Place des explorations électrophysiologiques dans la prise en charge des prolapsus urogénitaux

25 décembre 2009

Auteurs : G. Amarenco, J. Kerdraon, X. Deffieux, V. Delmas, P. Costa, F. Haab
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 975-983

Les troubles de la statique pelvienne, qu’ils soient isolés ou s’accompagnent de troubles anorectaux ou urinaires, sont souvent associés à une atteinte neurogène périphérique qui selon les cas peut être considérée comme cause ou conséquence de l’anomalie anatomique ou fonctionnelle. Les inter relations prolapsus – troubles anorectaux – ont été les plus étudiées. Concernant les prolapsus urogénitaux, il est vraisemblable que l’hypotonie musculaire induite par une neuropathie distale puisse être parfois tenue comme responsable d’un prolapsus. Les explorations électrophysiologiques périnéales vont permettre, sans équivoque, de mettre en évidence ce facteur neurogène, de préciser son siège et de le quantifier. S’agissant des troubles vésicosphinctériens, si le facteur neurogène est bien supposé dans la genèse de certaines incontinences urinaires à l’effort, peu de données d’évidence sont disponibles, et le lien direct prolapsus–dénervation périphérique–altération sphinctérienne–incontinence même s’il est conceptuellement satisfaisant a été moins investigué. Le bilan électrophysiologique ne doit pas être considéré comme un test de routine dans l’exploration des prolapsus mais doit être réalisé chaque fois qu’une origine neurologique sous-jacente est suspectée.

   
 
 

 

 

Introduction

Les tests électrophysiologiques périnéaux ont été très développés au cours de ces 30 dernières années. De nombreuses techniques ont été ainsi mises au point tant au niveau de l'évaluation quantitative du tracé électromyographique lui-même grâce aux progrès de l'informatique embarquée des appareils d'électromyographie (EMG)-potentiels évoqués, que de l'exploration des différentes voies de conduction motrices et sensitives, centrales et périphériques. Mais au-delà de la technique, la place réelle de ces explorations dans l'expertise de l'incontinence urinaire et des troubles de la statique périnéale de la femme reste mal précisée et en fait probablement peu importante, surtout mise en regard des apports des explorations urodynamiques, de l'imagerie et naturellement de la clinique.

L'engouement initial provenait de la possibilité d'investiguer de manière a priori objective l'ensemble des voies neurologiques impliquées dans le contrôle mictionnel. En réalité, deux problèmes majeurs ont peu à peu émergé : d'une part, les limites concernant l'évaluation des voies végétatives ; et, d'autre part, l'absence de corrélation entre une anomalie des examens électrophysiologiques et un dysfonctionnement urinaire à composante neurogène. Ainsi, la sensibilité et la spécificité des tests électrophysiologiques dans la mise en évidence d'une participation neurogène à un trouble mictionnel restent en pratique très faible. Et si la perturbation d'un bilan électrophysiologiques témoigne bien d'une anomalie « anatomique » sur les voies de contrôle neurologique, il n'y a pas forcément de corollaire physiopathologique.

Reste une grande originalité des tests électrophysiologiques qui est la possibilité non seulement d'étudier les voies de conduction, mais aussi les centres d'intégration réflexe des fonctions vésicosphinctériennes. En effet, l'analyse des centres mictionnels sacrés par l'enregistrement des réflexes sacrés, principalement le réflexe bulbocaverneux, permet d'appréhender le fonctionnement mictionnel dans son ensemble ainsi que les structures médullaires de contrôle de la continence urinaire. Ces tests prennent ainsi une place importante en matière de recherche sur les troubles sphinctériens et parfois dans l'évaluation clinique, diagnostique et pronostique.

 

Les différents tests électrophysiologiques périnéaux

L'examen électromyographique de détection des muscles périnéaux est réalisé à l'aide d'une électrode aiguille implantée dans l'un des muscles du plancher périnéal que ce soit le sphincter strié anal ou urétral ou encore le muscle bulbocaverneux. L'insertion d'une aiguille électrode dans les muscles périnéaux permet une étude analytique et fonctionnelle des unités motrices (UM) impliquées dans la contraction musculaire. L'UM représente l'ensemble anatomofonctionnel constitué par le motoneurone au niveau de la corne antérieure des métamères S2 à S3, son prolongement axonal et toutes les fibres musculaires innervées par celui-ci. Le potentiel d'unité motrice (PUM) est la somme des potentiels d'action propagés de ces fibres musculaires au site de recueil. L'interprétation du tracé portera, pour un muscle donné, sur l'existence d'activités spontanées de repos, sur les caractéristiques élémentaires que sont l'amplitude, les phases ou encore la durée des PUM et de leurs modalités de recrutement lors de l'effort de contraction, qu'il soit volontaire ou automaticoréflexe.

