Pourquoi préférer TVT plutôt que TOT

25 mars 2020

Auteurs : L. Le Normand
Référence : Progrès FMC, 2020, 1, 30, F17

La cure d’incontinence urinaire d’effort par la mise en place d’une bandelette sous-urétrale de TVT donne des résultats équivalents à la voie trans-obturatrice, mais les résultats ont tendance à être supérieurs à long terme avec le TVT, particulièrement dans une population d’insuffisance sphinctérienne. Les complications, notamment douloureuses, nécessitant l’ablation totale de la bandelette sont plus difficiles à prendre en charge avec le TOT, la bandelette de TVT pouvant être retirée en totalité par cœlioscopie sans difficulté. Les quelques complications spécifiques de la voie rétropubienne peuvent être évitées par une technique rigoureuse.




 




Introduction


Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) se fait actuellement en grande majorité par l'implantation d'une bandelette sous-urétrale visant à corriger l'hypermobilité urétrale. C'est Ulmten en 1995 [1] qui proposa cette technique d'implantation de bandelette en polypropylène mono-filament tricotée rétropubienne (TVT), largement utilisée depuis avec de très nombreuses séries, y compris randomisées avec les techniques plus anciennes telles que la colpopexie selon Burch et analysées récemment dans une revue de la Cochrane [2].


Avec l'idée d'avoir un trajet plus court et d'éviter de blesser la vessie dans son passage rétropubien, et donc de ne plus avoir à faire de cystoscopie au cours de l'intervention, Emmanuel Delorme, en 2001, a développé l'alternative de la bandelette trans-obturatrice (TOT) [3]. Malgré les déboires liés au biomatériau de polypropylène thermo-soudé et enduit de silicone qui a été retiré du marché depuis, le principe a été largement adopté en raison de la simplicité de pose et de sa rapidité (−7,54minutes [−9,31 ; −5,77]) [4]. Cependant, avec le recul, même en utilisant le même biomatériau, on peut se demander si la technique de pose rétropubienne n'est pas préférable. De nombreuses études comparatives entre TOT et TVT ont été étudiées dans une revue de la Cochrane de 2017 [4], permettant de se faire une idée plus précise. En énumérant les principales différences entre les deux techniques et en s'appuyant principalement sur la revue de cette Cochrane , on peut lister les principaux avantages et inconvénients du TVT par rapport au TOT. La synthèse des résultats est rapportée dans le Tableau I.


Le TVT corrige-t-il mieux l'IUE que le TOT ?


De nombreuses études randomisées comparatives montrent que les deux voies d'abord sont quasi équivalentes en termes de résultat sur la continence, que ce soit à court terme ou à 5 ans, sur des évaluations subjectives ou objectives avec cependant des résultats supérieurs pour le TVT lorsqu'il s'agit de patientes avec une insuffisance sphinctérienne[5].


Ces résultats contrastent cependant avec le nombre de chirurgies effectuées pour récidive d'incontinence à court et surtout à long terme qui apparaît significativement plus élevé avec le TOT avec un RR à 8,79 [3,36 ; 23] à plus de 5 ans.


La durée d'hospitalisation et le retour à une activité normale ne sont significativement pas très différents entre les deux voies d'abord.


Le TVT est-il plus pourvoyeur de complications que le TOT ?


Les complications ne sont pas les mêmes selon la voie d'abord. Il ressort de ces études que le TVT est pourvoyeur de plus de saignement, mais dans des proportions très limitées (6,49mL [12,33-0,65]). Un risque spécifique au TVT est le risque de plaie digestive ou vasculaire. Sa prévention passe par une technique rigoureuse : cuisses peu fléchies (45-60°), trajet de l'alène médian, contact avec la face postérieure du pubis pendant toute la progression de l'alène. Le risque de perforation vésicale est de manière évidente supérieur pour le TVT, imposant la réalisation d'une cystoscopie systématique, avec un optique de 60°, en veillant bien que le passage de l'alène ne soit pas en sous muqueux. Le risque de passage intravésical avec le TOT n'est pas nul et risque d'être méconnu du fait de la non-réalisation d'une cystoscopie dans le même temps. Une brèche intravésicale n'a aucune conséquence si elle est reconnue en peropératoire, imposant un nouveau passage de l'alène. Il n'y a pas lieu habituellement de drainer plus longtemps la vessie, à moins qu'un saignement important ne l'impose.


Les troubles mictionnels obstructifs induits par la bandelette sont supérieurs avec le TVT. C'est sans doute lié à une pratique initiale qui consistait à effectuer un test à la toux peropératoire pour tendre la bandelette jusqu'à disparition de toute fuite d'urines. Cette manÅ“uvre n'est plus pratiquée et il est recommandé de n'exercer aucune traction sur l'urètre en interposant une paire de ciseaux entre l'urètre et la bandelette lors du retrait des gaines qui entourent la bandelette. Il n'y a aucune différence à long terme entre le TVT et le TOT sur le risque de rétention [6]. Aucune différence n'a été retrouvée sur le risque d'hyperactivité vésicale de novo avec ou sans incontinence entre les deux voies d'abord, ni sur le risque d'érosion vaginale.


