Résultats de la neuromodulation des racines sacrées postérieures sur les troubles mictionnels et impact sur la sexualité à partir d'une étude monocentrique

25 mars 2008

Auteurs : K. Ferhi, N. Miaadi, Y. Tanneau, A.M. Leroi, L. Sibert, P. Grise
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 160-166




 




Introduction


Les premières tentatives de prise en charge de certains troubles mictionnels (incontinences par impériosité), par le biais de stimulations électriques, datent des années 1960 (Caldwell et Alexander en 1963 et 1968, respectivement) [1].

En 1981, un groupe d’étude (université de Californie) composé entre autre de Tanagho et Schmidt [2] (à partir d’études sur le chien), a débuté un programme clinique pour évaluer les résultats d’une technique de stimulation permanente sur certains troubles mictionnels (urgence mictionnelle). Ils utilisaient une électrode qu’ils introduisaient au niveau du foramen sacré (entre autre S3) et qui stimulait électriquement et directement de manière chronique les racines sacrées S3 (dont les fibres participent majoritairement à la formation du nerf pudendal). Les stimulations étaient diffusées à l’aide d’un générateur implantable placé en sous-cutané et relié à l’électrode. C’était le début de la neuromodulation des racines sacrées. Depuis 1997, la Food Drug Administration a reconnu la neuromodulation comme traitement de certains troubles mictionnels lorsqu’ils deviennent réfractaires aux traitements habituels (hyperactivité vésicale et rétention sans obstruction). Le traitement de référence de l’hyperactivité vésicale repose sur l’utilisation des anticholinergiques (oxybutinine, toltérodine). Malgré cela, la moitié de ces patients sont insatisfaits de ces traitements (effets secondaires, efficacité partielle et non durable dans le temps) [3]. Les rétentions sans obstructions sont principalement traitées par des autosondages (quatre à six fois par jour).

D’autres traitements sont disponibles tels que la rééducation, l’injection de toxine botulique intradétrusorienne et à un stade plus avancé la chirurgie (vessie d’agrandissement).

La neuromodulation des racines sacrées se place dans la prise en charge de ces troubles comme un traitement en cas de trouble réfractaire et invalidant. Elle est aujourd’hui un traitement à part entière dans l’arsenal thérapeutique des troubles mictionnels et a beaucoup évolué aussi bien sur le plan technique que sur le plan de son efficacité dans les dix dernières années. Ainsi, plus de 8000 patients ont été traités par la neuromodulation à travers le monde [4].

Nous présentons les résultats de notre expérience de la neuromodulation des racines sacrées S3 (Interstim, Medtronic) sur une série de 41 malades opérés de janvier 1999 à mars 2004 de troubles mictionnels réfractaires. Cette étude a pour but d’évaluer, d’une part, l’efficacité de la neuromodulation sur les troubles mictionnels et, d’autre part, d’apprécier l’impact de cette technique sur la sexualité de ces patients.


Matériel et méthode


Nous avons réalisé une étude monocentrique et rétrospective portant sur 41 personnes. Elles ont toutes été opérées d’un neurostimulateur des racines sacrées (Interstim, Medtronic) dans le même centre de janvier 1999 à mars 2004 pour des troubles mictionnels réfractaires.

Il y avait deux groupes de malades d’indications différentes : un groupe composé de 32 patients souffrant d’hyperactivité vésicale (pollakiurie, impériosité et fuite) et un groupe de neuf patients atteint de rétention/dysurie (voir Tableau 1 pour les caractéristiques des deux groupes) (voir Tableau 2).

Tous les patients du groupe impériosité avaient été traités sans succès par des traitements pharmacologiques (anticholinergiques) et de la rééducation.

Le groupe des neuf patients en rétention chronique pratiquait quatre à six autosondages par jour.

Tous les patients ont bénéficié en préopératoires d’une consultation avec examen clinique, calendrier mictionnel, ECBU et bilan urodynamique.

