Prise en charge des sténoses périanastomotiques compliquant les abords vasculaires pour hémodialyse

25 juillet 2008

Auteurs : B. Long, F. Bruyere, P. Lermusiaux, T. Culty, J.-M. Boutin, B. Artru, J. Pengloan, L. Turmel-Rodrigues, Y. Lanson, O. Haillot
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 462-469
But

Les sténoses périanastomotiques (SPA) compliquant les fistules artérioveineuses (FAV) natives de l’avant-bras peuvent être traitées par angioplastie ou par chirurgie. Le but de notre étude a été de rapporter les taux de perméabilité primaire (PP) et primaire assistée (PPA) de la chirurgie et de l’angioplastie de ces sténoses. Le but secondaire a été de rechercher des facteurs pouvant influencer les taux de perméabilité de ces réinterventions.

Matériel et méthodes

Soixante-treize malades traités pour une SPA ont été inclus de manière rétrospective entre janvier 1999 et décembre 2005 sur deux centres (Tours, Le Mans). L’âge moyen était de 65 ans. Les SPA étaient traitées par chirurgie (n =21) ou par angioplastie (ATL) (n =52). Les deux groupes étaient comparables. Le suivi moyen était de 39 mois pour le groupe ATL et de 49 mois pour le groupe chirurgie (p =0,088).

Résultats

La PP a été de 71±10 % pour la chirurgie et de 41±6 % pour l’angioplastie (p <0,0175). Il n’y avait pas de différence (p =0,462) de PPA entre angioplastie (92±4 %) et chirurgie (95±4 %). Dans le groupe endovasculaire, la localisation de la sténose sur l’anastomose était un facteur de risque de récidive précoce (IC 95 % compris 0,006 et 0,392, avec p =0,047).

Conclusion

Nos résultats suggèrent que le traitement des sténoses anastomotiques doit faire appel à la chirurgie plutôt qu’à l’angioplastie. Angioplastie et chirurgie donnent des taux de perméabilité identiques dans les autres types de sténoses périanastomotique au prix de réinterventions plus fréquentes pour l’angioplastie.




 




Introduction


Les recommandations issues du kidney disease outcomes quality initiative (K/DOQI) [1] préconisent la création d'une fistule native, plutôt qu'un pontage prothétique ou l'utilisation d'un cathéter veineux central, en raison d'un meilleur taux de perméabilité et d'une plus faible morbidité. Les efforts de préservation du capital veineux [2] doivent permettrent de réaliser en priorité des fistules artérioveineuses (FAV) à l'avant-bras qui ont un risque d'hyper débit inférieur et un taux de perméabilité supérieur à celui des FAV plus proximale [3]. Dans 41 à 64 % des cas, les sténoses compliquant les FAV radiocéphaliques natives ont une localisation périanastomotiques [4, 5, 6, 7]. Une sténose périanastomotique (SPA) peut être traitée, par angioplastie (ATL), dont les principaux avantages sont la préservation du capital veineux, l'utilisation immédiate de la fistule et dans une certaine mesure son caractère moins invasif. Elle peut également être traitée par chirurgie (Redux FAV), avec confection d'une nouvelle anastomose plus proximale. La plupart des auteurs considèrent la chirurgie comme le traitement de référence pour cette complication [8, 9, 10]. L'angioplastie et la chirurgie ont été évaluées dans la prise en charge des FAV défaillantes quelle que soit l'étiologie (thrombose, sténose, immaturité) [4, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Mais peu d'études ont évalué spécifiquement les sténoses périanastomotiques compliquant les FAV de l'avant-bras [5, 19]. Seule une étude non randomisée a comparé la chirurgie à l'angioplastie dans le traitement des sténoses périanastomotiques [20].

Le but de notre étude a été de rapporter les taux de perméabilité primaire (PP) et primaire assistée (PPA) de la chirurgie et de l'angioplastie des fistules natives de l'avant-bras compliquées de sténoses périanastomotiques. Le but secondaire a été de rechercher des facteurs pouvant influencer les taux de perméabilité de ces réinterventions.


