Profil urodynamique des troubles vésico-sphinctériens persistants après cure de valves de l’urètre postérieur

25 mars 2015

Auteurs : L. Riah, K. Belhaj, F. Lmidmani, A. El Fatimi, Y. El Kettani, M. El Ayoubi, R. Rabii, F. Meziane, F. El Atiqi, H. Sbai
Référence : Prog Urol, 2015, 4, 25, 217-223
But

Faire le point sur le profil urodynamique des dysfonctionnements vésico-sphinctériens persistants après chirurgie des valves de l’urètre postérieur (VUP).

Patients et méthodes

Étude descriptive prospective sur 3ans d’une série de cas qui a porté sur 35 garçons présentant des troubles urinaires sur VUP opérées, colligés à la consultation d’urodynamique au service de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle du CHU Ibn Rochd, en collaboration avec les services d’urologie du CHU Ibn Rochd et de chirurgie pédiatrique de l’hôpital d’enfants.

Résultats

L’âge moyen est de 7,56ans. Les troubles urinaires sont dominés par les infections urinaires à répétition et les fuites urinaires. Le bilan morphologique est marqué par la dilatation constante des voies urinaires avec vessie de lutte ; 18 enfants ont une insuffisance rénale chronique terminale dont 8 sont candidats à la greffe. Pour le bilan urodynamique (BUD) : à la débitmétrie, une dysurie avec un résidu post-mictionnel significatif chez 14 enfants ; à la cystomanométrie, une hyperactivité vésicale chez 20 enfants, 9 vessies sont hypotoniques hypoactives de grande capacité, 6 bilans sont normaux.

Discussion/conclusion

Les explorations urodynamiques trouvent tout leur intérêt lorsque les troubles mictionnels persistent après section endoscopique des valves malgré un bon résultat radiologique. Par notre étude, nous avons dépisté des dysfonctionnements vésico-sphinctériens semblables à ceux décrits dans la littérature ce qui a permis d’adapter les thérapeutiques.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les valves de l'urètre postérieur (VUP) constituent une des principales causes d'obstruction sous-vésicale congénitale, qui est une malformation grave pouvant conduire à l'insuffisance rénale terminale par destruction du parenchyme rénal [1].


Le diagnostic et le traitement précoces ont permis une nette réduction de la mortalité de ces patients, mais le pronostic fonctionnel rénal reste engagé. Malgré une cure efficace des valves, un pourcentage considérable (15-40 %) de ces enfants développeront une insuffisance rénale avant l'adolescence et 1 % des enfants en attente de greffe rénale sont porteurs de VUP ; d'où l'intérêt de la réalisation d'un bilan urodynamique devant tout trouble mictionnel persistant après cure de VUP pour assurer un meilleur suivi [2, 3].


À travers une série de cas, nous avons essayé de mettre le point sur l'intérêt du BUD dans le suivi des VUP opérées.


Patients et méthodes


Il s'agit d'une étude prospective descriptive d'une série de cas réalisés sur une période de 3ans (janvier 2011 à décembre 2013), incluant des patients présentant des troubles de vidange vésicale persistants après traitement chirurgical de valves de l'urètre postérieur (résidu post-mictionnel, vessie de petite taille, infections à répétition, incontinence, dysurie ou rétention), tous adressés par des services de pédiatrie chirurgicale ou d'urologie en vue de réaliser le BUD dans notre structure. Ont été exclus de l'étude les enfants âgés de moins de 3ans vu la difficulté de la réalisation du BUD à cet âge ou les enfants qui présentaient une infection urinaire le jour de l'examen (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Appareil d'urodynamique utilisé dans notre étude.




L'étude de nos patients a été basée sur une analyse clinique minutieuse ainsi que sur des bilans radiologiques et biologiques préalables avant de réaliser le bilan urodynamique proprement dit.


Bilan clinique


Parmi les données colligées auprès de nos patients, figuraient l'âge, le déroulement de la grossesse, le mode d'accouchement, le poids de naissance, le développement psychomoteur, les symptômes révélateurs des valves, l'âge de la chirurgie, la nature des gestes réalisés ainsi que les troubles urinaires actuels et le mode mictionnel adopté. Nous avons porté une attention particulière au traitement entrepris chez les patients afin de le prendre en considération dans nos résultats urodynamiques par la suite, surtout pour les médicaments qui visaient le comportement vésico-sphinctérien.


