Prise en charge de l’hyperactivité vésicale chez la femme

25 novembre 2015

Auteurs : B. Peyronnet, H. Rigole, M. Damphousse, A. Manunta
Référence : Prog Urol, 2015, 14, 25, 877-883

L’hyperactivité vésicale est un syndrome clinique défini par l’existence d’urgenturies, avec ou sans incontinence urinaire, fréquemment associées à une nycturie et à une pollakiurie. Elle touche 9 à 43 % des femmes. Si elle est fréquemment idiopathique, elle impose d’éliminer une pathologie sous-jacente pouvant être à l’origine des symptômes (tumeur vésicale, cystite, calcul, maladie neurologique…). Le diagnostic est clinique mais pourra s’appuyer sur un calendrier mictionnel, un bilan urodynamique et des examens complémentaires visant à éliminer un diagnostic différentiel (cystoscopie, ECBU, échographie reno-vésicale). Le traitement de première intention repose sur la rééducation et les mesures hygiéno-diététiques. En cas d’échec, un traitement par anticholinergiques est recommandé en deuxième ligne. Trois modalités thérapeutiques sont possibles en cas d’hyperactivité vésicale résistante aux anticholinergiques : la neurostimulation tibiale postérieure, la neuromodulation des racines sacrées et les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique. Le recours à l’entérocystoplastie pour hyperactivité vésicale idiopathique est devenu exceptionnel.




 




Introduction


Le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale est défini par l'existence d'urgenturies (envies soudainement pressantes d'uriner), avec ou sans incontinence, habituellement associées à une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions à plus de 8 par jour) et à une nycturie (nombre de mictions nocturnes ≥ 2) [1, 2]. Il touche 7 à 27 % des hommes et 9 à 43 % des femmes, sa prévalence augmentant avec l'âge [3]. Il est généralement responsable d'une gêne importante qui limite la participation aux activités sociales et favorise la dépression. Ce syndrome est fréquemment d'origine idiopathique, c'est-à-dire sans étiologie identifiable [2] ; cependant, ces différents symptômes peuvent être secondaires à une pathologie sous-jacente (exemples : tumeur vésicale, cystite bactérienne, cystite radique, calcul, maladie neurologique...) qu'il conviendra d'éliminer avant d'envisager tout traitement. Dans cet article, nous décrirons la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hyperactivité vésicale idiopathique chez la femme.


Prise en charge diagnostique


Examen clinique


Le diagnostic de syndrome d'hyperactivité vésicale est clinique. Il est défini à l'interrogatoire par l'existence d'urgenturies fréquemment associées à une nycturie, une pollakiurie voire à une incontinence urinaire. L'interrogatoire et l'examen physique chercheront à préciser l'importance et l'ancienneté des symptômes mais surtout à éliminer une pathologie sous-jacente qui pourrait être responsable de ces symptômes [3].


Interrogatoire


On recherche à la fois des symptômes de la phase de remplissage (urgenturie, pollakiurie, nycturie, incontinence par urgenturie) et des symptômes de la phase de vidange (dysurie d'attente, dysurie de poussée, jet faible, miction polyphasique, sensation de vidange incomplète) car un trouble de la vidange vésicale peut être responsable d'un syndrome d'hyperactivité vésicale. L'utilisation d'auto-questionnaires comme par exemple l'Urinary Symptom Profile (USP) [4] peut aider à quantifier l'importance de chacun de ces symptômes.


On recherche également des facteurs pouvant modifier la diurèse et qui pourraient induire une polyurie (production d'une quantité excessive d'urine), comme par exemple des apports hydriques abondants ou la prise de certains traitements médicamenteux comme les diurétiques.


Enfin, un recueil détaillé des antécédents est nécessaire afin de ne pas méconnaître une pathologie sous-jacente pouvant expliquer les symptômes. Ces pathologies causales potentielles incluent : certaines atteintes neurologiques (ex. : sclérose en plaques, maladie de Parkinson...), diabète, infections urinaires à répétition, constipation, tumeurs vésicales, antécédent d'irradiation ou de chirurgie pelvienne...


Examen physique


À l'examen physique, il convient d'éliminer une rétention d'urine (caractérisée par une matité sus-pubienne à la percussion), mais également toute anomalie périnéale (comme par exemple un prolapsus, une vaginite atrophique...). Un examen périnéal complet est donc nécessaire avec toucher pelvien et un examen neurologique avec au minimum recherche d'un déficit sensitif en selle ou d'une hypotonie du sphincter anal.


