Résultats de la neurostimulation tibiale postérieure transcutanée pour hyperactivité vésicale chez les patients diabétiques

25 décembre 2017

Auteurs : L. Mathieu, B. Peyronnet, N. Senal, S. Fontaine, A. Manunta, T. Honoré, J. Hascoet, M. Damphousse, I. Bonan, J. Kerdraon
Référence : Prog Urol, 2017, 17, 27, 1091-1097
Objectif

Le traitement par neurostimulation tibiale postérieure transcutanée (NTPT) a montré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité vésicale (HAV), mais son effet chez les patients diabétiques est mal connu. Le but de cette étude était de comparer l’efficacité du traitement par NTPT chez les patients diabétiques ayant une HAV et chez les patients ayant une HAV sans diabète.

Méthodes

Une étude prospective monocentrique incluait tous les patients traités par NTPT pour troubles vésico-sphinctériens entre 2012 et 2016. Le critère de jugement principal était l’efficacité50 % de la symptomatologie évaluée au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) à deux mois. Le traitement instauré consistait en une séance de NTPT quotidienne de 20min. Les critères de jugement secondaires étaient les données du calendrier mictionnel, l’Urinary Symptom Profile (score d’hyperactivité vésicale), le retentissement sur le moral et sur les activités de la vie quotidienne évalués par EVA.

Résultats

Soixante et onze patients ont été inclus, dont 10 étaient diabétiques. Le taux d’efficacité (EVA50 %) n’était pas significativement différent dans le groupe des patients diabétiques (70 % vs. 44,1 % dans le groupe non diabétique ; p =0,17), de même que l’EVA efficacité moyenne (4/10 vs. 4/10 ; p =0,98). Le sous-score USP HAV diminuait significativement dans les deux groupes à 2 mois (−3 points dans le groupe diabétique ; −1,9 points dans le groupe non diabétique ; p =0,03 et p <0,0001 respectivement). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes, hormis le taux de patients ayant arrêté le traitement à 6 mois, supérieur chez les patients diabétiques (100 % vs. 63,5 % ; p =0,04).

Conclusion

Les résultats fonctionnels de la NTPT semblent similaires dans le traitement de l’HAV chez les patients diabétiques et chez les patients non diabétiques.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le traitement par neurostimulation tibiale postérieure transcutanée (NTPT) est régulièrement utilisé comme traitement de deuxième ligne de l'hyperactivité vésicale (HAV) en alternative aux anticholinergiques, après échec des mesures hygiéno-diététiques et rééducation périnéale, bien que les recommandations actuelles le placent volontiers en troisième ligne après échec des traitements médicamenteux [1]. Il a montré son efficacité dans le traitement des neurovessies [2], mais également dans les hyperactivités vésicales idiopathiques [3]. Un des intérêts de ce traitement pourrait être un profil de tolérance favorable, peu d'effets secondaires ayant été rapportés jusqu'à présent [3]. En termes d'efficacité, il n'a pas été démontré de supériorité du traitement par anticholinergiques par rapport à la neurostimulation tibiale postérieure [3, 4, 5, 6]. Peu d'éléments nous permettent alors d'orienter notre choix thérapeutique, et en particulier le profil de patient susceptible de répondre au NTPT.


Le diabète est une pathologie fréquente dont la prévalence ne cesse d'augmenter dans les pays occidentaux [7]. L'impact du diabète sur le bas appareil urinaire, via divers mécanismes physiopathologiques (stress oxydatif, microangiopathie, neuropathie végétative), peut entraîner des troubles vésico-sphinctériens dont la présentation clinique est volontiers celle d'une HAV [8], notamment à la phase initiale, bien que le tableau urodynamique sous-jacent puisse associer hyperactivité détrusorienne et hypoactivité détrusorienne selon le stade de la maladie [9].


La physiopathologie de l'HAV étant différente chez les patients diabétiques, on pourrait émettre l'hypothèse que la réponse au traitement ne soit pas la même dans cette population que dans une population d'HAV dite idiopathique. Cela pourrait être d'autant plus vrai dans le cas de la NTPT que certains de ces patients sont porteurs d'une neuropathie végétative sensitivomotrice dont l'impact sur l'effet de l'électrostimulation est mal connu. À ce jour aucune étude n'a évalué les résultats de la NTPT chez les patients diabétiques souffrant d'HAV.


