Recherche de facteurs lithogènes au cours des lithiases oxalo-calciques : enquête épidémiologique

25 juin 2016

Auteurs : H. Kaaroud El Jery, A. Harzallah, S. Chouchi, E. Talbi, H. Baccouch, J. Abdelmoula, A. Bouzouita, M. Chebil, F. Ben Hamida, T. Ben Abdallah
Référence : Prog Urol, 2016, 8, 26, 450-456
Introduction

La lithiase oxalo-calcique est la plus fréquente des lithiases urinaires. Les modifications des habitudes alimentaires, du niveau socio-économique et sanitaire des populations expliquent sa progression. Le but de notre étude était de déterminer les facteurs lithogènes métaboliques incriminés dans sa genèse et de préciser ses étiologies.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective portant sur 100 patients, ayant des lithiases oxalo-calciques identifiées par l’étude morpho-constitutionnelle, colligés dans notre service sur une période de 5ans (2008–2013). Nous avons analysé les données cliniques, radiologiques et métaboliques.

Résultats

Il s’agissait de 73 hommes et de 27 femmes (sex-ratio : 2,7), d’un âge moyen de 44,8ans. L’enquête alimentaire a révélé un apport calcique insuffisant dans 87 % des cas. Les calculs étaient bilatéraux (53 %), de siège rénal (85 %) et majoritairement recueillis après intervention urologique (74 %). Les anomalies urinaires étaient une densité urinaire élevée (36 %), une hypocitraturie (34 %), une hypomagnésurie (32 %) et une hypercalciurie de débit (21 %) ou de concentration (23 %). La cristallurie était positive dans 44 % des cas, la Weddellite était la forme cristalline la plus fréquente. L’analyse infrarouge a montré que 81 % des calculs présentaient une composition hétérogène. La Whewellite pure ou associée à d’autres composés était majoritaire (31 %). La lithiase oxalo-calcique primitive était l’étiologie la plus fréquente (69 %). Parmi les étiologies secondaires, le diabète était le plus fréquemment retrouvé (10 %).

Conclusion

Notre étude épidémiologique de la lithiase oxalo-calcique nous a permis d’identifier la fréquence élevée de l’hyperoxalurie alimentaire expliquée en partie par un faible apport calcique et une phytothérapie riche en oxalate.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La fréquence de la maladie lithiasique n'a cessé d'évoluer, elle varie selon les pays de 3,5 % à 18 % de la population [1, 2]. Jusqu'à la fin du dix-neuvième siècle, la lithiase urinaire était essentiellement vésicale, constituée de purines et de phosphate de calcium [1]. Aujourd'hui, la lithiase urinaire est de siège rénal et de nature oxalo-calcique dans 70 à 80 % des cas [3]. L'oxalate de calcium est le constituant majoritaire d'environ 50 % des calculs chez la femme et de 75 % chez l'homme [4]. Environ 5 à 10 % des sujets lithiasiques ont une forme sévère avec des récidives multiples [1].


Toutes les enquêtes épidémiologiques montrent que l'alimentation, associée probablement à une susceptibilité individuelle, est l'un des principaux facteurs modulant le risque de formation de calculs chez l'adulte [5]. L'association du bilan métabolique à l'étude morpho-constitutionnelle du calcul permet ainsi une identification plus fiable des facteurs de risque impliqués dans le processus lithiasique.


Le but de cette étude était d'évaluer les facteurs de risque lithogènes et d'identifier leurs étiologies afin d'instaurer les moyens adaptés à la prévention de leurs récidive.


Patients et méthodes


Nous avons réalisé une étude descriptive, rétrospective et monocentrique portant sur 100 patients ayant des lithiases oxalo-calciques colligés dans notre service durant la période allant de 2008 à 2013.


Nous avons retenu les patients adressés pour un bilan étiologique d'une maladie lithiasique et dont l'analyse morpho-constitutionnelle d'un calcul a objectivé sa nature oxalo-calcique. Les patients ont été recrutés à partir des consultations de néphrologie et d'urologie.


Tous les patients ont eu un bilan métabolique qui a été réalisé selon les recommandations de Daudon et al. [6]. On a réalisé un protocole d'exploration approfondi comportant le dosage dans le sang et dans les urines de 24heures du : calcium, phosphate, acide urique, créatinine, urée, sodium ainsi que la densité et le pH urinaires avec un ionogramme sanguin complet et les dosages sanguins et urinaires des phosphates et du magnésium et le dosage urinaire de l'oxalate et du citrate.


Nous avons exclu de cette série les patients ayant une insuffisance rénale chronique avec une clairance de la créatinine≤60mL/min.


