Prévalence et sévérité de la dysfonction érectile dans une population d'insuffisants coronariens : étude monocentrique

25 octobre 2008

Auteurs : G. Cordier, M. Rouprêt, R. Berthier, P.-L. Michel, F. Haab, O. Cussenot, S. Beley
Référence : Prog Urol, 2008, 9, 18, 595-600
But

Étudier la prévalence et la sévérité de la dysfonction érectile (DE) dans une population de patients pris en charge en urgence pour une coronaropathie avérée.

Matériel

Les dossiers de 200 patients ayant eu une coronarographie pour syndrome coronarien aigu avant le 1er janvier 2007 ont été revus rétrospectivement. Les données épidémiologiques et le détail des lésions coronaires ont été relevés. Ont été exclus les patients de plus de 65 ans, en cas d’antécédents de chirurgie ou d’irradiation prostatique. Le questionnaire international index of erectile function (IIEF-5) a été adressé par courrier. Les patients ont été classés en quatre groupes en fonction de leur DE : « pas de DE » entre 21 et 25 inclus, « DE légère » inférieure à 21, « DE modérée » inférieure à 17 et « DE sévère » inférieure à dix.

Résultats

Au total, 78 patients ont été inclus dont l’âge médian était de 58 ans. La prévalence de la DE était de 0,82 et la durée médiane d’évolution de la DE avant le syndrome coronarien était de neuf mois. Quarante-neuf patients (62,8 %) avaient une DE modérée à sévère. La DE était associée avec le groupe des patients fumant plus de dix paquets-années (P/A) (n =44 ; p =0,01) et avec le groupe des patients de plus de 60 ans (n =38 ; p =0,02). Il existait une association entre l’atteinte coronarienne sévère et une DE modérée à sévère (p =0,03).

Conclusion

Notre étude confirme l’existence d’un lien épidémiologique fort entre la DE et la dysfonction coronarienne, notamment chez les sujets de moins de 65 ans. Il semble, par ailleurs, que la sévérité de la DE soit en relation avec la sévérité « anatomique » de l’atteinte coronarienne.




 




Introduction


La dysfonction érectile (DE) est définie comme l'incapacité d'obtenir ou de maintenir une érection suffisamment rigide pour permettre la pénétration. La prévalence de la DE était de 152 millions d'hommes en 1995 et l'on estime qu'elle touchera plus de 320 millions d'hommes en 2025 [1]. En France, environ 16 % des hommes sont concernés, tous âges confondus [2, 3]. Pour autant, la dysfonction érectile concerne majoritairement les hommes de plus de 50 ans puisque l'on estime que 50 % d'entre eux en sont victimes à un degré variable [2, 4, 5]. La prévalence de la DE chez les patients coronariens est de l'ordre de 75 % [6, 7]. Concernant les patients diabétiques, la proportion de sujets atteints est de l'ordre de 30 à 71 % selon les séries et est supérieure à 65 % après 40 ans [1, 8]. Les principaux facteurs de risque de DE sont identiques à ceux de la pathologie coronarienne, à savoir, le tabac, le diabète, l'hypercholestérolémie et l'hypertension artérielle. La physiopathologie de la DE est multifactorielle. À ce titre, le concept de la dysfonction endothéliale a déjà été largement invoqué pour expliquer la genèse de la DE [5, 6, 9, 10]. Il semble en réalité que plusieurs mécanismes soient intriqués dont l'implication relative est variable en fonction des individus [5, 9, 11, 12, 13]. Outre la dysfonction endothéliale et des cellules musculaires lisses, la DE peut notamment associer une neuropathie autonome – particulièrement chez le diabétique – et des troubles psychologiques [2, 3, 10, 13, 14]. Par ailleurs, d'autres causes d'insuffisance érectile doivent être systématiquement recherchées, qu'elles soient iatrogènes, cardiovasculaires, voire psychosociales [2, 3, 15, 16]. Une dysfonction gonadique peut également être impliquée.

La dysfonction endothéliale demeure le mécanisme physiopathologique commun à toutes les maladies cardiovasculaires [10, 13, 17]. Elle est donc largement mise en cause dans la DE dans la théorie dite de l'angor pénien [11, 16]. Le diamètre des artères péniennes étant à peine inférieur à celui des artères coronaires, de nombreux auteurs ont émis l'idée que la DE était en réalité un symptôme sentinelle, révélateur de la coronaropathie [9, 11, 16]. L'une des hypothèses actuelles défend le principe selon lequel la DE surviendrait dans les mois ou les semaines précédant la manifestation cardiaque et pourrait donc être un signal d'alarme devant faire rechercher une atteinte coronarienne silencieuse [6, 7, 14].