L'objectif de cette étude était de rapporter les résultats de la NTPT chez les patients diabétiques ayant une hyperactivité vésicale (HAV) et de les comparer aux résultats de la NTPT chez les patients ayant une HAV sans diabète.


Matériels et méthodes


Méthodologie générale


Une étude prospective monocentrique a été menée incluant tous les patients traités par NTPT pour troubles vésico-sphinctériens entre 2012 et 2016. La NTPT était utilisée soit en première intention (chez des patients n'ayant pas reçu d'anticholinergiques) chez des patients ayant une charge anticholinergique importante [10] ou des facteurs de risque de complications des anticholinergiques (troubles cognitifs, constipation...), soit en deuxième intention chez des patients résistants aux anticholinergiques ou ayant eu des effets indésirables après prise d'anticholinergiques. Le critère de jugement principal était l'efficacité définie par une amélioration subjective≥50 % de la symptomatologie évaluée au moyen d'une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 (aucune amélioration) à 10 (disparition complète de la symptomatologie). Les patients perdus de vue avant la première évaluation à deux mois et les patients pour lesquels la donnée du critère de jugement principal n'était pas disponible ont été exclus.


Évaluation pré-thérapeutique


L'évaluation initiale comprenait un calendrier mictionnel sur 48 heures, un questionnaire Urinary Symptom Profile [10] une évaluation de l'efficacité par l'EVA (voir ci-dessus), une évaluation de l'impact sur la qualité de vie par une EVA allant de 0 à 10, une évaluation de l'impact sur le moral par une EVA allant de 0 à 10 et un questionnaire Qualiveen [11] chez les patients neurologiques. Un bilan urodynamique était également réalisé systématiquement avant le début du traitement.


Protocole de neurostimulation tibiale postérieure


L'apprentissage de la mise en place de l'appareil avait lieu lors d'une consultation avec une infirmière spécialisée d'une durée d'une heure. La consultation initiale comprenait un temps d'interrogatoire et de recueil des questionnaires, et un temps d'éducation thérapeutique (explications du fonctionnement de l'appareil, et première utilisation par le patient lui-même).


Le matériel utilisé était un URO-stim Schwa medico 2®, réglé et verrouillé à une fréquence de 10Hz, avec une largeur d'impulsion de 150μs. L'intensité était réglée en dessous du seuil d'inconfort du patient. Le boîtier était relié à deux électrodes de 50mm de diamètre, placées respectivement au-dessus et en dessous de la malléole médiale. Les patients ayant des troubles de la sensibilité plaçaient leurs électrodes au niveau lombaire. La stimulation était effectuée pour une durée de 20 minutes, à raison d'une fois par jour.


Les patients étaient revus en consultation systématique avec l'infirmière à deux mois, munis des mêmes questionnaires que ceux nécessaires lors de l'évaluation initiale.


Il était recueilli des informations supplémentaires telles que : la tolérance au traitement, la facilité de réalisation de la technique, le placement des électrodes, l'observance (tous ces critères étant qualifiés de façon subjective comme « bons » ou « mauvais »). La vérification d'un mouchard sur l'appareil permettait d'obtenir une évaluation de l'observance plus objective.


Le patient estimait l'efficacité du traitement par une « EVA efficacité », allant de 0 à 10, 0 étant l'absence totale d'efficacité ressentie par le patient, et 10 une disparition des symptômes urinaires.


Enfin, le patient était convoqué en consultation de suivi avec le médecin prescripteur 3 à 5 mois après le début de la mise en place du traitement, pour évaluer l'intérêt de la poursuite ou non du traitement.


Une permanence téléphonique était assurée par l'infirmière spécialisée à heures ouvrables pour toute question ou tout problème relatif à l'Urostim®.


Évaluation de l'effet du traitement


L'effet du traitement était évalué à deux mois par un calendrier mictionnel sur 48 heures, un questionnaire Urinary Symptom Profile (USP), une évaluation de l'efficacité par EVA (voir ci-dessus), une évaluation de l'impact sur la qualité de vie par une EVA allant de 0 à 10, une évaluation de l'impact sur le moral par une EVA allant de 0 à 10 et un questionnaire Qualiveen chez les patients neurologiques. Il n'y avait pas de bilan urodynamique de contrôle en routine.


