Prise en charge d'un séminome testiculaire avec élévation de l'alpha-fœtoprotéine. À propos d'un cas

25 mars 2008

Auteurs : X. Durand, L. Vedrine, E. Deligne, F.-R. Desfemmes, B. Ceccaldi, A. Houlgatte
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 190-192




 




Introduction


Contrairement aux LDH et HCG, l’élévation d’AFP doit faire rechercher sur la pièce d’orchidectomie d’un séminome un contingent non séminomateux, difficile à mettre en évidence dans les lésions de volume important.

Les données de la littérature recommandent dans ces formes métastatiques (bulky disease ) à réaliser une chimiothérapie de première intention. La notion récente visant à limiter la chirurgie des masses résiduelles en présence d’un séminome pur amènent à discuter de la place de la tomographie à émission de positons dans le bilan de réévaluation de ce patient. La notion de séminome pur est discutée chez ce patient ayant une tumeur de stade pT1 N3 S3 M0 avec élévation de l’alpha-fœtoprotéine et de l’HCG, classant cette lésion dans le groupe de mauvais pronostic des TGNS.


Observation


M.D., 24 ans, a été hospitalisé pour altération de l’état général. Le scanner abdominopelvien a mis en évidence des adénopathies latéro- et préaortiques de 14cm de grand axe (Figure 1). L’échographie scrotale a confirmé les données de l’examen en identifiant un nodule hypoéchogène de 25mm de diamètre au sein du parenchyme testiculaire droit. Les marqueurs tumoraux étaient tous supérieurs à la normale : 3805UI/l pour la LDH (N : 100 à 190), 73364UI/l pour l’HCG totale (N<5), 179,9ng/ml (N<0,15) pour la bêta HCG libre et 37,4ng/ml pour l’alpha-fœtoprotéine (N<6). Les tomodensitométries thoraciques et cérébrales étaient normaux. La TEP objectivait une fixation intense de l’extension lymphonodale rétropéritonéale associée à une hyperfixation iliaque primitive droite (Figure 2). Au bilan de réévaluation à l’issue de quatre cures de BEP, il y avait une régression de 78 % des masses rétropéritonéales (3cm), la négativation de la TEP et la normalisation des marqueurs tumoraux. La surveillance a été initialement proposée. À neuf mois, dans un contexte d’amaigrissement, la réapparition des adénopathies rétropéritonéales avec ré ascension isolée de la LDH ont justifié une chimiothérapie de deuxième ligne comprenant quatre cures de VeIP. À 12 mois, une lymphadénectomie lombo-aortique bilatérale a mis en évidence au sein du curage droit la présence de carcinome embryonnaire conduisant à un complément de chimiothérapie reposant sur deux VeIP. Le mois suivant, sont réapparues des localisations secondaires hépatiques, une lésion de 12mm interaorticocave et une adénopathie interbronchique conduisant à réaliser un protocole TAXIF de rattrapage. La persistance d’une adénopathie hilaire pulmonaire droite justifiant de son exérèse et dont l’histologie était négative. En revanche, la disparition des lésions hépatiques et la stabilité de la masse résiduelle abdominale centimétrique ont conduit à ne pas réaliser une chirurgie abdominale de rattrapage. Au bilan à 32 mois, il n’y avait pas d’élément évolutif et l’intéressé pouvait être considéré comme en rémission.


Figure 1
Figure 1. 

Volumineuses adénopathies rétropéritonéales, stade N3.




Figure 2
Figure 2. 

Pet Scan initial.





Discussion


L’élévation modérée de l’HCG concerne 10 à 15 % des séminomes testiculaires, liée à la présence de cellules syncitiotrophoblastiques au sein de la tumeur, sans implication thérapeutique pour le patient. En revanche, l’élévation de l’alpha-fœtoprotéine doit faire rechercher de principe un contingent non séminomateux dont la méconnaissance peut s’expliquer par une inclusion partielle de volumineuses tumeurs lors de l’analyse anatomopathologique. L’immunomarquage peut constituer une aide diagnostic. En dehors de la PLAP dont la présence est possible dans deux types de tumeurs, l’alpha-fœto, le MiB1 et le CK 4,8,17,18 et 19 apparaissent plus spécifiques.

Chez l’adulte, l’élévation de l’AFP est essentiellement liée à la présence d’une tumeur vitelline (yolk sac) ainsi qu’à celle d’un carcinome embryonnaire. Il existe néanmoins des origines hépatiques à l’élévation de ce marqueur : carcinome hépatocellulaire, cirrhose, hépatite et même métastases hépatiques d’un séminome. En outre, la conception de l’histogénèse des tumeurs testiculaires explique selon Czaja et Ulbright des possibilités de différentiation du séminome en tumeur vitelline [1].