Le but de cette étude a été d'étudier la prévalence et la sévérité de la DE dans une population de patients explorés en cardiologie et traités en urgence pour une coronaropathie avérée.


Matériel et méthodes


Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers des 200 patients ayant eu une coronarographie en urgence dans le service de cardiologie de l'hôpital Tenon, au cours des mois précédant la date du 1er janvier 2007. Ont été inclus les patients de moins de 65 ans pour lesquels le syndrome douloureux thoracique avait été inaugural et réellement en rapport avec une atteinte coronarienne aiguë diagnostiquée au cours de la coronarographie.

Les critères d'exclusion avaient été définis comme suit :

un âge supérieur à 65 ans, antécédents de coronaropathie ou de dysfonction myocardique documentée – FeVG inférieure à 50 % ;
des antécédents de chirurgie pelvienne, urologique ou colorectale ;
des antécédents d'irradiation pelvienne et/ou antécédent de pathologie neurologique de quelque nature que ce soit.

Pour chaque patient, les données suivantes ont été relevées :

les antécédents familiaux de coronaropathie ;
l'âge, le poids et l'indice de masse corporelle (IMC) ;
l'existence de facteurs de risque cardiovasculaires dont le tabagisme, l'hypertension artérielle,une dyslipidémie, le diabète, l'obésité.

Le délai entre l'apparition de la DE et l'épisode coronarien aigu a également été étudié. L'analyse des comptes rendus de coronarographie nous a permis de répertorier le type de lésion observée en fonction du nombre d'artères coronaires sténosées ou occluses. Les patients ont ainsi été classés en deux groupes :

les patients avec une seule artère coronaire atteinte (groupe 1) ;
les patients avec deux ou trois artères coronaires atteintes, incluant également les atteintes du tronc commun (groupe 2).

Pour l'enquête urologique, les patients ont été contactés par téléphone après leur sortie du service de cardiologie pour obtenir leur accord de principe sur leur participation à l'étude après leur en avoir expliqué l'intérêt. Pour évaluer ensuite leur statut érectile avant l'épisode cardiaque, le questionnaire international index of erectile function (IIEF-5) a été adressé par courrier à chaque participant potentiel [18] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Questionnaire IIEF-5 : évaluation de la puissance sexuelle [18].




Après dépouillement des questionnaires, l'intensité de la DE était finalement répertoriée de façon objective selon quatre classes : « pas de DE » entre 21 et 25 inclus, « DE légère » inférieure à 21, « DE modérée » inférieure à 17 et « DE sévère » inférieure à 10 [12]. L'association entre les variables qualitatives (tabagisme, antécédent...) a été explorée à l'aide d'un test de χ 2. L'association entre les variables quantitatives (âge, poids, IIEF-5...) a été explorée à l'aide d'un test de Student. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative. Le logiciel Statview© a été utilisé pour l'analyse descriptive et analytique des données.


Résultats


Population


Au total, nous avons revu les dossiers des 200 patients ayant passé une coronarographie dans notre centre. En accord avec les critères définis ci-dessus, 68 patients ont été exclus. Parmi les 132 patients restant, seuls 78 (59 %) ont finalement été inclus après avoir renvoyé un questionnaire intégralement rempli et exploitable. L'âge médian des 78 patients inclus était de 58 ans. Les caractéristiques démographiques de ces patients sont détaillées dans le Tableau 1.


Dysfonction érectile


La prévalence de la DE dans notre population était de 0,82 puisque 64 patients se plaignaient effectivement d'une DE. Parmi eux, 49 (62,8 %) souffraient d'une insuffisance érectile modérée à sévère (score IIEF-5<17). La représentation graphique des résultats du questionnaire IIEF-5 est proposée sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Répartition graphique des résultats des questionnaires IIEF-5 (n =78).




L'existence d'une DE était significativement associée avec le groupe des patients fumant plus de dix cigarettes par jour (n =44 ; p =0,01) et avec le groupe des patients de plus de 60 ans (n =38 ; p =0,02).

