Résultats des extractions chirurgicales testiculaires de spermatozoïdes (TESE) dans une population de patients azoospermiques avec antécédent de cryptorchidie : à propos d'une expérience sur dix ans auprès de 142 patients

25 novembre 2008

Auteurs : F. Marcelli, G. Robin, V. Lefebvre-Khalil, C. Marchetti, L. Lemaitre, V. Mitchell, J.-M. Rigot
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 657-662




 




Introduction


La cryptorchidie est une anomalie de migration d’un ou des deux testicules. Il s’agit d’une des causes d’infertilité masculine la plus fréquente. Sa prévalence est estimée à 20 % en cas d’azoospermie [1]. Cette dernière est le plus souvent secondaire à un défaut de production testiculaire de spermatozoïdes. Depuis plusieurs décennies, la fréquence de la cryptorchidie a augmenté et, parallèlement, il existe une baisse de la fécondité masculine. Pour certains auteurs, cette anomalie serait secondaire à une perturbation de la sécrétion des gonadotrophines en période néonatale (mini-puberté) [2]. La cryptorchidie pourrait être rattachée au syndrome de dysgénésie gonadique perturbant le développement testiculaire et la spermatogenèse. Actuellement, la majorité des études rapportent un risque d’azoospermie de 50 % pour une cryptorchidie bilatérale et de 25 % pour une cryptorchidie unilatérale [3, 4]. La maîtrise de l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes d’origine testiculaire (TESE) et de la fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) a laissé entrevoir une aide thérapeutique pour les couples dont l’infertilité masculine est prédominante [5].

Ce travail présente :

d’une part, le profil clinique et paraclinique de 142 patients, ayant une azoospermie et un antécédent de cryptorchidie et ayant eu une TESE entre 1995 et 2005 dans notre centre ;
d’autre part, nos résultats de TESE dans cette population.


Matériel et méthodes


Cent quarante-deux patients ayant une azoospermie avec un antécédent de cryptorchidie (87 bilatérales et 55 unilatérales) ont consulté pour infertilité au CHRU de Lille entre 1995 et 2005. L’âge de l’orchidopexie était classé en deux groupes : avant ou après dix ans. Chaque patient a eu un examen clinique, un bilan hormonal (testostérone totale et FSH) et un caryotype en résolution standard. En accord avec les récentes recommandations de la HAS, la recherche de microdélétions du chromosome Y a été effectuée chez tous les patients pris en charge à partir de 2004 [6]. En cas d’absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) associée, la recherche de mutation du gène CFTR était demandée. Une échographie de l’appareil urogénital faisait systématiquement partie du bilan. La mesure du plus gros volume testiculaire a été retenue comme paramètre d’étude. La valeur seuil de 16mL pour le diagnostic d’hypotrophie testiculaire a été choisie [7, 8]. Tous les sujets ont effectué au moins deux spermogrammes dans des conditions optimales de recueil et d’analyse qui ont confirmé l’azoospermie. Le prélèvement chirurgical comportait un abord direct des deux pulpes testiculaires permettant une éventuelle extraction de spermatozoïdes.


Résultats


La population se divisait, respectivement, en 87 patients avec antécédent de cryptorchidie bilatérale et 55 de cryptorchidie unilatérale. L’âge moyen au moment de la TESE était similaire dans les deux groupes. Les caractéristiques de la population étudiée et les informations relatives à l’âge d’orchidopexie sont rapportées dans le Tableau 1.

Cent quatre patients (73 %) avaient un dosage de FSH supérieur à 10UI/L et 38 (27 %) avaient des taux normaux de FSH (1,5 à 10UI/L). Sur les 142 patients de notre population, 17 (16 %) avaient un hypogonadisme biologique (testostéronémie inférieure à 2,3ng/mL, confirmée systématiquement sur un second prélèvement). Parmi eux, seul un patient avait un hypoandrisme à l’examen clinique, en rapport avec un hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique. La TESE, précédée d’un long traitement par gonadotrophines, a été positive chez ce patient (Tableau 2).

En ce qui concerne le sous-groupe des cryptorchidies bilatérales, seul un patient avait une anomalie génétique. Il s’agissait d’une anomalie du nombre des gonosomes : le syndrome de Klinefelter (mosaïque : 46 XY ; 47 XXY). L’extraction testiculaire de spermatozoïdes a été négative chez ce patient.

Dans le sous-groupe de cryptorchidies unilatérales, il a été diagnostiqué deux anomalies génétiques :

une translocation réciproque des chromosomes 12 et 14 : 46 XY, t(12 ; 14)(p11.2 ; q11.2). L’extraction chirurgicale a été positive chez ce patient ;
une microdélétion de la région AZF-b du chromosome Y, associée à une extraction chirurgicale négative.

Les 13 patients (9,1 %) qui avaient des anomalies des voies séminales ont eu une recherche de mutations du gène CFTR . Celle-ci s’est avérée positive chez quatre d’entre eux.