Un examen clinique a été réalisé précisant entre autres le statut staturo-pondéral, la coloration des conjonctives, l'existence d'un globe vésical, un gros rein, une cicatrice chirurgicale, un orifice de stomie ou une malformation apparente.


Bilan paraclinique


Nous avons analysé le bilan morphologique le plus récent afin d'avoir une idée sur l'état actuel de l'appareil urinaire ; il comprenait essentiellement l'échographie vésico-rénale, l'UCR plus ou moins la scintigraphie rénale.


Le bilan biologique était fait d'un bilan rénal (urée et créatinine sanguines), mais également un examen cytobactériologique des urines afin de s'assurer de leur stérilité, condition requise pour la réalisation du BUD.


Bilan urodynamique


Le protocole du BUD consistait en :

une débitmétrie sur une vessie moyennement pleine ;
la mesure du résidu post-mictionnel (RPM) par sondage urinaire ;
une cystomanométrie en utilisant un cathéter vésical, la sonde utilisée est de petit calibre, Charrière 6 ou 8, souple et à double courant relié à un capteur de pression, permettant de suivre sur l'écran d'un ordinateur les variations de pressions au niveau de la vessie durant son remplissage qui se fait à un débit de 20mL/min (le débit de perfusion minimal pour notre appareil) de solution saline réchauffée à 37°C ;
des patchs d'EMG périanaux pour détecter une éventuelle dyssynérgie vésico-sphinctérienne ;
une profilométrie non réalisée par manque de valeurs références concernant la pression de clôture maximale normale chez les enfants.


Résultats


Sur 74 enfants vus à la consultation d'urodynamique, 35 garçons ont été inclus, âgés de 3 à 15ans avec une moyenne de 7,56ans.


L'âge moyen de la cure des valves est de 3,52ans, par résection endoscopique de valves.


Les troubles urinaires étaient dominés par les infections urinaires à répétition et l'incontinence.


Vingt-cinq enfants (71 %) étaient sous traitement médical sous forme d'antibioprophylaxie au long cours, anticholinergiques, alpha-bloquants ou des traitements adjuvants dans le cadre de l'insuffisance rénale.


Le bilan morphologique réalisé était marqué par la dilatation constante des voies urinaires avec vessie de lutte chez tous nos patients.


Quinze patients avaient un reflux vésico-urétéral mis en évidence par l'UCR, de grade III au grade V selon la classification internationale.


Dix-huit enfants (51 %) avaient une insuffisance rénale terminale dont 8 étaient en attente d'une greffe rénale.


Résultats du BUD


À la débitmétrie


Nous avons objectivé une dysurie chez 14 patients (40 %), avec un résidu post-mictionnel supérieur à 100mL chez 10 patients et non significatif dans 4 cas, alors que chez 16 enfants (46 %) la débitmétrie était considérée normale (Figure 2, Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de débitmétrie normale chez un enfant opéré pour VUP.




Figure 3
Figure 3. 

Dysurie à la débitmétrie chez un enfant opéré pour VUP.




Dans 5 cas, elle a été non faite ou ininterprétable du fait de la non-coopération des enfants de bas âge.


À la cystomanométrie


Les éléments analysés étaient les suivants : la capacité vésicale fonctionnelle, la compliance et la présence ou non de contractions vésicales désinhibées :

la capacité vésicale mesurée selon la formule de Hjälmås [4] : capacité vésicale (enmL)=(âge en années+1)×30, était diminuée chez 7 patients (20 %) et normale pour le reste des patients ;
une hyperactivité détrusorienne a été retrouvée chez 20 (57 %) enfants dont 13 à vessie hypocompliante (Figure 4). L'apparition des hyperactivités étaient très précoce dès le début du remplissage, en moyenne vers 72mL de remplissage, avec fuites concomitantes dans 17 cas. Nous n'avons noté aucune corrélation entre la pression détrusorienne et l'apparition de fuites ;
9 (26 %) vessies étaient hypotoniques hippocratiques de grande capacité. Enfin, 6 (17 %) bilans étaient normaux ;
nous n'avons pas objectivé de dyssynérgie vésico-sphinctérienne à l'enregistrement EMG permictionnel dans notre série (Tableau 1).


Figure 4
Figure 4. 

Cystomanométrie montrant une vessie hyperactive hypocompliante à l'origine de fuites urinaires (LP) chez un enfant opéré pour VUP.