Il existait une association significative entre le groupe 2 (atteinte coronarienne sévère) et l'existence d'une DE modérée à sévère (score IIEF-5<17) (p =0,03). Parallèlement, il existait également une association significative entre le groupe 1 (atteinte coronarienne modérée) et l'absence de DE (p =0,04). Les résultats concernant la sévérité de la DE en fonction du degré de l'atteinte coronarienne sont représentés dans le Tableau 2 et sur la Figure 3.


Figure 3
Figure 3. 

Répartition graphique de la dysfonction érectile en fonction de l'atteinte coronarienne (n =78).




La durée médiane d'évolution de la DE était de neuf mois avant l'apparition des signes coronariens. Nous n'avons pas retrouvé d'association entre la durée d'évolution de la DE et la sévérité de l'atteinte coronarienne.


Discussion


Depuis quelques années, le lien entre la DE et la dysfonction coronarienne intéresse de plus en plus d'équipes médicales ou chirurgicales [3, 7, 14, 16, 17, 19]. D'après la littérature, certains éléments concordants ont tendance à démontrer que ces deux pathologies ont effectivement une physiopathologie commune via la dysfonction endothéliale [8, 10, 13].

Dans notre étude, la prévalence de la DE chez les patients coronariens âgés de moins de 65 ans a été de 82 %. Ce taux est plus élevé que dans la population générale de la même tranche d'âge, estimée à 50 % dans une étude de cohorte de Johannes et al., dans une cohorte américaine de 847 patients originaires du Massachussetts [4]. Les données françaises pour la population générale font état d'une prévalence allant de 20 à 45 % entre 20 et 65 ans [2, 3].

Nos résultats confortent le fort lien épidémiologique entre la DE et la coronaropathie [6, 7, 14].

Plus de 62 % de nos patients avaient en réalité déjà une DE modérée à sévère, donc facilement identifiable à l'anamnèse, avant de développer leur syndrome coronarien aigu. Ce taux est nettement plus élevé que dans la population générale des hommes de même âge sans coronaropathie authentifiée [3, 11, 16]. Dans une autre étude, de plus grande envergure, s'intéressant à près de 300 patients avec coronaropathie documentée, l'insuffisance érectile était présente dans 49 % des cas. De surcroît, 67 % des patients avaient présenté une DE dans un délai antérieur d'environ trois ans [6]. Ce délai était beaucoup plus court dans notre étude, peut-être biaisé par le caractère rétrospectif de notre enquête. Quoi qu'il en soit, il est souvent évident que la DE est préexistante au syndrome coronarien.

L'intérêt de notre étude est d'évoquer une fois encore l'existence d'un lien temporel entre la DE et l'atteinte coronaire. Le fait de connaître la durée d'évolution de la DE avant l'apparition de la coronaropathie est un élément essentiel à recueillir à l'anamnèse [3, 11, 16]. L'urologue doit penser, en premier lieu, à orienter le patient avec des facteurs de risque cardiovasculaires en consultation de cardiologie lorsqu'il suspecte une DE organique d'origine vasculaire. Pour autant, il n'existe actuellement aucun consensus sur les explorations recommandées face à une DE, afin d'éliminer une coronaropathie. Le cardiologue décidera ensuite de l'opportunité pour le patient de réaliser une simple épreuve d'effort ou une coronarographie d'emblée. À l'inverse, les médecins doivent savoir détecter ces symptômes lors de l'interrogatoire de leur patient. Néanmoins, ce problème est rarement abordé en consultation de cardiologie ou chez le généraliste. Il serait souhaitable que nos collègues abordent systématiquement ce sujet pour dépister efficacement la DE [2, 11, 15, 16]. Ce réseau de correspondance urocardiologique est encore loin d'être une évidence malgré la richesse actuelle de la littérature scientifique à ce sujet [1, 8, 12, 14, 16].

Une des premières explications physiopathologique avancée était que la DE et la coronaropathie étaient en réalité deux moments différents d'une même maladie [11, 13, 16]. En effet, les artères érectiles étant de plus petit calibre que les artères coronaires, elles seraient donc atteintes plus précocement par les dépôts d'athérome que des artères plus volumineuses. Pour autant, l'athérome se dépose préférentiellement dans les artères de moyen et gros calibres dans la physiopathologie de l'athérosclérose [8, 11, 13].

