Remplacement vésical et cancer de la vessie

25 décembre 2009

Auteurs : T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2009, 12, 19, 872-880




 



La cystectomie est le traitement de référence des tumeurs de vessie qui infiltrent le muscle et doit également être envisagée en cas de tumeur plus superficielle mais qui résistent au traitement local (BCG ou mytomicine C) [1]. Elle doit être proposée pour les patients qui ont une tumeur extirpable et sans métastase à distance [2, 3].


Bilan d’extension


Si l’indication de la cystectomie est posée, après la résection endoscopique de la tumeur et une fois le diagnostic histologique confirmé, le clinicien doit s’efforcer de connaître l’étendue de la tumeur, sur le plan local, locorégional et à distance [4]. Pour cela, l’examen clinique permet dans un premier temps d’évaluer une éventuelle extension locale. Il est complété par un scanner. Celui-ci permet de visualiser le plus souvent la tumeur mais il est surtout utile pour rechercher des adénopathies satellites et des métastases à distance. Les relais ganglionnaires qui drainent la vessie sont situés en ilio-obturateur, il faut donc bien visualiser les ganglions de cette région, en pratique, juste en arrière de la veine iliaque. Les métastases sont recherchées à distance au niveau hépatique et lorsqu’il s’agit de tumeur volumineuse, un scanner thoracique permettra d’avoir une évaluation des champs pulmonaires, à la recherche d’un foyer secondaire. Par ailleurs, il est important de se rappeler que les tumeurs urothéliales peuvent disséminer par les urines, et par contact direct, une greffe de cellules tumorales peut être à l’origine d’une seconde localisation. Celle-ci peut être située partout où il existe de l’urothélium, en particulier, sur le haut appareil urinaire ou sur l’urètre. Le scanner avec injection d’iode est donc indispensable pour détecter une tumeur du haut appareil et la fibroscopie préopératoire nécessaire pour examiner la muqueuse urétrale.


L’IRM


L’IRM abdominopelvienne peut également avoir un intérêt dans l’évaluation de la masse tumorale. Sa fiabilité est au moins équivalente au scanner mais il a été noté une surévaluation du stade tumoral lorsque cet examen est pratiqué juste après la résection.


PET-scan


Le scanner à positrons (PET-scan) n’a pour l’instant pas fait preuve de son utilité dans l’évaluation préopératoire. En revanche, certaines études ont montré qu’il y avait un intérêt dans la recherche des récidives au cours de la surveillance après la cystectomie.


La scintigraphie osseuse


La scintigraphie osseuse n’est pas obligatoire, sauf en cas de point d’appel, faisant évoquer une métastase osseuse. Certaines équipes ont recours à la scintigraphie pulmonaire afin d’avoir une image préopératoire (avant la cystectomie) de la vascularisation pulmonaire. En effet, la cystectomie est une chirurgie à haut risque de phlébite et d’embolie et il est toujours utile lors des diagnostics incertains d’avoir un élément de référence.

Il est également important d’évaluer l’état du patient avant de prendre une décision thérapeutique. En plus du performance status , il faut prendre en compte son âge physiologique et, en cas de décision de cystectomie, avant de réaliser une néovessie de remplacement, il faut évaluer la capacité du patient à gérer ce nouvel « organe ». Il est, en effet, difficile de proposer une néovessie à des patients aux fonctions supérieures très limitées qui n’adhéreraient pas pleinement à la prise en charge nécessitant une motivation importante.


La cystectomie


Chez l’homme, il s’agit de réaliser une cystoprostatectomie totale car, en effet, au niveau de la prostate, il existe du tissu urothélial [5]. Celui-ci peut être atteint par la tumeur carcinomateuse et laisser en place du tissu prostatique fait courir un risque de récidive non admissible. Chez la femme, il était classique de proposer une pelvectomie antérieure qui comprenait une exérèse de la vessie, de l’utérus et de la paroi antérieure du vagin. Actuellement, il est souvent préféré une cystectomie simple en préservant les organes génitaux internes.