L'examen s'effectue en général en décubitus dorsal, jambes semi-fléchies ou reposant sur des tuteurs moulés. Le décubitus latéral permet un meilleur abord du sphincter anal et des releveurs. L'électrode utilisée est généralement de type concentrique monopolaire, celle-ci autorisant l'étude d'une zone de capture suffisamment réduite au sein de petits muscles tout en permettant l'étude de la configuration des potentiels d'unités motrices (PUM) au site de recueil. Les logiciels des appareils actuels fournissent désormais une analyse automatisée des potentiels unitaires (durée, amplitude, pourcentage de polyphasicité) assistée de corrections manuelles des PUM au sein du tracé.

Au repos, les muscles du périnée sauf les sphincters, sont silencieux et dépourvus d'activité électrique en dehors d'une activité d'insertion brève inférieure à 300ms, occasionnée par la stimulation mécanique des fibres musculaires et des potentiels de plaque motrice, potentiels spontanés à faible fréquence (5–50Hz) peu amples (50 à 300μV), brefs (3 à 5ms de durée) provenant de fibres musculaires irritées par l'aiguille. Ces activités se distinguent en général aisément des états de non relaxation. L'enrichissement du tracé de contraction des muscles périnéaux doit prendre en compte l'absence de sélectivité de la commande volontaire, celle-ci s'effectuant sur des rampes d'activation courte, sans évaluation objective de la force restituée. L'analyse du recrutement doit prendre en compte l'activité tonique permanente au sein des sphincters urétral et anal et leur intrication avec l'état de réplétion vésicale et rectale. Conséquence de leur composition prédominante en fibres lentes, les fréquences maximales de décharge n'excèdent pas 7 à 12Hz dans l'ensemble des muscles et 3 à 4Hz au sein du sphincter anal.

L'analyse des potentiels unitaires s'effectue rarement au-delà de dix PUM par site dans l'ensemble des muscles périnéaux, le tracé de contraction devenant rapidement trop riche pour individualiser les PUM nouvellement recrutés. Les paramètres de durée, amplitude et nombre de phases sont utilisés dans le diagnostic des affections déterminant une réorganisation de l'unité motrice. Parmi ceux-ci, la durée constitue le paramètre le plus sensible d'une réorganisation de l'UM [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] sans toutefois présenter une spécificité suffisante dans la détection des processus neurogènes de territoire sacré avec les techniques actuelles de traitement du signal [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les durées moyennes des PUM observés dans l'ensemble des muscles périnéaux se situent parmi les plus faibles des muscles de l'organisme avec les muscles de la face. Les chiffres observés n'ont qu'une valeur indicative en raison des groupes témoins d'âge et de sexe différents et à des niveaux de contraction non toujours spécifiés. La dispersion des durées moyennes des PUM du sphincter strié urétral pourrait rendre compte de la dualité fonctionnelle et histochimique de ce sphincter [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chantraine et al. [4

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont ainsi observé que les UM du sphincter para-urétral étaient plus petites (durée : 4,9±0,6ms, amplitude<100μV) que celles du sphincter péri-urétral (durée : 5,6±0,2ms, amplitude : 167±23μV). Témoin du bon positionnement de l'électrode, une amplitude minimale de 150μV est requise pour autoriser l'analyse des PUM des muscles bulbocaverneux, ischiocaverneux, releveurs de l'anus, et de 100μV pour les sphincters. Le taux de polyphasicité (≤4) n'excède pas classiquement 10 à 15 % suivant les muscles et reste inférieur à 10 % dans les sphincters.

Dans le cadre pathologique, l'EMG de détection met en évidence des signes neurogènes périphériques : appauvrissement du tracé, sommation temporelle, potentiels polyphasiques, activités spontanées de dénervation. La systématisation de l'atteinte permet de définir le type de lésion : tronculaire, radiculaire, ou encore polyneuropathie [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'EMG de détection a longtemps été accusée d'être mal reproductible, trop « opérateur-dépendant ». Le caractère neurogène est pourtant bien défini par une accélération du tracé dès l'instant ou la fréquence des UM dépassent 20 par secondes, ce qui semble aisé à mesurer et donc à reproduire. C'est sans compter sur la nécessité de la contraction volontaire indispensable du patient qui peut être très variable, du bon positionnement de l'électrode aiguille dans un faisceau musculaire donné, du caractère focal de l'insertion, de la variabilité des conductions des différentes fibres notamment dénervées. L'absence d'évaluation objective de la force restituée et la difficulté à grader la contraction sur des rampes d'activation courtes rendent malaisées la détection des atteintes myogènes. C'est pour ces raisons que des techniques de quantification de l'étude des UM ont été développées afin de permettre une meilleure objectivité et une meilleure reproductibilité de la mesure.