Il existe peu de séries rapportant la notion de séminome avec élévation de l’alpha-fœtoprotéine. Les tumeurs de stade I ont été traité par Nazeer et al. [2] comme un séminome pur faisant l’objet d’une irradiation lombo-aortique prophylactique. En tenant compte des critères actuels d’histopronostic définis par Warde, il est également possible d’envisager une surveillance, l’absence de normalisation des marqueurs devant alors indiquer une chimiothérapie par carboplatine selon le protocole AUCC7 en suivant la décroissance de ce marqueur [3]. Ce schéma thérapeutique n’est, en revanche, pas adapté aux TGNS de stade I à haut risque relevant plutôt de deux cures BEP.

L’attitude dans les formes métastatiques s’oriente en revanche délibérément vers la chimiothérapie. Si le protocole CISCA-VB est adopté par Nazeer et al.[2], le classique BEP est actuellement en général proposé. Le nombre de cures varie de trois à quatre en fonction du groupe pronostic. En dehors d’élévations importantes de l’alpha-fœto comme dans l’expérience d’Indianapolis [4] ou d’un taux d’HCG correspondant au groupe de mauvais pronostic comme chez ce patient, la réalisation de quatre cures EP peut être envisageable. Cette option reposant sur l’étude comparative du MSKCC permet un résultat équivalent tout en supprimant la toxicité de la bléomycine. L’irradiation lombo-aortique à visée thérapeutique avec une dose plus élevée de 35Gys apparaît en revanche difficilement proposable pour les stades N1–N2. Une rechute ultérieure conduirait à associer une chimiothérapie de rattrapage ne faisant que cumuler les effets secondaires notamment hématologiques de ces traitements successifs.

Concernant les masses résiduelles, l’abstention chirurgicale peut s’envisager :

si l’on considère qu’un contingent non séminomateux non retrouvé dans la tumeur initiale existe, elle est possible si la masse résiduelle est inférieure au centimètre, avec prudence si l’on tient compte de l’expérience d’Oldenburg et al.[5] ;
si l’on se place dans la situation du séminome pur, la normalisation des marqueurs à l’issue de la chimiothérapie peut permettre d’envisager une surveillance de l’évolution des masses résiduelles si l’on tient compte des données de la littérature sur la régression spontanée à plus ou moins long terme de ces masses résiduelles. Des données plus récentes sur la place de la TEP dans l’évaluation de la réponse des séminomes métastatiques à la chimiothérapie encouragent également à ne pas réaliser cette chirurgie en cas de disparition de la fixation après traitement.

À contrario, l’étude rétrospective récente de Peterson et al.encourage à proposer un curage de principe si l’on tient compte de la fréquence du tissu viable et du tératome au sein de ces masses résiduelles. Sur les 40 curages réalisés, du tissu viable était retrouvé dans 37,5 % des cas et du tératome dans 30 % [4]. La présence de carcinome embryonnaire chez notre patient confirme la nécessité de prendre en compte l’élévation de l’alpha-fœtoprotéine face à un séminome pur.


Conclusion


La notion d’une élévation de l’alpha-fœtoprotéine chez un patient ayant un séminome pur nécessite d’adopter une attitude thérapeutique similaire à celle préconisée pour les tumeurs germinales non séminomateuses. La chirurgie des masses résiduelles s’avère nécessaire en raison du risque non négligeable de persistance de tissu actif.



Références



Czaja J.T., Ulbright T.M. Evidence for the transformation of seminoma to yolk sac tumor, with histogenetic considerations Am J Clin Pathol 1992 ;  97 : 468-477 [cross-ref]
Nazeer T., Ro J.Y., Amato R.J., et al. Histologically pure seminoma with elevated alphafoetoprotein: a clinicopathologic study of ten cases Oncol Rep 1998 ;  5 : 1425-1429
Paule B. Les séminomes testiculaires de stade I : traitement adjuvant ou surveillance ? Prog Urol 2006 ;  16 (Suppl. 1) : 19-22
Peterson M.D., Beck S.D.W., Foster R.S., Williams S.D., Einhorn L.H., Bihrle R., et al. Do postchemotherapy patients who present with an elevated serum AFP and pure seminoma in the orchiectomy specimen have a higher probability of finding necrosis only in the retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) specimen? J Urol 2006 ;
Oldenburg J., Alfsen G.C., Lien H.H., Aass N., Waehre H., Fossa S.D. Postchemotherapy retroperitoneal surgery remains necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses J Clin Oncol 2003 ;  21 : 3310-3317 [cross-ref]






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