artères multiples gauches. Trente-cinq reins droits ont ainsi été prélevés, 19 par lombotomie et 16 par laparoscopie (31 % vs 30,1 %). Les deux groupes étaient comparables pour tous les autres paramètres étudiés (Tableau 1).


Aspects techniques


Les néphrectomies par lombotomie ont été réalisées le long de la 12e (66 %) ou de la 11e côte (34 %).

Tous les abords par cœlioscopie ont été effectués par voie transpéritonéale.

Une fois la ligne médiane repérée, le patient est installé en décubitus latéral avec billot en prévision d’une conversion. Une incision de 7 à 8cm permet l’introduction de la main de l’opérateur à travers une manchette gonflable étanche (système Omniport®). Au début, l’incision était péri-ombilicale mais, rapidement nous avons opté pour une incision de Pfannenstiel plus discrète et plus solide. Un trocart de 10mm pour l’optique est placé en sous-costal sous contrôle de la main de l’opérateur.

Un trocart de 5/12mm est ensuite mis en place en pararectal. Un autre trocart de 5mm est placé dans le flanc pour l’aide. Le trocart pararectal permet l’introduction de la pince bipolaire ou des ciseaux à ultrasons. Après incision du fascia de Toldt, la dissection débute par un décollement pariétocolique gauche. Cette première étape donne accès au rétropéritoine et à la loge rénale. La libération du pôle supérieur du rein est l’étape clé de l’intervention, les adhérences avec la rate sont sectionnées afin de limiter les risques de décapsulation. L’uretère est disséqué en bloc avec la veine génitale jusqu’à l’artère iliaque primitive. Avant d’aborder le pédicule rénal, le donneur reçoit par voie intraveineuse 25unités par kilo d’héparine et 0,5mg de nicardipine. Le rein, complètement libéré, n’est plus retenu que par ses vaisseaux et son uretère. Une fois le receveur anesthésié dans une salle adjacente, l’uretère et la veine gonadique sont liés par des clips Hem-o-lock® puis sont sectionnés. Le contrôle de l’artère est réalisé à l’aide d’une pince vasculaire Endo-TA® de 2,5mm puis celle-ci est sectionnée, idem pour la veine. Le rein est perfusé par du sérum physiologique hépariné (5000UI/L).

En cas de néphrectomie droite, la disposition des trocarts est similaire. Le foie est refoulé par une pince autostatique ce qui nécessite parfois un trocart supplémentaire. L’uretère est disséqué sans la veine génitale, tandis que l’artère est sectionnée en rétrocave. La section veineuse se fait au niveau de la veine cave pour avoir le maximum de longueur. Les donneurs reçoivent systématiquement en postopératoire immédiat du paracétamol, du méfopan et ont une seringue de morphine type patient control analgesia (PCA).


Les receveurs


Le rein est transplanté en fosse iliaque homolatérale. Les vaisseaux ont toujours été anastomosés sur l’axe iliaque externe en terminolatéral. En cas d’artères multiples, les artères de même calibre ont été implantées en latérolatéral, tandis qu’en cas de disparité de calibre l’artère la plus grêle était implantée en terminolatéral sur l’artère principale. Ainsi, nous avons toujours réalisé une seule artériotomie. L’anastomose urétérovésicale de type Lich-Gregoir a été protégée par une sonde urétérale type double J en cas de difficultés techniques ou de paroi vésicale de mauvaise qualité. Celle-ci a été utilisée dans 55 % des cas dans le groupe lombotomie contre 52 % dans le groupe laparoscopie (p =0,3). Dans 83 % des cas, il s’agissait d’une première transplantation. En cas de prélèvement rénal droit, la dissection de la veine iliaque externe chez les receveurs est étendue pour la « superficialiser » et faciliter l’anastomose. Il peut même être nécessaire de sectionner la veine iliaque interne pour éviter une traction excessive sur la veine rénale source de thrombose. Le traitement immunosuppresseur comprenait une phase d’induction par du basiliximab (Simulect®) et une phase d’entretien par des corticoïdes, du tacrolimus et du mycophenolate (Cellcept®). L’ischémie froide était plus longue dans le groupe lombotomie 111±53 vs 94±24 (p =0,032) (Tableau 2).