 

L'EMG de fibre unique permet d'améliorer la reproductibilité des examens

L'électrode de fibre unique permet l'enregistrement sélectif et sans distorsion du potentiel d'une seule fibre musculaire à partir d'un appareil avec ligne de retard et trigger . Deux paramètres peuvent être analysés : la densité de fibres définie par le nombre de potentiels de fibres musculaires d'une même UM enregistrées en un point du muscle, et le jitter qui est la variabilité du temps de propagation de l'influx nerveux le long de la fibre nerveuse, de la jonction neuromusculaire et de la fibre musculaire à partir d'une contraction volontaire ou électriquement induite. L'étude du jitter et de la densité en fibres constituent des méthodes ultrasensibles pour suivre l'évolution des processus neurogènes et myogènes. Cependant, en dépit des progrès dans la capture et le traitement automatisé du signal, cette méthode dépend de l'expérience de l'examinateur, d'un matériel spécifique et d'une durée de l'examen difficilement compatible en pratique de routine.

 

L'analyse tour/amplitude

L'analyse tour/amplitude a été développée pour améliorer la reproductibilité, la sensibilité et la spécificité de l'EMG de détection. La méthode repose sur le comptage du nombre de tours et de l'amplitude moyenne entre tours à un niveau de force constant. Dans les atteintes neurogènes chroniques avec phénomènes de réinnervation, il existe une augmentation de l'amplitude moyenne entre deux tours et de l'aire moyenne sans augmentation du nombre de tours, se traduisant par un rapport tours/amplitude diminué. Lors de processus actifs de dénervation, il existe en revanche une augmentation des tours de faible amplitude exprimant la présence de potentiels polyphasiques naissants de longue durée. Les résultats peuvent être exprimés sous forme de valeurs numériques ou sous forme de nuages de points, représentant l'histogramme tours/amplitude lors d'acquisitions successives en différents sites du muscle. Cette représentation graphique permet de dégager un profil évolutif par le déplacement de la répartition des points sur le diagramme lors d'examens successifs. Cette méthode présente ainsi un intérêt lorsque le tracé conventionnel est peu significatif, notamment lors d'atteintes débutantes ou lorsque sont intriqués des signes d'atteinte neurogène et myogène. Une des limites de cette technique dans son application diagnostique aux muscles périnéaux est de standardiser la contrainte mécanique exercée et de fixer le niveau de contraction en pourcentage fixe de la contraction maximale. Pour cette raison, les résultats sont exprimés sous forme d'un diagramme de points en différents sites du muscle (10 à 20) et à différents niveaux de contraction. Les valeurs normatives établies montrent ainsi des différences importantes en fonction du muscle étudié (sphincters/faisceaux puborectaux) ou de l'âge, témoignant des caractéristiques différentes des UM par leur composition en fibres rapides et lentes.

 

Les latences sacrées

L'analyse des latences sacrées permet l'étude de l'ensemble de l'arc réflexe somatosomatique nerf pudendal-métamères S2–S3–S4 [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une électrode aiguille est mise en place dans le muscle bulbocaverneux et une stimulation est délivrée sur le nerf clitoridien à l'aide d'électrodes de contact. Une abolition ou une augmentation de la latence supérieure à 44ms signent une lésion à un point quelconque de cet arc réflexe et en pratique témoignent souvent d'une atteinte proximale qu'il s'agisse d'une lésion plexique, radiculaire ou du cône terminal. L'organisation paire d'innervation distincte des muscles bulbocaverneux autorise de plus, dans le cadre d'une méthodologie stricte, une évaluation comparée des réponses droite et gauche. L'interprétation chiffrée de cette réponse, hautement dépendante des conditions méthodologiques, n'est en général possible que couplée aux autres tests électrophysiologiques pour préciser le type et l'intensité du processus lésionnel. Les autres paramètres électrophysiologiques de la réponse réflexe (seuil, amplitude, recrutement) ne peuvent être utilisés que dans le cadre de protocoles expérimentaux et constituent alors des outils précieux dans l'évaluation des différentes influences cortico-sous-corticales ou périphériques qui modulent le réflexe mictionnel. Si la reproductibilité immédiate des latences réflexes sacrées a été bien évaluée, qu'il s'agisse de stimulation électrique de l'afférent ou de stimulation mécanique, en revanche, la reproductibilité à moyen et long terme n'a jamais été démontrée. Elle ne semble pas parfaite en raison de la possibilité de variation du lieu d'insertion et de localisation exacte de l'électrode aiguille. La vitesse de conduction de la fibre considérée étant très variable, notamment dans les cas dénervation, la latence du réflexe bulbocaverneux variera dans les mêmes proportions. Le recueil en surface ne permet pas de s'affranchir de cet obstacle, en raison de la contamination par le muscle controlatéral, faussant le résultat.