La cystectomie est toujours réalisée après avoir effectué un curage ilio-obturateur bilatéral. Ce curage a, d’une part, un but de staging et, d’autre part, un but curateur. Il a été en effet démontré que sur des petits envahissements ganglionnaires, le curage permettait d’améliorer la survie du patient [3, 6].

La cystoprostatectomie totale est une intervention majeure qui nécessite que le patient ait été bien évalué au niveau anesthésie et réanimation. Cette technique nécessite une expertise chirurgicale spécialisée. L’urètre peut être préservée lorsqu’il n’existe pas d’envahissement tumoral et lorsque la recoupe urétrale au moment de la cystectomie, en examen extemporané, est négative. La cystectomie est classiquement réalisée par un abord chirurgical abdominal direct mais certaines équipes utilisent maintenant la voie cœlioscopie pour le temps d’exérèse.


Quelles dérivations urinaires ?


Une fois la cystectomie réalisée, les deux uretères sont intubés temporairement par des sondes urétérales et doivent être dérivés. Si l’urètre a été conservé, la meilleure dérivation reste l’entéroplastie de substitution. Il s’agit de réaliser une néovessie en utilisant l’intestin. De nombreuses techniques ont été décrites. Il faut rappeler les deux buts principaux pour reconstituer une néovessie fonctionnelle :

préserver le haut appareil urinaire (pas d’hyperpression entre autre) ;
permettre d’obtenir une bonne continence urinaire.

Actuellement, en France, l’entéro-iléoplastie reste la néovessie de substitution de choix. Elle est réalisée en utilisant 40 à 50cm d’intestin grêle. Celui-ci est ouvert sur le bord antimésentérique afin d’éviter les hyperpressions pour réaliser ainsi une vessie dite « à basse pression ». La néovessie est façonnée en plicaturant l’intestin ainsi détubulé (Figure 1, Figure 2). Cela permet de construire une poche de 300 à 400cm3 de volume [7]. Cette poche est ensuite anastomosée sur l’urètre et les deux uretères réimplantés. Le patient reste hospitalisé une quinzaine de jours avant de débuter immédiatement l’éducation pour la gestion de sa néovessie. La prise en charge nécessite une motivation soutenue du patient pour entreprendre la rééducation afin de lutter contre l’incontinence urinaire. Dès l’ablation de la sonde vésicale, le patient doit effectuer quotidiennement des exercices. Grâce à cette autorééducation, plus de 80 % des patients sont continents de jour la première année et 60 % de nuit. L’amélioration de la continence continue souvent au cours de la deuxième année.


Figure 1
Figure 1. 

L’entéro-cystoplastie de substitution permet de créer une « néovessie ». La détubulisation concourt à confectionner une poche à basse pression préservant le haut appareil urinaire et permettant une bonne continence. Ici la technique, dite en « Z », permet d’utiliser que 45cm de grêle pour la réalisation d’une néovessie de 350 à 450 cm3 de capacité. Cette technique évite également les anomalies de la réabsorption et les troubles ioniques.




Figure 2
Figure 2. 

Vues peropératoires des différents temps de la confection de la néovessie en « Z » : a : prélèvement de 45cm d’iléon ; b : modelage en « Z » ; c détubulisation ; d : suture du plan postérieur ; e : confection de la poche ; f : préparation de l’anastomose urétrale ; g : anastomoses des uretères.




En cas d’impossibilité de réaliser cette néovessie, c’est-à-dire lorsque l’urètre ne peut pas être conservé ou lorsque le patient ne pourra pas gérer cette néovessie (contre-indication lié à l’âge, fonctions supérieures déficientes…) d’autres dérivations peuvent être choisies. La plus fréquente est l’urétérostomie trans-iléale (Bricker), permettant d’avoir un drainage efficace des urines en préservant les voies urinaires supérieures. Parfois, il est préféré une urétérostomie cutanée (moins de 2 % des dérivations) ou d’autres dérivations comme des anastomoses des uretères dans le sigmoïde (intervention de Coffey).