Tous les patients ont eu un test de stimulation percutané avant la pose définitive du boîtier. Les critères sélectionnant les patients pouvant bénéficier d’un test étaient larges : hyperactivité vésicale évoluant depuis plusieurs années, ayant résistées aux anticholinergiques, à la rééducation et présentant ou non des fuites, rétention chronique nécessitant des autosondages (neurologique ou non). S’il y avait une amélioration clinique de plus de 50 % (test positif), il était décidé d’implanter un neurostimulateur dans les semaines à venir (trois à quatre semaines). Par ailleurs, on vérifiait qu’à l’arrêt du stimulateur, les symptômes d’hyperactivité vésicale ou de rétention réapparaissaient (effet on /off ). Les paramètres de stimulation étaient les suivants : fréquence de 14 HZ en moyenne et amplitude 1,4 A en moyenne.

Le stimulateur était activé dans les heures suivant l’intervention. Tous les neurostimulateurs ont été posés par le même chirurgien ou sous son contrôle.

La technique chirurgicale pour la réalisation du test percutané et de la pose du neurostimulateur était standardisée [5]. Il faut noter que depuis 2000, une nouvelle électrode quadripolaire implantable a été utilisée [6].

Le recueil de données a été réalisé par consultation informatique des dossiers et par enquête téléphonique (toujours réalisé par la même personne).

L’enquête téléphonique a été réalisée de février à mars 2005. Les patients étaient interrogés sur leur comportement mictionnel : le nombre de miction par jour, le nombre d’impériosités par jour, le nombre de fuites par jour, le nombre de protection, le nombre de cathétérisme quotidien en pré- et en postopératoire (au moment de l’interrogatoire).

Ce questionnaire était complété par des questions portant sur leur sexualité. Il était recherché l’existence de trouble sexuel en préopératoire (impuissance pour les hommes, douleur, gène lors des rapports, manque de plaisir pour les femmes) et leur amélioration en postopératoire. Il faut noter que le questionnaire utilisé pour la sexualité n’était pas un questionnaire validé.

Les patients du groupe hyperactivité vésicale étaient considérés comme améliorés s’ils présentaient une diminution d’au moins 50 % du nombre de leur miction, du nombre de fuites, du nombre de protections portées par jours et une amélioration du délai de continence. Ils étaient considérés comme guéris lorsque tous ces critères étaient améliorés de plus de 90 %.

Les patients du groupe rétention étaient considérés comme guéris s’ils reprenaient des mictions spontanées avec diminution du nombre d’autosondage de plus de 90 % et un résidu inférieur à 100mL. Les patients étaient considérés comme améliorés si le nombre de cathétérisme avait diminué de plus de 50 %.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels Excel 4.0 (calcul de moyenne et d’écart-type). Pour les variables quantitatives, un test non paramétrique de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les résultats. Nous avons considéré une différence significative entre les différents items étudiés pour une erreur de 5 % si le degré de signification p 0,05.


Résultats


Résultats généraux


Le recul moyen pour cette étude était de 34 mois (12 à 72 mois).

De janvier 1999 à mars 2004, 98 tests de neuromodulation ont été réalisés, 41 ont été considérés comme positif, ce qui représente 42 % de l’ensemble des tests.


Résultats du groupe hyperactivité vésicale


Tous les résultats en postopératoire correspondent au moment où le questionnaire oral a été réalisé, c’est-à-dire à la période février mars 2005 (le délai minimum est donc de 12 mois).

Dans ce groupe, la fréquence mictionnelle journalière en préopératoire était estimée à 20,8 mictions par jour en moyenne (écart-type=6,56), elle est passée à 7,8 en postopératoire (p <0,0001) (écart-type=2,2).

Le nombre de patients ayant une amélioration du nombre de leurs mictions quotidiennes de plus de 50 % est de 23, ce qui représente 72 % des personnes du groupe impériosité.

Parmi ces 23 patients :

12 présentaient une amélioration de la pollakiurie entre 50 et 75 % ;
dix présentaient une amélioration de la pollakiurie entre 75 et 90 % ;
un patient présentait une amélioration de la pollakiurie de plus de 90 %.