 

Les latences distales motrices

Les latences distales motrices du nerf pudendal (LDNHI) obtenues par stimulation endorectale du nerf pudendal à l'épine ischiatique avec recueil par électrode aiguille dans le muscle bulbocaverneux ou par électrode de contact dans le sphincter anal, permettent d'analyser les temps de conduction distaux [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les LDNHI nécessitent pour leur réalisation l'utilisation d'une électrode spécifique mise au point par le St Marks Hospital à Londres (Figure 1). La stimulation discriminative droite–gauche démontre l'atteinte distale du nerf pudendal. Cette exploration est plus utile dans l'enquête diagnostique des incontinences fécales que dans l'incontinence urinaire. Les limites de la méthode concernent l'aspect technique lui-même. Lorsque le recueil s'effectue en surface, il est difficile de dissocier avec précision le début de la réponse de l'artéfact de stimulation quand on sait que les valeurs normales se situent aux alentours de 2ms. (Figure 2). Lorsque le recueil s'effectue à l'aiguille, le test a une faible valeur prédictive, toute normalité de la latence n'éliminant en rien la réorganisation d'une unité motrice de voisinage. Lorsque le seul critère d'analyse est la latence sans prise en compte de l'amplitude ou de l'aire du potentiel moteur, l'écart du normal au pathologique (quelques ms) n'est pas suffisant pour expliquer les défauts de recrutement de la musculature striée dans sa composante phasique ni d'une évaluation objective de la perte axonale. Cette dissociation est ainsi illustrée par la normalité des LDNHI avec signes de dénervation en EMG conventionnel dans plus d'un cas sur deux. L'étude des « latences distales sensitives » du nerf pudendal permettraient d'affiner la précision du diagnostic mais ne peuvent être réalisées chez la femme.

 
Figure 1
Figure 1. 

Étude de la latence distale du nerf pudendal.

 
Figure 2
Figure 2. 

Latence distale du nerf pudendal : réponse normale à 1,9ms.

 

Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal

Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal permettent l'étude de l'ensemble des voies somesthésiques : branche sensitive terminale du nerf pudendal, cordons postérieurs médullaires, voies lemniscales du tronc cérébral, thalamus jusqu'au cortex pariétal [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La stimulation se réalise par des électrodes feutres paraclitoridienne : 100 à 200 stimulations sont nécessaires pour extraire la réponse évoquée du bruit de fond cortical grâce à un moyenneur. Les micro-électrodes de recueil sont implantées sur le scalp. La courbe obtenue à la forme d'un « W ». Seule est prise en compte la latence de la P40, c'est-à-dire de la première onde positive. La latence moyenne est de 40ms. Malgré un moyennage répété, la courbe peut être totalement désorganisée, déstructurée, d'amplitude réduite avec allongement de la P 40, voire mal reproductible ou impossible à obtenir. Une telle altération témoigne d'une lésion à un point quelconque du trajet des voies lemniscales. Si ces altérations signent toujours une atteinte neurologique, et permettent donc d'évoquer la responsabilité d'une atteinte neurogène dans le déterminisme des troubles urinaires, le diagnostic topographique de la lésion causale va nécessiter la confrontation du potentiel cortical aux autres investigations électrophysiologiques (potentiels évoqués médullaires étagés, potentiels évoqués moteurs, etc.).