Résultat de la cystectomie


Grâce aux progrès de la chirurgie et de l’anesthésie réanimation, la mortalité peropératoire a régulièrement régressé ces 20 dernières années. Elle est actuellement admise comme étant inférieure à 2 %. La morbidité est dominée sur le plan médical par les problèmes pulmonaires (embolie et sepsis) et sur le plan chirurgical par les problèmes de paroi (abcès et éventration). La cystoprostatectomie totale engendre des dysfonctions érectiles souvent sévères dues à la non préservation des bandelettes neurovasculaires paraprostatiques. Lorsqu’une vessie de remplacement a été décidée, la continence n’est acquise que progressivement et grâce à une rééducation active (Encadré 1). En cas de dérivation cutanée, le patient doit s’adapter au changement de son image corporelle.


Encadré 1

Surveillance d’une néovessie.


La néovessie ne doit pas être considérée comme une vessie naturelle. Elle joue, certes, le rôle de poche et de réservoir à urines mais son remplissage n’est pas soumis aux sensations habituelles de réplétion et la vidange ne se fait plus avec la synergie naturelle d’une vessie native. L’utilisation de cette néovessie nécessite un apprentissage avec une participation active du patient pour un fonctionnement correct. Le patient doit apprendre la technique de vidange complète et surtout la continence. Si dans les premiers temps, l’aide d’une infirmière ou d’un rééducateur est utile pour faire comprendre les mécanismes de continence, le plus important reste de l’automédication que le patient doit faire régulièrement chez lui. Le praticien, qui surveille ce patient, devra s’assurer de la bonne vidange en contrôlant régulièrement l’absence de résidu post-mictionnel trop important. L’espacement des mictions, l’apparition de fuites chez un patient antérieurement continent, une sensation de pesanteur pelvienne, une odeur nauséabonde des urines sont autant de signes en faveur d’une rétention chronique qu’il faut démasquer le plus tôt possible. En effet, cette rétention peut entraîner une distension de la néovessie, puis une hypotonie qui devient irréversible et obligera le patient à avoir recours aux autosondages. En cas de rétention aiguë, le sondage devra être effectué sans attendre, il n’est pas rare que la cause de cette rétention soit l’obstruction par un bouchon muqueux.
Les infections urinaires ne sont pas rares mais elles ne doivent être traitées qu’en cas de symptomatologies associées (fièvre, douleur…).
En pratique, lors du suivi s’assurer :
de la bonne vidange de la néovessie ;
que le patient a bien compris les mécanismes de continence (exercice d’autorééducation par contractions du muscle anal sans participation des muscles abdominaux, ni des muscles adducteurs) ;
qu’il n’existe pas de désordre métabolique (acidose) ;
que la fonction rénale reste normale et stable (créatininémie).


La survie globale après cystectomie dépend étroitement et directement du stade pathologique. Lorsque la tumeur est localisée, c’est-à-dire, inférieure à T3, et lorsqu’il n’existe pas d’envahissement ganglionnaire, la survie globale à cinq ans est supérieure à 90 %, la survie spécifique à 85 %. À l’opposé, en cas d’envahissement ganglionnaire ou lorsque la tumeur a un développement extravésical, la survie spécifique à cinq ans est inférieure à 40 %. Le statut ganglionnaire défini grâce au curage ilio-obturateur est un facteur déterminant dans le pronostic. En cas de négativité du curage, la survie globale à cinq ans, tous stades confondus, est estimée à 70 %, elle est inférieure à 30 % en cas de curage positif [3].

Aucune chimiothérapie n’a fait la preuve formelle de son efficacité, néanmoins il est généralement proposé en adjuvant une polychimiothérapie lorsque la tumeur n’est pas strictement intravésicale (N+ ou T3-T4). Plusieurs protocoles peuvent être proposés : MVAC associant méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine ou plus récemment l’association cisplatine et gemcitabine. En l’absence d’études randomisées, on ne peut répondre formellement à la question de l’intérêt de cette chimiothérapie adjuvant [8].

