Prise en charge de l’insuffisance sphinctérienne urétrale

25 novembre 2013

Auteurs : R. Boissier, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2013, 14, 23, 1186-1192

L’insuffisance sphinctérienne est une cause d’incontinence urinaire d’effort. Sa définition est clinique et urodynamique. Elle est rencontrée le plus souvent chez la femme en contexte de lésion sévère post-obstétricale ou chez la femme âgée dans un contexte multifactoriel. Chez l’homme, elle survient principalement comme complication de la chirurgie du cancer de prostate ou de vessie. Un bilan initial, clinique et paraclinique permet de confirmer le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne, d’évaluer sa sévérité, d’identifier des mécanismes d’incontinence associés (hypermobilité urétrale, hyperactivité vésicale) pour choisir le traitement le plus adapté. La rééducation périnéale est le traitement de première intention dans les deux sexes. Chez la femme ménopausée, l’hormonothérapie locale est un adjuvant utile. En cas d’échec ou d’efficacité incomplète, le traitement de l’insuffisance sphinctérienne est chirurgical. Agents comblants, bandelettes sous-urétrales, ballons péri-urétraux et sphincter artificiel sont les 4 options thérapeutiques à discuter selon les antécédents, la sévérité de l’incontinence urinaire, les attentes du ou de la patiente.




 




Introduction


Anatomie de l'urètre féminin


L'urètre féminin a une longueur d'environ 40mm et un calibre moyen de 7mm. Il débute au col vésical, en regard du bord inférieur de la symphyse pubienne, traverse les plans musculo-aponévrotiques du périnée antérieur, et se termine par le méat urétral à la vulve en avant du vagin. Son trajet dans le petit bassin et le périnée est oblique en bas et en avant. L'urètre forme un angle de 30° par rapport à la verticale et décrit un angle de 90 à 100° par rapport à la base vésicale. La valeur de cet angle peut être modifiée lors des efforts, de la grossesse ou en cas de prolapsus (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Anatomie du pelvis féminin.




La paroi urétrale a une épaisseur de 3 à 4mm. Elle est constituée de plusieurs couches concentriques qui sont, de l'intérieur vers l'extérieur : la muqueuse, la sous-muqueuse et la couche musculaire. La sous-muqueuse contient une mince couche de tissu spongieux, riche en plexus veineux, participant au mécanisme de la continence. La couche musculaire urétrale est en continuité avec les fibres musculaires lisses de la vessie. Elle comporte 2 couches : une couche longitudinale interne, une couche circulaire externe. Tous ces tissus de la paroi urétrale sont hormonosensibles. Lors de la ménopause, la carence estrogénique entraîne une atrophie de la paroi urétrale, qui peut être corrigée par une hormonothérapie locale ou générale.


Lors de la phase de stockage (continence), le sphincter urétral est contracté pour assurer la continence. La longueur fonctionnelle de l'urètre est en moyenne de 3cm. Le sphincter urétral est constitué de 2 structures :

un sphincter lisse : proximal, au niveau du col vésical, constitué de fibres musculaires lisses ;
un sphincter strié : plus distal, situé à l'extérieur et autour du sphincter lisse. Il est formé de 2 muscles striés : le muscle urétro-vaginal et le muscle compresseur de l'urètre. Les fibres du muscle urétro-vaginal entourent l'urètre distal puis se dirigent vers les faces antérieures et latérales du vagin. En coupe transversal, cette conformation donne aux fibres du muscle urétro-vaginal, un aspect caractéristique en &b.Omega;. Le muscle compresseur de l'urètre est formé de fibres musculaires, tendues depuis les branches du pubis jusqu'à la face antérieure de l'urètre distal.


La commande neurologique


Le bas appareil urinaire (vessie et urètre équipé de ses sphincters) est innervé par le système autonome (orthosympathique et parasympathique) et le système somatique volontaire. Le système parasympathique provoque une contraction du muscle vésical. Le sphincter lisse est contrôlé par le système sympathique. Le sphincter strié reçoit une double innervation : par le système nerveux autonome (sympathique) et par le système nerveux somatique (nerf pudendal). L'activation volontaire du système nerveux somatique ouvre le sphincter strié pour initier la miction (c'est le premier événement d'une miction normale).