Les résultats ont été analysés avec le logiel statistique Statview®, il s’agissait de comparaisons de moyennes et de pourcentages entre deux échantillons indépendants tirés d’une population de répartition supposée normale avec des effectifs supérieurs à 30.


Résultats


Les donneurs


Groupe lombotomie


Les incidents survenus en peropératoire sont répertoriés dans le Tableau 3. Il s’agit d’une étude rétrospective, la durée d’ischémie chaude n’a jamais été mesurée. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7,8±0,8jours. Les suites opératoires ont été marquées par quatre infections de paroi traitées par soins locaux. À un mois, un questionnaire systématique montrait que 32 % (19/60) des patients se plaignaient encore de douleur au niveau de la lombotomie. Leur créatininémie moyenne à j7 était de 115 (±12). Aucun décès n’est survenu et aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire.


Groupe laparoscopie


Aucun décès n’est survenu et aucune conversion n’a été nécessaire. La durée opératoire moyenne était de 180 (±4) minutes. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 (±0,5)jours. Nous avons répertorié trois abcès sous-cutanés sur la cicatrice péri-ombilicale (dont 1 a nécessité une réintervention) et un sur la cicatrice de Pfannenstiel. À un mois, au cours d’un questionnaire systématique, 8 % des patients se plaignaient de douleur sur la cicatrice de Pfannenstiel. Leur créatininémie moyenne était de 99μmol/L (±12). L’ischémie chaude moyenne était de 4,15minutes (±1,19).


Les receveurs


Les complications postopératoires du G1 sont répertoriées dans le Tableau 4. Quatre-vingt-huit pour cent ont été immédiatement fonctionnels et 54, soit 90 %, le sont toujours avec une créatininémie moyenne à 122 (±11) μmol/L à trois mois, 119 (±19) μmol/L à six mois et de 122 (±25) μmol/L à un an (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de la créatinine sérique des receveurs des deux groupes à trois, six et 12mois (p =0,14 ; 0,21 ; 0,23).




Dans le G2, nous n’avons relevé ni sténose urétérale, ni thrombose vasculaire, ni décès. Une fonction immédiate du transplant a été observée dans 92 % des cas et 50 des transplants, soit 94 %, sont toujours fonctionnels avec une créatinémie moyenne de 112 (±27)μmol/L, 111 (±25)μmol/L et de 114 (±23)μmol/L, respectivement à trois, six et 12mois. Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence avec le groupe lombotomie (p =0,140 ; 0,21 ; 0,24).


Discussion


Notre expérience de la néphrectomie chez les donneurs vivants par laparoscopie manuellement assistée a montré que ses résultats sont comparables à ceux de la chirurgie classique en termes de sécurité pour les donneurs et de fonction rénale chez les receveurs. En revanche, ils sont supérieurs en termes de morbidité.

Les incidents hémorragiques graves rapportés après néphrectomie par laparoscopie étaient dus à un lâchage de l’agrafage de l’artère rénale par des clips métalliques ou autobloquants type Hem-o-lok [9]. Nous n’avons constaté aucun incident de ce type avec l’utilisation de la pince Endo-TA® vasculaire qui permet un contrôle de l’artère et de la veine rénale en toute sécurité tout en préservant une longueur suffisante. D’ailleurs aucun incident lié à des vaisseaux courts n’a été rapporté dans cette série. La technique d’assistance manuelle permet une manipulation atraumatique du rein et de ses vaisseaux et un meilleur contrôle des éventuels incidents hémorragiques augmentant ainsi la sécurité de l’intervention.