Analyses statistiques


Les analyses statistiques ont été faites à l'aide du logiciel JMP v.10.0® (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis). Les variables quantitatives continues étaient exprimées sous forme de moyenne et écart-type, et les variables qualitatives sous forme de nombre et pourcentage. Les variables quantitatives étaient comparées à l'aide du test exact de Fisher ou du test de Chi2 et les variables quantitatives continues à l'aide du test de Mann-Whitney. Le test de McNemar était utilisé pour comparer les variables continues appariées au cours du temps. Le seuil de significativité était fixé à p <0,05.


Résultats


Caractéristiques des patients


Parmi les 96 patients traités sur la période d'étude, 25 ont été exclus (perdus de vue ou absence de donnée pour le critère de jugement principal) soit 71 patients inclus dans l'analyse finale. L'indication de la neuromodulation était une hyperactivité vésicale dans 100 % des cas. Parmi les 71 patients inclus, 10 patients étaient diabétiques. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. Les caractéristiques des patients diabétiques étaient similaires à celles des patients non diabétiques notamment en termes d'âge (64,4 vs. 68,6 ans ; p =0,69) et de taux d'hyperactivité détrusorienne au bilan urodynamique (80 % vs. 67,2 % ; p =0,71). En revanche il y avait une proportion significativement plus importante d'homme dans le groupe des patients diabétiques (70 % vs. 32,8 % ; p =0,04). La majorité des patients avaient reçu un anticholinergique (ou plusieurs) en première intention avant d'avoir une NTPT (90 % des patients diabétiques vs. 75 % des patients non diabétiques ; p =0,67).


Résultats fonctionnels sur l'ensemble de la cohorte


La majorité des paramètres fonctionnels s'amélioraient significativement dans les deux groupes après deux mois de NTPT (Figure 1) bien que certaines différences n'atteignaient pas la significativité dans le sous-groupe de patients diabétiques en raison du manque de puissance statistique inhérent au faible effectif dans ce groupe (Tableau 2). Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en termes de variation à 2 mois du nombre d‘épisodes d'incontinence (−25,9 % vs. −17,1 % ; p =0,90), du nombre d'épisodes d'urgenturie (−16,7 % vs. −17,9 % ; p =0,50) de l'impact de l'HAV sur la qualité de vie (−9,5 % vs. −23,1 % ; p =0,40) ou de l'impact de l'HAV sur le moral (−3 % vs. −25,3 % ; p =0,32). Le sous-score USP HAV diminuait significativement dans les deux groupes à 2 mois (−3 points dans le groupe diabétique ; −1,9 points dans le groupe non diabétique ; p =0,03 et p <0,0001 respectivement ; Figure 1a). Le taux d'efficacité comme définie précédemment (EVA≥50 %) n'était pas significativement différent dans le groupe des patients diabétiques (70 % vs. 44,1 % dans le groupe non diabétique ; p =0,17) de même que l'EVA efficacité moyenne (4/10 vs. 4/10 ; p =0,98). Le taux de patients ayant arrêté le traitement à 6 mois pour manque d'efficacité ou difficultés à réaliser le traitement était toutefois significativement supérieur chez les patients diabétiques (100 % vs. 63,5 % ; p =0,04).


Figure 1
Figure 1. 

Résultats fonctionnels à 2 mois. a : évolution de l'USP HAV après traitement. USP : Urinary Symptom Profile ; HAV : hyperactivité vésicale ; b : évolution du nombre d'épisodes d'urgenturie par jour après traitement ; c : évolution du nombre de mictions diurnes après traitement.