Ces patients présentaient, en moyenne, 3,7 fuites par jour en préopératoire (écart-type=1,65). Elles sont passées à 1,4 (écart-type=0,45) en postopératoire (p <0,0001), c’est-à-dire une diminution de plus de 50 % de leur fuites.

Le pourcentage des patients totalement sec (zéro fuites) est de 31,2 % (en postopératoire), celui des patients n’ayant qu’une fuite par jour est de 25 %, le pourcentage de patient ayant deux fuites par jour est de 15,6 % et celui des patients ayant trois fuites ou plus par jour est de 28,2 %.

Ces patients portaient près de 2,5 garnitures par jour en préopératoire (écart-type=1,22), ils n’en portaient plus qu’une (écart-type=0,38) après la pose du neurostimulateur (p <0,001), ce qui représente une baisse de 60 % de l’utilisation de garnitures.

De plus, 72 % de ces personnes ont eu une amélioration de leur délai de continence qui est passé de moins de deux minutes à plus de dix minutes (au minimum) (voir Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évaluation de la neuromodulation sur l’incontinence et la rétention urinaire.




Dans ce groupe, il y a neuf échecs, parmi eux, sept sont apparus dans les premières semaines qui ont suivi la mise en place du boîtier de neurostimulation. Les deux autres sont apparus trois ans après.


Résultat du groupe rétentionniste


Pour le groupe rétentionnistes, c’est le nombre d’autosondage qui a été évalué. Il est passé de 4,77 (écart-type=0,87) à 0,44 (écart-type=0,21) par jour (p =0,0169).

Deux patients pratiquaient encore les autosondages en postopératoire, les autres patients avaient repris des mictions spontanées.

Les mesures des résidus postmictionnels étaient inférieures à 100mL pour les patients ayant repris des mictions spontanées. (Voir Figure 1 pour l’ensemble des résultats).


Résultats sur la sexualité


Les problèmes sexuels concernaient 41,5 % de la totalité des patients (17 patients : trois hommes et 14 femmes).

Parmi les patients présentant des troubles sexuels, 41,2 % d’entre eux (sept patients : deux hommes et cinq femmes) étaient améliorés après la pose du stimulateur.

Ces résultats ont été recueillis au moment du questionnaire (de février à mars 2005)


Groupe rétentionniste


Dans le groupe rétentionnistes, 56 % des malades avaient des problèmes sexuels (cinq patients, toutes des femmes) et 60 % d’entre elles étaient améliorés après la pose du stimulateur (trois patientes). La seule patiente qui avait une étiologie neurologique pour sa rétention n’était pas améliorée au point de vu sexuel.


Groupe hyperactivité vésicale


Dans ce groupe, 37,5 % des patients avaient des troubles sexuels (12 patients : deux hommes et dix femmes), mais seulement 33,3 % d’entre eux (quatre patients : deux hommes et deux femmes) étaient améliorés après la pose du boîtier de neuromodulation.


Complications postopératoires


Le taux de révision chirurgical était de 27 % (11 interventions).

Il y a eu trois abcès (de petite abondance) de la loge où était placé le boîtier du neurostimulateur qui ont nécessité un simple drainage chirurgical, les suites ont été simples avec antibiothérapie et surveillance. Les boîtiers n’ont pas été explantés, car l’état local s’était nettement amélioré par la suite.

Il y a eu un sérome de la loge qui n’a pas été ponctionné.

Il y a eu six changements de position de l’électrode et du boîtier de la gauche vers la droite (boîtier placé en fosse iliaque droite).

Parmi ces déplacements, deux ont été réalisés pour des douleurs et des paresthésies (amélioration) et quatre pour une perte d’efficacité (pas d’amélioration).

Il y a eu deux explantations pour échec (l’une d’elle était atteinte de cystite interstitielle, la pollakiurie avait disparue, mais les douleurs persistaient, l’autre patiente était atteinte d’hyperactivité vésicale), ces deux personnes ont été opérées d’une entérocystoplastie.