Dans les formes métastatiques ou en cas de récidive, seuls le cisplatine ou la gemcitabine peuvent être tentés mais actuellement aucun protocole ne peut prétendre obtenir une médiane de survie supérieure à 12–24 mois. Il est possible que demain de nouvelles approches thérapeutiques permettent de repousser cette médiane de survie, soit par des thérapeutiques ciblées comme les anti-angiogéniques, soit par des substances spécifiques comme l’herceptine chez des patients ayant des tumeurs exprimant des protéines spécifiques (c-erbB2).


Le suivi


Après cystectomie, le suivi doit permettre, d’une part, une surveillance carcinologique et, d’autre part, une surveillance du fonctionnement de la néovessie (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Image de néovessie deux ans après l’intervention. a : cystographie montrant une néovessie quasi identique à une vessie native de capacité de 450cm3 ; b : urétrographie ; c : absence de résidu post-mictionnel et haut appareil bien préservé (cavités fines) ; d : TDM l’utérus en place permet de bien soutenir la néovessie.




Sur le plan carcinologique, il est nécessaire de rechercher une récidive tumorale pelvienne. Il est nécessaire aussi de diagnostiquer précocement une éventuelle récidive sur le haut appareil urinaire (<5 %). Cette surveillance sera donc basée sur l’examen clinique, sur les cytologies urinaires qui sont d’interprétation difficile compte tenu de la présence d’une néovessie (présence de mucus sécrété par la muqueuse digestive de l’iléon prélevé) et du scanner abdominopelvien.

La surveillance de la néovessie doit être clinique (qualité de la miction, absence de résidu post-mictionnel, maîtrise de la continence, gestion au quotidien de cette néovessie…) et biologique car en effet la muqueuse digestive de l’entéroplastie peut absorber des éléments urinaires. En particulier, il faut rechercher une acidose métabolique par réabsorption de l’acidité urinaire (dosage des réserves alcalines) [9].


Conclusion


C’est au prix d’un traitement, qui peut paraître agressif (cystectomie), que la tumeur infiltrante de vessie peut être correctement traitée. Une fois le diagnostic posé, cette pathologie ne souffre d’aucun retard. En effet, le risque de dissémination et de métastases est important lorsque le carcinome atteint le muscle. Les premiers relais ganglionnaires atteints sont les adénopathies iliaques qu’il sera nécessaire d’étudier par un curage premier systématique. L’amputation, que réalise la cystectomie, peut-être partiellement réparée par la confection d’une néovessie évitant la stomie urinaire mais le patient doit être prévenu de la nécessité d’une participation active de sa part pour faire fonctionner correctement la néovessie (Annexe 1).



Annexe 1. Les remplacements de vessie après cystectomie pour cancer. Expérience de « Foch »


Les questions (et les réponses) les plus fréquentes



Question no 1 : Comment gérer l’annonce du diagnostic et le choix de la dérivation ?


Lorsque le patient est revu après sa résection endoscopique de vessie et qu’il s’agit d’une tumeur nécessitant une cystectomie, la première partie de la consultation consiste à lui expliquer la raison de la cystectomie face aux alternatives thérapeutiques (surveillance et explication de l’histoire naturelle de la tumeur, RTV itératives, cystectomie partielle, radio chimio concomitante…). On insiste sur l’existence d’une lésion qui est agressive et qui peut se développer sur n’importe quelle partie de la vessie, en particulier par la dissémination dans le muscle vésical.

Les conséquences de cette cystectomie lui sont exposées en rappelant que, chez l’homme, une prostatectomie sera réalisée systématiquement.