Discussion


La NTPT a montré son efficacité dans le syndrome d'hyperactivité vésicale, et est régulièrement utilisé comme traitement de deuxième ligne en alternative aux anticholinergiques. Les études menées sur ce traitement ont montré une efficacité dans l'HAV idiopathique [3], mais aussi dans l'HAV des patients neurologiques [2]. Certaines études ont étudié spécifiquement l'efficacité de la NTPT dans certaines pathologies neurologiques (sclérose en plaques [11], maladie de Parkinson [12]...). Aucune étude ne s'est intéressée à l'effet de ce traitement sur les vessies de patients diabétiques, maladie pourtant pourvoyeuse d'atteintes neurologiques périphérique et végétative [13]. Dans cette étude, nous avons montré que le traitement par NTPT instauré chez les 71 patients inclus améliorait significativement la majorité des paramètres fonctionnels à deux mois de traitement. Il n'a pas été montré d'infériorité du traitement chez les patients diabétiques, puisqu'aucune différence entre les groupes n'atteignait le seuil de significativité statistique. Cependant, nous avons remarqué que cette catégorie de patients arrêtait plus volontiers le traitement avant 6 mois, de façon significative.


D'autres études ont rapporté l'efficacité de la NTPT chez des patients ayant une hyperactivité vésicale, toutes pathologies confondues. Ammi et al. [14] évaluaient l'efficacité de la NTPT chez 43 patients, et retrouvaient également une amélioration significative des scores USP (passage de 14±3,3 à 6,9±3,2 [p <0,001]) ainsi que de la mesure du handicap urinaire, après un mois de traitement. Manríquez et al. [3] comparaient, chez 70 patients, l'efficacité de la NTPT et d'un traitement par oxybutinine. Il était retrouvé dans chaque groupe une amélioration significative des critères du calendrier mictionnel après 3 mois de traitement (fréquence mictionnelle/24h : 24 vs. 18 p =0,0035, urgenturies/24h : 14 vs. 5 p <0,001, incontinence sur urgenturie/24h : 5 vs. 0 p =0,001). Malgré tous ces travaux, la physiopathologie de la NTPT reste méconnue [15], et il semblerait que de nombreux mécanismes entrent en jeu, notamment l'action sur les fibres afférentes Aδ et les fibres C, dont le fonctionnement erroné pourrait conduire à des défauts de contraction vésicale par défaut d'intégration du besoin [15]. Les troubles de la sensibilité par atteinte des fibres afférentes étant particulièrement présents chez les patients diabétiques, la NTPT pourrait être un traitement d'intérêt de l'hyperactivité vésicale dans cette population. De la même façon, une modulation de l'équilibre des systèmes sympathique et parasympathique au niveau sacré pourrait être un mécanisme d'action supplémentaire de la NTPT. Le diabète étant une pathologie aux complications végétatives fréquentes, la NTPT pourrait agir sur la vessie diabétique par ce biais.


D'autres thérapies ont montré leur efficacité dans le traitement de l'hyperactivité vésicale chez les patients diabétiques, notamment la neuromodulation des racines sacrées avec une non infériorité de ce traitement chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques [16]. Au contraire après chirurgie de désobstruction prostatique, le diabète était associé à une augmentation des plaintes urinaires après le geste (aggravation d'incontinence urinaire après chirurgie d'énucléation au laser de la prostate [17], persistance plus importante des symptômes urinaires après résection trans-urétrale de prostate [18]). Cela suggère que le patient diabétique répond différemment aux traitements des symptômes du bas appareil urinaire, et l'étude spécifique de leur efficacité dans cette population semble donc importante.


Un autre résultat important de la présente étude est que les patients diabétiques arrêtaient plus volontiers le traitement que les patients non diabétiques, de façon significative, par manque d'efficacité ou par difficulté à réaliser le traitement alors même que l'efficacité semblait similaire voire supérieure chez ces patients par rapport aux non diabétiques. Plusieurs phénomènes peuvent expliquer ces abandons précoces : la probable polymédication, associée à une longue fréquentation du milieu médical (les symptômes urinaires survenant plus volontiers chez des patients au diabète avancé [8]), pourrait entraîner une certaine lassitude dans cette population, et diminuer l'observance. On pourrait également émettre l'hypothèse d'une différence d'objectif thérapeutique, avec une attente d'amélioration plus importante chez ces patients souffrant de pathologie chronique. D'autre part, le diabète est une pathologie fréquemment associée à d'autres comorbidités, avec une autonomie pouvant être plus altérée, rendant difficile la mise en place du dispositif de façon pérenne.