Nous avons précisé pour chaque patient, le sexe, l'âge lors de l'analyse du calcul, les antécédents personnels et familiaux, la notion de consanguinité chez les apparentés, l'enquête sur les habitudes alimentaires dont le recours à la phytothérapie, le siège et le mode d'élimination des calculs, le nombre de récidive des calculs, les données de l'examen clinique (poids, taille, pression artérielle, indice de masse corporelle), le bilan métabolique de lithiase urinaire et les données de l'analyse morpho-constitutionnelle.


Les apports calciques et caloriques ont été calculés au moyen du logiciel diététique BILNUT 4.1. La fonction rénale a été évaluée selon la formule MDRD.


L'indice de masse corporelle (IMC) a été calculé en divisant le poids par le carré de la taille et exprimé en kg/m2. Un surpoids a été défini par un IMC entre 25 et 29,9kg/m2 et l'obésité a été définie par un IMC>30kg/m2.


Un déficit ou une carence en 25 OH vitamine D3 ont été définis selon les recommandations de la fondation internationale (kidney disease improving global outcome [KDIGO]) [7]. Une carence était définie par un taux entre 16 et 30ng/mL et un déficit par un taux ≤15ng/mL.


L'étude morphologique a été réalisée par visualisation microscopique à l'aide d'un stéréomicroscope. L'analyse infrarouge des calculs a été réalisée au moyen d'un spectrophotomètre.


La classification morpho-constitutionnelle a été basée dans notre étude sur la classification de Daudon et al. [8].


Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel 2003 et analysées au moyen du logiciel SPSS version 20.0.


Nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives.


Nous avons calculé des moyennes et déterminé l'étendue (valeurs extrêmes=minimum et maximum) pour les variables quantitatives.


Résultats


L'âge moyen des patients était de 44,8ans (18 à 73ans). La répartition de la population en trois tranches d'âges a trouvé que 44 % des patients avaient moins de 45ans, 48 % avaient un âge compris entre 45 et 60ans et seulement 8 % étaient âgés de plus de 60ans.


Il s'agissait de 73 hommes et 27 femmes. Le sex-ratio (H/F) était, tous âges confondus de 2,7. Un pic de fréquence de la lithiase a été observé aussi bien chez l'homme que chez la femme à la quatrième décennie (Figure 1). La prédominance masculine a été observée dans toutes les tranches d'âge.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition selon l'âge et le genre de la population étudiée.




Une consanguinité familiale a été retrouvée chez 29 % de la population étudiée. Il s'agissait d'une consanguinité du premier degré dans 16 % des cas. Une maladie lithiasique a été rapportée chez 45 % des parents avec un nombre moyen de 1,75 membre atteint (1-7 membres par famille).


Notre enquête alimentaire a concerné 92 % des patients et a comporté l'estimation des apports caloriques et calciques quotidiens.


Parmi les femmes, 33 % avaient un apport calorique faible (<2000Kcal/j), 17 % étaient dans les normes (2000-2500Kcal/j) et 50 % avaient un apport calorique excessif (>2500Kcal/j). Parmi les hommes, 31 % avaient un apport calorique faible (<2500Kcal/j), 33 % étaient dans les normes (2500-3000Kcal/j) et les 35 % restants avaient un apport excessif (>3000Kcal/j).


Un apport calcique insuffisant (<800mg/j) a été noté dans 87 % des cas et seulement 5 % avaient des apports calciques élevés (>1000mg/j).


Un apport protidique élevé variant de 1,1 à 1,6g/kg/j a été retrouvé chez 29 % des patients et un apport excessif en sel, de 9,2 à 19,4g/j, a été retrouvé chez 48 % des patients. L'association d'au moins deux facteurs lithogènes a été notée dans 66 % des cas.


Une utilisation de phytothérapie pour dissoudre les calculs était notée chez 41 % des patients. Elle était à base de céleri et/ou de persil dans 79 % des cas. Les boissons alcoolisées, en particulier la bière dans un but diurétique, étaient consommées par 14 % des patients.


L'IMC moyen des patients était de 28,28kg/m2 avec des extrêmes variant de 18,5 à 42kg/m2. Un surpoids a été retrouvé chez 42 % des patients et 31 % présentaient une obésité.


La créatininémie variait entre 55 et 191μmol/L avec une clairance moyenne de 98,80mL/min/1,73m2.


Concernant les anomalies du bilan métabolique, nous avons retrouvé principalement une hyper calciurie dans 44 % des cas (de débit 21 % et de concentration 23 %) et une densité urinaire élevée dans 36 % des cas. Le reste des anomalies sont synthétisées dans le Tableau 1. Une hyperacidité urinaire a été notée dans 23 % des cas et une diurèse insuffisante chez 42 % des patients.