Examens complémentaires


Bandelette urinaire (BU), examen cytobactériologique des urines (ECBU)


Une BU doit systématiquement être réalisée devant une hyperactivité vésicale [3] pour éliminer une infection urinaire - qui peut être responsable des symptômes ressentis - et une hématurie microscopique qui peut orienter vers une tumeur vésicale sous-jacente. En cas d'hématurie microscopique à la BU ou de résultats équivoques concernant une possible bactériurie (présence de leucocytes sans nitrites et vice versa), un ECBU sera réalisé en complément.


Calendrier mictionnel


L'utilisation du calendrier mictionnel est recommandée dans le bilan d'un syndrome d'hyperactivité vésicale [3], en particulier s'il est associé à une incontinence urinaire [5]. Il permet une analyse quantitative et détaillée des symptômes du patient et facilitera l'évaluation de l'efficacité des traitements. Il permet également de dépister une polyurie (augmentation de la diurèse des 24heures) ou une polyurie nocturne (augmentation spécifique de la diurèse nocturne qui représente alors plus de 33 % de la diurèse des 24heures) [6] qui nécessitera une prise en charge spécifique (réduction des apports hydriques, traitements par hormones anti-diurétiques au coucher...). Il consiste à faire noter systématiquement par le patient dans un tableau prévu à cet effet pendant une durée minimale de 48heures, l'heure de ses mictions, l'heure des fuites éventuelles, le volume de chaque miction (mesuré à l'aide d'un verre doseur) ainsi que les éventuels épisodes d'urgenturie et les heures de coucher et de lever.


Cystoscopie


Elle consiste à explorer la vessie à l'aide d'un endoscope. Elle doit être effectuée en présence d'une hématurie microscopique au niveau de la bandelette urinaire ou devant une hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements de première ligne pour éliminer une pathologie sous-jacente pouvant être responsable des symptômes, en particulier une tumeur vésicale ou un calcul.


Échographie reno-vésicale


Tout comme la cystoscopie, elle est à réaliser pour éliminer une pathologie causale sous-jacente. Elle permet de rechercher l'existence d'un résidu post-mictionnel qui peut contribuer au syndrome clinique d'hyperactivité vésicale en imposant des mictions répétées. Elle peut permettre également de s'assurer de l'absence de retentissement sur le haut appareil rénal des troubles, en particulier en cas d'étiologie neurologique.


Bilan urodynamique


Le bilan urodynamique n'est pas indiqué systématiquement en cas d'hyperactivité vésicale mais doit être effectué en cas de résistance aux traitements de première intention et dans les cas complexes [3]. Il consiste à évaluer précisément le fonctionnement vésico-sphinctérien au moyen notamment de capteurs de pression. Il débute par une débitmétrie, c'est-à-dire une mesure du débit urinaire. On mesure ensuite le résidu post-mictionnel (quantité d'urine restante dans la vessie après la miction) par un hétéro-sondage vésical. On place ensuite une sonde reliée à un capteur de pression dans la vessie, puis on la retire lentement le long du canal urétral afin de mesurer la pression de clôture du sphincter strié (profilométrie urétrale). On repositionne ensuite cette même sonde dans la vessie, puis on place une deuxième sonde dans le rectum, elle aussi reliée à un capteur, afin de monitorer la pression abdominale, ce qui est indispensable pour différencier les élévations de pression vésicale liées à une contraction du détrusor et celles liées à une hyperpression abdominale (mouvement, poussée...). Enfin, on remplit la vessie à l'aide de sérum physiologique et à vitesse constante pour réaliser la cystomanométrie. Cette dernière étape permet d'étudier le comportement de la vessie pendant le remplissage. On pourra ainsi apprécier la sensibilité vésicale (les envies d'uriner ressenties par le patient) mais aussi son activité. Dans le cas de l'hyperactivité vésicale, il est ainsi classique d'observer l'existence de contractions non inhibées du détrusor, c'est-à-dire de contractions involontaires du muscle vésical, pendant le remplissage, souvent responsables de la sensation d'urgenturie (Figure 1). On parle alors d'hyperactivité détrusorienne. Celle-ci n'est retrouvée que dans un tiers des cas chez les patients ayant une hyperactivité vésicale [6]. À l'inverse, on peut constater une hyperactivité détrusorienne sans syndrome d'hyperactivité vésicale. Ces deux entités, l'une clinique (hyperactivité vésicale), l'autre urodynamique (hyperactivité détrusorienne), doivent donc être distinguées.


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de cystomanométrie avec 3 contractions non inhibées du détrusor (courbe bleue).