Notre étude a plusieurs limites qu'il convient de souligner. En premier lieu, le manque de puissance statistique, inhérent à l'effectif relativement limité, pourrait expliquer l'absence de significativité de certaines différences observées entre les deux groupes et ne permettait pas de réaliser des analyses en sous-groupes ou des analyses multivariées qui auraient augmenté la valeur scientifique de ce travail. Par ailleurs, certains critères d'intérêt n'ont pas été évalués de façon systématique (évaluation urodynamique après traitement, présence ou non d'une neuropathie sensitivomotrice chez les patients diabétiques...). Enfin l'absence de groupe témoin traité par placebo ne permet pas, stricto sensu, d'affirmer l'efficacité de la NTPT dans le traitement de l'HAV des patients diabétiques.


Conclusion


Les résultats fonctionnels de la NTPT semblent similaires dans le traitement de l'HAV chez les patients diabétiques que chez les patients non diabétiques. En revanche le degré de satisfaction semble inférieur chez les diabétiques avec un taux de poursuite du traitement à 6 mois plus faible. Compte tenu de l'effectif relativement limité de cette série ces résultats doivent toutefois être confirmés par d'autres études, idéalement prospectives randomisées et incluant plus de patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Patient diabétique
n =10 
Patient non diabétique
n =61 
Valeur de p  
Âge moyen (années)   64,4 (±2,2)  68,6 (±5,3)  0,69 
Sexe  
Masculin  7 (70 %)  20 (32,8 %)  0,04a 
Féminin  3 (30 %)  41 (67,2 %)   
Syndrome anxiodépressif   0 (0 %)  7 (11,7 %)  NA 
Échec anticholinergiques   9 (90 %)  42 (75 %)  0,67 
Hyperactivité détrusorienne   8 (80 %)  39 (67,2 %)  0,71 
Échec rééducation périnéale   2 (20 %)  13 (23,2 %)  0,95 
Réglage de l'urostim  
P1  1 (10 %)  13 (26,5 %)  0,92 
U1  9 (90 %)  31 (63,3 %)   
U3  0 (0 %)  5 (10 %)   



Légende :
NA : non applicable.

[a] 
Résultats statistiquement significatifs.


Tableau 2 - Résultats fonctionnels.
  Patient diabétique
n =10 
Patient non diabétique
n =61 
Valeur de p b 
Nombre de mictions diurnes  
Avant traitement  9,5  8,7  0,27 
À 2 mois  7,2a  7,9   
Variation (%)   +24,2 %   −5,5 %    
Nombres de mictions nocturnes  
Avant traitement  2,5  2,1  0,38 
À 2 mois  2,3  1,7   
Variation (%)   −12 %   −19 %    
Capacité vésicale fonctionnelle (mL)  
Avant traitement  367,1  300,5  0,40 
À 2 mois  332,9  327,4   
Variation (%)   −20,7 %   +9 %    
Nombres urgenturies/24 h  
Avant traitement  7,2  7,8  0,50 
À 2 mois  6,4a   
Variation (%)   −16,7 %   −17,9 %    
Nombres épisodes fuites/24 h  
Avant traitement  2,7  4,1  0,90 
À 2 mois  3,4   
Variation (%)   −25,9 %   −17,1 %    
USP HAV (/21)  
Avant traitement  11,9  11,6  0,77 
À 2 mois  8,9a  9,7a   
Variation (%)   −25,2 %   −16,4 %    
USP dysurie (/9)  
Avant traitement  1,7  1,3  0,36 
À 2 mois  2,1   
Variation (%)   +23 %   −23 %    
EVA impact qualité de vie (/10)  
Avant traitement  6,3  7,8  0,40 
À 2 mois  5,7  6a   
Variation (%)   −9,5 %   −23,1 %    
EVA impact moral (/10)  
Avant traitement  6,7  7,1  0,32 
À 2 mois  6,5  5,3a   
Variation (%)   −3 %   −25,3 %    



Légende :
USP : Urinary Symptom Profile ; HAV : hyperactivité vésicale ; EVA : échelle visuelle analogique. En italique : les variations.

[a] 
Variation significative à 2 mois (p <0,05).
[b] 
Pour la comparaison du pourcentage de variation entre les deux groupes.