L'étude de la cristallurie était positive dans 44 % des cas (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Répartition de la cristallurie de nos patients. C1 : Weddellite ; C2 : Whewellite ; CA : carbapatite ; AUO : acide urique.




Le calcul était bilatéral dans 53 % des cas, gauche dans 28 % et droit dans 19 % des cas. Il était rénal dans 85 % des cas et urétéral dans 15 %, associé à un calcul vésical dans 3 % des cas.


L'expulsion du calcul était spontanée dans 26 % des cas et nous avons eu recours à un geste urologique dans 74 % des cas. Il s'agissait d'une chirurgie classique ou néphrolithotomie percutanée (NLPC) dans 13 % des cas, une lithotritie extracorporelle (LEC) seule dans 39 % des cas ou les deux techniques associées dans 22 % des cas.


Une récidive de la maladie lithiasique, avant le début du suivi, a été notée chez 57 % des patients. Les formes multi-récidivantes (>4 récidives) étaient présentes chez 20 % des patients. Les délais de récidives ont varié entre 1 et 12ans avec une moyenne de 2,93 années. Parmi ces patients, 45 % ont présenté leur récidive au cours de la première année.


L'étude morphologique de surface des calculs a montré que 35 % étaient formés par un composé pur dont 22 % de Whewellite et 12 % de Weddellite.


Une association de plusieurs types morphologiques de surface pour un même calcul a été notée pour les 65 % des calculs restants avec une prédominance de l'association Ia+IIb (38 %).


Le noyau était absent dans 13 % des calculs. Il était formé dans 45 % des cas d'un composé pur (Whewellite 31 %, Weddellite 14 %) et dans 34 % des cas sur une plaque de Randall.


L'analyse infrarouge a montré que 81 % des calculs présentaient une composition hétérogène. Le composant principal était la Whewellite dans 31 % des cas (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Répartition en fonction de la composition globale du calcul.




La Whewellite était le composé prépondérant dans les deux sexes. Elle a représenté 26 % des calculs masculins et 41 % des calculs féminins. La Weddellite était le composé principal chez 22 % des hommes et 15 % des femmes. Une association de ces deux formes cristallines, seules ou à d'autres composés, a été retrouvée chez 52 % des hommes et 44 % des femmes.


La Whewellite était la forme cristalline la plus fréquente quel que soit l'âge des patients. Elle représentait 20 % chez les patients âgés de moins de 45ans, 33 % pour la tranche d'âge 45-60ans et 50 % pour les plus de 60ans.


La Weddellite était le composé principal de 18 % des moins de 45ans, de 17 % des patients âgés entre 45 et 60ans et de 25 % des calculs au-delà de 60ans.


Le dosage de la PTH a été effectué chez 61 % et de la vitamine D chez 42 % des patients. Une hyperparathyroïdie secondaire a été objectivée dans 35 % des cas due à un déficit ou une carence en 25 OH vitamine D3. En effet la vitamine D3 était diminuée dans 33 % des cas avec un déficit dans 23 % des cas et une carence dans 10 % des cas.


Les calculs étaient oxalo-dépendants dans 56 % des cas et calcium dépendants dans 44 % des cas.


L'étiologie la plus fréquente chez nos malades était la lithiase oxalo-calcique d'origine alimentaire retrouvée dans 67 % des cas (Tableau 2).


Discussion


Au cours de ces 25 dernières années, la progression de la lithiase oxalo-calcique a été constatée dans la plupart des pays du monde y compris ceux en voie de développement [9]. En Tunisie, aucune étude épidémiologique n'est encore disponible à ce jour. En se basant sur les rares séries à effectifs limités de calculs de l'adulte et de l'enfant [10, 11], il a été constaté depuis la fin des années 1980 une progression des calculs oxalo-calciques, qui ont été observés dans 59,9 % à 65 % des cas [12, 13]. Ces résultats sont comparables à ceux observés dans les pays développés [14].


L'âge moyen de nos patients était de 44,8ans. Ce pic à la quatrième décennie concorde avec les données de la littérature [15]. Dans notre série, les sujets âgés de plus de 60ans ne représentaient que 8 % des patients en accord avec Daudon et Jungers qui rapportent une atténuation évidente du risque lithiasique au-delà de cet âge [1, 2, 4, 16].


