Repères et limites anatomiques en cours de traitement de l'HBP par photovaporisation laser GreenLight XPS ® 180 W. Comment réaliser un traitement complet ?

25 novembre 2015

Auteurs : G. Fournier
Référence : Prog Urol, 2015, 4, 25, 1-4, suppl. 4HS



 


Introduction


Le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) par laser GreenLight XPS® 180 W (GL) constitue une alternative à la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) endoscopique. L’étude randomisée qui comparait le GL avec la RTUP pour des prostates de volume inférieur à 100 cc a montré des résultats fonctionnels et un taux de complications comparable avec 2 ans de recul. Les durées de sondage et d’hospitalisation étaient significativement réduites avec le GL [1].


La réalisation technique de l’intervention est facilitée par l’utilisation de repères anatomiques endoscopiques familiers pour l’urologue habitué à la RTUP endoscopique.


La vaporisation de la zone de transition doit être complète afin d’obtenir un traitement définitif de l’HBP et éviter les réinterventions à moyen et long termes. Le caractère complet de la vaporisation peut être apprécié en peropératoire par l’utilisation de l’échographie endorectale qui montre distinctement la disparition de la zone de transition [2]. La réduction du taux de PSA après traitement de l’HBP est également un paramètre qui permet de juger de la quantité de tissu prostatique réséqué ou vaporisé et du caractère complet de l’intervention, qu’il s’agisse de la RTUP ou des différents lasers, holmium ou GL [3] [4] [5].


L’adénomectomie chirurgicale classique utilise le plan de clivage de la capsule chirurgicale afin d’effectuer l’ablation de la zone de transition. C’est ce plan de clivage anatomiquement identifiable qui constitue le repère à suivre également par voie endoscopique, quelle que soit la technique, par résection, énucléation ou vaporisation.


Nous décrivons ici la technique chirurgicale de vaporisation par laser GL, étape par étape, afin de réaliser un traitement complet.



Matériel


Il existe différents endoscopes utilisables pour la vaporisation laser GL. Leur diamètre varie de 22,5 à 27 ch selon les modèles, et leur extrémité comporte un biseau plus ou moins oblique. En début d’expérience, le choix se portera vers les endoscopes à débit d’irrigation élevé de 24,5 ch minimum. La fibre laser est irriguée par du sérum salé identique à celui de l’irrigation de l’endoscope. La puissance de vaporisation du générateur laser GL sera modulée en cours d’intervention en fonction de la sensibilité du tissu prostatique, variable d’un patient à l’autre, et de la zone anatomique traitée. La coagulation est fixée à 35 ou 40 watts. Le patient est installé en position de la taille et une antibioprophylaxie est systématique. Une sonde d’échographie endorectale peut être utilisée en option pendant l’intervention, permettant de suivre la progression du traitement et le caractère complet de la vaporisation en fin de procédure.



Technique chirurgicale (Fig. 1)


L’inspection de l’urètre prostatique et de la vessie permet d’apprécier le volume de l’HBP, la présence d’un lobe médian, la position des orifices urétéraux par rapport au col vésical et l’existence éventuelle de lésions associées (calcul vésical).


Étape 1


Elle consiste à créer un chenal au centre de l’urètre prostatique afin d’obtenir une irrigation de bonne qualité et une bonne vision. La vaporisation de la superficie des lobes latéraux est effectuée à 80-120 watts selon la sensibilité du tissu.


Étape 2


En présence d’un lobe médian


Une incision du col vésical est effectuée de part et d’autre du lobe médian à 5 et 7 heures, en commençant sur le col après repérage des orifices urétéraux situés à proximité immédiate. Une puissance de 80 watts est utilisée et la vaporisation se poursuit en profondeur jusqu’à visualiser les fibres circulaires du col vésical. Une fois isolé entre les deux incisions, le lobe médian est vaporisé de dehors en dedans à puissance libre, avec un faisceau laser horizontal, ce qui permet de ne jamais être dirigé vers les orifices urétéraux. La vaporisation du lobe médian est terminée lorsque les fibres circulaires du col vésical et la capsule chirurgicale sont visibles entre 5 et 7 heures. L’étape suivante est la vaporisation des lobes latéraux.


En l’absence de lobe médian


La vaporisation débute au niveau du col vésical à 6 heures à la puissance de 80-100 watts. Une puissance supérieure exposerait à un saignement de la muqueuse vésicale. Un repérage des orifices urétéraux préalable permet de s’assurer qu’ils restent à distance lors de la vaporisation au niveau du col vésical dans sa partie postérieure. L’incision du col vésical se poursuit prudemment jusqu’aux fibres circulaires du col vésical, bien identifiables. Elle continue vers le bas jusqu’à 1 cm au-dessus du veru montanum, puis se dirige obliquement en suivant la convexité des lobes prostatiques à l’apex (incision postérieure en Y inversé). La limite postérieure de la vaporisation est atteinte lorsque le plan de la capsule chirurgicale est atteint. Il est repérable par son aspect blanc lisse, facile à distinguer du tissu adénomateux de couleur beige et d’aspect irrégulier.