Pour certains, le taux de complications vasculaires est plus élevé en laparoscopie. Il serait en rapport avec le pneumopéritoine qui favoriserait le spasme artériel ou avec une traction excessive sur les vaisseaux lors du prélèvement. Dans cette série, il n’y a aucune thrombose veineuse ou artérielle et aucune sténose artérielle tardive ayant nécessité un traitement percutané ou chirurgical. Ces résultats pourraient être liés à l’utilisation, comme en radiologie vasculaire interventionnelle, des inhibiteurs calciques administrés avant la dissection des vaisseaux [10]. En revanche, nous n’utilisons pas comme certains, le mannitol et le furosémide seuls ou en association [11].

L’existence de plusieurs artères rénales ne devrait pas être un obstacle au prélèvement laparoscopique [12]. Tous les transplants avec deux ou trois artères rénales n’ont posé aucun problème spécifique en postopératoire immédiat et ils sont toujours fonctionnels. Cependant il est préférable d’éviter cette situation en ayant recours à des examens performants telle la TDM. Cet examen est devenu l’examen morphologique préopératoire de choix étant donné sa précision, les possibilités de reconstruction artérielle et veineuse et la visualisation de l’appareil excréteur [13]. Il s’est substitué à l’IRM que nous avons utilisée au début de notre expérience et qui s’est avérée peu fiable pour la détection des artères multiples avec 24 % de faux négatifs dans notre expérience.

Les premières séries de néphrectomie par laparoscopie ont fait état de complications urinaires anormalement fréquentes [8]. Elles étaient en rapport avec une nécrose ischémique de l’uretère du transplant d’où les modifications techniques apportées afin de préserver au maximum sa vascularisation. À gauche, l’uretère a toujours été disséqué « en bloc » avec la veine génitale et à distance préservant ainsi au maximum sa vascularisation. À droite la dissection concernait seulement l’uretère mais en restant bien à distance. Quant à l’utilisation d’une sonde JJ, elle n’est toujours pas systématique car, elle n’a empêché ni la sténose urétérale, ni la fistule urinaire, mais elle a simplement retardé leur apparition [14].

Un autre inconvénient théorique de la laparoscopie est la durée de l’ischémie chaude qui pourrait être supérieure à celle observée en chirurgie ouverte [15]. Dans notre série, elle était en moyenne de quatre minutes ce qui est comparable à celle rapportée dans la littérature [16]. Son impact sur la fonction du transplant a été étudié par Soulsby et al. [17], qui ont comparé des durées d’ischémie chaude de trois, cinq et plus de dix minutes. Aucune conséquence sur la fonction du transplant à court et à long terme sur n’a été observée. La fonction retardée du transplant n’était pas statistiquement différente dans les deux groupes (6 % pour le groupe laparoscopie et 12 % pour le groupe lombotomie, p =0,3). Le pneumopéritoine ne semble pas non plus jouer de rôle délétère sur la fonction du transplant [18]. Dans notre série, la créatinine sérique n’était pas statiquement différente dans les deux groupes à trois, six et 12mois, même si celle-ci semblait meilleure dans le groupe laparoscopie.

Le rein droit était historiquement associé à un risque de thrombose veineuse plus élevé, raison pour laquelle un allongement de la veine rénale par un patch cave a été proposé [19]. Nous n’avons pas observé de thrombose veineuse sur les 35reins droits et nous pensons que le rein droit peut tout à fait être prélevé par laparoscopie manuellement assistée à condition de respecter toute la veine rénale. Cela est réalisable en utilisant, comme nous le faisons, la pince Endo-TA® qui permet de placer les agrafes au niveau de la veine cave elle-même. D’autres auteurs utilisent un clamp vasculaire permettant le prélèvement d’un patch court de veine cave [20].

L’assistance manuelle nous semble préférable à la laparoscopie pure pour plusieurs raisons. D’une part, la courbe d’apprentissage est plus rapide et la durée d’intervention plus courte. D’autre part, la main intra-abdominale apporte une excellente sensation tactile surtout lors de la dissection des vaisseaux et permet une meilleure exposition du hile en assurant une traction douce et toujours maîtrisée sur le rein. Dans notre expérience, l’assistance manuelle n’a pas modifié les complications vasculaires contrairement à Léfi et al. qui ont constaté sur une série rétrospective moins de complications vasculaires qu’en lomboscopie [21]. Cette technique procure une sécurité optimale pour le donneur en cas de plaie vasculaire [22] et améliore la courbe d’apprentissage ce qui facilite son enseignement [23].

