Plicature de la bandelette sous-urétrale comme traitement de l'incontinence urinaire d'effort persistante ou récidivante

25 décembre 2012

Auteurs : C. Feyeux, P. Mourtialon, A. Guyomard, K. Astruc, S. Douvier, E. Delorme
Référence : Prog Urol, 2012, 16, 22, 1033-1038




 




Introduction


L’incontinence urinaire d’effort (IUE) de la femme est une pathologie fréquente (15 à 25 % de la population féminine) et son traitement chirurgical a évolué ces dernières années. Les bandelettes sous-urétrales (BSU) sont le traitement chirurgical de référence de l’IUE de la femme. Les BSU sont de deux types : BSU rétropubienne [1] et BSU transobturatrice [2]. Elles contribuent à restaurer le soutien de l’urètre dans son tiers moyen. Leur efficacité est de 75–90 % de guérison à cinq ans [3]. L’incontinence après pose de BSU concerne 15 à 25 % des patientes implantées [3].


Actuellement, il n’existe aucun consensus concernant la prise en charge de l’IUE persistante ou récidivante après la pose d’une BSU. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles. L’une d’entre elles consiste à remettre en tension la BSU par plicature de celle-ci. Notre objectif était d’évaluer la faisabilité, l’efficacité et la sécurité de cette technique.


Matériel et méthodes


Cette étude rétrospective, monocentrique a été menée dans le service d’urologie de la clinique Sainte-Marie à Chalon-sur-Saône d’avril 2004 à février 2011. Quatre cent quatre-vingt-trois BSU ont été posées. Les 19 patientes (3,93 %) qui ont subi une plicature de la bandelette pour persistance ou récidive de l’IUE après pose d’une première BSU ont été incluses. Lors de la première intervention, 17 avaient eu une bandelette transobturatrice et deux une bandelette rétropubienne.


L’examen clinique comprenait un interrogatoire réalisé à l’aide de l’échelle de mesure du handicap urinaire (MHU) [4], un examen clinique à vessie pleine avec test d’effort confirmant l’IUE et test de soutènement urétral (manœuvre de Ulmsten). Le bilan comprenait également un examen cytobactériologique des urines, une fibroscopie urétrovésicale pour éliminer une bandelette transurétrale ou transvésicale et un bilan urodynamique comparé chaque fois que cela était possible avec le bilan urodynamique fait avant pose de BSU. Une échographie introitale permettait de mesurer la distance entre la BSU et le col vésical.


La plicature de la bandelette sous-urétrale était proposée après échec de BSU en cas d’IUE avec test de soutènement urétral efficace et si la BSU était à plus de 10mm du col vésical. L’existence d’une pression de clôture basse ne contre-indiquait pas la plicature de BSU.


Technique chirurgicale (Figure 1, Figure 2) : toutes les plicatures en paletot ont été réalisées par le même opérateur. Elles ont eu lieu sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Après pose d’une sonde Foley 16, l’incision vaginale était sagittale médiane rétro-urétrale après infiltration par une solution vasoconstrictrice. La bandelette était repérée par le ressaut ressenti en retirant une bougie de Hegar no 8 introduite dans l’urètre. Un bras de la BSU était disséqué latéralement à distance de l’urètre, zone de moindre risque chirurgical. Progressivement le bras de BSU était libéré de dehors en dedans sur environ 10 à 15mm, ce qui a conduit la dissection jusqu’à la ligne médiane en arrière de l’urètre. La plicature était faite sur le bras gauche de la prothèse sur 1cm de long avec des points non résorbables de monofilaments en deux ou trois plans. Chaque plan comportait un ou deux points. La bandelette était donc repositionnée contre l’urètre sans l’écraser conditionnant ainsi le nombre de plans à réaliser. Cette plicature en plusieurs plans a permis, en cas de dysurie sévère postopératoire, de sectionner juste les points les plus superficiels pour détendre la BSU sans perdre le bénéfice total de la plicature.


Figure 1
Figure 1. 

Plicature étagée de la bandelette sous-urétrale.




Figure 2
Figure 2. 

Plicature étagée de la bandelette sous-urétrale schéma.