Discussion


La neuromodulation des racines sacrées S3 représente désormais une option thérapeutique incontournable pour les malades atteints de troubles mictionnels réfractaires aux traitements habituels (anticholinergiques et rééducation). Cette technique permet à ces malades de retrouver une qualité de vie acceptable et d’éviter des traitements plus invasifs tel que la chirurgie. Les bons résultats de notre étude sont en accord avec la littérature mondiale et confirme la place prépondérante de ce mode de traitement en urologie [7].

Dans le groupe hyperactivité vésicale, la neuromodulation a amélioré de façon significative l’état mictionnel de ces malades. En effet, le nombre de miction par jour est passé de 20,8 à 7,8 miction par jour en postopératoire (p <0,0001) avec prés de 72 % personnes qui ont eu une diminution de plus de 50 % de leur fréquence mictionnelle. Hassouna et al. [8], dans une étude randomisée et multicentrique portant sur 51 malades, retrouvaient des chiffres équivalents. Le nombre de miction par jour passait de 16,9 à 5,1 à six mois. De plus, 56 % des patients ont eu une diminution de 50 % de leur miction quotidienne. Ces chiffres étaient sensiblement les mêmes à 12 mois. Dans une autre étude multicentrique, Spinelli et al. [21] ont montré qu’après 12 mois de neuromodulation, 64 à 71 % des patients atteints d’hyperactivité détrusorienne avaient moins de huit mictions par jour. Une série néerlandaise portant sur 46 malades a montré que le nombre de miction par jour est passé de 13,2 à 8,3 en postopératoire (après un an de suivi) [10].

Dans notre série, le nombre de fuite par jour est passé de 3,7 en moyenne à 1,4 (p <0,0001). Cela représente une diminution des fuites de plus de 50 %. Le pourcentage de patients totalement sec est de 31,2 % et le pourcentage de patients présentant moins d’une fuite par jour est de 25 %.

Le pourcentage de patient totalement sec après neuromodulation dans les différentes séries est comparable à nos chiffres, ainsi dans la série de Weil et al. [11], ce chiffre est de 56 % à six mois, 43 % à 18 mois pour Spinelli et al. [21] et de 47 % pour Schmidt et al. [12] à six mois.

La neuromodulation a permis une baisse de 60 % de l’utilisation de garniture. Le nombre de garniture est passé de 2,5 en préopératoire à 1,4 en postopératoire (p <0,001). Les Tableau 1, Tableau 3 regroupant des séries internationales confirment ces résultats.

Les patients du groupe hyperactivité vésicale présentaient des délais de continence inférieure à deux minutes. La neuromodulation a permis d’augmenter ce délai de continence à plus de dix minutes et plus pour 72 % d’entre eux. Hassouna et al. [8] retrouvaient dans leur étude randomisée et multicentrique une amélioration significative des impériosités. Ils utilisaient une échelle qui mesurait le degrés d’urgence mictionnelle ; cette échelle allait de 0 à 3, 0 correspondait à une gêne nulle et 3 à une gêne très sévère. Leurs résultats retrouvaient une gêne qui passait de 2,2 à 1,6.

Ces bons résultats sont à nuancer, car il existe une dégradation de l’effet de la neuromodulation au cours du temps. En effet, une étude récente menée par Elhilali et al. [22] et présentant le taux de recul publié le plus important (6,45 années) ne retrouvait une amélioration des symptômes que chez 45 % des personnes du groupe impériosité/pollakiurie (dix patients) au terme du suivi. Les résultats de son groupe rétentionniste sont meilleurs, mais nous les détaillerons plus loin.

Les hypothèses proposées pour expliquer la dégradation de l’effet thérapeutique dans le temps seraient le déplacement secondaire de l’électrode, le développement d’une fibrose entre l’électrode et le nerf diminuant la conduction des impulsions électriques, une réactivation d’arcs réflexes pathologique liée à la plasticité du système nerveux [13].

En revanche, il a été montré que dans certains cas, lorsqu’il y a un arrêt de la stimulation (la pile est hors service par exemple), l’effet bénéfique peut persister, cela pourrait s’expliquer par un effet de plasticité neuronale.