Une prédominance masculine évidente a été constatée par la plupart des études. Le sex-ratio H/F dans notre série était de 2,7, il se rapproche de celui de Saidi R. (2,5) [17] et il se situe entre les valeurs de certains pays industrialisés comme l'Espagne (1,26) [18] et la France (2,27) [16].


La Whewellite est la forme cristalline la plus fréquente dans notre série, dans les deux sexes et quelle que soit la tranche d'âge. Cette prédominance a aussi été observée dans la région du Centre Tunisien (51,8 %), et en Afrique du nord [19]. Par contre, en France, elle n'est représentée que dans 39,5 % des lithiases oxalo-calciques [16]. Ces différences seraient en rapport avec des habitudes alimentaires différentes entre les pays développés où l'apport calcique est plus important alors que dans les pays émergents l'alimentation est plus riche en oxalate.


Il existe une forte relation entre la nature cristalline d'un calcul, l'âge et le sexe du patient [16]. Cela reflète à la fois l'évolution des comportements nutritionnels et l'évolution propre du métabolisme en fonction de l'âge.


Chez l'homme, la Weddellite prédomine entre 20 et 30ans. Elle représente à elle seule près de 45 % des calculs, suggérant une proportion élevée d'hypercalciurie, quelle qu'en soit l'origine, endogène ou diététique. Les calculs de Weddellite tendent à régresser avec l'âge. En effet, au-delà de 30ans, la proportion de ces calculs diminue régulièrement au profit de la Whewellite qui constitue 59 % des calculs dans la tranche d'âge 50-59ans [20]. Ceci peut s'expliquer notamment par la baisse de la fonction rénale avec l'âge qui s'accompagne d'une diminution de l'excrétion du calcium urinaire et le déficit en vitamine D plus marqué chez les sujets âgés qui est un facteur de réduction de l'absorption active du calcium par la muqueuse digestive ainsi que la faible consommation de produits laitiers chez le sujet âgé comparativement à l'adulte jeune [21, 22].


Chez la femme de moins de 30ans, la Weddellite est plus fréquente et diminue ensuite, mais beaucoup plus lentement que chez l'homme. Toutefois, la Whewellite reste le composant principal dans toutes les classes d'âge chez la femme [14]. La progression de la Weddellite après l'âge de 50 ans pourrait être liée aux conséquences métaboliques de la prise en charge thérapeutique de la ménopause [14].


Plusieurs études épidémiologiques ont montré une corrélation positive entre l'IMC et le risque de lithiase [23], celui-ci étant plus élevé, pour un même IMC, chez la femme que chez l'homme [24]. Dans notre série nous avons retrouvé une grande proportion de surpoids (42 %) et d'obésité (31 %).


L'augmentation de la fréquence des maladies de surcharge dans nos sociétés, notamment l'obésité, le diabète de type 2 et le syndrome métabolique coïncide avec celle de la lithiase urinaire. Il a été démontré que chez les diabétiques de type 2, la prévalence de la lithiase est plus élevée que dans la population générale [25].


L'enquête alimentaire est une étape primordiale permettant de déterminer, les apports caloriques et calciques et de préciser les habitudes alimentaires propres à chaque patient permettant ainsi d'instaurer une prise en charge hygiéno-diététique [26].


L'augmentation de prévalence de la lithiase calcique s'explique par l'augmentation des apports caloriques [24]. Dans notre série, 85 % des patients avaient des apports caloriques excessifs.


Le débit de la calciurie dépend de l'apport en calcium et en sodium mais surtout de l'apport en protéines animales [2].


De nombreuses études [27, 28] ont démontré que le risque de lithiase rénale est inférieur à 30 % lorsque le régime alimentaire apporte autour 1000mg/j de calcium par rapport à un régime qui en apporte une dose inférieure à 600mg/j [29]. Dans notre étude, une majorité des patients (87 %) étaient concernés par des apports calciques insuffisants (<800mg/j). La phytothérapie, est répandue en Tunisie. Dans notre série, 41 % des patients y ont eu recours.


Certaines plantes peuvent avoir des vertus bénéfiques en matière de calculs d'oxalates de calcium alors que d'autres peuvent s'avérer néfastes. En effet, une grande proportion de nos patients (39 %), ont utilisé des infusions à base de persil et de céleri (79 %) qui sont riches en oxalate.


Le bilan métabolique identifie les facteurs de risque lithogènes endogènes ou nutritionnels [30]. Les anomalies étaient plus fréquentes au niveau du bilan urinaire de nos patients. Quatre-vingt six pour cent d'entres eux ont montré des anomalies dont les plus fréquentes étaient la densité urinaire élevée, l'hypocitraturie et l'hypercalciurie.