La miction normale est un phénomène réflexe (réflexe spino-bulbo-spinal) placé sous contrôle volontaire de centres corticaux. C'est une situation unique ou un viscère (la vessie) est innervé par le système nerveux autonome est placé sous le contrôle de la volonté (corticalisation d'une fonction viscérale).


Les éléments de la continence


La qualité de la muqueuse et de la sous-muqueuse est importante pour assurer « le ciment muqueux » c'est-à-dire la coaptation des plis muqueux. La continence passive est essentiellement le fait d'une contraction du col vésical et de la musculature lisse urétrale. À l'effort, le sphincter strié intervient par contraction réflexe lors des changements de position, à la toux, agissant ainsi comme un second « verrou ». Chez la femme, les moyens de soutien de l'urètre et du col de la vessie participent à la continence à l'effort. La pression vésicale au repos est de l'ordre de 10 à 15cm d'eau, mais peut s'élever à 60cm d'eau lors du passage à l'orthostatisme (en raison du poids des viscères abdominaux) et jusqu'à 100cm d'eau lors de la toux.


Définition de l'insuffisance sphinctérienne


La définition de l'insuffisance sphinctérienne est classiquement urodynamique : pressions urétrales inférieures à 110cm d'eau moins l'âge de la patiente. Cependant, toute pression inférieure à 30cm d'eau doit être considérée comme une insuffisance sphinctérienne.


Cette définition est partielle et ne traduit pas la réalité clinique. Pour être plus juste il faut prendre en compte :

l'étiologie de l'incontinence (une lésion neurologique comme un syndrome de queue de cheval ou une neuropathie diabétique) ;
un examen clinique (fuite à la position debout sans effort, fuite sans hypermobilité urétrale, non corrigée par la manÅ“uvre de soutènement de l'urètre chez la femme) ;
l'insuffisance sphinctérienne traduit le fait que la pression sphinctérienne devient inférieure ou égale à la pression vésicale lors de l'effort l (perte de l'adaptation) ou pour un simple passage en position debout.


L'insuffisance sphinctérienne résulte soit d'une lésion de dénervation (atrophie neurogène) soit du sphincter (lésion myogène) les deux mécanismes pouvant être associés, des lésions de l'urètre avec fibrose et rigidité de celui-ci peuvent également entrer en jeu (le sphincter ne peut pas occlure un urètre devenu rigide). Ce type d'incontinence est rencontré chez la femme jeune (lésion obstétricale grave, lésion neurologique, traumatismes du bassin), chez des femmes âgées (neuropathies, atrophie sphinctérienne) mais aussi chez l'homme après chirurgie de cancer de la prostate ou de la vessie.


Cliniquement comme une incontinence de sévérité variable prédominante à l'effort, parfois au simple orthostatisme. Parfois le tableau est plus trompeur, l'issue d'urine dans l'urètre du fait de l'insuffisance d'occlusion se traduit par un besoin urgent réalisant finalement un tableau d'incontinence urinaire mixte. Dans ce cas l'urgenturie déclenchée au passage en position debout doit attirer l'attention.


Prise en charge diagnostique


L'insuffisance sphinctérienne se manifeste par une incontinence urinaire d'effort. L'insuffisance sphinctérienne est un des 2 mécanismes qui conduit à l'incontinence urinaire d'effort chez la femme, l'autre mécanisme étant l'hypermobilité cervico-urétrale (défaut de soutènement de l'urètre et du col vésical) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Algorithme thérapeutique de l'incontinence urinaire de la femme.




On oppose à l'incontinence urinaire d'effort, l'incontinence par urgenturie : le besoin est anormalement urgent et soudain, le patient n'a pas le temps d'atteindre les toilettes (cette incontinence rentre dans le cadre du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale).