Matériel et méthodes


Population


Entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2005, tous les cas de sténoses périanastomotiques compliquant les FAV radiocéphaliques, natives, créées à l'hôpital Bretonneau (Tours, France) et à la clinique du Pré (Le Mans, France), ont été inclus. Les FAV prothétiques ou composites, les FAV localisées au coude, à l'avant-bras ou au membre inférieur, les FAV ayant déjà eu une complication ont été exclues de l'étude.

Les sténoses étaient définies comme un rétrécissement supérieur à 70 % du diamètre de la lumière en comparaison avec le diamètre de la veine anastomosée. Les sténoses périanastomotiques (Figure 1) représentent les sténoses dont le siège se situe sur et autour de l'anastomose. Ce groupe lésionnel associe les sténoses juxta anastomotiques (sténose débutant à moins de 3cm de l'anastomose sur le versant veineux), les sténoses anastomotiques et les sténoses artérielles.


Figure 1
Figure 1. 

Représentation des sténoses périanastomotiques. A : sténose juxta anastomotique ; B : sténose anastomotique ; C : sténose artérielle.




Programme de surveillance des abords vasculaires


Les SPA étaient dépistées par à un programme de surveillance des abords vasculaires. Chez les malades n'étant pas encore dialysés, la surveillance de l'abord vasculaire associait un examen clinique à des mesures répétées du débit parcourant la FAV par Doppler. Chez les malades dialysés, la surveillance de l'abord vasculaire associait un examen clinique à des mesures mensuelles du débit parcourant la FAV mesuré par méthode de dilution ultrasonique : Transonic® System HD01(Transonic Systems Inc, Ithaca, NY, États-Unis). Un débit inférieur à 400ml/min ou une diminution du débit de plus de 50 %, conduisait à la pratique d'une fistulographie dans les 15 jours, pour confirmer les sténoses.


Traitement des sténoses périanastomotiques


Le traitement chirurgical, a été réalisé selon la technique décrite par Bourquelot et al. [21]. Il consistait en la confection d'une nouvelle FAV plus proximale avec microscope sous anesthésie locorégionale (blocage du plexus axillaire).

Le traitement endovasculaire (Figure 2) était réalisé après anesthésie locale, selon la technique décrite par Raynaud [22]. Une ponction rétrograde de la FAV était pratiquée. Après mise en place d'un introducteur 5F, une angiographie permettait d'objectiver le siège de la sténose. La sténose était cathétérisée à l'aide d'un fil-guide 0,35mm. La sténose était ensuite dilatée à l'aide de ballons de 6 à 9mm de diamètre, gonflés jusqu'à 25 atmosphères pour une durée de 60 à 90secondes. Un contrôle scopique était réalisé en fin de procédure.


Figure 2
Figure 2. 

A : sténose juxta anastomotique confirmée par fistulographie ; B : angioplastie à l'aide d'un ballonnet haute pression 8mm, gonflé pendant 65 secondes ; C : absence de sténose résiduelle après angioplastie.




La modalité d'attribution du traitement était différente selon la ville d'origine des malades. À Tours, les cas de SPA étaient envoyés au radiologue interventionnel qui réalisait une fistulographie diagnostique, puis dilatait la sténose dans l'attente d'une reprise chirurgicale si celle-ci était indiquée (attitude en deux temps). Au Mans, c'est le chirurgien vasculaire qui pratiquait la fistulographie ainsi que le traitement chirurgical ou endovasculaire (attitude en un temps). Notre étude n'a pas permis de retrouver les critères retenus dans le choix du traitement.


Évaluation des résultats


Les résultats ont été évalués en se basant sur les recommandations de la « Society for Vascular Surgery », de la « American Association for Vascular Surgery »[23] et de la « Society of Interventional Radiology » [24].

Le succès anatomique était défini par :

l'absence de sténose résiduelle ou la persistance d'une sténose résiduelle de moins de 30 % sur le contrôle angiographique ;
un débit de plus de 400ml/min sur les examens de contrôle après intervention chirurgicale ou endovasculaire.

Le succès clinique était défini par la possibilité d'utiliser l'abord vasculaire après le traitement de la sténose.