Ces différents résultats ont montré que la neuromodulation est efficace pour traiter les troubles mictionnels liés aux urgences mictionnels. Mais cette technique est aussi très efficace pour prendre en charge les rétentions d’urine sans obstruction retrouvée.

Notre série qui ne comporte que neuf malades dans ce groupe (ce qui est inférieur aux séries internationales) a montré une diminution significative du nombre de cathétérisme quotidien. Il est passé de 4,77 en préopératoire à 0,44 en postopératoire (p =0,0169), deux patients pratiquaient encore les autosondages en postopératoire. Le pourcentage de malade ayant repris des mictions spontanées et sans résidu significatif (<100mL) est de 77,7 % avec un recul de 34 mois.

Une grande étude multicentrique et randomisée retrouvait des chiffres similaires [14]. Cette série comparait un groupe de 37 personnes porteuses d’un neurostimulateur à un groupe témoin de 31 personnes. À 18 mois, 70 % des patients opérés avaient repris des mictions spontanées. Le nombre des autosondages par jour était de 1,4 pour le groupe opéré et de 3,9 pour le groupe témoin à six mois (p <0,0001).

Le Tableau 4 résume les résultats des principales études portant sur le traitement des rétentions par la neuromodulation dans le monde. Les résultats sont tous en faveur de la neuromodulation.

L’étude de Elhilali et al. [22] a montré, avec le recul publié le plus important (6,45 années), que l’effet de la neuromodulation persistait dans le temps. En effet, 72 % des patients (sept sur neuf) rapportaient une amélioration de leurs symptômes au terme de l’étude (pas de reprise des autosondages).

La sexualité est un sujet peu abordé dans les problèmes d’incontinence [9]. Certains auteurs ont rapporté une association entre l’incontinence urinaire et un dysfonctionnement sexuel dans 26 à 43 % des cas [15]. Les problèmes sexuels seraient surtout liés aux impériosités et à la perte d’urine (fuite) lors des rapports ou au moment de l’orgasme [16].

Peu d’études portant sur la neuromodulation ont abordé ce délicat sujet. Notre série a montré que 41,5 % des patients avaient des problèmes sexuels avant la pose du neurostimulateur, quel que soit le groupe. De plus, 41,2 % de ces patients ont vu leurs problèmes sexuels s’améliorer après la pose du neurostimulateur. C’est dans le groupe rétentionnistes que l’amélioration a été la plus importante (60 % améliorés), les patients du groupe impériosité n’ont été améliorés que pour seulement 33,3 % d’entre eux après l’intervention.

Les bons résultats du groupe rétentionniste sont à mettre en parallèle avec les bons résultats de la neuromodulation dans ce groupe (77,7 % des malades ont repris des mictions spontanées). Une seule étude concernant la neuromodulation traite des problèmes sexuels des patients après la pose du neurostimulateur [17]. Cette série comportait 64 malades, le suivi était de 24 mois, ils étudiaient les effets de la neuromodulation sur un groupe de patient atteints d’incontinence par impériosité et un autre groupe de patients atteints de rétention sans obstruction. Aboseif et al. [17] ont montré que huit patients en postopératoire ont obtenu un meilleur orgasme et que cinq patients avaient moins de douleur durant les rapports. Ils pensent que l’amélioration du contrôle des muscles du plancher pelvien par la neuromodulation explique la diminution des douleurs sexuelles. En revanche, le mécanisme d’action expliquant l’amélioration de l’orgasme est encore inconnu.

Une équipe italienne a évalué l’action de la neuromodulation sur la fonction érectile de l’homme.

Vingt-neuf malades ont été étudiés, ils avaient tous des troubles mictionnels (rétention et impériosité). Parmi eux, 17 avaient des troubles de l’érection avant la pose du neurostimulateur. À six mois (en postopératoire), six d’entre eux avaient une amélioration de leur fonction érectile. Tous ces patients étaient des rétentionnistes d’origine neurologique. Mais il n’est pas précisé si les patients étaient améliorés dans leur sexualité. Les auteurs pensent que la neuromodulation agit sur les voies afférentes somatosensitives provenant des organes génitaux et qui s’acheminent vers les aires cérébrales impliquées dans la fonction sexuelle et notamment dans le maintien de l’érection. De plus, les réflexes de la miction et de l’érection sont situés au niveau des centres sacrés et sous la dépendance du système parasympathique sur lesquels agiraient la neuromodulation [18].