Il est ensuite expliqué au patient les différents types de dérivations urinaires après cystectomie en lui indiquant que le choix s’effectuera entre l’entérocystoplastie de substitution ou bien le Bricker (sauf très rares exceptions représentant moins de 1 % des dérivations après cystectomie dans notre service : stomie continente, USC…). Dès cette consultation, il est important de motiver le patient sur sa prise en charge ultérieure si le choix se porte sur le remplacement vésical ; en effet, il faut expliquer au patient qu’il n’aura plus sa « vessie native », mais un réservoir qui nécessitera d’être « apprivoisé » en partie grâce à une rééducation pertinente. La qualité de vie que lui procurera cette néovessie dépend étroitement de sa motivation. Si le patient le souhaite, il peut rencontrer les infirmières qui s’occupent de cette prise en charge et éventuellement des patients qui ont subi cette intervention.



Question no 2 : Quels sont les critères pour choisir entre le Bricker et le remplacement orthotopique ?


Que ce soit chez l’homme ou chez la femme, les critères sont les mêmes : sauf contre-indication, le choix se portera sur le remplacement vésical. Les contre-indications restent :

l’âge ou l’absence de motivation. Il n’existe pas de limite franche mais après 80 ans, les indications du remplacement vésical doivent être bien discutées et bien appréciées afin d’éviter un résultat décevant ;
une tumeur urétrale ou une recoupe urétrale positive en extemporanée au moment de la cystoprostatectomie radicale. (Chez l’homme une lésion du col ou de l’urètre prostatique n’est pas en soi une contre-indication formelle ; à l’opposé, chez la femme une lésion du col ne permet pas d’envisager la réalisation d’une néovessie) ;
un antécédent de radiothérapie pelvienne qui entraîne l’impossibilité d’utiliser de l’intestin radique.

Dans tous les autres cas, nous gardons l’indication du remplacement vésical.

Au total à Foch, après cystectomie pour cancer, 74 % des patients bénéficient d’une néovessie. Ce chiffre est comparable à celui des autres séries publiées.



Question no 3 : Comment préparer le patient ?


Les patients sont hospitalisés la veille de l’intervention et ne reçoivent aucun traitement spécifique (pas de préparation colique), un repérage de poche est systématiquement réalisé même chez les patients pour qui il n’existe aucun doute sur l’indication de la néovessie. L’antibioprophylaxie est réalisée à l’induction par du Mefoxin® et sera poursuivi pendant 24 heures.



Question no 4 : Quels types de néovessie réaliser ?


Les critères de choix ont été les suivants :

simplicité de la technique ;
utilisation économe d’un segment digestif ;
utilisation de l’iléon ;
réalisation d’une vessie détubulée pouvant contenir lors de sa réalisation entre 250 et 300cc.

Pour cette raison, la néovessie détubulée en Z à été choisie dans les années « 90 » et depuis le choix n’a pas été démenti.



Question no 5 : Y-a-t’il des points techniques particuliers ?


Les sutures se font au fil résorbable, aiguille droite, avec les nœuds noués à l’extérieur pour éviter la formation de calcul.

Trois anses de 15cm, soit un total de 45cm d’iléon terminal est prélevé une vingtaine de centimètres en amont de la valvule de Bauhin.

Après avoir détubulé complètement ces 45cm d’iléon, un nettoyage à la compresse humide est réalisé sans utiliser de bétadine car cela induit une hyper-sécrétion de mucus.

La néovessie est confectionnée dans son intégralité, réalisant ainsi une poche étanche. Cette poche ainsi créée est descendue dans le petit bassin pour la réalisation des anastomoses urétrales et urétérales.



Question no 6 : Que faire en cas de méso court ?


Il existe des cas où aucune anse intestinale ne peut descendre au contact de l’urètre, il est alors nécessaire d’avoir recours à un autre type de dérivation type Camey 2. Avant d’arriver à cette dernière solution, plusieurs artifices sont possibles : flexion des membres inférieurs permettant un rapprochement de l’urètre. Ouverture du péritoine recouvrant le méso qui permet, sans abîmer la vascularisation, de gagner quelques millimètres. Si malgré tous les artifices, la descente de la poche est sous tension, une petite déhiscence postérieure de quelques millimètres au moment de la réalisation de l’anastomose urétro-néovésicale n’a en général pas de conséquence.