La notion de dysfonction endothéliale, moins schématique, est donc progressivement apparue et a été décrite dans les artères à destinée pénienne [9, 10, 12, 13]. Les cellules endothéliales pathologiques présentent une activité réduite en nitric oxide synthase (NOS), liée à une surexpression de l'arginase ou de la rareté du NADPH ou à l'association de ces deux facteurs [2, 9, 10, 12]. Cet effet est amplifié par l'accumulation de radicaux libres. La dysfonction endothéliale est associée à la neuropathie autonome qui affecte les nerfs pelviens et provoque une augmentation du stress oxydatif, une hypoxie nerveuse et une augmentation de la protéine kinase. Tous ces phénomènes conduisent à un déficit en NO, médiateur permettant la relaxation des cellules musculaires lisses au niveau des corps caverneux, par le biais des amines triphosphates intracellulaires [2, 9, 10, 12]. Cette relaxation est à l'origine du remplissage des corps caverneux et de la rigidité de l'érection. La plupart des thérapeutiques actuelles, et notamment les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, visent à rétablir ces mécanismes [20].

La principale limite de notre étude concerne le caractère rétrospectif du mode de recueil des informations. Tous les patients de cardiologie auxquels nous avons envoyé des questionnaires IEFF-5 n'avaient pas fait la démarche de consulter un urologue ou n'avaient jamais été orientés vers une telle consultation. De facto, certains d'entre eux ne voyaient pas le lien de cause à effet entre la qualité de leur sexualité et l'épisode coronarien aigu dont ils avaient été victimes. C'est une des raisons pour laquelle notre taux de réponse exhaustive a été inférieur à 60 % dans cette population mal éduquée. De surcroît, n'oublions pas que l'IIEF-5 est un autoquestionnaire et, qu'à ce titre, certains patients n'en comprennent pas systématiquement tous les items [18]. Outre les patients ayant une coronarographie anormale, l'un des moyens d'élargir l'audience de notre enquête serait à présent de nous consacrer également aux patients avec une épreuve d'effort positive.


Conclusion


Notre étude confirme le lien épidémiologique fort entre la DE et la dysfonction coronarienne, notamment chez les sujets de moins de 65 ans. Il semble, par ailleurs, que la sévérité de la DE soit liée à la sévérité « anatomique » de l'atteinte coronarienne. Une attitude thérapeutique consensuelle, plutôt que dogmatique, pour décider des explorations à recommander face à une DE, afin d'éliminer une coronaropathie, pourrait certainement voir le jour devant les résultats d'études prospectives à haut niveau de preuve. En attendant, les urologues ne doivent pas négliger d'adresser au cardiologue tout patient de plus de 50 ans, avec des facteurs de risque cardiovasculaires, qui se présente spontanément à leur consultation pour une DE.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Principales caractéristiques de la population étudiée (n =78).
Caractéristiques  n (%) 
Âge moyen   54,2±8 (42–65) 
Poids   78,1±11 (68–104) 
Taille   174,2±9 (165–187) 
IMC   27,5±3 (24–33) 
 
Tabac en paquets-année (P/A)  
18 (23,1) 
<10  16 (20,5) 
10 à 20  30 (38,5) 
>20  14 (17,9) 
 
Dyslipidémie  
Oui  40 (51,3) 
Non  38 (48,7) 
 
Dysfonction coronarienne  
1 artère  23 (29,5) 
2 artères ou tronc coronaire (TC)  55 (70,5) 
 
Score IIEF-5   15,57±7 (5–25) 
 
Statut érectile  
Normal  14 (17,9) 
DE légère  15 (19,2) 
DE modérée  30 (38,5) 
DE sévère  19 (24,4) 
 
Durée évolution DE (mois)   8±6 (3–18) 





Tableau 2 - Répartition de la dysfonction érectile en fonction de l'atteinte coronarienne (n =78).
Atteinte  Pas de DE (%)  DE légère (%)  DE modérée (%)  DE sévère (%) 
Groupe 1 (n =23)  11 (14,1)  3 (3,8)  7 (9)  2 (2,6) 
Groupe 2 (n =55)  3 (3,8)  11 (14,1)  32 (41)  9 (11,5) 
 
Total (n =78)  14 (17,9)  14 (17,9)  39 (50)  11 (14,1) 



Légende :
Groupe 1 : atteinte monotronculaire ; groupe 2 : atteinte bi-, tritronculaire ou du tronc commun.


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