Pour ce qui est de la conduite thérapeutique, elle a été fortement liée aux résultats du BUD. Ainsi, chez les enfants qui ont présenté des vessies instables, les doses de l'anticholinergique ont été adaptées avec calendrier mictionnel et sondage intermittent en cas de résidu post-mictionnel important. Pour la dysurie, la plupart des patients ont été mis sous alpha-bloquants plus ou moins une exploration radiologique de l'obstacle sous-vésical.


Douze (35 %) des patients nous ont été adressés par leurs pédiatres pour BUD de contrôle après, en moyenne, une année du 1er bilan (Figure 5, Figure 6).


Figure 5
Figure 5. 

Cystomanométrie montrant une vessie hyperactive de très mauvaise compliance (6mL/cmH2 O à 100mL de remplissage) chez un enfant de 5ans opéré pour VUP.




Figure 6
Figure 6. 

Cystomanométrie de contrôle après mise sous anticholinergique pendant 8 mois montrant une amélioration de la compliance et disparition des pics d'hyperactivité.





Discussion


Les VUP constituent la cause la plus fréquente d'obstruction du bas appareil chez le petit garçon ; leur incidence est estimée entre 1/4000 à 1/8000 naissances masculines et peut même augmenter si on inclut les fÅ“tus avortés et la découverte à l'âge adulte. Bien que la résection soit réalisée de plus en plus tôt, les conséquences sur le fonctionnement de la vessie sont majeures, puisque des troubles fonctionnels vésicaux temporaires ou permanents sont observés chez près de 75 % des patients [1, 5].


Devant une suspicion de VUP, l'échographie vésico-rénale est l'examen à demander en première intention. Simple, non invasive et disponible, elle permet de mettre en évidence la répercussion sur le haut appareil et les signes de vessie de lutte.


L'urétrocystographie rétrograde est l'examen radiologique de référence ; le cliché permictionnel permet de bien étudier l'urètre [6, 7, 8]. La scintigraphie urinaire au DMSA est utile en présence d'infections urinaires fébriles à répétition pour identifier les cicatrices rénales [7, 8].


La prise en charge thérapeutique des VUP dès la naissance repose sur l'indication d'un drainage vésical, la lutte contre l'infection, puis la résection endoscopique des valves après confirmation du diagnostic. [9, 10].


L'urodynamique reste un examen de seconde intention par rapport à la radiologie pour poser le diagnostic des VUP. Cependant, il prend toute son importance dans la surveillance des valves opérées pour vérifier la levée de l'obstacle et la persistance des troubles mictionnels [4].


Résultats urodynamiques en cas de VUP opérées


Le bilan urodynamique doit être réalisé dès qu'apparaissent des troubles de la vidange vésicale : résidu post-mictionnel, vessie de petite taille, infections à répétition, incontinence. Très peu d'études ont été publiées concernant l'étude urodynamique des troubles vésico-sphinctériens persistants après cure de valves de l'urètre postérieur [11, 12, 13].


Ce bilan fonctionnel est le seul qui permet de proposer des solutions thérapeutiques adaptées (traitement pharmacologique, rééducation, etc.) ; il a également une valeur pronostique, puisque les vessies hypocompliantes et celles hyperactives et hypocontractiles ont un grand risque d'évolution vers une insuffisance rénale terminale [5].


Un calendrier mictionnel est souhaitable avant la réalisation du BUD. Sur 3jours, il renseigne sur la fréquence des mictions, ses horaires, le volume uriné, la survenue de fuites et les circonstances déclenchantes.


L'urodynamique étudie le fonctionnement vésico-sphinctérien à travers plusieurs examens. Néanmoins, il faut savoir qu'il existe des particularités de réalisation et d'interprétation de ce bilan chez l'enfant.


La débitmétrie est facile à réaliser mais difficile à interpréter chez le petit enfant. Le débit dépend du volume uriné, de la force de contraction du détrusor et des résistances urétrales. Il varie avec l'âge de l'enfant, sa surface corporelle et entre garçons et filles. Il fait appel à des tables de référence [7, 8] ou à des formules. Ainsi, Hjälmås [4] a montré qu'il existait une relation linéaire entre le débit maximum et la racine carrée du volume de miction :


Plus le patient est jeune, plus il est difficile d'interpréter le débit maximum car le volume uriné est alors souvent faible. Dans cette situation, l'aspect de la courbe a plus d'importance. Normalement, elle est monophasique harmonieuse avec un aspect en forme de cloche.