Enfin, l’intérêt de la laparoscopie pure ou manuellement assistée en termes de morbidité pour le donneur est maintenant clairement établi [5, 24]. La durée d’hospitalisation est plus courte, le retour à une activité professionnelle est plus rapide, la consommation d’antalgiques en postopératoire est moindre et les douleurs résiduelles à distance sont minimes. Le coût de l’intervention est certes plus élevé mais celui-ci est largement compensé par une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise des activités professionnelles plus précoce [24].

Pour toutes ces raisons la laparoscopie manuellement assistée est devenue dans notre centre la technique de référence de prélèvement des transplants rénaux chez les donneurs vivants.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques générales des donneurs.
  Groupe 1 lombotomie (n =60)  Groupe 2 laparoscopie (n =53)  p  
Âge lors du don (ans)  43±11,5  40±11,2  0,16 
 
Homme/femme  34/26  29/24  0,83 
 
Lien de parenté       
Époux ou compagnon  11  11   
Enfant   
Fratrie  30  23   
Parent  16  10   
 
Nombre d’artères      0,3 
56  46   
 
 
 
Créatininémie préopératoire (μmol/L)  73±12,3  71±12  0,48 
 
Clairance EDTA chrome51 (ml/min)  104±24  110±21  0,19 





Tableau 2 - Caractéristiques générales des receveurs.
  Groupe 1 lombotomie (n =60)  Groupe 2 laparoscopie (n =53)  p  
Âge lors de la transplantation  39±13  40±13  0,6 
 
Homme/femme  38/22  29/24  0,35 
 
1re/2e/3e transplantation  48/12/0  46/6/1  0,83 
 
Insuffisance rénale      0,61 
Néphrologique  45  43   
Urologique  15  10   





Tableau 3 - Incidents peropératoires.
  Groupe 1 lombotomie (n =60)  Groupe 2 laparoscopie (n =53) 
Brèche pleurale 
Brèche péritonéale  – 
Deux artères non signalées à l’IRM 
Trois artères non signalées à l’IRM 
Absence de veine rénale 
Conversion  – 





Tableau 4 - Complications chirurgicales et causes de perte du transplant.
  Groupe 1 lombotomie (n =60)  Groupe 2 laparoscopie (n =53) 
Décès postopératoire 
Thrombose vasculaire 
Fistule urinaire  2 (opérées) 
Hématome de la loge  1 (opéré)  2 (non opérés) 
Lymphocèle 
Sténose urétérovésicale  2 (réimplantations) 
 
Transplants perdus  4
1 BK virus
3 rejets chroniques 
3
1 récidive de Berger
2 non-observance du traitement 
 