 

Les potentiels évoqués cutanés sympathiques (PECS)

Les potentiels évoqués cutanés sympathiques (PECS) sont le fait d'une variation de résistance des tissus cutanés induite par la stimulation des glandes sudoripares, secondaire à l'activation des fibres non myélinisées de type C des nerfs sympathiques efférents qui innervent ces glandes [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. S'ils sont depuis quelques années utilisés dans l'enquête étiologique des troubles génitosexuels, leur utilisation dans l'expertise diagnostique des troubles vésicosphinctériens, est plus récente et encore mal codifiée. Pour l'exploration des PECS périnéaux, l'électrode active négative est placée immédiatement en dehors de la grande lèvre et l'électrode positive de référence est collée sur l'épine iliaque antérosupérieure droite. Une seule réponse est analysée, sans effectuer de moyennage. Entre chaque enregistrement du PECS, un délai de 30s est respecté pour éviter le phénomène d'habituation. Cinq stimuli successifs sont réalisés et la latence la plus courte retenue. L'amplitude de la réponse n'est pas étudiée, seule la présence ou non d'une réponse est prise en compte. L'étude doit être réalisée sur des patients confortablement installés, bien détendus, yeux ouverts, dans une atmosphère calme, de niveau sonore très bas et à température douce et constante. Tout stimulus extérieur brutal (bruit parasite tel que l'ouverture ou la fermeture inopinée d'une porte, la chute d'un objet, une conversation) susceptibles de faire apparaître une réponse cutanée végétative parasite, doivent être évités. La réponse cutanée sympathique périnéale est toujours obtenue chez les sujets normaux ; la morphologie du PECS périnéal est le plus souvent identique aux autres PECS, sous la forme d'une réponse biphasique, avec une composante précoce négative, puis positive. La latence est remarquablement constante d'une valeur proche de celle obtenue au membre supérieur (1685ms±220). L'amplitude de l'ordre de 2μV n'est pas mesurée compte tenu de variations extrêmement importantes (facteur de 1 à 10). Les PECS permettent l'étude du système nerveux végétatif sympathique. Il semble que seule l'abolition de la réponse soit un bon élément. En effet, même si la valeur des différentes latences est similaire selon les auteurs et parfaitement reproductible, il semble que la décharge des glandes sudoripares répondent à la loi du « tout ou rien ». En revanche, l'amplitude de la réponse a un intérêt potentiel : si la latence mesure l'ensemble de la boucle réflexe (voie afférente des fibres myélinisées à conduction rapide, voie efférentes des fibres non myélinisées à conduction lente), l'amplitude serait le reflet de la densité des glandes sudoripares activables et donc permettrait une bonne appréciation de l'activité périphérique sympathique. Cependant, l'extrême variabilité de l'amplitude de la réponse chez les sujets ne permettant pas ainsi son utilisation en clinique. Seule l'abolition de la réponse peut donc être retenue en faveur d'une atteinte du système nerveux sympathique, tout en sachant que la présence d'une réponse ne préjuge pas de son intégrité.

 

Les seuils de perception sensitifs

Les seuils de perception sensitifs sont une estimation grossière, mais totalement atraumatique, de l'intégrité des voies sensitives périnéales. Une stimulation est effectuée sur le nerf pudendal, en augmentant progressivement d'intensité jusqu'à la perception, puis diminuée jusqu'à la disparition de la sensation. Les deux seuils de perception obtenus par une stimulation progressive, puis stimulation dégressive sont notés. D'autres stimuli ont pu être utilisés tels les stimuli vibratoires ou thermiques, ces derniers explorant les fibres peu myélinisées à conduction lente. Le seuil minima de perception est de l'ordre de 2 à 7mA. Toute augmentation du seuil à plus de 8mA témoigne d'une lésion sur les voies somesthésiques. Il est à noter que le seuil est toujours plus bas en stimulation dégressive qu'au cours de la stimulation progressive, comme cela est classique pour les autres nerfs des membres. Technique simple et non invasive, elle explore rapidement les fibres à conduction rapide (A alpha).

 

Interprétations et résultats des explorations électrophysiologiques au cours des troubles de la statique et des prolapsus

 