Question no 7 : Réalisation de l’anastomose urétro-néovésicale


Juste après l’exérèse de la pièce, des points séparés de Vicryl 2/0 sont mis en place tout autour de la tranche urétrale : quatre points postérieurs, deux points latéraux et deux points antérieurs sont en général laissés en attente. Nous utilisons des fils doublement sertis avec des aiguilles 5/8, ce qui nous permet un meilleur passage des points urétraux. Tous les points postérieurs sont noués à l’intérieur. Les points latéraux et antérieurs sont noués à l’extérieur.



Question no 8 : Quels types de sondage ?


Pendant de nombreuses années, une sonde de Gouverneur fixée au prépuce était préférée ; maintenant les sondes de Foley ont remplacé ces sondes et permettent au ballonnet d’éviter la fixation prépuciale.



Question no 9 : Quels types de réimplantation urétéro-néovésicale ?


Historiquement, la réimplantation type Camey-Leduc a été utilisée pendant de nombreuses années. Cette réimplantation permettait de créer un système anti-reflux mais avait un taux de sténose qui était entre 7 à 9 % avec surtout un temps de réalisation assez long. Il a été essayé la technique dite des « trompes » qui consistait à intuber la néovessie par l’extrémité de l’uretère qui restait flottante dans la néovessie. Cette technique a été abandonnée car elle donnait un taux de sténose de 14 %, c’est-à-dire près du double par rapport à la technique de référence qui était le Camey-Leduc.

Par la suite, la réimplantation directe sans réalisation d’anti-reflux a été choisie. Cette technique consiste à anastomoser de manière directe l’urètre par six à huit points de PDS 4 ou 5/0. Cette anastomose est réalisée après avoir intubé l’uretère par une sonde de Cibert qui ressort en trans-néo-vésicopariétal. Cette sonde sera gardée 10 à 12jours. Nous avons essayé les sondes double J, mais elles ont été abandonnées car elles se bouchaient avec le mucus.



Question no 10 : Faut-il systématiquement un drainage par « redon » ?


Non, lorsque l’épiploon descend largement en couverture de la néovessie, il est possible de se passer de drainage.



Question no 11 : Peut-on réaliser une entéroplastie chez un patient N+ ?


Oui. Nous avons montré en 2002, lors du congrès de l’EAU, que sur les 150 patients N+ (30 % des CT), 71 (47 %) avaient eu une néovessie ; la récidive locale avait été constatée que pour 11 % et que dans cette population moins de la moitié avait eu un dysfonctionnement de la néovessie dû à l’envahissement tumoral. Pour les autres patients, même en cas de récidive à distance ; la néovessie était restée fonctionnelle. Depuis, nous avons affiné nos indications pour garder l’indication de la néovessie en cas de lésions N1 en préférant le Bricker pour les patients N2.



Question no 12 : Comment sont gérer les suites opératoires ?


La sonde gastrique est retirée à J1, dans près de 30 % des cas elle est remise en place devant l’absence de reprise du transit. Les sondes urétérales sont retirées à J11 et J12 après avoir vérifié la stérilité des urines sur les ECBU. La sonde urétrale est retirée à J12. Pendant toute cette période, des lavages de sonde sont réalisés régulièrement dans la plastie (2 fois par jour). En cas de mucus abondant, ces lavages peuvent être plus répétés.



Question no 13 : Prise en charge en postopératoire


Avant l’ablation de la sonde urétrale, les patients sont pris en charge dans l’unité de rééducation qui a été confiée à deux infirmières temps plein qui se consacrent exclusivement au bilan urodynamique, à la prise en charge de la rééducation de l’incontinence urinaire et surtout des soins postopératoires des prostatectomies radicales et des cystectomies avec entéroplasties.

