Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 1 : Introduction

23 juin 2007

Mots clés : Rapport, Neuro-urologie, vessies neurogènes
Auteurs : E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 323-327
Introduction et Avant Propos

Emmanuel Chartier-Kastler

46 ans, urologue depuis 1991 exerce à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière (Paris) depuis 1992. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris et ancien CCA, il est Professeur des Universités (faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Paris VI) et chirurgien des hôpitaux depuis 2001. Titulaire d'un doctorat és-sciences, il a rapidement pris en charge à la demande de ses Maîtres les Professeurs Christian Chatelain et François Richard la gestion de l'activité clinique et de recherche concernant les troubles mictionnels et plus particulièrement l'incontinence urinaire et la neuro-urologie. Ainsi il a la charge des consultations multidisciplinaires d'incontinence urinaire et de neuro-urologie de nombreux centres de rééducation de la région Ile de France et tout particulièrement de celle de l'hôpital Raymond Poincaré à Garches dans l'unité du Professeur Pierre Denys (service du Pr P Azouvi, successeur du Pr. B Bussel). Il est membre du GENULF depuis 1995 (ancien secrétaire général de 2000 à 2005) et du comité de neuro-urologie de l'AFU (ancien coordonnateur de 1999 à 2005). Il est membre de l'International Continence Society (ICS), de l'International Spinal Cord Society (ISCOS) et participe aux activités annuelles de l'European Society of Neuro-Urology de l'EAU. Ses activités de recherche clinique l'ont amené à travailler particulièrement sur les endoprothèses uréthrales, la neuro-modulation sacrée, l'usage de la toxine botulique et les traitements non chirurgicaux de l'HBP en urologie. Le développement de l'expertise chirurgicale en neuro-urologie du service où il exerce, le place au coeur de la formation des jeunes équipes urologiques en neuro-urologie.

Alain Ruffion

38 ans, urologue depuis 1999 exerce au Centre Hospitalier Lyon Sud (Lyon). Ancien interne des Hôpitaux de Lyon et ancien CCA, il est Praticien Hospitalo-Universitaire (Faculté de médecine Lyon Sud, UCBL Lyon I) depuis 2003. Titulaire d'un doctorat ès-sciences, il a pris en charge, à la demande de ses maîtres les professeurs Paul Perrin et Albert Leriche l'activité clinique et de recherche concernant l'incontinence urinaire et la neuro-urologie. Il s'occupe notamment de la coordination de cette activité au sein de l'hôpital de rééducation Henry Gabrielle (St Genis Laval). Il est membre du Genulf depuis 2005, du comité de neuro-urologie depuis 2002 (coordonnateur depuis 2005) et de l'European Association of Urology depuis 2005. Ses activités de recherche dans le domaine de la neuro-urologie se sont principalement concentrées sur la toxine botulique intra-détrusorienne.

Partie 1 Introduction

E. Chartier-Kastler - A. Ruffion

ARCHIMBAUD J.: Les complications urinaires des dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques. Journal d'urologie et de néphrologie, 1974. 80(9 bis)

« Vessie neurologique : dysfonctionnement vésico-sphinctérien en rapport avec une affection neurologique [2] ». Cette définition de l'Académie Nationale de Médecine permet de situer le contexte du rapport : toute affection neurologique en état d'altérer peu ou prou le contrôle neurologique de la miction et de la continence. Cette affection fera apparaître un dysfonctionnement dont le classement obéit habituellement au siège prédominant de l'atteinte du système nerveux par la maladie en cause. La classification qui en découle reconnaît encore habituellement les lésions encéphalique, médullaire et du cône terminal et les modifications les plus caractéristiques qu'elles induisent.

Cette vision de la neuro-urologie reste très pragmatique et satisfait le besoin de recherche de facteurs pronostiques selon le site lésionnel. Si la neuro-urologie représente une « sur-spécialité » particulière de l'urologie, elle n'en représente pas moins un excellent modèle de formation initiale et continue à l'étude des troubles mictionnels et de leurs conséquences sociales, médicales ou fonctionnelles. Cette discipline est avant tout une école du raisonnement diagnostique, impliquant la mise en jeu de connaissances allant de l'anatomie à la physiopathologie.

Ils nous a été fait l'honneur de présenter au centième congrès de l'Association Française d'Urologie un rapport ayant trait à la neuro-urologie. Nous l'avons construit avec le double objectif d'actualiser les connaissances des urologues et surtout de leur fournir un outil utilisable en pratique quotidienne.

Le compte-rendu de la conférence interalliée de 1917[3], qui s'est tenue à Paris, montre à quel point nos prédécesseurs dans le domaine avaient déjà une vision pragmatique de la prise en charge de leurs patients. L'extrait ayant trait aux « urines » dans le chapitre dédié aux « grands infirmes par troubles des centres nerveux » parle de lui-même (sic): Un paraplégique fait ou de la rétention ou de l'incontinence d'urine.

Dans le premier cas, il faut faire un cathétérisme deux fois par jour, quelquefois trois.

Dans le deuxième cas, il faut placer un urinal à demeure, et c'est le cas le plus fréquent.

Mais toute incontinence conserve dans le fond de sa vessie un résidu d'urine, d'où également nécessité de faire un cathétérisme évacuateur tous les jours ou tous les deux jours.

