Prévention et gestion des complications des dérivations urinaires incontinentes

03 février 2007

Mots clés : prévention, gestion, Complications, dérivation urinaire incontinente
Auteurs : Laurent GUY
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 791-792, suppl. 2

Il existe essentiellement deux types de dérivations incontinentes : l'urétérostomie cutanée bilatérale d'une part et l'urétérostomie cutanée transiléale (intervention de Bricker) d'autre part. Les complications de ces deux types de dérivations sont différentes et doivent être considérées séparément.

I. Prévention et gestion des complications des urétérostomies cutanées

L'indication d'une urétérostomie cutanée bilatérale est essentiellement retenue chez des sujets très âgés et/ou porteurs de co-morbidités importantes. Son principal avantage, hormis la rapidité et la simplicité, est de rester en extrapéritonéal, sans ouverture intestinale et d'être ainsi bien supportée par les patients, même en mauvais état général. Elle nécessite le plus souvent un double appareillage avec à la fois des sondes d'urétérostomie qui devront être changés toutes les 6 à 8 semaines et également un système de poches collectrices ; elle est donc potentiellement plus facilement la source de complications infectieuses. Ces complications infectieuses seront au mieux prévenues par des boissons abondantes. Il n'existe pas d'indication à un traitement antibiotique préventif au long cours. A long terme, les changements de sondes peuvent devenir difficiles du fait de l'apparition de sténoses urétérales. Un changement des sondes sur un guide peut être alors nécessaire et recommandé. Lors de l'intervention, afin d'éviter les futurs problèmes de changement de sonde et donc les sténoses, il est recommandé de faire un trajet trans-pariétal le plus direct possible, sans chicane. De même, dans le but de diminuer les phénomènes ischémiques, les uretères disséqués seront sectionnés le plus bas possible pour permettre une anastomose cutanée sans traction.

II. Prévention et gestion des complications de l'intervention de Bricker

Les complications pouvant survenir à distance sur un Bricker sont des complications pariétales et des complications urologiques [1,2].

Les complications pariétales sont les hernies de la stomie, les éventrations et les sténoses du Bricker. Les sténoses du Bricker ont été rapportées dans une proportion allant jusqu'à 20 à 24 %. L'incidence de cette complication a été considérablement diminuée par une meilleure attention portée à la réalisation des stomies. Les hernies de la stomie surviennent rarement (1 à 4 %) ; elles posent parfois des difficultés importantes de réparation.

Les complications urologiques sont les sténoses de l'anastomose urétéro-iléale, les calculs urinaires et les pyélonéphrites. Dans la mesure où il n'est habituellement pas effectué de système anti-reflux lors d'une intervention de type Bricker, les sténoses de l'anastomose urétéro-iléale sont à priori moins fréquentes que lors de remplacement de vessie dans lesquelles un anti-reflux urétéro-iléal est le plus souvent réalisé. L'anastomose urétérale de type Wallace n'induit pas plus de sténose qu'une anastomose classique et a l'avantage de permettre un cathétérisme urétéral théoriquement plus facile si une urétéro-pyélographie rétrograde ou une montée de sonde s'avéraient nécessaire [3,4,5]. Par ailleurs, il est également important de noter que les rétrécissements urétéraux surviennent aussi à distance de l'anastomose urétéro-intestinale. Ce type de sténose est plus fréquent au niveau de l'uretère gauche et est le plus souvent retrouvé au niveau du croisement avec l'aorte au passage de l'artère mésentérique inférieure. Afin de prévenir ce type de sténose, il est recommandé d'être prudent lors du passage de l'uretère sous le mésocolon pour de ne pas générer de lésions adventitielles et d'être très attentif à d'éventuelles angulations de l'uretère. Lorsqu'une sténose s'est développée, différentes techniques peuvent être utilisées pour corriger ce rétrécissement urétéral. La technique qui offre le maximum de succès est la ré-exploration chirurgicale avec ablation du segment sténosé et ré-anastomose de l'uretère à l'intestin [6]. Cette type de prise en charge a également l'avantage de vérifier l'anatomo-pathologie de la zone rétrécie et d'éliminer une récidive de la maladie tumorale urothéliale. Dans une étude comparant l'exploration chirurgicale à des techniques endo-urologiques, il était documenté que l'intervention chirurgicale ouverte permettait un taux de succès de 90% alors que les méthodes endo-urologiques n'offrait que 70% de bon résultats précoces [6]. Lorsque le suivi augmentait, un nombre significatif de sténoses traitées par endo-urologie présentait une récidive. Bien sur, la morbidité des interventions endo-urologiques utilisant des ballons de dilatations et des incisions était moindre. Dans ces indications, les interventions de chirurgie ouverte peuvent être morbides et souvent des interventions techniquement difficiles. Dans une méta-analyse combinant les différentes séries dans lesquelles les techniques endo-urologiques avaient été utilisées, il y avait un taux de réussite de 50% à court terme [7]. Plusieurs autres séries plus récentes ont rapporté qu'une électro-incision percutanée de sténoses de l'anastomose urétéro-intestinale donnait un résultat satisfaisant à 1 an pour 71 % des cas traits [8]. Ces données s'altèrent souvent avec le temps. Enfin, dans des cas sélectionnés, des stents métalliques ont été employés pour des sujets qui avaient une espérance de vie limitée et pour lesquels une intervention de chirurgie ouverte était contre-indiquée [9].