Prolapsus, troubles anorectaux et explorations électrophysiologiques

L'étirement chronique des nerfs pudendaux au cours des prolapsus rectaux les fragilise et détermine ainsi une lésion nerveuse. Celle ci est distale, pouvant intéresser aussi bien les branches anales que périnéales de ce contingent nerveux. Cette atteinte peut être asymptomatique si elle est peu importante ou si les autres mécanismes de continence sont respectés, mais peut aussi se traduire par des troubles cliniques variés, au premier rang desquels figure l'incontinence anale. Cette dernière aura d'autant plus de risque de s'exprimer, que d'autres cofacteurs comme un défect sphinctérien, sont présents. Cette hypocontinence d'origine neurogène n'est pas le fait exclusif d'une lésion purement motrice du nerf pudendal avec dénervation du sphincter anal et hypocontractilité musculaire induite. En effet, une lésion sensitive est parfois responsable de l'incontinence par diminution de la sensibilité anorectale, élévation du seuil de perception (pouvant induire une incontinence par urgence défécatoire), altération des possibilités de discrimination du contenu intrarectal (source d'incontinence par surprise du contenu lors de l'émission volontaire de gaz) et enfin altération de la partie afférente des réflexes de continence à l'effort ou à la toux (déterminant ainsi un défaut de recrutement strié anal volontaire et/ou réflexe lors de l'élévation des pressions intrarectales). Cette neuropathie a une traduction très claire sur le plan électrophysiologique avec dénervation en détection, allongement des latences distales et normalité des latences sacrées. Une normalité des latences terminales associée à une augmentation des latences sacrées plaiderait à l'inverse, en faveur d'une lésion proximale de type radiculomédullaire ou plexique sacrée. Ces lésions peuvent s'observer suites aux efforts de poussée tant à visée d'exonération que de miction. Ce lien entre descente périnéale et neuropathie (attestée par l'augmentation des latences distales) a fait l'objet de nombreux travaux. Henry a le premier évoqué ce lien [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais, si d'autres auteurs [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ont confirmé cette corrélation entre descente évaluée par périnéométrie et augmentation de la latence motrice terminale du nerf pudendal (LMTNP), d'autres l'ont remise en question [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'association dyschésie et neuropathie pudendale est aussi une notion ancienne [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux études expérimentales [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré un allongement significatif de la latence distale motrice uneminute après des efforts de poussée, avec retour aux valeurs de repos après troisminutes. Vaccaro et al. [18

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Cliquez ici pour aller à la section Références] trouve une proportion de 24 % de neuropathie chez 161 patients constipés, mais démontre surtout la liaison de la neuropathie avec le vieillissement et sa prévalence dans l'incontinence (37,2 %) sans réellement pouvoir conclure quant à sa valeur dans la dyschésie. Une autre étude sur 147 constipés [20

Cliquez ici pour aller à la section Références] met en évidence l'absence de corrélation entre neuropathie et constipation terminale (définie par défécographie) et entre troubles neurogènes et données de l'examen manométrique. En revanche, une étude de Solana et al. [21

Cliquez ici pour aller à la section Références] démontre une détérioration de la sensibilité électrique et thermique, au niveau du haut et du bas canal anal, et du rectum, chez les patients dyschésiques.

 

Prolapsus, troubles de la statique et incontinence urinaire

S'il existe ainsi une très bonne corrélation entre l'existence d'une dénervation du plancher périnéal et l'existence d'un prolapsus rectal et d'une incontinence fécale [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références], les relations entre trouble de la statique et dénervation sont moins claires dans l'incontinence urinaire [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pourtant l'implication du système neuromusculaire dans la continence urinaire à l'effort est désormais bien établie [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, si la physiologie de la continence urinaire à l'effort est complexe et les rôles respectifs des mécanismes actifs et passifs mis en jeu demeurent mal connus, il est en revanche certains que de nombreux réflexes périnéaux sont impliqués dans cette continence. Par exemple, lors d'un effort violent comme la toux, on observe une contraction simultanée des muscles du plancher pelvien et en particulier du faisceau pubococcygien du muscle levator ani et du sphincter strié urétral [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette contraction réflexe du sphincter strié urétral lors des efforts de toux et d'éternuement a été montrée expérimentalement chez le chien et la souris [40

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette augmentation de pression est inhibée par la section des nerfs pudendaux [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La théorie de Delancey [43

Cliquez ici pour aller à la section Références] explique le rôle joué par le « hamac sous-vésical » fixé latéralement sur l'arc tendineux du fascia pelvien et des releveurs. Cette structure fibromusculaire, qui se tend sous l'effet de la contraction réflexe, forme un plan résistant sur lequel l'urètre pourrait venir s'écraser et ainsi s'occlure. La transmission des pressions abdominales à l'urètre serait donc, contrairement à la théorie d'Enhorning qui pensait que la vessie et la partie initiale de l'urètre étaient dans la même enceinte manométrique, un phénomène actif. On sait, par ailleurs, que lors d'un effort de toux, il doit exister une synchronisation entre les muscles de l'abdomen et les muscles pelvipérinéaux. Il a été montré que l'augmentation de la pression urétrale précède l'augmentation de la pression abdominale de 250ms et que l'augmentation de la pression urétrale dépasse celle de la pression abdominale, suggérant une contraction sphinctérienne striée et pelvipérinéale, réflexe en plus du simple mécanisme de soutien [44