La localisation rénale des calculs était plus fréquemment retrouvée chez nos patients (85 %) alors que les calculs urétéraux ne représentaient que 15 % des cas. Cette prédominance de la lithiase rénale est retrouvée, également, dans les séries d'Afrique du nord [15, 19], alors que Daudon rapporte une diminution progressive de la fréquence des calculs intra-rénaux en rapport avec une taille des calculs plus réduite qu'autrefois, ce qui facilite leur engagement dans l'uretère [14].


Le recours à une intervention urologique est le traitement le plus fréquent puisqu'il a concerné 74 % des calculs de notre série. Nos résultats étaient comparables à ceux du centre tunisien et de l'ouest algérien [12, 15].


Daudon et Knebelmann ont subdivisé les causes des lithiases oxalo-calciques en primitives et secondaires [26]. Nous avons adopté cette approche pour classer les étiologies des calculs de notre série. La lithiase oxalo-calcique primitive représentait l'étiologie la plus fréquente dans notre série (67 %). Parmi les principaux facteurs lithogènes, la faible diurèse était le facteur le plus fréquent.


L'hypercalciurie est le deuxième facteur de cristallisation oxalo-calcique décrit dans la littérature [31]. Elle est parfois due à un apport alimentaire élevé de calcium, parmi nos patients, 5 % seulement étaient concernés par cette étiologie. Beaucoup plus souvent, elle est la conséquence d'une hypercalciurie idiopathique. Cette anomalie est fréquente dans la littérature, elle touche 1 à 2 % de la population [15]. L'hypercalciurie idiopathique représentait 15 % des étiologies dans notre série.


L'hyperoxalurie résulte soit d'un faible volume des urines, qui augmente parallèlement la concentration du calcium, soit à l'ingestion d'aliments riches en oxalate. Le plus souvent dans notre série, il s'agissait d'un apport alimentaire excessif ou faisant suite à la phytothérapie (39 % des patients).


Les lithiases oxalo-calciques secondaires représentent moins de 10 % des étiologies dans la littérature mais sont importantes à diagnostiquer car elles nécessitent un traitement spécifique [26].


Parmi ces étiologies, le syndrome métabolique, l'obésité et l'HTA ont souvent été incriminés dans la lithogenèse. L'obésité est reconnue comme un facteur de risque lithogène, essentiellement urique mais aussi oxalo-calcique [24]. Elle est responsable principalement d'une hyperacidité urinaire et d'une hypocitraturie [32]. Le diabète est un facteur de risque pour développer un calcul rénal par diminution de l'excrétion urinaire de citrate et augmentation de celle de calcium. Il était la cause de 10 % des lithiases dans notre série.


La maladie de Cacchi-Ricci apparaît comme la plus fréquente des malformations de l'appareil urinaire [33], elle a été retrouvée chez 2 % de nos patients. Elle reste souvent asymptomatique et méconnue, ce qui fait que sa fréquence chez les lithiasiques est très certainement sous-estimée [33, 34].


Conclusion


Malgré les avancées technologiques du traitement urologique de la lithiase urinaire, notre étude épidémiologique révèle l'importance de sa prise en charge prophylactique. L'évaluation objective du risque lithogène oxalo-calcique est essentielle afin de permettre une modulation individuelle.


Les principaux facteurs lithogènes identifiés étaient l'hyperoxalurie alimentaire expliquée en partie par un faible apport calcique et une phytothérapie riche en oxalate.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Anomalies métaboliques retrouvées chez nos patients.
Anomalie  Définition de l'anomalie (en mmol/24h) 
Nombre (%) 
  Homme  Femme   
Hypocitraturie   <1,5  <1,5  34 
Hypomagnésémie   < <3,5  32 
Hyperoxalurie   ≥0,5  ≥0,5  32 
De débit      18 
De concentration      14 
Hyperuricurie   ≥ ≥4,5  16 
Hyperphosphaturie   >30  >30 
Natriurèse élevée   >150  >150 
Hypercalciurie   ≥ ≥ 44 
Densité urinaire élevée   >1020  >1020  36 





Tableau 2 - Principales étiologies des lithiases.
Étiologie  Fréquence (%) 
Hypercalciurie d'origine alimentaire   67 
Hyperoxalurie Iaire  
SPA associée à une iléite inflammatoire  
Hypercalciurie idiopathique   15 
Lithiase calcique secondaire    
Diabète  10 
Hyperparathyroïdie Iaire 
Cacchi-Ricci 
LES 



Légende :
IIaire : secondaire ; Iaire : primaire ; LES : lupus érythémateux systémique ; SPA : spondylarthropathie ankylosante.


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