Place du dosage sérique de l'HCG dans la surveillance des tumeurs testiculaires séminomateuses non sécrétantes

25 novembre 2008

Auteurs : C. Djeffal, M. Demailly, X. Tillou, Fabien Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 654-656




 




Introduction


Les tumeurs germinales du testicule représentent 1 à 2 % des cancers chez l’homme et 3,5 % des cancers urologiques [1, 2].

Les données épidémiologiques en France (1995) révèlent 1790 nouveaux cas par an avec un nombre de décès annuels de 96. Cependant, les progrès thérapeutiques permettent une amélioration de la survie (90 % à cinq ans), même dans les formes métastatiques (70–80 %) [3, 4].

L’alpha-fœtoprotéine (AFP) et l’hormone gonadotrophique chorionique (HCG) sont les deux marqueurs sériques indispensables au pronostic, plus qu’au diagnostic, d’une tumeur du testicule. La lacticodéshydrogénase (LDH) et la phosphatase alcaline placentaire (PALP) sont utiles, en particulier pour les séminomes, mais avec une spécificité bien moindre. Les autres marqueurs étudiés n’ont pas prouvé leur utilité ou sont encore du domaine de la recherche.

L’HCG est une glycoprotéine sécrétée par 10 à 20 % des séminomes. Dans la majorité des séminomes sécrétants, cette augmentation de l’HCG reste modeste (inférieure à 100UI/L) [5, 6].

En analysant une série de 25 tumeurs testiculaires germinales séminomateuses, nous avons évalué les variations du taux de l’HCG totale, initialement normal, pendant la surveillance post-thérapeutique, afin de préciser la place de ce marqueur tumoral dans la surveillance des tumeurs séminomateuses non sécrétantes.


Matériel et méthodes


Cette étude était rétrospective, réalisée de janvier 1988 à mars 2007. Quatre-vingt-quinze cancers du testicule ont été opérés, dont 28 tumeurs germinales séminomateuses chez des patients âgés de 25 à 54 ans. Vingt-cinq séminomes étaient non sécrétants avec un taux sérique initial de l’HCG totale inférieur à 15UI/l. Dix-sept patients étaient de stade pT1, six d’entre eux de stade pT2 et deux de stade pT3. Trois patients ayant un séminome sécrétant, avec un taux sérique initial entre 15 et 5000UI/l, ont été exclus de l’étude.

La taille de la tumeur n’est pas intervenue dans le choix thérapeutique, seul le stade tumoral a été pris en compte. Après orchidectomie par voie inguinale, tous les patients ont reçu une radiothérapie adjuvante, soit une irradiation lomboaortique simple chez 11 patients ou associée à une irradiation de la branche iliaque homolatérale, dite en dog leg , chez 14 patients [7], à la dose de 25Gy, prophylactique dans 12 cas (N0MO) et thérapeutique avec un surdosage de 5 à 10Gy sur les aires ganglionnaires suspectes à la tomodensitométrie dans 13 cas (sept d’entre eux N1MO et 6 N2M0).

Le schéma de surveillance a été périodique : un examen clinique et un dosage des marqueurs tumoraux sériques (HCG, LDH, PALP et AFP) tous les trois mois, une échographie scrotale et une tomodensitométrie thoracoabdominopelvienne (TAP) si le champ de radiothérapie ne comprenait pas la branche iliaque homolatérale, ou thoracique simple dans le cas contraire, tous les six mois pendant deux ans, puis tous les ans jusqu’à la cinquième année (notre protocole de surveillance se rapproche de celui proposé par le CC AFU) [7]. Le dosage de l’HCG a été effectué par des techniques radio-immunologiques, plus sensibles.


Résultats


Le suivi moyen était de 77,5 mois avec des extrêmes étendues de trois à 156 mois. Les 25 tumeurs testiculaires germinales séminomateuses non sécrétantes ont eu un taux sérique de l’HCG totale normal (<15UI/L) trois mois après l’orchidectomie.

L’ensemble des patients avec un recul de plus de 36 mois sans récidive décelée (21 sur 25 patients) a eu un taux sérique de l’HCG totale normal et stable à moins de 15UI/L pendant toute la durée de surveillance (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de l’HCG dans la surveillance des tumeurs testiculaires séminomateuses non sécrétantes (25 cas).




Deux patients ont eu une récidive lymphonodale non régionale, l’une en latéroaortique gauche et l’autre en iliaque primitive homolatérale, à 18 et 36 mois d’évolution, leur stade initial était respectivement pT2N2 et pT1N1, l’irradiation était de type dog leg pour le premier patient et une simple irradiation lomboaortique pour le deuxième, traitée par quatre cycles de chimiothérapie (bléomycine, étoposide, cisplatine) sans aucune modification de leur taux sérique de l’HCG et sans élévation du taux des autres marqueurs tumoraux (LDH, PALP et AFP), le diagnostic était exclusivement radiologique (TAP).


Discussion


L’HCG est une glycoprotéine caractérisée par une demi-vie courte de 24 à 36heures [8], sécrétée non exclusivement par les cellules syncitio-trophoblastiques. Son taux est augmenté essentiellement dans les choriocarcinomes (90–100 %) et dans les carcinomes embryonnaires (60 %) [1, 9].

Dans les séminomes testiculaires, la sécrétion d’HCG est rare (10–20 % des cas) et est faible (<100UI/L) [5, 10]. Pour Weissbach et al., elle ne représente pas un élément de pronostic défavorable [11].

Le faible pourcentage de séminomes sécrétoires avec élévation des marqueurs sériques (HCG, LDH) rend leur surveillance de faible rentabilité [12].

Dans notre série, les 25 séminomes testiculaires non sécrétants avant l’intervention ont eu un taux d’HCG normal et stable après le traitement. Cela peut être expliqué par l’absence de cellules syncitio-trophoblastiques responsables de la sécrétion de l’HCG. L’apparition des récidives ganglionnaires non régionales chez deux patients n’a pas modifié le taux sérique de l’HCG totale.

Cela permet de proposer l’arrêt du dosage de l’HCG sérique dans la surveillance des séminomes testiculaires non sécrétants, histologiquement affirmés, en accord avec les conclusions de DuChatelard et Daver [6].


Conclusion


Dans notre série, l’ensemble des tumeurs testiculaires germinales séminomateuses non sécrétantes traitées, avec ou sans récidives, ont eu un taux sérique de l’HCG totale normal et stable durant tout le suivi.

Ces données nous amènent à réfléchir sur l’intérêt de son dosage de surveillance, après affirmation histologique du diagnostic, afin de rationaliser le rapport coût–efficacité dans la prise en charge des séminomes testiculaires.



 Niveau de preuve : 5.




Références



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