Étape 3 : vaporisation des lobes latéraux


À partir de la profondeur de l’incision postérieure précédente, la vaporisation est effectuée de dedans en dehors en suivant l’aspect blanc et lisse de la capsule chirurgicale. Le faisceau laser est orienté en direction postérolatérale avec un mouvement de balayage à puissance ne dépassant pas 120 watts. La vaporisation progresse selon un trajet qui soulève progressivement le lobe latéral pour l’isoler de la prostate périphérique. Pour détacher le lobe latéral au niveau du col vésical, il faut vaporiser à 80-100 watts en suivant strictement les fibres circulaires de dedans en dehors. Pour soulever le lobe au niveau de l’apex, il faut rester à 80 watts à proximité du veru montanum. La vaporisation superficielle de la muqueuse est semi-circonférentielle à la hauteur du veru montanum. Elle est suivie d’un mouvement de béquillage latéral grâce à l’extrémité de l’endoscope, de dedans en dehors sous le relief de l’apex. Ce mouvement, effectué prudemment, permet très constamment de rentrer dans le plan de clivage chirurgical entre HBP et prostate périphérique (aspect blanc nacré avec fins vaisseaux en surface). Une coagulation à 35-40 watts est parfois nécessaire pour ces vaisseaux de surface, afin de maintenir une bonne visibilité.


Une fois le sillon postérolatéral effectué du col vésical à l’apex, sur toute la hauteur du lobe latéral en arrière, la puissance peut être augmentée jusqu’à 140-180 watts pour vaporiser le lobe latéral. Elle est choisie en fonction de la vitesse de vaporisation du lobe visible endoscopiquement. Cela permet de gagner du temps et de vaporiser le lobe prostatique ainsi détaché progressivement de l’arrière vers l’avant.


En fin d’intervention, l’irrigation est interrompue pour vérifier l’absence de saignement. Un complément de vaporisation à 80 watts est parfois nécessaire à proximité de l’apex afin de s’assurer de l’absence de tissu résiduel pouvant faire « clapet » (le retrait de l’endoscope au niveau du sphincter urétral permet de s’en assurer). En cas de contrôle échographique endorectal simultané, la qualité de la loge de vaporisation est facilement appréciée en coupes transversale et sagittale.



Discussion


La recherche du plan de la capsule chirurgicale est un élément clé de l’intervention. La réalisation d’une incision postérieure jusqu’à atteindre le plan de clivage est essentielle car c’est à partir de la profondeur de cette incision que la vaporisation va être entreprise en suivant de près le plan capsulaire. La vaporisation à 80-100 watts au contact de la capsule chirurgicale permet de soulever les lobes latéraux progressivement de dedans en dehors. Cela a pour effet d’isoler les lobes et de les vaporiser ensuite à puissance élevée, jusqu’à 180 watts si nécessaire et sans risque de perforation capsulaire puisque le faisceau laser est alors dirigé vers l’épaisseur du tissu adénomateux.


Au niveau de l’apex, de part et d’autre du veru montanum, la manœuvre de décollement du lobe par l’extrémité de l’endoscope, après ouverture de la muqueuse urétrale à 80 watts, est le repère pour atteindre la capsule chirurgicale. Ce geste de décollement avec l’extrémité de l’endoscope est utilisé depuis longtemps par les utilisateurs de la technique d’énucléation, quel que soit le laser utilisé [6] [7] [8]. Réalisé prudemment, ce geste est reproductible et permet de fixer visuellement la limite postérieure en profondeur pour la vaporisation de l’apex. Le suivi du plan capsulaire est plus incertain en antérolatéral à proximité du sphincter du fait des difficultés d’exposition en cas de prostate volumineuse. Une vaporisation simple est le plus souvent réalisée dans cette zone d’accès difficile et à proximité du sphincter.



Conclusion


La technique de vaporisation de l’HBP par laser GL est optimisée par une approche « anatomique » utilisant le plan de clivage chirurgical entre zone de transition et prostate périphérique. Cette stratégie nous paraît à privilégier pour la vaporisation complète de l’HBP. Des études comparatives pourraient être réalisées entre les différentes approches techniques pour le confirmer.



Liens d’intérêts


G. Fournier : actions de formation à la photovaporisation prostatique avec le laser GreenLight (AMS – Boston Scientific).


Références


[1]
Thomas JA, Tubaro A, Barber N, d’Ancona F, Muir G, Witzsch U, et al. A Multicenter Randomized Noninferiority Trial Comparing GreenLight-XPS Laser Vaporization of the Prostate and Transurethral Resection of the Prostate for the Treatment of Benign Prostatic Obstruction: Two-yr Outcomes of the GOLIATH Study. Eur Urol 2015.
[2]
Fournier G, Perrouin-Verbe MA, Papin G, Deruelle C [Usefulness of real time transrectal ultrasonography to monitor the Greenlight XPS((R)) (180W) laser prostatectomy]. Prog Urol 2011;21:383-6.
[3]
Aus G, Bergdahl S, Frosing R, Lodding P, Pileblad E, Hugosson J. Reference range of prostate-specific antigen after transurethral resection of the prostate. Urology 1996;47:529-31.
[4]
Elmansy HM, Elzayat EA, Sampalis JS, Elhilali MM. Prostatic-specific antigen velocity after holmium laser enucleation of the prostate: possible predictor for the assessment of treatment effect durability for benign prostatic hyperplasia and detection of malignancy. Urology 2009;74:1105-10.
[5]
Hamann MF, Naumann CM, Seif C, van der Horst C, Junemann KP, Braun PM. Functional outcome following photoselective vaporisation of the prostate (PVP): urodynamic findings within 12 months follow-up. Eur Urol 2008;54:902-7.
[6]
Tan AH, Gilling PJ. Holmium laser prostatectomy: current techniques. Urology 2002;60:152-6.
[7]
Herrmann TR, Bach T, Imkamp F, Georgiou A, Burchardt M, Oelke M, et al. Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP): transurethral anatomical prostatectomy with laser support. Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction. World J Urol 2010;28:45-51.
[8]
Brunken C, Seitz C, Tauber S, Schmidt R. Transurethral GreenLight laser enucleation of the prostate--a feasibility study. J Endourol 2011;25:1199-201.







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