La perméabilités, après sauvetage endovasculaire ou chirurgical était définies comme suit :

la perméabilité primaire (PP) correspondant à l'intervalle de temps entre la confection de la FAV et la première réintervention pour maintenir la FAV fonctionnelle (la date de première réintervention a été retenue comme événement de fin de perméabilité primaire) ;
la perméabilité primaire assistée (PPA) correspondant à l'intervalle de temps entre la confection de la FAV et la perte de la FAV quel que soit le nombre de réinterventions nécessaires pour maintenir la FAV fonctionnelle (la date d'abandon de la FAV a été retenue comme événement de fin de perméabilité primaire assistée).

La perméabilité secondaire n'a pas été étudiée puisque toutes les complications ont été dépistées avant que la FAV défaillante ne thrombose. Pour affirmer la perméabilité de la FAV chez les sujets dialysés, il fallait que la FAV puisse être ponctionnée et qu'elle assure le débit assigné du circuit de dialyse. Pour affirmer la perméabilité de la FAV chez les sujets n'étant pas encore dialysés, il fallait que l'examen physique et la mesure de débit par Doppler ne présente pas d'anomalie.

La date de point (Figure 3) était définie par l'état de la FAV à la fin de l'étude.


Figure 3
Figure 3. 

Diagramme illustrant la prise en charge et le devenir des fistules artérioveineuses. FAV : fistules artérioveineuses ; ATL : angioplastie transluminale.




Statistiques


L'analyse des données a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS® pour Windows Version 11 (SPSS Inc, Chicago, États-Unis). Les variables de type survie (perméabilité primaire et perméabilité primaire assistée) ont été présentées sous forme de courbe de survie actuarielle de type Kaplan-Meier. Les variables qualitatives ont été comparées à l'aide du test de Khi-2, les variables quantitatives, à l'aide du test de Student, les courbes de survie à l'aide du Log Rank test. Pour ces comparaisons, le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

Une analyse multivariée a été réalisée à l'aide d'un modèle de Cox (technique ascendante pas à pas) afin d'étudier l'existence éventuelle de facteurs influençant le délai de récidive des sténoses après prise en charge (endovasculaire ou chirurgicale) des sténoses périanastomotiques. Les variables étudiées étaient classées par groupe :

facteurs épidémiologiques : ville d'origine des patients, âge, sexe, index de masse corporelle (IMC), hypertension artérielle (PA supérieure à 130/80 chez les insuffisant rénaux), diabète (valeur de la glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26g/L ou glycémie veineuse supérieure à 2g/L à n'importe quel moment de la journée, ou traitement médical), dyslipidémie (HDL cholestérol inférieur à 0,4g quel que soit le sexe, ou traitement médical), tabagisme (actif ou non sevré depuis plus de trois ans), coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs ;
médicaments susceptibles de prévenir l'hyperplasie intimale : statine, antiagrégant plaquettaire, antivitamine K, inhibiteur de l'enzyme de conversion ;
facteurs anatomiques : âge de la FAV, maturité de la fistule (une fistule est considérée comme immature si elle ne peut être ponctionnée six semaines après sa création ou si le débit parcourant la fistule est inférieur à 300ml/min), débit parcourant la fistule (mesuré par Transonic® avant traitement), diamètre de la veine et diamètre de l'artère (au moment de la sténose), degré de la sténose, longueur de la sténose, localisation de la sténose.


Résultats


Population


Durant cette période, 73 cas de sténoses périanastomotiques ont été traitées, 21 par chirurgie, 52 par angioplastie. Aucun patient n'a été perdu de vu. Le groupe ATL et le groupe chirurgie avaient des caractéristiques patients comparables (âge, index de masse corporelle, sexe, facteurs de risque cardiovasculaire, prise de traitement pouvant influencer la survenue ou non d'hyperplasie intimale) (Tableau 1). L'âge moyen des patients était de 70 ans dans le groupe ATL et de 65 ans dans le groupe chirurgie (NS). Les fistules artérioveineuses radiocéphaliques étudiées avaient les mêmes caractéristiques au moment de leur prise en charge pour sténose (âge de la fistule, dimensions des vaisseaux, proportion de FAV matures) (Tableau 2). Elles étaient matures dans 73 % des cas dans le groupe ATL, et pour 66 % des cas dans le groupe chirurgie (NS). Les caractéristiques anatomiques des sténoses étaient comparables entre les deux groupes (localisation de la sténose, longueur, association ou non avec une sténose veineuse non périanastomotique périphérique ou centrale) (Tableau 3). Le suivi moyen était de 39 mois (écart-type=21,374) pour le groupe ATL et de 49 mois (écart-type=21,412) pour le groupe chirurgie (p =0,088) (Tableau 4).