La débitmétrie, premier temps de l'exploration urodynamique, est d'un grand intérêt dans la surveillance postopératoire d'autant plus qu'elle est facile à réaliser et à répéter [4, 13, 14]. La disparition de l'obstacle se traduira par une augmentation du débit. Si l'aspect postopératoire radiologique de l'urètre n'a pas immédiatement son aspect normal, la normalisation de la débitmétrie permet de lever les doutes sur un obstacle résiduel et d'éviter une endoscopie de contrôle inutile. Par contre, si la débitmétrie reste peu ou pas différente en pré- et postopératoire, on peut alors penser que l'ensemble des troubles était en relation avec soit un problème vésico-sphinctérien fonctionnel, soit dans certains cas, à une insuffisance de contractilité détrusorienne [14, 15].


La cystomanométrie doit être réalisée chez un enfant calme et coopérant. La sonde utilisée est de petit calibre, Charrière 6 ou 8, souple et à double courant, l'un pour la perfusion, l'autre pour la mesure des pressions. Le remplissage de la vessie doit être lent, de 5 % à 10 % de la capacité vésicale, avec du sérum physiologique tiédi entre 21°C et 37°C [12].


Tous les événements survenant lors de l'examen doivent être notés (pleurs, mouvements, cris) pour pouvoir interpréter une augmentation brutale de la pression vésicale. Différentes mesures sont effectuées :

la pression intravésicale est une donnée fondamentale puisqu'à partir de 40cmH2 O, le risque d'altération du haut appareil urinaire est élevé [4, 10, 11] ;
la capacité vésicale : pour pouvoir interpréter un examen urodynamique, il est nécessaire d'estimer la capacité vésicale théorique du patient. Chez l'enfant, elle varie avec l'âge, le poids et le sexe. De multiples formules ont été décrites pour l'évaluer [9, 10]. Après l'âge de 2ans, les meilleures approximations sont données par les formules :
∘
de Hjälmås [4] : capacité vésicale (enmL)=(âge en années+1)×30,
∘
ou de Koff : capacité (en mL)=(âge+2)×30 ;


la capacité vésicale fonctionnelle est le volume vésical à partir duquel une fuite ou une miction survient ;
la compliance vésicale : elle représente la capacité de la vessie à se laisser distendre durant la phase de remplissage. Elle est le rapport de l'augmentation de volume vésical à l'augmentation de pression, pendant la phase de remplissage. Sa valeur n'est valable qu'en l'absence de fuite lors de l'examen. Normalement, DV/DP est supérieur à 30cmH2 O. L'interprétation de la compliance est indissociable de l'aspect de la courbe de manométrie [15, 16] ;
l'activité vésicale : normalement, le remplissage vésical se fait à basse pression grâce aux propriétés viscoélastiques du détrusor et à l'absence de contraction vésicale. La courbe de cystomanométrie détecte la présence, l'amplitude et le volume vésical d'apparition des contractions détrusoriennes lors du remplissage vésical. On parle de vessie hyperactive lorsque des contractions désinhibées surviennent pour des faibles volumes. Elles sont classiquement supérieures à 15cmH2 O. Au contraire, on parle de vessie hypoactive lorsque les contractions vésicales surviennent pour des volumes anormalement élevés [16] ;
la phase de miction : elle résulte de la contraction vésicale et du relâchement simultané des sphincters urétraux et du plancher pelvien. L'enregistrement électromyographique de l'activité musculaire périnéale est réalisé à l'aide d'électrodes de surface. Il permet de détecter une dyssynergie vésico-sphinctérienne si l'activité musculaire ne diminue pas lors de la miction.


Le comportement vésical évolue dans le temps avec, semble-t-il, le passage pour certains patients d'une vessie hyperactive à une vessie hypoactive, hypotonique à l'adolescence [13, 16].


Dans une étude réalisée en 2004 par Ghanem et ses collaborateurs sur le devenir à long terme des fonctions vésico-rénales, des anomalies du bilan urodynamique ont été retrouvées chez 93 des 116 garçons inclus dans l'étude (80 %) et dans 23 cas (20 %) le BUD était normal. Le profil urodynamique retrouvé : une hypocompliance vésicale dans 30 cas (26 %), une hyperactivité détrusorienne dans 44 cas (38 %), une dyssynergie vésico-sphinctérienne chez 31 enfants (27 %), une augmentation de la capacité vésicale dans 34 cas (29 %) et réduite chez 14 garçons (12 %), et un important résidu post-mictionnel supérieur à 10 % du volume uriné était présent chez 47 garçons. Soixante pourcent des patients qui présentaient une association d'une hypocompliance vésicale et une hyperactivité détrusorienne étaient au stade d'insuffisance rénale terminale [3].