La mesure du volume testiculaire confirmait une hypotrophie testiculaire (<16mL) chez 88 % des patients de notre population. La répartition des volumes testiculaires évalués en échographie en fonction de l’antécédent de cryptorchidie uni- ou bilatérale est rapporté dans le Tableau 3.

Dans notre population de 142 patients azoospermiques, le taux moyen d’extraction chirurgicale positive de spermatozoïdes utilisables en ICSI était de 65 % (93/142). Dans le sous-groupe des cryptorchidies bilatérales, ce taux était de 63 % (55/87). Dans le sous-groupe des cryptorchidies unilatérales, il était de 61,9 % (36/42).

En cas de profil d’azoospermie obstructive (AO) – volume testiculaire et FSH normaux – (n =20), le taux d’extraction chirurgicale positive était de 92 % (19/20). Concernant les azoospermies non obstructives (ANO), anciennement appelées sécrétoires, (hypotrophie testiculaire et/ou FSH augmentée c’est à dire, supérieure à 10UI/L) (n =122), le taux d’extraction positive était de 60,6 % (74/122) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Résultats des TESE en fonction des profils d’azoospermie des 142 patients opérés avec antécédent de cryptorchidie.

AO : azoospermie obstructive ; ANO : azoospermie non obstructive ; ABCD : agénésie bilatérale des canaux déférents ; + : TESE positive ; – : TESE négative.





Discussion


Dans la prise en charge de l’infertilité masculine, la cryptorchidie demeure une étiologie prépondérante (de l’ordre de 7 à 10 %) avec une clinique très variée, allant de l’absence d’altérations spermatiques à l’azoospermie. Il est donc difficile de se prononcer sur les conséquences vis-à-vis de la fertilité ultérieure tant cette pathologie est hétérogène (siège du testicule non descendu, unilatéralité ou bilatéralité, âge de l’abaissement, chirurgies itératives, pathologies associées…).

Les différentes études nord-américaines semblent toutes conclure à la nécessité d’un abaissement très précoce avant l’âge de deux à trois ans [9]. En effet, les lésions histologiques imputées dans les risques d’infertilité et de dégénérescence n’apparaîtraient que plus tardivement. Actuellement, la majorité des hommes pris en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) ont eu un abaissement plus tardif ; le plus souvent vers la fin de la petite enfance ou vers l’âge de dix à 12 ans. L’avenir permettra de dire si les abaissements testiculaires plus précoces réalisés depuis quelques années, ont des meilleurs résultats en termes de fertilité. En 2004, Vernaeve et al. ont mis en évidence comme paramètre prédictif de positivité de la TESE un « âge seuil » d’abaissement testiculaire de 13 ans, avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 48 % [10]. Dans notre étude, la majorité des patients (71,8 %) ont eu un abaissement avant l’âge de dix ans ; ce qui, selon la Figure 2, ne semblait pas être un facteur de meilleur pronostic d’extraction chirurgicale de spermatozoïdes. L’orchidopexie réalisée plus tardivement (après l’âge de dix ans) n’a pas modifié, selon nous, la prise en charge andrologique.


Figure 2
Figure 2. 

Taux d’extractions testiculaires chirurgicales positives de spermatozoïdes en fonction de l’âge d’abaissement du (ou des) testicule(s) des 142 patients azoospermiques avec antécédents de cryptorchidie.




La présentation clinique majoritaire dans notre série était une ANO avec un profil clinique d’hypotrophie testiculaire confirmée par l’échographie et/ou un taux de FSH supérieur à 10UI/L pour 122 patients soit 88 % de notre population (Tableau 3).

Toutes étiologies confondues (AO et ANO), la valeur seuil de 10mL pour le volume testiculaire (déterminé en échographie) a semblé mettre en évidence deux profils d’extraction différente : au-dessus de ce seuil, le pourcentage de recueil était de 75 % contre 50 % en dessous (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Taux d’extractions chirurgicales testiculaires positives de spermatozoïdes en fonction des volumes testiculaires et mesurés en échographie.




La FSH était un critère d’orientation étiologique important dans le cadre des azoospermies. Son élévation témoigne d’un effondrement de la production d’inhibine B secondaire à un dysfonctionnement primaire de la fonction sertolienne. Elle oriente donc sur une étiologie non obstructive (sécrétoire). Dans notre série, son taux était élevé dans 83 % des cas. Les taux d’extractions positives ont été analysés en fonction des taux de FSH. La FSH, lorsqu’elle était normale (c’est-à-dire, taux inférieur ou égal à 10UI/L), elle était un facteur de bon pronostic d’extraction chirurgicale, de l’ordre de 75 %. En cas d’élévation de la FSH, le taux d’extraction était légèrement supérieur à 50 % (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Taux d’extractions testiculaires chirurgicales positives de spermatozoïdes en fonction des taux de FSH.