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Comme cette augmentation de pression se fait principalement au niveau de la partie distale de l'urètre, l'implication du muscle compresseur de l'urètre (muscle transverse de l'urètre) et du muscle sphinctérien urétrovaginal est très probable. Cela est aussi conforté par l'expérience de Thind qui a observé que, sous anesthésie des nerfs pudendaux, on observe une diminution de près de 50 % de l'augmentation des pressions urétrales lors des efforts de toux et d'éternuement, et ce, surtout dans la partie distale de l'urètre [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur le plan de la continence anale, on a démontré qu'il existait une contraction du sphincter anal externe dont l'amplitude est proportionnelle à l'intensité de l'effort de toux [36

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les voies réflexes impliquées dans cette adaptation à l'effort peuvent être multiples.

L'activité électromyographique du sphincter anal externe (EMGi SAE) débute en général avant l'augmentation de pression abdominale et avant le début d'activité EMGi des intercostaux externes (ICE) à la fois chez les volontaires saines, et chez les patientes ayant une IUE [48

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, la contraction du SAE débute avant le début d'activité des muscles intercostaux lors des efforts de toux volontaires. La contraction du SAE débute donc avant même l'initiation des muscles impliqués dans la toux (ICE synchrones du diaphragme). Il ne s'agit donc pas d'un simple réflexe spinal. Cette contraction réflexe périnéale semble significativement retardée chez les femmes ayant une IUE par rapport aux volontaires saines [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. On retrouve une anomalie de la modulation de la réponse réflexe périnéale lors des efforts de toux et ce retard d'activation musculaire chez les femmes présentant une IUE ne représentent vraisemblablement qu'un des mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'IUE.

Enfin, l'exploration EMG périnéale peut permettre d'étudier au cours des troubles de la statique l'existence d'une fatigabilité périnéale qui peut expliquer un certain nombre de variation clinique des prolapsus dans le nycthémère. Peu d'auteurs se sont intéressés à l'étude de la fatigue des muscles périnéaux et du plancher pelvien [49

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En 1975, Vereecken et al. avaient étudié l'effet d'une contraction musculaire périnéale [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils avaient pour cela enregistré conjointement les pressions urétrale et anale, ainsi que l'activité électromyographique des sphincters anal et urétral [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils avaient conclu que ces deux sphincters striés se fatiguaient très rapidement en moins d'une minute. Gunnarsson a pu montrer une corrélation entre incontinence et altération neuromusculaire [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En 2001, Peschers et Vodusek ont tenté d'étudier indirectement la fatigue périnéale chez dix femmes nullipares volontaires. Ils ont pour cela étudié la mobilité du col vésical avant et après des épreuves fatigantes en faisant l'hypothèse que la fatigue des muscles du périnée pourrait se traduire par une aggravation de la mobilité du col vésical. Cette mobilité du col vésical était étudiée grâce à une échographie périnéale réalisée à l'aide d'une sonde curvilinéaire de 3,5MHz. Quelle que soit l'épreuve fatigante testée – 15 contractions courtes du plancher musculaire pelvien, une contraction maximale prolongée du plancher musculaire pelvien, dix toux fortes – ils n'ont pas pu mettre en évidence de modification de la mobilité cervico-urétrale [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'étude la plus rigoureuse sur le plan de l'exploration directe de la fatigue musculaire périnéale a été réalisée chez l'animal. En 2002, Poortmans et Wyndaele rapportent une expérience d'électrostimulation ex vivo sur des muscles périnéaux iliococcygien et pubococcygien, prélevés chez le rat [55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces auteurs ont étudié la fatigue de ces muscles en la comparant à celle présentée par un muscle squelettique classique, le muscle soléaire, lui aussi électrostimulé ex vivo après prélèvement. Ils ont mis en évidence que les muscles périnéaux étudiés avaient une fatigabilité supérieure à celle du muscle soléaire. De plus, ils ont mis en évidence que plus la période de repos entre deux stimulations était importante, moins la fatigabilité musculaire était marquée.