Le taux de succès clinique et le taux de succès anatomique


Le taux de succès clinique était de 92,3 % pour le groupe ATL et de 90,5 % pour le groupe chirurgie, sans différence significative. Le taux de succès anatomique était de 75 % pour le groupe ATL et de 85,7 % pour le groupe chirurgie, sans différence significative. La chirurgie était accompagnée d'un sacrifice veineux moyen de 3,2cm.


Débit de FAV


L'augmentation de débit mesurée par Transonic® était en moyenne de 402ml/min après ATL et de 364ml/min après chirurgie et n'était pas significativement différent entre les deux groupes.


Résténoses


Le taux de résténose était significativement plus important dans le groupe ATL (69 %) que dans le groupe chirurgical (43 %) (p <0,036). Le délai de première récidive était de cinq mois pour le groupe ATL et de 12 mois pour le groupe chirurgie (NS). Les résténoses ont nécessité 103 interventions au total : 90 dans le groupe ATL, soit 1,7 intervention par an (le traitement des récidives était endovasculaire à 82,9 %) et 13 interventions dans le groupe chirurgie, soit 0,6 intervention par an (le traitement des récidives était endovasculaire à 100 %). La prise en charge des résténoses a nécessité un nombre de réinterventions significativement plus élevé lorsque le traitement initial de la sténose était endovasculaire (p <0,007).


Date de point


À la fin de l'étude, 52 patients avaient une FAV encore fonctionnelle, un patient avait été greffé, neuf nouvelles FAV été créées (six humérocéphaliques et trois humérobasiliques), un patient était dialysé sur cathéter veineux central, dix patients étaient décédés. Le suivi est présenté sur la Figure 3.


Complications


Nous avons observé deux complications (3,8 %) à type de rupture veineuse dans le groupe ATL ayant justifié pour l'une d'entre elles d'une réfection de l'anastomose après échec de dilatation prolongée. Une seule complication (2,8 %) a été observée dans le groupe chirurgie. Il s'agissait d'un hématome mineur. Le recours à un cathéter veineux central n'a jamais été nécessaire dans les suites immédiates du traitement de la sténose et toutes les FAV étaient utilisables dans les 48heures quelle que soit la procédure.


Perméabilité primaire


La perméabilité primaire à 12 mois était de 41±6 % dans le groupe ATL, et de 71±10 % dans le groupe chirurgie. La médiane de survie était de six mois dans le groupe ATL, et de 51 mois dans le groupe chirurgie. La perméabilité primaire du groupe chirurgie était significativement plus élevée que celle du groupe ATL (LR=5,65 ; p <0,0175) Figure 4.


Figure 4
Figure 4. 

Perméabilité primaire des 72 FAV.




Perméabilité primaire assistée


La perméabilité primaire assistée à 12 mois était de 92±4 % dans le groupe ATL, et de 95±4 % dans le groupe chirurgie. Cette différence n'était pas significative (LR=0,54 ; p =0,462) Figure 5.


Figure 5
Figure 5. 

Perméabilité primaire assistée des 72 FAV.




Analyse multivariée


Dans l'échantillon des 73 malades, deux variables apparaissaient comme des facteur de risque indépendant de récidive de sténose :

le traitement endovasculaire (IC 95 % compris entre 0,140 et 0,730, avec p <0,007) ;
le défaut de maturation de la fistule (IC 95 % compris entre 0,194 et 0,834, avec p <0,014).