Références



Professionals S-O. Non-oncology guidelines [Internet]  : Uroweb (2015). 
Schneider M.P., Gross T., Bachmann L.M., Blok B.F.M., Castro-Diaz D., Del Popolo G., et al. Tibial nerve stimulation for treating neurogenic lower urinary tract dysfunction: a systematic review Eur Urol 2015 ;  68 (5) : 859-867 [cross-ref]
Manríquez V., Guzmán R., Naser M., Aguilera A., Narvaez S., Castro A., et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation versus extended release oxybutynin in overactive bladder patients. A prospective randomized trial Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016 ;  196 : 6-10
Peters K.M., Carrico D.J., Wooldridge L.S., Miller C.J., MacDiarmid S.A. Percutaneous tibial nerve stimulation for the long-term treatment of overactive bladder: 3-year results of the STEP study J Urol 2013 ;  189 (6) : 2194-2201 [cross-ref]
Preyer O., Umek W., Laml T., Bjelic-Radisic V., Gabriel B., Mittlboeck M., et al. Percutaneous tibial nerve stimulation versus tolterodine for overactive bladder in women: a randomised controlled trial Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015 ;  191 : 51-56 [cross-ref]
Chen G., Liao L., Li Y. The possible role of percutaneous tibial nerve stimulation using adhesive skin surface electrodes in patients with neurogenic detrusor overactivity secondary to spinal cord injury Int Urol Nephrol 2015 ;  47 (3) : 451-455 [cross-ref]
Cavan D., Fernandes J.R., Makaroff L., Ogurtsova K., Webber S. IDF diabetes atlas - Home  :  (2015). 
Capon G., Caremel R., de Sèze M., Even A., Fontaine S., Loche C.-M., et al. Le retentissement du diabète sur le bas appareil urinaire : une revue du comité de neuro-urologie de l'Association française d'urologie Prog Urol 2016 ;  26 (4) : 245-253 [cross-ref]
Daneshgari F., Liu G., Hanna-Mitchell A.T. Path of translational discovery of urological complications of obesity and diabetes Am J Physiol Renal Physiol 2017 ;  312 (5) : F887-F896
Carnahan R.M., Lund B.C., Perry P.J., Pollock B.G., Culp K.R. The Anticholinergic Drug Scale as a measure of drug-related anticholinergic burden: associations with serum anticholinergic activity J Clin Pharmacol 2006 ;  46 (12) : 1481-1486 [cross-ref]
de Sèze M., Raibaut P., Gallien P., Even-Schneider A., Denys P., Bonniaud V., et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of the overactive bladder syndrome in multiple sclerosis: results of a multicenter prospective study Neurourol Urodyn 2011 ;  30 (3) : 306-311
Ohannessian A., Kaboré F.A., Agostini A., Lenne Aurier K., Witjas T., Azulay J.-P., et al. [Transcutaneous tibial nerve stimulation in the overactive bladder syndrome in patients with Parkinson's syndromes] Prog Urol 2013 ;  23 (11) : 936-939 [inter-ref]
Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetic neuropathies Diabetologia 2000 ;  43 (8) : 957-973 [cross-ref]
Ammi M., Chautard D., Brassart E., Culty T., Azzouzi A.R., Bigot P. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation: evaluation of a therapeutic option in the management of anticholinergic refractory overactive bladder Int Urogynecol J 2014 ;  25 (8) : 1065-1069 [cross-ref]
Keppene V., Mozer P., Chartier-Kastler E., Ruffion A. Neuromodulation dans la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens neurologiques Prog Urol 2007 ;  17 : 609-615 [cross-ref]
Daniels D.H., Powell C.R., Braasch M.R., Kreder K.J. Sacral neuromodulation in diabetic patients: success and complications in the treatment of voiding dysfunction Neurourol Urodyn 2010 ;  29 (4) : 578-581
Elmansy H.M., Kotb A., Elhilali M.M. Is there a way to predict stress urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate? J Urol 2011 ;  186 (5) : 1977-1981 [cross-ref]
Han H.H., Ko W.J., Yoo T.K., Oh T.H., Kim D.Y., Kwon D.D., et al. Factors associated with continuing medical therapy after transurethral resection of prostate Urology 2014 ;  84 (3) : 675-680 [inter-ref]






© 2017 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.