L'incontinence urinaire peut être « pure », c'est-à-dire entièrement liée à l'un ou l'autre de ces trois mécanismes, mais pour la plupart des patientes, deux voire trois mécanismes peuvent être mêlés. Il peut être difficile cliniquement de distinguer une incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne ou par hypermobilité urétrale. L'évaluation initiale a pour but d'évaluer, pour chaque patiente, la part respective de chaque mécanisme dans la survenue des fuites. De façon non exhaustive, ce bilan comporte :

un interrogatoire : il évalue les évènements déclenchant des fuites, la gêne occasionnée, l'importance des fuites (stade I : pertes à la toux, au rire, à l'éternuement ; stade II : pertes lors du soulèvement d'une charge, pertes à la marche, lors du changement de position ; stade III : pertes au moindre effort) et le retentissement sur la qualité de vie, les facteurs de risque chirurgicaux et obstétricaux ;
un examen physique : il confirme les fuites urinaires, recherche une hypermobilité urétrale, une inversion de commande, un trouble trophique, la contractilité des muscles périnéaux, un prolapsus associé. Il évalue l'efficacité d'une manÅ“uvre de soutènement urétral (incontinence avec hypermobilité urétrale) ;
des examens paracliniques : échographie avec mesure de résidu post-mictionnel, débitmètre, cytobactériologie des urines, bilan urodynamique dans certains cas cystoscopie (urgenturie persistante).


Traitement


Les traitements médicamenteux


Le traitement hormonal


L'augmentation de l'incidence de l'incontinence urinaire après la ménopause fait suggérer un rôle des estrogènes et/ou de la progestérone dans la survenue de ces troubles. Les estrogènes ont un rôle important dans la trophicité de l'urètre et de la vessie. Le traitement local a montré un intérêt dans toutes les formes d'incontinence urinaire. Le traitement par voie générale serait délétère pour des raisons encore discutées.


Le traitement hormonal local fait partie de la 1re ligne de traitement de toutes les formes d'incontinence urinaire de la femme ménopausée. Il est contre-indiqué (en raison d'un passage systémique) en cas d'antécédent de cancer du sein, de l'endomètre ou d'événement thromboembolique grave (embolie pulmonaire).


Le traitement hormonal par voie vaginale est administré en crème : Colpotrophine®, Trophicrème®, Gydrelle®, Physiogine®, ou en ovules : Volpotrophine®, Trophigil® et Florgynal®. Une administration quotidienne est effectuée les 3 semaines, puis un jour sur deux jusqu'à amélioration des symptômes et doit souvent être prolongé.


Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine


La duloxetine, commercialisée en France sous le nom de Cymbalta®, est un inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline utilisée dans le traitement de la dépression. Les analyses de ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques ont mis en évidence une possible efficacité dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort, par une augmentation de l'influx nerveux au niveau du sphincter urétral. Son efficacité a été prouvée dans plusieurs études, en association à la rééducation. Ses principaux effets secondaires sont : nausée (15 %), insomnie et état de malaise. Le profil bénéfice sécurité a été jugé insuffisant pour l'obtention d'une AMM en France dans l'indication de l'incontinence urinaire. On retiendra qu'il existe une classe de médicament capable de renforcer les capacités contractiles du sphincter urétral (applications futures).


La rééducation


La rééducation périnéale est le traitement de première intention de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme et chez l'homme. Elle s'effectue le plus souvent auprès d'un kinésithérapeute, auprès d'une sage-femme seulement dans le cadre de la rééducation du post-partum. La rééducation a pour objectifs de restaurer une prise de conscience du périnée, renforcer la musculature périnéale et traiter une éventuelle inversion de commande associée (l'inversion de commande consiste en une contraction de la paroi abdominale en lieu et place de la contraction des muscles périnéaux. L'augmentation de pression abdominale ainsi induite va à l'opposé de l'effet recherché par le verrouillage périnéal, en aggravant le risque de fuite).