Dans le groupe ATL, deux variables apparaissaient comme des facteur de risque indépendant de récidive de sténose :

la localisation de la sténose au niveau de l'anastomose (IC 95 % compris 0,006 et 0,392, avec p =0,005) ;
le tabagisme (IC 95 % compris 0,164 et 0,804 avec p =0,013).


Discussion


Notre étude a comparé de façon rétrospective, de janvier 1999 à décembre 2005, le traitement endovasculaire au traitement chirurgical de 73 sténoses périanastomotiques compliquant des fistules artérioveineuses natives de l'avant bras.

Le taux de perméabilité primaire était significativement plus élevé (p <0,01) dans le groupe chirurgical que dans le groupe endovasculaire. La perméabilité primaire (PP) à un an était de 41±6 % (médiane de survie : six mois) pour le groupe ATL et de 71±10 % pour le groupe chirurgie (médiane de survie : 51 mois). Dans la littérature, une seule étude a comparé ces deux techniques dans le traitement de ce type de sténose. Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 53 cas [20]. Dans cette étude, la PP était de 65 % pour l'ATL et de 88 % pour la chirurgie. Ces résultats sont comparables aux nôtres. La principale limite de notre étude est d'être rétrospective. Le traitement n'est pas attribué au hasard et les critères d'attribution sont à la discrétion des investigateurs. Dans l'étude de Tessitore et al. [20] tous les cas d'échecs prévisibles ont été exclus du bras endovasculaire. Les sténoses complexes (étagées, longues supérieures à 2,5cm, serrées supérieures à 90 %) sont significativement plus fréquentes dans le groupe chirurgie. Par ailleurs, l'auteur utilise des prothèses comme traitement chirurgical de certaines sténoses. Notre étude présente, en revanche, des groupes homogènes.

L'étude de la perméabilité primaire assistée (PPA) a montré qu'il n'existait pas de différence entre les deux traitements : 92 % pour le groupe ATL et 95 % pour le groupe chirurgie (LR=0,54 ; p =0,462). Dans l'étude de Tessitore et al. [20], la PPA est également comparable entre le groupe ATL (91 %) et le groupe chirurgie (97 %). Des résultats équivalents sont rapportés dans les séries non contrôlées, incluant tous les types de sténoses, périanastomotique ou non, purement chirurgicales [9, 11, 13, 15, 16] ou purement radiologiques [5, 6, 18, 19]. D'après ces séries, la PPA du groupe ATL est comprises entre 79 et 90 % et celle du groupe ATL entre 75 et 95 %. Nos résultats de perméabilités assistées sont équivalents entre les deux traitements au prix d'un nombre de réinterventions significativement plus élevé dans le bras angioplastie (1,7 intervention par an dans le bras ATL, 0,6 intervention par an dans le bras chirurgie, p <00,7). Tessitore et al. [20] n'ont pas observé de différence de coût malgré un plus grand nombre de réinterventions. De bons résultats de PPA sont possibles grâce à un programme rigoureux de détection des complications [1, 4].

L'étude des autres critères, comme l'augmentation du débit dans la fistule après sauvetage (mesuré par Transonic®), le taux de succès clinique et le taux de succès anatomique n'objectivait pas de différence entre les deux traitements. Ces résultats sont en accord avec la littérature.

Notre étude montre l'influence de l'immaturité de la FAV sur le risque de récidive précoce (p <0,014). Asif et al [19] ont étudié de façon prospective la perméabilité des FAV matures et non matures traitées par ATL pour sténoses périanastomotiques. Il montre une différence significative de perméabilité primaire selon qu'il s'agisse d'une FAV défaillante mature ou non mature (56 % de PP pour les FAV matures ; 46 % de PP pour les FAVnon matures). En analyse multivarié, nous n'avons pas retrouvé d'autre facteur influençant la récidive. Actuellement, deux médicaments semblent améliorer la perméabilité des abords vasculaires : le dipyridamole qui réduit le taux de thrombose des prothèses sans antécédent de thrombose [25], et l'huile de poisson [26]. L'Aspirine® est susceptible d'avoir un effet délétère [25]. Nous n'avons pas étudié ces variables, car aucun malade ne prenait d'huile de poisson et très peu étaient sous dipyridamole.