Les pyélonéphrites aiguës ont une incidence d'environ 12% chez les sujets avec une dérivation de type Bricker [10]. Ces complications sont responsables d'une morbidité considérable et sont associées à une mortalité significative [11]. Elles sont favorisées par les sténoses du montage urologique.

L'incidence des calculs urinaires du haut appareil chez les patients porteurs d'une dérivation de type Bricker a été évaluée dans la littérature à 12% [12]. Les risques de développer un calcul dans le Bricker sont beaucoup plus faibles que sur une poche continente. La lithotripsie extra-corporelle semble efficace pour les calculs du haut appareil [13]. En cas d'échec, les difficultés d'accès à l'uretère rendent plus difficile le traitement de ces calculs.

Références

1. Hetet JF, Rigaud J, Karam G, Glemain P, Le Normand L, Bouchot O, Le Neel JC, Buzelin JM : Complications des urétérostomies cutanées trans-iléales selon Bricker. Analyse d'une série de 246 patients. Prog Urol 2005, 15:23-29

2. Sullivan JW, Grabstald H, Whitmore WF Jr : Complications of ureteroileal conduit with radical cystectomy : review of 336 cases. J Urol 1980, 124:797-801.

3. Mansson W, Colleen S, Stigsson L: Four methods of uretero-intestinal anastomoses in urinary conduit diversion. Scand J Urol Nephrol 1979;13:191­199.

4. Shapiro SR, Lebowitz R, Colodny AH: Fate of 90 children with ileal conduit urinary diversions a decade later: Analysis of complications, pyelography, renal function, and bacteriology. J Urol 1975;114:289­295.

5. Esho JO, Vitko RJ, Ireland GW, Cass AS. Comparison of Bricker and Wallace methods of ureteroileal anastomosis in urinary diversions. J Urol 1974;111:600-602.

6. Kramolowsky EV, Clayman RV, Weyman PJ: Management of ureterointestinal anastomotic strictures: Comparison of open surgical and endourological repair. J Urol 1988;139:1195­1198.

7. Kramolowsky EV, Clayman RV, Weyman PJ: Endourological management of ureteroileal anastomotic strictures: Is it effective? J Urol 1987;137:390­394.

8. Cornud F, Lefebvre JF, Chretien Y, et al: Percutaneous transrenal electro-incision of ureterointestinal anastomotic strictures: Long-term results and comparison of fluoroscopic and endoscopic guidance. J Urol 1996;155:1575­1578.

9. Barbalias GA, Liatsikos EN, Karnabatidis D, et al: Ureteroileal anastomotic strictures: An innovative approach with metallic stents. J Urol 1998;160:1270­1273.

10 . Schmidt JD, Hawtrey CE, Flocks RH, Culp DA: Complications, results, and problems of ileal conduit diversions. J Urol 1973;109:210­216.

11. Pitts WR Jr, Muecke EC: A 20-year experience with ileal conduits: The fate of the kidneys. J Urol 1979;122:154­157.

12. Turk TM, Koleski FC, Albala DM. Incidence of urolithiasis in cystectomy patients after intestinal conduit or continent urinary diversion. World J Urol 1999;17:305-7.

13. Martinez Jabaloyas JM, Broseta Rico E, Ruiz Cerda JL, Sanz Chinesta S, Osca Garcia JM, Jimenez Cruz JF. Extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with urinary diversion. Actas Urol Esp 1995 Feb 19:143-147.