Les techniques de renforcement périnéal sont multiples :

travail manuel de contraction des muscles du plancher pelvien, en particulier par contraction du muscle releveur de l'anus sur deux doigts placés à la face postérieure du vagin ;
le biofeedback ou biorétroaction. Il consiste en la mise en place de capteurs electromyographiques au contact du périnée, ou de capteurs manométriques endovaginaux. Ce capteur permet à la patiente de visualiser la force de sa contraction périnéale grâce à un signal sonore ou visuel ;
l'électrostimulation. Elle consiste en une stimulation électrique, émise par une sonde endovaginale. Elle aide un ou une patient(e) à prendre conscience de ce qu'est la contraction du périnée avant d'entraîner cette contraction. Son utilisation doit être évitée lorsqu'une neuropathie d'étirement avec dénervation récente est suspectée (après accouchement dystocique en particulier). L'électrostimulation à domicile ne peut en aucun cas se substituer au travail de rééducation d'un thérapeute.


Une fois le renforcement obtenu, une phase de travail proprioceptif permet d'intégrer de façon réflexe le verrouillage périnéal lors des situations à risque de la vie quotidienne.


Lors de l'initiation d'une rééducation, le nombre de séances prescrites est de 15. Le nombre de séances sera adapté en fonction du testing périnéal initial (de 0, absence de contraction, à 5, contraction périnéale maximum contre résistance), de l'efficacité constatée au fil des séances.


Les injections péri-urétrales


L'injection péri-urétrale consiste à injecter dans la paroi urétrale un agent comblant : collagène bovin (Contigen®), hydrigel de povidone (Macroplastique®), hydrogel de polyacrylamide (Bulkamid®). Cette technique est utilisée chez l'homme et la femme. Le principal inconvénient de cette technique est que son efficacité diminue avec le temps dans les 2 sexes. Des injections répétées sont donc nécessaires pour maintenir une efficacité. Malgré cela, les résultats sont nettement inférieurs aux autres techniques (bandelettes sous-urétrales, ballons, sphincter artificiel). L'avantage de cette technique est sa faible morbidité et sa facilité de réalisation. L'injection péri-urétrale est donc proposée aux patientes âgées, fragiles, ou ayant déjà été opérées et ne souhaitant pas à nouveau une chirurgie (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Injection péri-urétrale. À gauche : béance urétrale. À droite : restauration d'une occlusion urétrale après injection d'agent comblant.




Bandelette sous-urétrale (BSU) sans tension (chez la femme)


La bandelette sous-urétrale par voie rétropubienne (le TVT maintenant célèbre) est indiquée dans les incontinences urinaires d'effort par insuffisance sphinctérienne, associée à une hypermobilité urétrale, après échec ou effet incomplet de la rééducation périnéale. Actuellement, le standard consiste en l'utilisation de bandelette prothétique, en polypropylène monofilament tricoté à large maille. Ce matériel est celui satisfaisant le mieux au cahier des charges des bandelettes prothétiques : perméabilité et porosité permettant la lutte contre l'infection, peu de réaction inflammatoire, caractère biocompatibilité stable dans le temps. En pratique, l'intervention s'effectue au cours d'une courte hospitalisation, ou en ambulatoire. La bandelette est placée en position sous-urétrale par une incision vaginale. Le trajet de la bandelette est trans-périnéal, puis rétropubien. Les deux extrémités de la bandelette sont extériorisées en sus-pubien. La bandelette est posée non tendue (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Bandelette sous-urétrale féminine. À gauche : la bandelette sous-urétrale par voie trans-vaginale (TVT). À droite : la bandelette sous-urétrale trans-obturatrice (TOT).




La complication per-opératoire la plus fréquente est la perforation vésicale, liée à l'embrochage de la paroi vésicale antérieure lors du passage rétropubien de la bandelette. Une perforation vésicale reconnue pendant l'intervention n'empêche pas le replacement de la bandelette et la poursuite de la procédure. Un contrôle cystoscopique est cependant systématique pour reconnaître ce type d'évènement. Le contrôle cystoscopique permet aussi une perforation urétrale. Cette complication nécessite l'arrêt de l'intervention et l'ablation de la bandelette. La complication per-opératoire rare mais la plus grave est la plaie vasculaire, par embrochage des vaisseaux épigastriques, iliaques externes ou fémoraux.