Par contre le risque de douleurs périnéales apparaît clairement plus important avec le TOT et est de prise en charge difficile [7], imposant parfois une ablation complète de la bandelette dans son passage trans-obturateur.


Le risque de douleur n'est pas nul avec le TVT, mais la gestion de la complication est plus simple, car l'ablation complète de la bandelette peut être réalisée assez simplement en cÅ“lioscopie.


Quelles sont les situations où il convient d'éviter le passage trans-obturateur ?


Les terrains douloureux, particulièrement si la patiente se plaint déjà de douleurs périnéales, de signes d'hypersensibilisation [8], de fibromyalgie, doivent faire proscrire cette voie d'abord en raison du risque de majoration du syndrome douloureux. Les incontinences avec insuffisance sphinctérienne semblent mieux répondre au TVT qu'au TOT. Gardons cependant en mémoire qu'il faut une mobilité urétrale préservée avec une manÅ“uvre clinique de soutènement urétral positive pour espérer un bon résultat [9]. Notons qu'en cas d'échec d'une bandelette de TVT sur insuffisance sphinctérienne, il est possible de retirer la bandelette dans le même temps que l'implantation d'un sphincter artificiel, ce qui est impossible avec le TOT. Or cette « urétrolyse » peut être nécessaire en cas d'obstruction par la bandelette associée à l'incontinence par insuffisance sphinctérienne.


En revanche, le TOT peut garder des indications spécifiques en cas d'antécédents chirurgicaux importants concernant notamment l'espace de Retzius rendant le passage rétro-pubien de la bandelette difficile.

Points essentiels à retenir


Le TVT semble donner de meilleurs résultats à long terme et surtout en cas d'insuffisance sphinctérienne
Les complications douloureuses liées au TOT sont de prise en charge difficile.
L'ablation de la bandelette rétropubiennne sous cÅ“lioscopie en cas de nécessité est facile.
Les quelques complications spécifiques du TVT peuvent être évitées par une technique rigoureuse.



Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau I - Synthèse des résultats de l'analyse de la Cochrane comparant TVT et TOT [4, 5].
TOT vs TVT  Nombre patients  Nombre d'études  Voie d'abord la plus favorable  RR 
Résultats sur la cure d'IUE          
Subjectifs à 1 an  2693/2640  35  0,97 [0,95 ; 1,00] 
Subjectifs>5ans  373/341  0,95 [0,80 ; 1,12] 
Objectifs à 1 an  3028/2946  39  0,98 [0,96 ; 1,00] 
Objectifs>5 ans  200/200  0,97 [0,90 ; 1,06] 
Population d'insuffisance sphinctérienne [5        
Subjectifs jusqu'à 5 ans  199/200  TVT  0,88 [0,80 ; 0,96] 
Objectifs jusqu'à 5 ans  159/165  0,90 [0,79 ; 1,03] 
Chirurgie pour récidive d'incontinence à 1 an  635/586  TVT  1,69 [0,75 ; 3,80] 
Chirurgie pour récidive d'incontinence>5 ans  344/351  TVT  8,79 [3,36 ; 23,00] 
Complications          
Risque hémorragique  912/957  14  TOT  −6,49mL [−12,33 ; −0,65] 
Durée d'hospitalisation (jours)  1050/1120  17  −0,25 [−0,59 ; 0,09] 
Retour à une activité normale (semaines)  312/314  −0,05 [−0,15 ; 0,06] 
Complications peropératoires  1084/1121  15  0,91 [0,73 ; 1,14] 
Lésions vasculaires ou viscérales majeures  2359/2317  28  TOT  0,33 [0,19 ; 0,55] 
Perforations vésicales  3104/3069  39  TOT  0,12 [0,08 ; 0,20] 
Troubles mictionnels  3128/3072  37  TOT  0,53 [0,43 ; 0,65] 
HAV de novo  2460/2463  31  0,98 [0,82 ; 1,17] 
Incontinence par urgenturie  240/241  0,98 [0,55 ; 1,73] 
Érosion vaginale  2270/2298  30  1,03 [0,70 ; 1,51] 
Érosion vésicale/urétrale  180/194  TOT  0,34 [0,01 ; 8,13] 
Douleur périnéale  1538/1512  17  TVT  4,45 [2,80 ; 7,08] 
Douleur sus-pubienne  557/548  TOT  0,29 [0,11 ; 0,78] 




Références



Ulmsten U., Petros P. Intravaginal slingplasty (ivs): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence Scand J Urol Nephrol 1995 ;  29 : 75-82 [cross-ref]
Lapitan M.C.M., Cody J.D., Mashayekhi A. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2017 ;  7 : CD002912
Delorme E. La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme Prog Urol 2001 ;  11 : 1306-1313
Ford A.A., Rogerson L., Cody J.D., et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2017 ;  7 : CD006375
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