La rééducation est entreprise immédiatement après l’ablation de la sonde. Elle est basée sur des explications claires par les infirmières de rééducation. La technique de rééducation nécessite une motivation importante des patients. Les infirmières leur expliquent clairement comment travailler les muscles périnéaux en ayant 10 contractions de suite du sphincter anal en relâchant les muscles abdominaux et les adducteurs. Cette série de contractions doit être utilisée 10 fois par jour, ce qui correspond à 100 contractions quotidiennes. Les patients sont ensuite revus 24 heures avant leur sortie pour que l’infirmière s’assure de la bonne compréhension des instructions qui leur ont été donnés concernant la rééducation. La sortie s’effectue entre J13 et J14 en l’absence de complication.



Question no 14 : Comment urinent les patients les semaines après l’intervention ?


La continence diurne s’acquiert petit à petit et, au bout d’un an, entre 80 et 90 % des patients sont continents de jour. De nuit, la continence met plus longtemps à s’acquérir. Au bout d’un an, 70 % sont continents alors que, lors de la 2e année, ce chiffre monte jusqu’à 80 %. Au début, les patients se réveillent trois fois la nuit car on leur demande d’avoir un réveil programmé toutes les deux heures et demi, puis les réveils deviennent spontanés.



Question no 15 : Quelles sont les complications les plus fréquentes ?


La dernière étude de Studer sur les complications fait état de 13 % de complications précoces et de 24 % de complications à long terme :

les complications médicales précoces sont dominées par les problèmes infectieux et pulmonaires. Les infections urinaires sont fréquentes et les embolies pulmonaires peuvent atteindre jusqu’à 8 % dans la littérature alors que les encombrements bronchiques et les pneumopathies sont plus rares ;
les complications chirurgicales précoces concernent le plus souvent les problèmes de parois (abcès, dehiscence et éventration) et les problèmes digestifs dont certains évoluent favorablement, comme les retards de reprise de transit, mais dont d’autres nécessitent une intervention chirurgicale (fistules digestives, occlusion vraie).



Question no 16 : Quels sont les risques de dysfonctionnement de cette néovessie ?


Le plus urgent à diagnostiquer est la rétention aiguë d’urine. Elle doit être évoquée en cas de douleurs abdominales, de fièvre, de malaise, d’affections inexpliquées, de fuites d’urines et bien sûr lorsque le patient n’urine plus. C’est une urgence thérapeutique qui nécessite un drainage par une sonde banale. Elle peut être due à un simple bouchon muqueux (26 % des cas lors de la 1re année) ou au contraire être le signe d’une distension pour laquelle une prise en charge par nos infirmières rééducatrices est indispensable. Il faut rappeler la nécessité d’uriner en prenant son temps, souvent en position semi-assise, toutes les trois heures au maximum en exerçant une pression abdominale suffisante pour l’expulsion des urines tout en relâchant le périné. Il peut s’y associer des auto-massages abdominaux facilitateurs.

En cas d’absence de reprise des mictions, les autosondages seront appris au patient en utilisant la technique du sondage propre non stérile.



Question no 17 : Comment fonctionne la vessie à long terme ?


À long terme (≥5 ans), la néovessie en « Z » joue son rôle de réservoir à vidange régulière dans 86,8 %. La continence diurne semble être satisfaisante (pas de garniture) pour 75 % des patients alors que de nuit il semble exister une dégradation ; ces résultats à plus de 5 ans sont moins bons que ceux publiés après 2 ans.



Question no 18 : L’obésité est-elle une contre-indication à la néovessie ?


Non. Bien au contraire, la néovessie semble bien plus adaptée que le Bricker. En effet, la réalisation de stomie chez les patients à parois épaisses pose de nombreux problèmes. À l’opposé, nous avons l’expérience de patients obèses ou hyper-obèses pour lesquels la néovessie a été réalisée sans difficulté. En particulier, dans notre série sur les 13 % d’obèses morbides, 9 patients pesaient plus de 130kilos et avaient un index de masse corporelle>45. Les taux de continence à long terme dans cette population spécifique sont identiques aux patients non obèses. Cette expérience est partagée par d’autres équipes.



Références



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