Les complications post-opératoires sont : la rétention d'urine (liée à l'effet dysuriant du TVT), l'infection et l'érosion urétrale nécessitant l'ablation de la bandelette, enfin le risque d'aggravation d'une hyperactivité vésicale.


Les premières BSU ayant été implantés en 1994, on dispose de nos jours d'un recul conséquent sur cette technique. Les BSU sont moins efficaces en présence d'une insuffisance sphinctérienne majoritaire qu'en présence d'hypermobilité cervico-urétrale majoritaire. Un âge avancé ou à l'inverse un désir de futures grossesses ne sont pas des contre-indications à une bandelette sous-urétrale. Ces situations peuvent cependant compromettre la pérennité des résultats et augmenter le risque de récidive des fuites.


Il existe chez l'homme des techniques de bandelettes synthétiques sous-urétrales compressives pour l'insuffisance sphinctérienne en particulier après chirurgie du cancer de prostate. Ces techniques sont plus récentes et s'adressent à des incontinences modérées.


Ballons péri-urétraux


Il s'agit d'une technique mini-invasive, consistant à implanter deux ballons de part et d'autre du col vésical. Chaque ballon est relié par une tubulure à un port de gonflage positionné en sous-cutané. Le port de gonflage permet d'augmenter ou diminuer le volume de remplissage de chaque ballon de 1 à 8mL, et donc d'ajuster la force de compression exercée par le ballon sur l'urètre. Ces ballons sont commercialisés en France par Medtronic® (Mineapolis, MN, États-Unis) sous le nom de ACT : « Adjustable Continence Therapy ». L'implantation des ballons est effectuée au bloc opératoire, au cours d'une courte hospitalisation ou ambulatoire. Les deux ballons sont implantés par voie percutanée, sous contrôle endoscopique et radiologique. Le gonflage des ballons peut s'effectuer en consultation par voie transcutanée. L'objectif est d'ajuster le volume des ballons au cours de plusieurs consultations, pour obtenir un équilibre acceptable entre une absence de fuite à l'effort et une miction confortable sans dysurie ni résidu post-mictionnel. (Figure 5)


Figure 5
Figure 5. 

Ballons ajustables péri-cervicaux. À gauche : le ballon, la tubulure et la chambre de gonflage. À droite : contrôle du positionnement des ballons en per-opératoire (cystoscope souple repérant le trajet urétral).




Le principal avantage de cette technique est son bon rapport bénéfice/risque et une réversibilité facile. L'ablation des ballons est assez simplement effectuée, en cas de complications post-opératoires (migration de ballon ou érosion urétrale) ou en cas d'inefficacité. En l'état actuel, les ballons peri-urétraux sont réservés aux patientes ayant une incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne, sans hypermobilité urétrale associée, en échec d'autres techniques ou lorsque le recours à un sphincter artificiel est soit contre-indiqué soit refusé par la patiente. Cette technique est également utilisée chez l'homme.


Le sphincter artificiel


Le sphincter artificiel est le traitement de référence pour les patientes ayant une incontinence urinaire d'effort sévère, par insuffisance sphinctérienne majoritaire. La prothèse est implantée chirurgicalement, le plus souvent par voie abdominale. Il est constitué de trois éléments connectés par des tubulures :

une manchette compressive (semblable à un brassard de tensiomètre) positionnée autour du col vésical occlue le col et l'urètre proximal lorsqu'elle est pleine de liquide. Lorsque la manchette est vide, la lumière urétrale est ouverte et permet la miction ;
un ballon régulateur de pression positionné dans l'espace sous-péritonéal en para-vésical ;
une pompe placée en sous-cutané dans une grande lèvre. Une pression sur la pompe vide la manchette et permet la miction. La manchette se regonfle spontanément au bout d'une minute, pour fermer l'urètre, permettre une phase de stockage sans fuite.