Prise en charge thérapeutique


Rééducation et mesures hygiéno-diététiques


La rééducation et les mesures hygiéno-diététiques constituent les traitements de première intention de l'hyperactivité vésicale idiopathique (Figure 2) [3]. La rééducation périnéale peut être d'une certaine efficacité à condition d'être pratiquée auprès de kinésithérapeutes ayant une bonne expertise de la périnéologie. De nombreuses techniques de rééducation peuvent être utilisées [7] :

le travail sur la musculature périnéale (relâchement du périnée lors des mictions pour optimiser la vidange vésicale ou au contraire contraction périnéale lors des épisodes d'urgenturie) peut être effectué par une méthode manuelle (le kinésithérapeute contrôle manuellement le travail de contraction et relâchement du plancher périnéal) ou par biofeedback au moyen d'une sonde vaginale enregistrant l'activité des muscles du plancher pelvien lors d'exercices de contraction volontaire) ;
les méthodes comportementales (espacement des mictions, mictions programmées...) ;
l'électrostimulation qui vise à renforcer le tonus des muscles du plancher pelvien et le sphincter strié par des contractions répétitives induites par une simple stimulation électrique sans aucune participation active de la patiente.


Figure 2
Figure 2. 

Algorithme thérapeutique de l'hyperactivité vésicale. * : la neurostimulaiton tibiale postérieure peut également être utilisée en première ligne.




Les meilleurs résultats sont généralement obtenus en combinant différentes approches, et le programme de rééducation devra ainsi être adapté à chaque patiente. Les principales mesures hygiéno-dététiques ayant montré une efficacité sur l'hyperactivité vésicale sont la perte pondérale, la modification des apports hydriques ou encore la limitation de certains aliments (caféine, piment...).


Anticholinergiques


Les anticholinergiques sont les traitements recommandés en 2e intention en cas d'échec de la rééducation [3]. Il s'agit de médicaments administrés par voie orale agissant sur les récepteurs parasympathiques de la paroi vésicale. Leur capacité à réduire les urgenturies, la pollakiurie et l'incontinence par impériosités a été démontrée par de nombreux essais thérapeutiques [8]. Ils peuvent être responsables d'effets indésirables gênants mais généralement sans gravité ; les plus fréquemment observés étant la constipation, la sécheresse buccale, la rétention urinaire, le flou visuel et la confusion. Il existe actuellement 4 anticholinergiques commercialisés en France : l'oxybutinine (Ditropan®) qui est le plus ancien, le chlorure trospium (Ceris®), la solifénacine (Vesicare®) et la fésotérodine (Toviaz®). Leurs posologies et nombre de prises quotidiennes sont résumés dans le Tableau 1. La solifénacine et la fésotérodine ont l'avantage de ne nécessiter qu'une prise quotidienne [8]. Récemment, une nouvelle classe médicamenteuse appelée bêta-3-agoniste a démontré son efficacité dans le traitement de l'hyperactivité vésicale [9]. Son mode d'action est totalement différent des anticholinergiques puisqu'ils agissent sur les récepteurs sympathiques de la paroi vésicale. Le premier traitement de cette nouvelle classe est appelé mirabégron (Betmiga®) et est commercialisé dans la plupart des pays occidentaux mais n'est à l'heure actuelle pas disponible à la vente en France.


Injections intra-détrusoriennes de toxine botulique


Elle constitue une des 3 options possibles pour traiter une hyperactivité vésicale résistante aux anticholinergiques (Figure 1). La toxine botulique est une molécule issue d'une bactérie appelée Clostridium botulinum , connue pour être responsable du botulisme, une grave toxi-infection alimentaire. La toxine botulique de type A a été utilisée depuis une quinzaine d'années pour traiter l'hyperactivité détrusorienne dans un premier temps chez le sujet atteint de pathologie neurologique et plus récemment dans le traitement de l'hyperactivité vésicale idiopathique [10]. Elle est administrée par injections en 20 à 30 points dans la paroi au cours d'une cystoscopie (Figure 3). Celle-ci peut être réalisée sous anesthésie locale (par instillation endovésicale de xylocaine) au bloc opératoire ou en consultation [11]. Elle agirait à la fois sur l'innervation vésicale afférente et efférente, c'est-à-dire en entraînant une paralysie du muscle vésical, mais en modifiant également la sensibilité de la paroi vésicale. Le principal effet indésirable est la rétention urinaire (pouvant survenir chez 7 % des patients traités), ce qui pourra nécessiter le recours transitoire aux autosondages. Il est ainsi recommandé de s'assurer de la capacité de la patiente à réaliser des autosondages avant de réaliser la première injection. L'effet de la toxine étant transitoire, en cas d'efficacité, des réinjections régulières tous les 6 mois à 1 an sont nécessaires.