 

Les limites d'interprétation des explorations électrophysiologiques au cours des troubles de la statique et des prolapsus

Plusieurs types de limites d'interprétation et d'utilisation peuvent être discutés. La technique même de certaines explorations électrophysiologiques pose problème : la réalisation des LMTNP sur la branche anale n'est pas toujours aisée, les tracés souvent entachés d'artefacts et leur reproductibilité discutable. L'analyse des latences terminales sur la branche périnéale est plus aisée mais moins spécifique. La plupart des techniques utilisées s'adresse à l'exploration du système nerveux somatique alors que l'on sait que le système végétatif a un rôle fondamental dans la physiologie anorectale et vésicosphinctérienne. Enfin, les explorations habituelles du système somatique, ne permette pas d'appréhender l'intégrité des petites fibres non myélinisées dont on connaît l'importance dans la transmission des informations. Seule l'étude des seuils de sensibilité thermique anale et rectale, encore trop confidentielle, permet une telle analyse. La dernière limite est d'ordre fonctionnel et épidémiologique : les anomalies électriques sont fréquentes en raison de la multiplicité des facteurs causaux (grossesse, accouchement, intervention pelvienne, diabète, éthylisme...) et il est toujours difficile de faire la part entre ces différents mécanismes. De plus, des anomalies constatées peuvent être infracliniques et ne sont pas forcément responsable du trouble fonctionnel considéré.

 

Les indications des explorations électrophysiologiques au cours des troubles de la statique et des prolapsus

Théoriquement, l'indication d'une exploration électrophysiologique chez une femme porteuse d'un prolapsus pelvien peut procéder de cinq raisons : diagnostic, pronostic, thérapeutique, médicolégale et scientifique. S'il est clair que la recherche systématique d'une neuropathie pudendale n'a aucun intérêt diagnostic dans le cadre d'un trouble isolé de la statique rectale, en revanche, dans diverses circonstances, la recherche d'une lésion proximale radiculaire, plexique, voire médullaire par l'analyse des latences réflexes sacrées s'impose. C'est le cas des troubles de la statique survenant au cours de certaines lésions neurologiques : atteinte de la queue de cheval, lésion arthrosique lombosacrée, canal lombaire étroit, toutes circonstances dans lesquelles les efforts de dyschésie par paralysie motrice peuvent induire une faiblesse du plancher pelvien et une ptose pelvipérinéale. C'est aussi le cas au cours de certaines pathologies susceptibles d'induire une neuropathie distale ou proximale comme le diabète par exemple. L'intérêt pronostique est fondamental : la constatation d'une dénervation importante au cours d'une incontinence fécale par défect sphinctérien est un élément défavorable du pronostic de la réparation chirurgicale ; de même, une dénervation massive constatée en préopératoire doit faire nuancer les résultats de la cure d'un prolapsus en termes de continence. Et si ces anomalies neurogènes ne conduisent pas forcément à l'abstention chirurgicale, elles ont au moins le mérite de donner une information préalable aux patientes quant aux risques et chance de succès. L'intérêt pronostique des latences sacrées au cours des lésions proximales traumatiques notamment (fracture du sacrum, hernie discale...) doit aussi être souligné.

L'intérêt thérapeutique rejoint l'intérêt pronostique dans l'évaluation de l'efficacité potentielle d'une chirurgie. La constatation d'une dénervation majeure et son stade peut aussi faire moduler le type de rééducation périnéale parfois proposée à ces patients.

L'intérêt médicolégal est parfois au premier plan. Des signes actifs de dénervation persistants à l'EMG de détection, l'abolition des latences réflexes sacrées, l'abolition des potentiels sensitifs, l'abolition des réponses corticales, sont autant d'éléments défavorables pour la récupération de la fonction anorectale au cours des lésions neurologiques, notamment périphériques traumatiques dans lesquelles les troubles de la statique sont d'une extrême fréquence. De manière plus fréquente, la responsabilité des techniques utilisées au cours d'un accouchement dans la genèse d'une incontinence fécale du postpartum ou d'un trouble de la statique se pose souvent : la constatation d'une simple augmentation des latences terminales du nerf pudendal signe une banale et inévitable neuropathie d'étirement ; une augmentation des latences sacrées suggère une lésion plexique traumatique pouvant être rapportée, par exemple, à l'administration par trop énergique de forceps.

Enfin, l'intérêt scientifique des explorations périnéales au cours des troubles de la statique n'est pas à démontrer, tant dans l'analyse des circuits réflexes, que dans l'interprétation physiopathologique des différents symptômes.

 

Conflit d'intérêt

Les auteurs n'ont pas transmis de déclaration de conflit d'intérêt.

   

 

 
 
 

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