La sonde urinaire était retirée le lendemain de l’intervention et la sortie était autorisée si le résidu post-mictionnel était inférieur à 80mL (soit 20 % du volume uriné) à deux reprises.


Les patientes étaient revues six semaines après la plicature pour un bilan comprenant un score MHU, un examen clinique, un test d’effort vessie pleine et un bilan urodynamique : l’examen physique réalisé à vessie pleine nécessitait parfois de remplir la vessie à l’aide d’une sonde vésicale et de 250mL de sérum physiologique. Il cherchait à mettre en évidence des fuites par des efforts de toux successifs en position gynécologique et debout.


Le bilan urodynamique était réalisé pour les patientes qui avaient encore des fuites à l’interrogatoire ou à l’examen clinique.


Résultats


Dix-neuf patientes ont subi une plicature de la bandelette devant la persistance ou la récidive de l’IUE. L’âge moyen des patientes était de 59,5ans (ds=14,7). L’IMC moyen était de 26,4kg/m2 (ds=4,8). Lors de la première intervention, 17 patientes ont eu une pose de BSU par voie transobturatrice et deux par voie rétropubienne.


Initialement, deux d’entre elles avaient une incontinence urinaire mixte (incontinence urinaire à l’effort et incontinence par hyperactivité détrusorienne) et 15 une incontinence d’effort pure. Pour deux des patientes, les données du bilan urodynamique initial étaient manquantes. Le bilan urodynamique réalisé avant la première intervention mettait en évidence une pression de clôture urétrale moyenne de 42,8cmH2 O (ds=16,37). Aucune des patientes n’avait de résidu post-mictionnel significatif. Trois patientes avaient eu une chirurgie du prolapsus par voie vaginale de façon concomitante.


Le délai entre les deux interventions était en moyenne de 23,4 mois (ds=25,5). Parmi les 19 patientes : neuf n’ont jamais été guéries par la première intervention, dix patientes ont eu un succès transitoire après la première bandelette. Le succès transitoire après la première pose de BSU était en moyenne de 23,5 mois (ds=23,3).


L’intervention a été réalisée sous anesthésie locale pour cinq des patientes, 12 ont eu une rachianesthésie et deux une anesthésie générale.


Le suivi moyen était de 27,2 mois (ds=37,3).


L’étude des scores de MHU avant et après plicature de BSU indiquait que 73,7 % des patientes étaient guéries, c’est-à-dire qu’elles n’avaient plus d’IUE et 10,3 % étaient améliorées par la plicature de la bandelette (IC 95 % [0,52–0,95]). Il y avait une amélioration significative (p =0,0005) des scores d’IUE sur le MHU avant et après la procédure qui passaient de 2,31 (ds=0,75) à 0,5 (ds=0,92) en moyenne.


Il n’y a eu aucune complication au cours de la remise en tension et toutes les bandelettes ont été retrouvées.


La durée de l’intervention était de 30minutes.


Parmi les complications précoces, il y a eu deux retentions aiguës, guéries par section du fil le plus contraignant pour l’urètre. Une patiente a eu une dysurie transitoire avec un sondage poursuivi pendant 48heures.


La dysurie postopératoire a été évaluée par le MHU et la débitmètrie (débit inférieur à 15mL/s pour un volume uriné de 150mL). Avant la pose de BSU, 11 % des patientes avaient une dysurie, 22 % après la pose de la BSU et 32 % après la plicature de BSU. La moyenne du débit maximum est passée de 32mL/s (ds=14,23) à 24,5mL/s (ds=11,8) après la plicature de la BSU.


Le stade MHU de l’urgenturie et de la pollakiurie n’a pas été modifié par la plicature de BSU.