Figure 3
Figure 3. 

Principe des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique.




Neuromodulation tibiale postérieure (Urostim®)


C'est une des options thérapeutiques du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale. Elle consiste en une stimulation électrique transitoire répétée du nerf tibial postérieur par voie transcutanée, grâce à 2 électrodes posées sur le bord interne de la cheville. L'appareil est programmé pour délivrer une stimulation électrique pendant 20minutes, ceci étant à répéter tous les jours pendant au moins 3 mois afin d'en évaluer correctement l'efficacité. Les effets sur l'urgenturie peuvent être observés dès 15jours de traitement. (Figure 4). Le nerf tibial postérieur est issu des racines nerveuses lombaires et sacrées L4 à S3 qui sont impliquées dans l'innervation périnéale et vésicale. La stimulation des fibres afférentes du nerf tibial postérieur peut interférer avec les mécanismes de régulation du réflexe mictionnel et ainsi influencer le comportement vésical. Les avantages de ce traitement sont qu'il n'a pas ou peu de contre-indications (grossesse, pacemaker) et que les effets indésirables sont rares. En revanche, on dispose de moins de preuves scientifiques de son efficacité que pour la neuromodulation des racines sacrées ou la toxine botulique.


Figure 4
Figure 4. 

Neuromodulation tibiale postérieure.




Neuromodulation des racines sacrées


Autre option thérapeutique possible de troisième ligne en cas d'hyperactivité vésicale résistante aux anticholinergiques consiste à stimuler directement les racines sacrées S2, S3 et S4 impliquées dans l'innervation vésicale et périnéale permettant de moduler la contractilité et la sensibilité du périnée et de la vessie. Elle nécessite l'implantation d'un boîtier d'électrostimulation en régions sous-cutanée abdominale ou fessière (Figure 5). La première étape consiste en une phase test d'une à 2 semaines avec mise en place d'une électrode au contact de la racine S3 par ponction percutanée qui peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale au bloc opératoire. Pendant cette phase test, l'électrode est connectée à un boîtier externe permettant d'appliquer la stimulation électrique. L'efficacité est évaluée par un calendrier mictionnel et des auto-questionnaires de symptôme. En cas d'efficacité, le test est considéré comme concluant et on procède à l'implantation du boîtier au bloc opératoire sous anesthésie locale. L'avantage de ce traitement est qu'il n'entraîne pas de rétention urinaire (contrairement à la toxine botulique) et qu'il peut améliorer les autres symptômes périnéaux éventuels (constipation, incontinence anale, douleurs). Ses principaux inconvénients sont le risque infectieux lié à l'implantation d'un corps étranger, son coût important et la fréquence des pannes pouvant imposer des réinterventions chirurgicales pour changement de tout ou partie du dispositif [12].


Figure 5
Figure 5. 

Neuromodulation des racines sacrées.




Traitements chirurgicaux : entérocystoplastie, dérivation urinaire


Depuis l'apparition des différentes options thérapeutiques mentionnées ci-dessus, le recours à des traitements chirurgicaux lourds pour traiter l'hyperactivité vésicale idiopathique est devenu exceptionnel. Les traitements chirurgicaux possibles en cas d'échec de tous les traitements de première, deuxième et troisième lignes sont soit l'entérocystoplastie d'agrandissement (ablation de la plus grande partie de la vessie et suture sur la partie résiduelle d'une anse intestinale détubulée pour augmenter sa capacité), soit une dérivation urinaire cutanée non continente de type Bricker (cystectomie et création d'une stomie urinaire en abouchant les uretères à une anse intestinale elle-même abouchée à la peau).


Conclusion


L'hyperactivité vésicale est donc un syndrome clinique ne mettant le plus souvent pas en jeu le pronostic vital mais altérant significativement la qualité de vie des patientes. Son diagnostic est clinique mais impose d'éliminer une pathologie causale sous-jacente. L'apparition de nouvelles options thérapeutiques au cours des dix dernières années a permis d'en faciliter le traitement même si la séquence thérapeutique optimale n'est pas encore connue.


Déclaration d'intérêts


Andréa Manunta est consultant pour Allergan®.




Tableau 1 - Anticholinergiques commercialisés en France.
  Dosages disponibles  Posologie 
Oxybutinine (Ditropan® 5mg  De 1 à 3 fois par jour 
Chlorure trospium (Ceris® 20mg  2 fois par jour 
Solifénacine (Vésicare® 5mg et 10mg  1 fois par jour 
Fésotérodine (Toviaz® 4mg et 8mg  1 fois par jour 




Références



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