Le taux de recueil d’extraction de spermatozoïdes utilisables en ICSI après exclusion des AO, qui sont une étiologie d’azoospermie de particulièrement bon pronostic, était de 60,6 %. Notre taux était meilleur que celui rapporté par Vernaeve et al. en 2004 (51,9 % d’extraction positive sur une série de 79 patients ayant eu une ANO avec un antécédent de cryptorchidie) [10]. Raman et Schlegel ont eu un taux de 74 % dans une série similaire de 47 patients [11]. Le meilleur taux d’extraction chirurgicale dans cette étude était vraisemblablement expliqué par la réalisation première d’une biopsie à visée histologique seule permettant ainsi de sélectionner un groupe de meilleur pronostic pouvant bénéficier secondairement d’une TESE en vue d’ICSI (patients pour lesquels il avait été mis en évidence la présence de cellules de la lignée germinale au sein des tubes séminifères lors de l’examen histologique).

Lorsque la cryptorchidie était uni- ou bilatérale, il y avait un taux de recueil de 63 % (55/87) si la cryptorchidie était bilatérale et de 61,9 % (36/42) si elle était unilatérale. Il n’y avait pas de différence significative dans notre série entre ces deux populations.

En revanche, en comparant ces taux d’extraction à ceux des TESE pour ANO d’autres étiologies (anomalies chromosomiques, antécédent de chimiothérapie, de radiothérapie externe, idiopathique…), l’antécédent de cryptorchidie était un facteur de meilleur pronostic pour l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes dans ce contexte : 60,6 % versus 50 % [10, 11].

Si une composante obstructive (ABCD et autres étiologies excrétoires) existait dans le profil clinique ou hormonal, les chances d’extraction étaient excellentes (95 % de succès). Ainsi dans cette présentation, le facteur obstructif était un facteur de bon pronostic et devrait être considéré comme l’étiologie à l’azoospermie.


Conclusion


La pathogénie de la cryptorchidie est encore largement débattue. Depuis, une vingtaine d’années, il existe une augmentation de la prévalence de cette affection dont une des complications majeure est le risque d’infertilité par altérations spermatiques pouvant aller jusqu’à l’azoospermie. Historiquement, le seul recours pour ces patients était le don de spermatozoïdes. Depuis l’ICSI avec utilisation de spermatozoïdes testiculaires, le pronostic de la fertilité de ces patients s’est amélioré.

Dans notre étude, une extraction chirurgicale a été réalisée avec un pourcentage de succès de l’ordre de 65 % en cas d’azoospermie avec antécédent de cryptorchidie, quel que soit le type d’azoospermie. Le phénotype cryptorchide était, dans notre étude, un facteur de bon pronostic en TESE. Dans cette population, une FSH normale et/ou un volume testiculaire normal ou sub-normal (supérieur à 10mL) étaient des facteurs de bon pronostic d’extraction chirurgicale de spermatozoïdes avec un taux de succès de l’ordre de 75 %.



Remerciement


Remerciement tout particulier à M.I. Noiret pour son grand investissement et sa disponibilité dans la gestion des bases de données.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des 142 patients azoospermiques avec antécédent de cryptorchidie.
  Cryptorchidie unilatérale  Cryptorchidie bilatérale 
Nombre de patients  n =55  n =87 
Âge moyen (ans)  31,34 [22–47]  30,88 [22–54] 
Âge moyen d’orchidopexie (ans) :  10,12 [2–23]  10,33 [3–36] 
n 10 ans  n =41  n =61 
n >10 ans  n =14  n =26 



Légende :
Âges moyens lors de l’orchidopexie et lors de la TESE.



Tableau 2 - Profil hormonal des 142 patients azoospermiques avec antécédent de cryptorchidie.
    Cryptorchidie (n =142)  Cryptorchidie unilatérale (n =55)  Cryptorchidie bilatérale (n =87) 
FSH  10UI/L  38  22  16 
>10UI/L  104  33  71 
Testostérone totale  2,3ng/mL  125  50  75 
<2,3ng/mL  17  12 





Tableau 3 - Volumes testiculaires déterminés en échographie des 142 patients azoospermiques avec antécédent de cryptorchidie.
  Cryptorchidie
(n =142) 
Cryptorchidie unilatérale
(n =55) 
Cryptorchidie bilatérale
(n =87) 
Patients ayant un volume testiculaire moyen16mL  n =17  n = n =
 
Patients ayant un volume testiculaire moyen<16mL :  n =125  n =46  n =79 
de 10 à 15mL  n =26  n =17  n =
de 6 à 10mL  n =73  n =25  n =48 
de 0 à 5mL  n =26  n = n =22 




Références



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Audry G. Traitement d’un testicule non descendu : après quel bilan ? Pourquoi traiter ? Quand ? Comment ? Prog Urol 2001 ;  11 (Suppl.) : 19-23
Okuyama A., et al. Surgical management of undescended testis: retrospective study of potential fertility in 274 cases J Urol 1989 ;  142 : 749-751 [cross-ref]
Sasagawa I., Nakada T., Yanagimachi R. Application of ICSI for cryptorchid therapy Arch Androl 2000 ;  45 : 77-83
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Averous M., Lopez C. Cryptorchidie : le point de vue de l’urologue pédiatre Gynecol Obstet Fertil 2004 ;  32 : 813-817 [inter-ref]
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Raman J.D., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism J Urol 2003 ;  170 (4 Pt 1) : 1287-1290 [cross-ref]






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