Reprise  1 hématome de la loge  1 pour saignement 
 
Décès  1 SCA postsurrénalectomie
1 lymphome 




Références



Sola R., Vela E., Cleries M., et al. Living donor kidney transplantation in catalonia: comparison with cadaveric kidney donors Transplant Proc 2007 ;  39 : 2208-2209 [cross-ref]
Hadjianastassiou V.G., Johnson R.J., Rudge C.J., Mamode N. 2509 living donor nephrectomies, morbidity and mortality, including the uk introduction of laparoscopic donor surgery Am J Transplant 2007 ;  7 : 2532-2537 [cross-ref]
Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1991 ;  146 : 278-282
Ratner L.E., Ciseck L.J., Moore R.G., Cigarroa F.G., Kaufman H.S., Kavoussi L.R. Laparoscopic live donor nephrectomy Transplantation 1995 ;  60 : 1047-1049
Andersen M.H., Mathisen L., Veenstra M., et al. Quality of life after randomization to laparoscopic versus open living donor nephrectomy: long-term follow-up Transplantation 2007 ;  84 : 64-69 [cross-ref]
Wolf J.S., Tchetgen M.B., Merion R.M. Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy Urology 1998 ;  52 : 885-887 [inter-ref]
Nogueira J.M., Cangro C.B., Fink J.C., et al. A Comparison of recipient renal outcomes with laparoscopic versus open live donor nephrectomy Transplantation 1999 ;  67 : 722-728 [cross-ref]
Fuller T.F., Deger S., Buchler A., et al. Ureteral complications in the renal transplant recipient after laparoscopic living donor nephrectomy Eur Urol 2006 ;  50 : 535-540discussion 540-1.
 [cross-ref]
Kaushik M., Bagul A., Yates P.J., Elwell R., Nicholson M.L. Comparison of techniques of vascular control in laparoscopic donor nephrectomy: the leicester experience Transplant Proc 2006 ;  38 : 3406-3408 [cross-ref]
Mychaskiw G., Hoehner P. Nicardipine infusion for radial artery spasm--a cautionary note J Cardiothorac Vasc Anesth 1999 ;  13 : 509-511
Mosimann F., Bettschart V., Martinet O. Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy Br J Surg 2004 ;  91 : 779[Br J Surg 2004;91:344–8].
Desai M.R., Ganpule A.P., Gupta R., Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study Urology 2007 ;  69 : 824-827 [inter-ref]
Bhatti A.A., Chugtai A., Haslam P., Talbot D., Rix D.A., Soomro N.A. Prospective study comparing three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential living renal donors BJU Int 2005 ;  96 : 1105-1108 [cross-ref]
Karam G., Hetet J.F., Maillet F., et al. Late ureteral stenosis following renal transplantation: risk factors and impact on patient and graft survival Am J Transplant 2006 ;  6 : 352-356 [cross-ref]
Simforoosh N., Basiri A., Tabibi A., Shakhssalim N., Hosseini Moghaddam S.M. Comparison of laparoscopic and open donor nephrectomy: a randomised controlled trial BJU Int 2005 ;  95 : 851-855 [cross-ref]
Simforoosh N., Basiri A., Shakhssalim N., Ziaee S.A., Tabibi A., Moghaddam S.M. Effect of warm ischemia on graft outcome in laparoscopic donor nephrectomy J Endourol 2006 ;  20 : 895-898 [cross-ref]
Soulsby R.E., Evans L.J., Rigg K.M., Shehata M. Warm ischemic time during laparoscopic live donor nephrectomy: effects on graft function Transplant Proc 2005 ;  37 : 620-622 [cross-ref]
Hazebroek E.J., de Bruin R.W., Bouvy N.D., et al. Long-term impact of pneumoperitoneum used for laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology in donor and recipient rats Ann Surg 2003 ;  237 : 351-357 [cross-ref]
Fuchs J.M.E.F.B. Right renal vein extension in cadaver kidney transplantation Arch Surg 1978 ;  113 : 300.
El-Galley R. Novel technique for hand assisted laparoscopic right donor nephrectomy J Urol 2007 ;  178 : 2062-2066 [cross-ref]
Lefi M., Game X., Cointault O., et al. Nephrectomie laparoscopique chez la donneur vivant : technique chirurgicale et résultats Prog Urol 2006 ;  16 : 336-342
Maartense S., Heintjes R.J., Idu M., Bemelman F.J., Bemelman W.A. Renal artery clip dislodgement during hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy Surg Endosc 2003 ;  17 : 1851
Velidedeoglu E., Williams N., Brayman K.L., et al. Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted approaches to live-donor nephrectomy Transplantation 2002 ;  74 : 169-172 [cross-ref]
El-Galley R., Hood N., Young C.J., Deierhoi M., Urban D.A. Donor nephrectomy: a comparison of techniques and results of open, hand assisted and full laparoscopic nephrectomy J Urol 2004 ;  171 : 40-43 [cross-ref]






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.