Lorsqu'il est implanté, le sphincter est d'abord désactivé, c'est-à-dire bloqué en position ouverte. L'activation du sphincter est effectuée 6 à 8semaines après l'intervention. Une surveillance pour évaluer l'efficacité, rechercher des complications ou des dysfonctionnements du sphincter, est effectuée tous les 6 mois les deux premières années, puis une fois par an (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Sphincter artificiel avec ses 3 composants : le réservoir intra-abdominal, la pompe dans une grande lèvre, la manchette en peri-urétral.




Les deux principales complications post-opératoires sont l'infection prothétique et l'érosion tissulaires, en particulier urétrales (5 à 10 %). Elles nécessitent l'explantation du matériel, et d'attendre au moins 6 mois avant d'envisager une repose de sphincter.


Le sphincter artificiel est réservé aux formes sévères d'incontinence urinaire d'effort. Le taux de continence est très bon, avec près de 97 % de patientes continentes à 4 ans selon les études. Des études à 10 et 15ans ont confirmé la pérennité de cette technique. La durée de vie annoncée de la prothèse est de 10ans. En pratique, 20 % des sphincters sont révisés au cours des 5 premières années, et près de 50 % au bout de 15ans.


La thérapie cellulaire


Les principes de la thérapie cellulaire consistent à restaurer une anatomie sphinctérienne (muqueuse, sous-muqueuse, muscle) et de restaurer une fonction sphinctérienne en intégrant ces structures dans un réseau nerveux et des boucles réflexes physiologiques. La volonté de développer la thérapie cellulaire est de s'affranchir des complications inhérentes à l'utilisation de matériel prothétique (érosion, infection, migration, dysfonction).


La thérapie cellulaire est basée sur l'utilisation de cellules à fort pouvoir de prolifération et de différenciation : les cellules souches. On distingue deux grands types de cellules souches, selon leur origine : les cellules souches embryonnaires, dont l'utilisation en thérapie cellulaire est prohibée par les lois de bioéthique, et les cellules souche mésenchymateuses, présentes en faible quantité au sein de tissus tels que le muscle, la graisse, la moelle osseuse, où elles sont à l'origine des phénomènes de régénération et de réparation tissulaire. Dans la majorité des essais rapportés, les cellules souches sont extraites à partir du tissu source par un prélèvement chirurgical, puis mises en culture pour une phase d'expansion, puis implantés dans les parois urétrales, chirurgicalement ou par injection endoscopique.


Il n'existe actuellement aucune recommandation pour l'utilisation de la thérapie cellulaire en urologie. Plusieurs essais précliniques (sur modèles animaux) et clinique ont été publiées. Dans ces séries, souvent d'effectif réduit, le taux d'amélioration des symptômes oscillaient entre 30 et 80 %. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les résultats de la thérapie cellulaire.


Conclusion


L'insuffisance sphinctérienne est une cause d'incontinence urinaire d'effort. Sa définition est clinique et urodynamique. Elle est rencontrée le plus souvent chez la femme en contexte de lésion sévère post obstétricale ou chez la femme âgée dans un contexte multifactoriel. Chez l'homme, elle survient principalement comme complication de la chirurgie du cancer de prostate ou de vessie. Dans les deux sexes les atteintes neurologiques périphériques entraînent une insuffisance sphinctérienne. Un bilan initial, clinique et paraclinique permet de confirmer le diagnostic d'insuffisance sphinctérienne, d'évaluer sa sévérité, d'identifier des mécanismes d'incontinence associés (hypermobilité urétrale, hyperactivité vésicale) pour choisir le traitement le plus adapté. La rééducation périnéale est le traitement de première intention dans les deux sexes. Chez la femme ménopausée, l'hormonothérapie locale est un adjuvant utile. En cas d'échec ou d'efficacité incomplète, le traitement de l'insuffisance sphinctérienne est chirurgical. Agents comblants, bandelettes sous-urétrales, ballons péri-urétraux et sphincter artificiel sont les 4 options thérapeutiques à discuter selon les antécédent, la sévérité de l'incontinence urinaire, les attentes du ou de la patiente.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.






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