Une autre étude en 2002, Lopez Pereira a rapporté 22 cas d'insuffisance rénale au stade terminal chez 22 garçons opérés pour VUP dont 89 % présentaient une hypocompliance vésicale objectivée sur le bilan urodynamique [5].


À travers notre étude, nous avons pu détecter les dysfonctionnements urodynamiques semblable à ceux décrits dans la littérature, ce qui nous a permis dans certains cas d'expliquer les troubles urinaires présents. Le meilleur exemple est celui des enfants qui ont présenté des fuites urinaires ou une énurésie et chez qui nous avons objectivé une hyperactivité détrusorienne ; leur traitement reposait essentiellement sur l'instauration d'un anticholinergique à dose minimale efficace en surveillant les effets secondaires : oxybutynine 0,3-0,5mg/kg/j en 2-3 prises/j, associé à un calendrier mictionnel régulier et un sondage intermittent si l'hyperactivité vésicale est associée à la présence d'un résidu post-mictionnel. Dans les cas rebelles aux anticholinergiques ou en cas d'intolérance, l'injection de toxine botulinique en intradétrusorien est indiquée à répéter de 3 à 6 mois selon la persistance de l'effet souhaité. Le traitement chirurgical (agrandissement vésical) est réservé en cas d'échec de toutes les thérapeutiques médicales [17, 18].


Pour ce qui est des infections urinaires répétées, nous les avons corrélées à la mauvaise vidange vésicale soit par persistance de l'obstruction organique, présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne neurologique associée, dont le traitement repose sur les alpha-bloquants type alfuzosine à doses pédiatriques de 0,1 à 0,2mg/kg/j, associée à une rééducation périnéale par biofeedback, dont les résultats sont excellents chez l'enfant, pour essayer de relâcher les muscles périnéaux au cours de la miction et assurer une vidange complète par relâchement sphinctérien [18], soit par hypoactivité détrusorienne séquelle de l'obstruction chronique ou iatrogène traitée essentiellement par un sondage intermittent pour éviter les infections [18].


Toutefois, tous les troubles n'ont pas trouvé leur explication puisque chez 6 enfants (17 % des cas) le BUD a été strictement normal.


Nous avons ainsi montré l'intérêt du BUD dans la surveillance de nos patients, le profil urodynamique des dysfonctionnements vésico-sphinctériens persistants chez les patients opérés pour VUP dominés essentiellement par l'hyperactivité détrusorienne et l'hypocompliance vésicale compromettant à long terme la fonction rénale. Ces résultats nous ont aussi permis l'adaptation du traitement de ces patients. Néanmoins, notre étude se trouve confrontée à certaines limites : notamment, la taille de l'échantillon qui est réduite en comparaison avec la prévalence des VUP dans notre pays et l'absence de BUD de contrôle chez la majorité des patients. Cela s'explique en partie par le coût de ce bilan et sa faible disponibilité dans tout le Maroc avec quasiment l'absence de centres d'exploration urodynamique pédiatrique.


Nos résultats restent alors préliminaires et constituent un premier pas pour des études plus étendues à un échantillon plus important et plus pointues concernant le suivi de ces patients.


Conclusion


Le bilan urodynamique reste un outil incontournable dans la surveillance et la prise en charge des troubles urinaires persistants après cure des VUP qui aboutissent dans un grand nombre de cas à une détérioration de la fonction rénale. Il faut savoir indiquer ce bilan et l'interpréter tout en considérant la particularité de sa réalisation chez l'enfant.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Tableau résumant les principales anomalies urodynamiques retrouvées chez nos patients.
  Nombre  Pourcentage 
Débit urinaire      
Normal  16  46 
Diminué  14  40 
Ininterprétable  14 
Résidu post-mictionnel      
Supérieur à 100mL  10  28,5 
Inférieur à 100mL  11,5 
Capacité vésicale      
Normale  19  54 
Diminuée  20 
Augmentée  26 
Compliance      
Normale  13  37 
Diminuée  13  37 
Importante  26 
Hyperactivité détrusorienne      
Présence  20  57 
Absence  15  43 
Fuites concomitantes   17  48 
Volume de remplissage correspondant aux hyperactivités      
0-100mL  15  42 
100-200mL  05  14 
Au delà de 200mL 
Dyssynergie VS      
Présente 
Absente  35  100 




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