La neuromodulation est un traitement relativement bien toléré par les patients, et les complications ne grèvent jamais le pronostic vital, tout au plus le pronostic fonctionnel.

Notre série s’est compliquée de six révisions chirurgicales pour changer de place le boîtier ou l’électrode (pour des douleurs ou une perte d’efficacité), de trois drainages d’abcès et de deux explantations (échec). Cela nous a conduit à un taux de révision chirurgicale de près de 27 %.

Ce chiffre correspond aux taux de révision chirurgicale retrouvés dans les principales séries qui se situe entre 6,25 et 37,7 % [19].

Les complications les plus fréquemment rapportées sont des douleurs au site d’implantation du boîtier, des douleurs au niveau de la jambe, des déplacements de l’aiguille, des surinfections (abcès ou sérome).

Afin d’améliorer la tolérance du boîtier, un modèle de taille réduit est à l’étude.


Conclusion


Au vu de nos résultats, la neuromodulation des racines sacrées s’inscrit comme un traitement efficace des troubles mictionnels chroniques réfractaires tels que les incontinences par impériosité, les hyperactivités vésicales et les rétentions sans syndrome obstructif. Ces pathologies sont fréquentes, invalidantes et souvent difficiles à traiter.

Cette étude monocentrique et rétrospective a montré que l’amélioration des signes cliniques semblait améliorer la sexualité de ces patients (surtout pour le groupe rétentionniste).

Cette technique qui est peu invasive, possède une morbidité faible et présente peu de risques. Elle devrait s’inscrire dans l’arsenal thérapeutique de ces troubles entre les traitements de première ligne (médicamenteux, comportementaux et rééducatifs) et les techniques invasives (chirurgicales ou non).



 Niveau de preuve : 5





Tableau 1 - Amélioration du nombre de fuite par 24heures après la pose du neurostimulateur dans les différentes séries internationales.
Référence  Fuite/24heures en préopératoire  Fuite/24heures en postopératoire  Suivi (en mois) 
Aboseif et al. [17 6,4  24 
Bosch et Groen [20 7,1  12 
Spinelli et al. [21 5,1  1,1  12 
Weil et al. [11 13,5  1,4 
Schmidt et al. [12 9,7  3,6 





Tableau 2 - Principales caractéristiques des deux groupes.
  Groupe impériosité  Groupe retention 
Nombre  32 
Sexe  28 femmes ; 4 hommes  9 femmes 
Âge (ans)  55  46,1 
Étiologie  3 cystites interstitielles
1 syndrome de la queue de cheval
1 périné spastique
27 hyperactivités sans étiologie retrouvées 
1 sclérose en plaque
8 rétentions sans étiologies retrouvées 
BUD  13 cas de contraction désinhibées   





Tableau 3 - Diminution du port de garniture après la pose du neurostimulateur dans les différentes séries internationales.
Référence  Garniture/24heures en postopératoire  Garniture/24heures en préopératoire  Suivi (en mois) 
Weil et al. [11 0,7  8,7 
Bosch et Groen [20 1,5  3,4  12 
Schmidt et al. [12 1,1  6,2 
Aboseif et al. [17 1,2  3,5  24 
Hedlund et al. [19 0,6  8,3  24 





Tableau 4 - Résultats de la neuromodulation sur les patients rétentionnistes dans différentes séries internationales.
Référence  Effectif  Pourcentage de patients ayant repris des mictions spontanées  Volume résiduel (en mL)  Suivi (en mois) 
Dasgupta et al. [13 20  77  75  37 
Spinelli et al. [21 25  67  <100  18 
Aboseif et al. [17 20  85  60  24 




Référence



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