Discussion


L’incontinence d’étiologie urétrale, après pose de BSU, peut relever soit d’une insuffisance sphinctérienne, soit d’une correction insuffisante de l’IUE par la BSU, exceptionnellement d’une fistule urétrovaginale. La plicature de BSU est proposée en cas d’insuffisance de correction de l’IUE, cependant en cas d’insuffisance sphinctérienne si la BSU a apporté une amélioration conséquente de la continence, il n’est pas illogique de proposer une plicature de BSU. La plicature ne peut être proposée qu’après un bilan très complet. L’échelle MHU permet une approche quantitative de la symptomatologie fonctionnelle. Les signes fonctionnels sont répartis en différentes classes permettant d’isoler l’incontinence à l’effort, l’incontinence par impériosité, la pollakiurie diurne et nocturne, d’autres types d’incontinence et la dysurie. L’examen clinique confirme la fuite d’effort et sa correction par le test de soutènement urétral. La fibroscopie urétrovésicale élimine une BSU transfixiant la vessie ou l’urètre. Le bilan urodynamique élimine une dysurie significative, une instabilité vésicale et permet d’apprécier le tonus du sphincter urétral. L’échographie introitale permet de localiser la BSU par rapport au col vésical et de noter une éventuelle laxité de la BSU. L’échographie dynamique permet d’apprécier la plicature de l’urètre sur la BSU lors de l’effort. Ce bilan a été réalisé pour toutes les patientes de notre série.


Dans la littérature, quatre articles ont rapporté une remise en tension de la bandelette sous-urétrale. Leurs résultats sont similaires aux nôtres (Tableau 1).


Neuman [5] avait un taux de succès objectif de 75 %. Ces critères de guérison étaient basés sur un interrogatoire minutieux et sur un test à la toux vessie pleine. Lo [6] a mis en évidence sur ses 14 patientes ayant eu initialement un TVT 71,4 % de guérison basés sur une évaluation complète avec examen clinique, pad test et bilan urodynamique. Paick [7] a rapporté le cas de deux patientes avec un succès dans les deux cas objectivé par un pad test lors de la consultation postopératoire. Landsheere [8] en 2010 avait un taux d’amélioration de 85,7 % sans complication majeure (trois améliorations et trois guérisons sur sept patientes à l’examen clinique, six semaines après l’intervention). Néanmoins, la remise en tension a été impossible chez une des patientes nécessitant la pose d’une deuxième bandelette.


La pose d’une deuxième bandelette sous-urétrale après échec de la première bandelette semble apporter les mêmes résultats que la plicature (Tableau 2) : Xylinas [9] avait sur 51 patientes un taux de succès allant de 76 à 100 % ; Liapis [10] avait lui après utilisation d’une bandelette de type TVT en deuxième intention chez 31 femmes, un taux de réussite de 74 % et a souligné l’importance des facteurs de mauvais pronostic que sont l’insuffisance sphinctérienne et une mobilité urétrale inférieure à 30 % avant la pose d’une deuxième bandelette. Lee [11] avait mis en évidence chez 29 patientes un taux de réussite global de 75,9 % après la pose d’une deuxième bandelette. D’autres séries, celles de Moore [12], Riachi [13] et Tsivian [14] avaient des taux de réussite allant de 92 à 100 % mais sur des séries de respectivement cinq, deux et 11 patientes. K. Stav [15] dans son étude, bien que rétrospective, avait permis, du fait de son nombre de patientes élevé (77 patientes), de faire ressortir des différences statistiquement significatives, quant aux techniques employées.


Il apparaissait que, lors d’une deuxième intervention pour pose d’une BSU et en cas d’insuffisance sphinctérienne, il existait une meilleure efficacité en cas d’emploi d’une bandelette rétropubienne, par rapport à une bandelette transobturatrice [16]. Par ailleurs, le taux d’urgenturie entre une première et une deuxième bandelette était augmenté dans le groupe des deuxièmes bandelettes (première BSU=5 % contre deuxième BSU=22 %, p <0,001). Enfin, le taux de réussite d’une deuxième bandelette, tout type confondu, était significativement inférieur à celui de la première (86 % contre 62 %, p <0,001). La série de Meyer [17] a confirmé ces résultats avec un taux de guérison de 60,7 % et un taux d’amélioration de 16,1 %.


La remise en tension et la pose d’une deuxième bandelette semblent être équivalentes en termes de taux de guérison et d’amélioration lorsque l’indication de départ a été bien posée.


En ce qui concerne les complications peropératoires, les études sont comparables. Nous avons eu deux complications postopératoires précoces à type de RAU nécessitant une reprise précoce. Les autres études n’ont pas mentionné ce type de complications probablement du fait du plus petit nombre de patientes.