Dans le groupe ATL, la localisation de la sténose au niveau de l'anastomose elle-même (Figure 1) est le principal facteur de risque de récidive précoce (p =0,005). Une seule étude de radiologie interventionnelle a analysé spécifiquement les sténoses périanastomotiques [19]. Cependant, cette étude n'a pas étudié le critère « localisation de la sténose » comme facteur de risque d'échec. Notre étude est la première à dégager un profil sténotique à haut risque de récidive lorsque le traitement est endovasculaire. Nous considérons au terme de cette étude qu'une sténose localisée sur l'anastomose est une mauvaise indication à l'angioplastie et doit être traitées chirurgicalement. La chirurgie des sténoses situées sur l'anastomose donne des perméabilités secondaires de 93 % à 12 mois [9].


Conclusion


Nos résultats suggèrent que le traitement des sténoses situées sur l'anastomose doit faire appel à la chirurgie plutôt qu'à l'angioplastie. Pour ce qui est des autres sténoses périanastomotiques situées en amont ou en aval de l'anastomose, l'angioplastie et la chirurgie ont des taux de perméabilité identiques au prix de réinterventions plus fréquentes après angioplastie. Plutôt que d'opposer la chirurgie à l'angioplastie, nous considérons qu'il s'agit de deux techniques complémentaires. Le patient doit être pris en charge par un médecin qui possède ces deux techniques ou par une équipe multidisciplinaire.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Angioplastie  Chirurgie  p  
Ville      0,129 
Tours  30 (57 %)  8 (38 %)   
Le Mans  22 (42 %)  13 (61 %)   
Âge (ans)  70  65  NS 
Sexe      0,856 
Masculin  31 (59 %)  13 (62 %)   
Féminin  21 (41 %)  8 (38 %)   
IMC (Kg/m2 27  24  NS 
Diabète  22 (42 %)  7 (33 %)  0,453 
Hypercholestérolémie  25 (48 %)  12 (57 %)  0,483 
HTA  38 (73 %)  16 (76 %)  0,784 
Tabagismea  21 (40 %)  6 (28 %)  0,344 
Coronaropathie  17 (32 %)  8 (38 %)  0,660 
AOMI  16 (30 %)  5 (23 %)  0,552 



Légende :
IMC : index de masse corporelle ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; NS : non significatif.

[a] 
Actif ou non sevré depuis au moins trois ans.


Tableau 2 - Caractéristiques des FAV au moment de leur prise en charge pour sténose (variables quantitatives présentées par une moyenne±écart-type).
  Angioplastie 
Chirurgie 
p  
  Moyenne  Écart-type  Moyenne  Écart-type   
Âge de la FAV au moment de la sténose (mois)  12,0  8,835  10,1  9,679  0,659 
Débit avant traitement (ml/mn)  456,2  215,465  472,5  224,866  0,774 
Diamètre veine (mm)  3,0  0,745  3,1  0,644  0,767 
Diamètre artère (mm)  2,7  0,76)  2,7  1,10  0,808 





Tableau 3 - Caractéristiques anatomiques des sténoses.
  Angioplastie 
Chirurgie 
p  
  n   Pourcentage  n   Pourcentage   
Localisation          0,481 
Anastomotique  13  25  15   
Juxta anastomotique  25  48  15  70   
Artérielle  12   
Mixtea  15  10   
Sténose>80 %  31  59  16  76  0,181 
Sténose>2,5cm  21  40  11  52  0,350 



[a] 
La sténose siégeait à la fois sur l'anastomose et/ou sur le versant veineux juxta anastomotique.


Tableau 4 - Résultats de l'ATL et de la chirurgie (perméabilité exclue).
  Succès clinique  Succès anatomique  Δ débitsa  Résténose  Réintervention 
  n ( %)  n ( %)  ml/min  n ( %)  Nombre interventions/an 
Angioplastie  48 (92)  39 (75)  402  36 (69)  1,7 
Chirurgie  19 (90)  18 (85)  364  9 (43)  0,6 



[a] 
Différence de débit parcourant la fistule mesurée par Transonic® avant et après le traitement.


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