Pour le cathétérisme, l'asepsie doit être plus rigoureuse. Nous n'employons que les sondes molles dites de Nélaton, ou des sondes demi-molles à béquille.

Quelquefois le cathétérisme devient très difficile à cause des spasmes du canal. Dans ce cas, avoir de la patience et ne jamais faire violence.

Les paraplégiques ont toujours, surtout dans les paralysies flasques, d'abondants dépôts dans leurs urines ; ce sont des phosphates, des sulfates, des chlorures et surtout des urates.

Pour remédier à cette abondance des matières minérales, nous donnons d'abondantes boissons diurétiques, de la lactose et de l'urotropine.

Nous faisons également des lavages de vessie tous les deux ou trois jours suivant que le dépôt nous parait abondant.

Ces lavages se font avec une solution faible de nitrate d'argent 1/10.000, au permanganate ou à l'eau lithinée.

Nous nous servons du boc ordinaire, ou mieux de la seringue de Guyon de 140cc.

Si nous craignons de l'infection de la vessie, le lavage est fait deux fois par jour et le taux de la solution de nitrate est de 1/500 à 1/1000.

Enfin, dans quelques cas, nous laissons une sonde à demeure que nous renouvelons tous les trois à cinq jours en moyenne.


La neuro-urologie est vraiment née dans la période suivant la deuxième guerre mondiale aux USA, grâce à l'expérience de la prise en charge des vétérans traumatisés médullaires. La France a toujours été avant-gardiste dans ce domaine grâce à la création par un groupe de précurseurs en 1969 du Groupe d'Etudes de Neuro-urologie de Langue Française (GENULF, www.genulf.com). Ce groupe multidisciplinaire comprenant médecins rééducateurs et urologues spécialisés dans ce domaine, a permis de voir cette activité urologique s'étoffer et acquérir ses lettres de noblesse. En 1974, JP Archimbaud publiait le premier rapport sur ce thème [1].

Le modèle clinique idéal et caractéristique du blessé médullaire reste l'exemple pédagogique par excellence. Il reviendra souvent au long de ce rapport pour rappeler les conséquences des vessies neurologiques et apprécier les plus grands progrès thérapeutiques réalisés. La neuro-urologie n'est plus aujourd'hui la discipline contemplative de l'évolution inéluctable vers l'insuffisance rénale des traumatisés médullaires. Elle a étendu son champ d'intérêt à la prise en charge des troubles mictionnels en général, quel que soit le type d'atteinte neurologique.

Dans un domaine qui est celui du handicap, il est enfin nécessaire de rappeler que l'objectif de l'urologue n'est pas de lutter contre la maladie mais d'adapter ses conséquences urologiques aux désirs fonctionnels du patient tout en protégeant sa fonction urinaire. Pouvant nécessiter aussi bien une simple prise en charge médicale qu'une chirurgie lourde, elle exige des connaissances physiopathologiques, pharmacologiques et de l'expérience. On ne saurait que trop conseiller une prise en charge de ces patients dans une équipe multidisciplinaire, seule garante de la capacité d'analyse du handicap urinaire dans le contexte global du handicap du patient.

Références

1. Archimbaud J.: Les complications urinaires des dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques. Journal d'urologie et de néphrologie, 1974. 80(9 bis): 153-62.

2. Chatelain C., Legrain M., Dictionnaire de l'Académie Nationale de Médecine. Urologie-Néphrologie. 2001, Paris: CILF.

3. Hugonet. M.A. Soins spéciaux à donner aux grands invalides du système nerveux. in Conférence Interalliée pour l'étude de la Rééducation Professionnelle et des Questions qui intéressent les Invalides de la Guerre. 1917. Grand Palais, Paris.

L'AFU et les rapports en neuro-urologie

Chirurgie du système nerveux vésical : Rapport à la 42ème session de l'association française d'urologie, Victor Richer (Lyon) et Jean Ginestié (Montpellier), 1948, pp 1-248

Les complications urinaires des dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques, Jacques Archimbaud (Lyon), Journal d'urologie et de néphrologie, 1974 ; 80(9 bis), pp 5-163

Prise en charge urologique des vessies neurogènes, Emmanuel Chartier-Kastler (Paris) et Alain Ruffion (Lyon), Progrès en Urologie, 2007

Avant Propos

E. Chartier-Kastler - A. Ruffion

Ce rapport a été établi pour un grand nombre de chapitres en tenant compte de l'analyse de la littérature selon l'analyse du niveau de preuve (NP) et des grades de recommandations basés sur ces mêmes niveaux de preuve.

Il a été fait usage des niveaux de preuve (thérapeutique) simplifiés d'après le « Oxford centre for Evidence-Based Medicine (EBM) mai 2001 » [1] et grades de recommandation basés sur le niveau de preuve. Ils sont résumés dans le tableau ci-dessous (tableau 1)

Les recommandations peuvent être données pour ou contre l'usage d'un traitement selon les résultats des études sur lesquelles elles s'appuient.

Références

1. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B and Dawes M: Levels of evidence and grades of recommandation, 2001, Oxford centre for evidence based medicine. http://www.cebm.net/