La plicature de BSU nous semble préférable à la pose d’une deuxième BSU bien que les résultats sur de courtes séries, donc peu exploitables, ne permettent pas de prouver la supériorité des résultats entre ces deux techniques. En effet, si elle nécessite comme pour tout geste chirurgical une période d’apprentissage, la plicature étagée par plusieurs points de BSU assure une augmentation de tension de la BSU. Elle permet en cas de dysurie un desserrage partiel qui dans notre série nous a permis de traiter deux retentions aiguës sans perdre le bénéfice de la plicature, elle évite de doubler le matériel synthétique implanté, enfin elle incite à faire un diagnostic étiopathogénique précis de la persistance de l’incontinence. Le seul avantage que nous voyons à la pose d’une deuxième bandelette est la simplicité et le moindre risque de l’intervention.


À notre avis, la plicature de BSU ne peut être proposée que si la BSU est bien en regard du tiers moyen de l’urètre, ce qui est contrôlé par l’échographie introitale et en dernier lieu par l’exploration chirurgicale.


Conclusion


Notre série ainsi que la littérature ont prouvé la faisabilité de la plicature d’une BSU en cas d’incontinence persistante ou récidivante après pose de BSU. Les résultats sont aujourd’hui comparables avec la pose d’une deuxième BSU. La plicature de BSU nous semble plus logique que la pose d’une deuxième BSU. La plicature étagée apporte une possibilité de réglage de la tension de la BSU en cas de rétention aiguë postopératoire. Seul un suivi à long terme des patientes ayant subit une plicature de BSU permettra de confirmer l’efficacité de cette technique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Remise en tension de la BSU.
  n   Taux de succès  Durée interprocédure (mois)  Critère de guérison à 6 semaines  Suivi postopératoire (mois)  Complications 
Neuman  75 %  Non précisé  Examen clinique  12 
Lo  14  10 (71,4 %)  4 (3–14)  Examen clinique, pad test et bilan urodynamique  12 
Paick  100 %  Pad test  13 (6–18) 
Landsheere  6/7  Examen clinique  25 
Notre série  19  84 %  23,4 (3–96)  Examen clinique  27,2  2 rétentions aiguës d’urines précoces traitées 





Tableau 2 - BSU itérative.
Auteurs  Année  n   BSU initiale (%)  2e BSU (%)  Résultats (%)  Suivi postopératoire (mois)  Complications 
Riachi  2002  TVT (100)  TVT (100)  Guérison : 100  9,5 (6–13) 
 
Moore  2007  TOT (100)  TVT (100)  Guérison : 100  5 (1–8) 
 
Tsivian  2007  12  TVT (75)
IVS (17)
TOT (8) 
TVT (42)
IVS (33)
TOT (25) 
Guérison : 91,7  23,2 (14–44)  Urgenturies de novo : 8 % 
 
Lee  2007  29  TVT (58)
TOT (21)
TVT-O (21) 
TVT (45)
TOT (55) 
Guérison : 75,9  18,1 (8,7–26,5)  Perforations vésicales : 3,4 %
Urgenturies de novo : 13 %
Dysurie : 10 % 
 
Liapis  2009  31  TVT (19,5)
TOT (22,5)
TVT-O (25,8)
TVT Secur (32,2) 
TVT (100)  Guérison : 74
Amélioration : 6,5 
18,6 (12–28)  Urgenturies de novo : 9,6 % 
 
Stav  2010  77  NR  TVT (62)
TOT (38) 
Guérison subjective : 62 %  40±19  30 % urgenturies dont 22 % avec fuites 
 
Meyer  2011  112  TVT (44)
TOT/TVT-O (44)
Mini-BSU (10)
Indeter (2) 
TVT (49)
TOT/TVT-O (48)
Mini BSU (3) 
Guérison : 60,7
Amélioration : 16,1 
21  Urgenturies : 8,9 %
Dysurie : 8,9 % 



Légende :
TOT : transobturator tape  ; TVT : tension free transvaginal tape  ; IVS : intravaginal sling .


Références



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